Daca
pancreasul dumneavoastra nu mai poate secreta
insulina sau, cand ea nu este suficienta, trebuie administrata prin injectii. Cine are nevoie de insulina ?
- Pacientii cu DZ de tip 1, la care insulina este vitala. Acestia nu pot trai fara insulina;
- Pacientii cu DZ de tip 2 (insulinoindependent) devin insulino-dependenti in situatii ca: infectii severe, gangrena, stres prelungit, accidente etc, necesarul insulinic fiind temporar, cu revenire la medicatia orala (lete) dupa rezolvarea cauzei ce a indus dezechilibrarea diabetului, de cele mai multe ori;
- in
sarcina este obligatorie introducerea insulinei si la femeile care au fost pe medicatie orala (lete).
In cazurile mai sus mentionate insulina este obligatorie.
- Ea trebuie insa folosita si la pacientii cu DZ tip 2 daca toate celelalte mijloace nu pot mentine glicemia in limite normale;
- De obicei, dupa ani si zeci de ani DZ de tip 2, care s-a echilibrat initial numai cu
alimentar in nefrita" class="alin2">regim alimentar, apoi cu
alimentar in nefrita" class="alin2">regim alimentar plus lete, va necesita ulterior insulina, pentru a mentine glicemiile in limite normale, pentru a preveni instalarea complicatiilor cronice. Bolnavul poate trai deci fara insulina, cu glicemii mari, dar cu riscul unor complicatii severe. La aceasta categorie de bolnavi intampinam o rezistenta foarte mare la introducerea insulinei, acestia motivand ca nu ii doare nimic, se simt foarte bine si in plus se tem ca vor deveni insulino-dependenti. Noi avem obligatia sa va informam ca mentinerea normala a
glicemiei este obligatorie, iar revenirea la medicatia orala anterioara este oricand posibila, de multe ori chiar cu obtinerea unei echilibrari mai bune.
Ce trebuie sa stiti despre tratamentul cu insulina ?
In general, persoanele cu DZ vor fi internate pentru silirea dozelor de insulina si instruire. Recent se accepta initierea insulinoterapiei in ambulator, cu conditia posibilitatii autocontrolului. Fiecare pacient cu DZ va trebui sa invete tot ce-i este necesar pentru a nu gresi in administrarea tratamentului si pentru a interveni in caz de nevoie.
- insuline cu actiune scurta - aspectul este limpede.
Administrate subcutanat incep sa scada glicemia dupa 20 min, ating actiunea maxima intre ora a 2-a a 4-a de la administrare, cu disparitia actiunii dupa 6-8 ore. Sunt singurele insuline ce se pot administra si intravenos in caz de acidoza. Administrate intravenos au un timp de actiune de 90-l20 min., aceasta cale folosindu-se numai in spital. Se recunosc usor, avand aspect clar ca apa. Masa se poate servi la 13-30 min., dupa injectie. Exemple de insuline cu actiune scurta: Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid. Se poate administra singura, subcutanat inainte de fiecare masa, sau asociate cu alte tipuri de insulina.
- Relatirecent au aparut analogi de insulina rapizi- insuline rapide, cum ar fi Humalog, NovoRapid, Apidra, care permit adaptarea tratamentului la stilul de viata al individului si nu adaptarea individului la diabet;
- Insuline cu actiune intermediara: aspectul este tulbure.
Administrate subcutanat actioneaza dupa aproximatio ora, cu atingerea maximului la 6-8 ore si disparitia actiunii dupa 10-l6 ore. inainte de administrare necesita a fi omogenizate, ruland flaconul intre palme. Masa se va servi la 30-60 min. dupa injectie.
Exemplu: Insulatard HM, Monotard MC, Humulin N, Insuman Basal.
Acestea se vor administra la 12 ore, in doua prize pe zi, fie ca atare, fie combinate cu insulinele rapide.
- Insuline premixate: Humulin M2, Humulin M3, Mixlard 20 HM, Mixtard 30 HM, Insuman Comb 25, 50 sa. Ele au aspect tulbure; ele au 2 varfuri de actiune, ale insulinelor mixate. Impun masa la 15-30 de min, in functie de glicemic
- Analogi de insulina cu actiune intermediara Humalog Mix 25, NovoMix. Analogul rapid din formula impune masa imediat sau la cateva zeci de minute, in functie de glicemie;
- Insuline cu actiune lenta si ultralenta: au aspect tulbure, cu exceptia analogilor lenti (Lantus, Detemir).
Dupa administrarea subcutanata incep sa actioneze la 2-3 ore, ating un efect maxim la 7-l2 ore, incetinindu-si activitatea dupa 24-48 de ore. Se mananca deci la o ora si 30 de minute dupa injectie.
Exemple: Novo-Lente MC, Humulin L, Ultratard etc.
Ele se administreaza intr-o singura injectie pe zi ca atare, sau combinate cu insulinele rapide.
- Analogi de insulina cu actiune lenta: Lantus, Detemir, sunt tot mai folositi, asigurand o insulincmie bazala relaticonstanta (Lantus) sau predictibila (Detemir)
Cum se obtine insulina ?
Pana in urma cu aproximati25 de ani s-a folosit numai insulina animala, obtinuta din pancreas de porc sau de bou. Se foloseste tot mai putin in tara noastra, sub forma MC (monocomponenta), inalt purificata. Insulinele umane, cu structura identica cu insulina umana se folosesc tot mai frecvent. Ele nu sunt obtinute din pancreas de om, ci sunt obtinute prin inginerie genetica cu ajutorul bacteriilor, sau sunt obtinute pornind de la insulina porcina.
Insulina animala, straina corpului, poate induce sinteza de
anticorpi antiinsulinici, ce ar duce la un necesar de insulina mai mare decat cel uman pentru a obtine acelasi efect. De asemenea, ar putea induce
alergie insulinica, insilitate meolica, Hpodistrofie la locul administrarii sau ar putea da chiar leziuni tisulare.
Cum se prezinta insulina ?In tara noastra insulina se prezinta astfel:
- in flacoane de 5 sau de 10 ml, ce contin 100 UI pe un mililitru. La fiecare flacon trebuiesc verificate urmatoarele date: denumirea insulinei, concentratia insulinei, data expirarii. Din flacoanele de 100 UI pe 1 ml insulina se administreaza cu seringa de 1 ml pe care scrie 100 unitati. Daca aceasta insulina se administreaza cu seringi de 1 ml pe care scrie 40 de unitati se va administra de doua ori si jumatate mai multa insulina;
- in cartuse (cartiges) - sunt tot mai mult folosite. In tara noastra se folosesc actual cartuse de 3 ml ce contin 300 de unitati pe cartus, deci 100 UI pe 1 ml. Insulina se administreaza cu ajutorul penului, un fel de stilou. Daca vi se defecteaza penul si nu aveti aceeasi insulina in flacoane, puteti folosi pentru administrarea insulinei din el seringa de 1 ml = 100 unitati.
Cand calatoriti prin alte tari si folositi flacoane din acele tari, studiati intotdeauna concentratia de insulina pe ml si folositi seringa corespunzatoare.
- In sisteme prcumplute: novolet, optiset, ce contin 300 UI de inslina/bucata, cu concentratia de 100 Ui/ml.
Cum trebuie pastrata insulina ?
Insulina este o proteina, care se poate degrada. Caldura si frigul ii modifica proprietatile. Ea va fi pastrata intre 2-l0A°C, in locuri uscate, ferite de lumina. Este preferabil sa o pastrati in frigider, departe de congelator, in lada de legume.
Flaconul pe care il folositi sau cartusul existent in Pen se poate pastra la temperatura camerei pana se termina, cu conditia de a le feri de razele soarelui, calorifer, televizor, locuri expuse la caldura.
Evitati depozitarea insulinei in usa frigiderului, unde se va balansa, cu risc de degradare, sau pastrarea ei in masina, unde e agitatie continua ce poate determina coagularea insulinei.
Cand plecati in calatorii pastrati insulina in geanta de mana, intrucat exista riscul sa vi se piarda bagajul sau sa intarzie avionul sau sa fie pastrate bagajele la temperaturi foarte scazute, ca in avion.
Daca va administrati insulina cu Pen sa aveti tot timpul rezerva un flacon din aceeasi insulina, seringi etc., in cazul in care pierdeti penul sau acesta vi se defecteaza.
Va sfatuim sa aveti permanent o rezerva de insulina, de cel putin un flacon.
Sisteme de administrare a insulinei
@ Seringile de insulina.
Actual se folosesc in Romania seringi de plastic, de unica folosinta, cu ac detasabil sau nedctasabil. Aveti grija totdeuna, cand folositi seringi sa scrie pe ele ca la 1 ml corespund 100 de unitati de insulina.Intrucat este absolut necesar sa se adapteze seringa la concentratia insulinei va recomandam sa va schimbati tipul de insulina numai la recomandarea medicului, iar daca detineti un alt tip de seringa, consultati-ne. O simpla neatentie in administrarea insulinei poate produce accidente severe. De exemplu, daca folositi insulina din tari unde mai exista insulina cu concentratia de 40 Ui/ml (pe flacon scrie 40 Ui/ml) si dumneavoastra va administrati insulina cu seringa de 1 ml=100 UI, va veti administra de 2 ori si jumatate mai putina insulina, cu crestere progresiva a glicemiei si instalarea acidozei. Daca pe flacon insa scrie 100 Ul/ml si veti efectua injectia cu seringa de 40 Ul/ml va veti efectua de 2 ori si jumatate mai multa insulina, cu risc major de coma hipoglicemica.
@ Penurile de insulina: sunt disponibile actual mai multe tipuri de penuri, cum ar fi: NovoPen 3, FlexPen, HumaPen Ergo, Optipen, cele mai folosite la noi in tara. Cu ele se administreaza, inlocuind seringa, insulina depozitata in cartuse, ce inlocuiesc flacoanele. Doza ce trebuie administrata se afiseaza pe un cadran. Sunt preferate de pacienti, fiind usor de transportat si usor de folosit. Ideal ar fi sa aveti un pen de rezerva, in cazul in care cel pe care il folositi s-ar defecta.
@ Sistemele preumplute: Novolet, Optiset.
@ Pompele de insulina (ura 17 a,b,c) sunt folosite tot mai des in lume. In Romania tratamentul intensimodern, prin pompe de insulina, a fost initiat in 2002. Pompele de insulina sunt mecanisme de marimea unui pachet de tigari, ce functioneaza cu baterie. Acest aparat se poarta fie la brau, fie pe umar fie este imtat subcutanat, insulina injectandu-se subcutanat, prin intermediul unui cateter, care se schimba, la majoritatea pompelor, la 3 zile. Pompa contine un rezervor de insulina, unde se introduce insulina cu actiune scurta sau analogi de insulina cu actiune rapida. Pompa de insulina administreaza permanent cantitati reduse de insulina, care asigura insulincmia bazala, cu rol in inhibarea cresterii productiei hepatice de glucoza. Aceste doze se tatoneaza periodic, prin probe de post, pe anumite perioade ale zilei. Se pot astfel programa doze mai mari de insulina in periodele de insulinorezistenta (Dawn).
Avantaje oferite de terapia cu pompa de insulina:
- Simularea secretiei fiziologice de insulina a celulelor 6-
pancreatice;
- Variabilitale redusa a absorbtiei insulinei;
- Posibilitatea administrarii unor doze mai mici de insulina;
- Eficientizarea controlului glicemic;
- Reducerea excursiilor glicemice;
- Controlul insulinorezistentei din zorii zilei (fenomenul Dawn), si din cursul dupa amiezii (fenomenul Dust);
- Reducerea hipoglicemiilor;
- Flexibilitate in stilul de viata;
- Cresterea calitatii vietii (lipsa injectiilor zilnice).
Indicatiile generale ale terapiei cu pompa de insulina:
- Ineficienta controlului glicemic prin injectii multiple deInsulina si autonionitorizare;
- Hipoglicemii recurente;
- Hipoglicemii neanuntate;
- Labilitate glicemica;
- Necesitatea asigurarii unui stil de viata flexibil;
- Insuiinorezistenta importanta (fenomen \"Dawn\");
- Sarcina sau pregatirea unei sarcini.
Dezavantaje ale terapiei cu pompa de insulina:
- Necesita supraveghere tehnica in permanenta;
- Sunt obligatorii cel putin patra glicemii/zi, intrucat nefiind un depozit de insulina subcutanat, este riscanta intrarea in acidoza, in caz de obstructie accidentala a cateterului;
- Este relatiincomoda;
- Este costisitoare;
- Nu face calculul dozelor de insulina administrate, acestea ramanand tot in grija pacientului. O noua generatie- MiniMed Paradigm, aparuta recent, iti poate sugera doza, dupa ce tu o calculezi si o introduci in pompa.
Initierea si monitorizarea terapiei cu pompa de insulina presupune o echipa medicala bine instruita, compusa din specialist diabetolog, educator, dietetician, psiholog.
La trecerea de pe tratamentul clasic cu insulina la tratamentul cu pompa de insulina dozele de insulina sunt in general mai mici cu 20%, din care insulina bazala reprezinta aproximati50% iar bolusurile de insulina 50%. Sunt numeroase tipuri de bolusuri. Pentru a evalua cata insulina se administreaza pentru 10 g HC se foloseste regula lui 500: se imparte 500 la doza totala de insulina/zi. Ex: daca o persoana are un necesar de 50 Ui/zi se imparte 500 la 50 si rezulta 10, ceea- ce inseamna ca se va face bolus 1 UI de I pentru fiecare 10 g HC ingerati. Daca dorim sa corectam o glicemie mai mare, ce apare inafara mesei, se va folosi bolusul corector, care se calculeaza la fiecare bolnav. O metoda de calcul este regula lui 1500: se imparte 1500 la doza totala de insulina/zi, in cazul nostru 1500: 50= 30. Aceasta inseamna ca 1 UI de I scade glicemia cu 30 rng%. Acestea sunt insa reguli generale, totul va fi adaptat in timp la fiecare caz. Mai jos voi prezenta aspecte din carnetul unei paciente cu pompa de insulina, montata in 2002 (Tabelul 5).
@ Pancreasul artificial este un aparat mare, folosit in putine centre in lume, pentru tratamentul dezechilibrelor meolice. El calculeaza singur si administreaza dozele de insulina sau glucoza, in functie de glicemie;
@ Alte cai de administrare a insulinei au fost incercate si unele au fost abandonate:
- Aerosolii cu insulina;
- Calea nazala;
- Calea orala (pe gura);
- Calea rectala.
Modele de tratament insulinic
Exista anumite norme generale pentru silirea tratamentului cu insulina, neexistand insa legi in silirea acestuia. Trebuie respectat timpul de actiune al insulinei si modul de raspuns al pacientului. Putem spune, fara a exagera foarte mult, ca fiecare specialist cu experienta isi are schemele lui de tratament.
- O injectie de insulina pe zi (ura 18) - in general nu poate asigura un bun echilibru meolic. Se foloseste la: batrani cu probleme sociale; la persoanele care mai au o rezerva de insulina, dar nu suficienta pentru a mentine o glicemie normala, deci la persoanele cu necesar scazut de insulina. Se administreaza o
- insulina lenta singura sau asociata cu insulina rapida, dimineata sau la pranz;
- Doua injectii de insulina pe zi (ura 19) - asigura in general un echilibru meolic mai bun. Exemplu: amestec de insuline: dimineata 8 UI Actrapid HM + 16 UI Insulatard HM, iar scara 6 UT Actrapid HM + 12 UI Insulatard HM, insuline deja amestecate, in diverse proportii cum ar fi: Humulin M2 (are 20% insulina cu actiune rapida + 80% insulina intermediara) Humulin M3 (30% insulina rapida), Mixtard 30 (30% insulina rapida) etc;
Aceste amestecuri se folosesc pentru a mima secretia pancreasului normal, care descarca insulina permanent asigurand insulinemia bazala si bolusuri post-prandial. - Trei injectii pe zi (ura 20):
» Dimineata o insulina rapida; pranz o insulina rapida; seara o insulina intermediara sau combinatie intre insulina intermediara + insulina rapida sau insulina lenta;
» Dimineata si seara insuline intermediare, sau combinatii de insuline intermediare + insulina rapida la pranz. - Patru injectii pe zi (insulinoterapie intensiva clasica) - vor asigura la majoritatea pacientilor cu DZ cel mai bun echilibru meolic (ura 21):
» Dimineata insulina rapida, ce va actiona pana la pranz; la pranz insulina rapida, ce va actiona pana seara; seara insulina rapida, ce va actiona pana spre miezul noptii; seara tarziu inainte de culcare, insulina cu actiune foarte lunga (Ultratard, Insulatard, Humulin N, Lantus, Detemir) (ura 22) ce va actiona peste noapte si in cursul zilei urmatoare.
Progresele tehnologice, relatirecente, au facut posibila aparitia pe piata a unor analogi de insulina cu actiune rapida, care asigura o mai mare independenta pacientilor, acestia putand fi injectati chiar in momentul mesei. Durata lor de actiune este mai scurta, scazand riscul hipoglicemic si nemaiimpunand gustarile (ura 23, 24).
