1967 este anul in care am intrat in contact cu studiile lui Freeman si care marcheaza momentul cind am recurs pentru prima oara la tehnica de reeducare propusa de acest autor in patologia gleznei. Urmind aceeasi cale, am ajuns la concluzia ca exercitiile de mobilizare articulara si dezvoltare musculara sint insuficiente pentru a asigura o recuperare perfecta a fracturilor.
De altfel, lasind la o parte sechelele fracturilor, nici cazurile de insilitate a gleznei pe care trebuia sa le tratam nu prezentau toate aceeasi simptomatologie clinica si radiologica. Astfel, cind este afectat exclusiv timentul extern, este preferabil sa utilizam termenul "insilitate musculoligamentara externa" - cu alte cunte, pentru anumite insilitati trebuie sa admitem si cauze de origine "musculara" (nu avem in vedere aici insilitatile paralitice).
Tulburarea pare sa afecteze eficienta contractiei musculare, insa nu in printa fortei cu care se manifesta, ci a momentului in care se produce.
Cuprins:
Consecinţe terapeutice |
sus  |
Cititorul va īnţelege mai bine cum am ajuns la conceptul de instabilitate musculoligamentară analizīnd schema de neurofiziologie articulară (fig. 46) pe baza căreia ne vom prezenta opinia.
Arcul proprioceptiv este reprezentat aici īn mod schematic - o cale centripetă: de la mecanoreceptorii ligamentari (Ruffini) şi articulari (Golgi) pornesc impulsuri care ajung īn zonele medulare ale sensibilităţii
profunde (fasciculele Iui Goli şi Burdach). Corpusculii Vater Pacini
intervin īn acceleraţie, īn vreme ce precedenţii ar fi indicatorii poziţiei.
Calea sensibilităţii profunde se articulează, printre altele, cu celulele
din cornul anterior al măduvei spinării, descriind un arc scurt (fig. 46).Oferind informaţii de ordin static sau dinamic, mecanoreceptorii ajustează activitatea musculară tonică şi dinamică.
Dacă acceptăm faptul că receptorii ligamentari sīnt supuşi unor īncordări ligamentare şi că ei īşi ajustează influxurile īn funcţie de aceste īncordări asemenea fusurilor neuromusculare, īnţelegem mai bine de ce distensia ligamentară cronică (laxitatea) antrenează tulburări ale eficienţei musculare: perturbarea informaţiei īntīrzie sau chiar dezorganizează răspunsul muscular.
īn ligamentul lateral extern afectat de distensie, corpusculii Ruffini nu sīnt supuşi īntinderii provocate de un varus equinus accidental decīt īn momentul īn care ligamentul lateral extern este, la rīndul lui, tensionat - mai exact, atunci cīnd varus equinus este deja grav. Astfel, reacţia musculară de recuperare va apărea prea tīrziu.
1. Consecinţe terapeutice
1) Muscularizarea nu este suficientă pentru a īnlătura impresia de instabilitate care ţine de sensibilitatea profundă.
2) Obiectivul cel mai important este să facem ca glezna să-şi recapete simţul poziţiei şi al mişcării.
3) Este posibil ca unii dintre receptorii senzoriali să nu fie intoxicaţi de distensia articulară, astfel īncīt, prin educare, unii vor putea suplini activitatea celor mai afectaţi.
Acesta este şi scopul reeducării după metoda lui Freeman.
Metoda lui freeman |
sus |
īn opinia lui Freeman, reeducarea gleznei este indicat să aibă loc īn echilibru īntr-un picior pe o placă mobilă, poziţie care permite solicitarea gleznei īn diferite direcţii.
Astfel, autorul citat utilizează două tipuri de plăci. Primul tip constă īntr-o jumătate de cilindru (plin), al cărui contact cu solul se realizează după o linie dreaptă. A doua placă este o hemisferă (plină), care se sprijină pe sol printr-un punct al suprafeţei sale sferice (fig. 47).
īn cazul primei plăci, este suficient ca piciorul să fie aşezat īn diferite unghiuri faţă de axa de rulare pentru ca glezna să fie solicitată īn flexie-extensie, īn varus-valgus sau simultan īn toate aceste direcţii.
īn momentul īn care pacienţii reuşesc să execute fără probleme acest exerciţiu, se poate trece la utilizarea celeilalte plăci, care prin suprafaţa sa sferică solicită echilibrarea īn toate direcţiile.
īn 1965, Freeman nota faptul că pacienţii au "dificultăţi mari īn
a se sprijini pe un picior lipsit de stabilitate, īnsă, o dată īnsuşită, lecţia este reţinută".
īn ceea ce ne priveşte, la īnceputul tratamentului utilizăm plăci modificate, care asigură o stabilitate sporită:
1) O placă rectangulară, cu dimensiunile 50x25 cm. Pe una dintre feţele acestei plăci, de-a lungul medianei celei mai lungi, sīnt fixate două hemisfere cu diametrul de 10 cm.
2) O placă rotundă, cu diametrul de circa 30 cm. īn mijlocul uneia dintre feţele plăcii se fixează o hemisferă cu diametrul de 10 cm.
Se obţine astfel, īn poziţiile extreme, un sprijin stabil īntre marginea plăcii şi punctul de contact al hemisferei cu solul.
Aspecte particulare ale desfăşurării reeducării proprioceptive |
sus |
Atunci cīnd vizează o gleznă instabilă, tehnica de reeducare nu trebuie să ţină cont de regulile ce se impun īn cazul tratării entorselor grave, care necesită imobilizare, urmată de mobilizare şi, după caz, masajul cicatricelor. Ea cuprinde mai multe etape, destul de teoretice, dar utile pentru īnţelegerea derulării tratamentului:
1) īntr-o primă etapă, cu sprijin pe capătul mesei: exerciţii de contracţie musculară izolată (pentru fiecare muşchi īn parte) īn cadrul sinergiilor existente, cu conştientizarea tensiunii musculotendinoase prin control vizual şi prin palpare.
2) īn poziţie stīnd, cu sprijin pe ambele picioare: se repetă exerciţiul cu solicitarea membrului pe sol. Piciorul adoptă
o atitudine controlată care consta in īncordarea degetelor şi īnălţarea bolţii plantare, īnsoţită de contracţia muşchilor plantari şi a muşchiului
peronier lung lateral.
Pregătirea cuprinde şi poziţiile diferite ale piciorului īn cazul pasului īn faţă (fandare īnainte) sau al pasului īn spate (fandare īnapoi); piciorul rămīne īn alertă (īncordat, cu bolta plantară īnălţată), iar fandarea este orientată fără excepţii īnspre īn afară.
īn cazul fandării īnainte: laba piciorului este orientată sagital, genunchiul flexat este īmpins spre īn afară, iar gamba execută o mişcare de rotaţie externă pe laba piciorului.
īn cazul fandării īnapoi: pacientul pare a fi pe jumătate aşezat pe gambă, iar bustul īi rămīne drept.
3) īntr-un picior, pe sol (fără placă mobilă): exerciţiul constă īn adoptarea unei atitudini controlate, interval activ care alternează cu momente de relaxare.
4) īn sprijin pe ambele picioare, pe placa rectangulară : avīnd labele picioarelor īncordate, pacientul exersează succesiv echilibrul paralel (A), perpendicular (B), apoi\'oblic (C) īn raport cu axa de rulare a plăcii.
5) Repetarea execiţiului, cu sprijin mixt:
- cu un picior pe placa rectangulară;
- cu un picior pe sol (apoi invers);
- cu fandare īnainte şi īnapoi īn poziţiile A, B şi C.
6) Exerciţiul este repetat, īn aceeaşi ordine a etapelor, folosind placa rotundă (sferică pe faţa mobilă).
7) Folosirea plăcii rectangulare ca punct de sprijin pentru un picior, celălalt servind pentru obţinerea balansului (fig. 49).
8) Acelaşi exerciţiu, folosind placa rotundă.
9) Sprijinul pe ambele picioare (fiecare pe o placă mobilă) permite varierea solicitării acestora prin jumătăţi de paşi īn faţă sau īn spate (fig. 50).
10) Mersul, apoi săritura pe cele două plăci mobile reprezintă ultima etapă (fig. 51 şi 52). Ansamblul de exerciţii prezentat (care presupun, printre altele, conştientizarea efectelor lor asupra subiectului, precum şi participarea intensă a acestuia) se desfăşoară īn 15-20 de şedinţe de reeducare a cīte 30-60 de minute. La īnceputul modulului, oboseala se poate instala destul de repede, ceea ce impune reducerea duratei exerciţiilor.
După circa 10 şedinţe, la muşchiul posterior al gambei sau la peronierii laterali poate apărea o tendinită, ceea ce impune īncetinirea ritmului recuperării, care va trebui prelungită la 30-40 de şedinţe.
Kinetoterapeutul poate aprecia destul de repede progresele īnregistrate, iar pacientul poate observa ameliorarea stării sale ca urmare a tratamentului.
īn practicarea acestui tip de exerciţii nu s-a īnregistrat nici o complicaţie (fractură sau ruptură de tendoane).
Consecinţe terapeutice
