Intr-un manual dedicat kinetoterapiei active, punctarea citorva notiuni din sfera motilitatii active reprezinta, in opinia noastra, un demers obligatoriu.
Spre deosebire de motilitatea pasiva, care presupune interventia unei forte exterioare pentru mobilizarea membrelor sau a trunchiului, motilitatea activa este rezultatul unei activari voluntare, automate sau reflexe a sistemului motor periferic sau a sistemului efector. Distinctia intre motilitatea voluntara, cea automata si cea reflexa este esentiala sub aspect clinic, pentru diferentierea paraliziilor periferice de cele centrale. Paraliziile periferice, cunoscute si sub numele de paralizii globale, provoaca o diminuare (paralizie incompleta) sau o abolire (paralizie totala) a celor trei tipuri de motilitate, diferentiindu-se prin aceasta de paraliziile centrale, care sint de obicei disociate (degradarea completa sau partiala afecteaza doar asa-zisa motilitate voluntara, motilitatea automata si cea reflexa conserndu-se sau putind fi recuperate).
Cuprins:
Motilitatea activă |
sus  |
īn această parte introductivă vom avea īn vedere:
- unele aspecte legate de efectorul muscular şi activităţile de mobilizare sau de stabilizare la care participă acesta ;
- organizarea īn buclă īnchisă a sistemului motor (Granit, Matthews), feedback-ul fiind asigurat prin aferentele senzitive proprioceptive şi exteroceptive venite dinspre receptorii periferici. Arcul reflex este elementul esenţial al acestei organizări;
- modurile de funcţionare (voluntară sau automată) a sistemului motor cu activitate gestuală finalizată şi ajustările posturale necesare. O parte dintre aceste noţiuni īşi găsesc aplicarea īn reeducarea funcţională.
Sistemul efector |
sus |
Sistemul efector este reprezentat de muşchi. Muşchii scheletici se īmpart īn două categorii. Se vorbeşte īn mod curent de muşchi "albi", cu dominantă fazică, şi de muşchi "roşii", cu dominantă tonică:
- muşchii albi sīnt alcătuiţi din fibre musculare sărace īn mioglobină. Avīnd o activitate fazică, ei răspund de mişcările care comportă deplasarea cu viteză şi forţă a unor segmente ale membrelor - prin urmare, este de la sine īnţeles că această categorie de muşchi este deseori afectată de oboseala musculară. Muşchii albi sīnt inervaţi de motoneuronii alfa fazici de mare calibru, care asigură o propagare nervoasă rapidă şi care descarcă īn timpul mişcărilor fazice influxuri ample, de scurtă durată;
- muşchii roşii sīnt alcătuiţi din fibre musculare avīnd o mare concentraţie de mioglobină. Au o activitate tonică şi răspund de poziţia ortostatică şi de menţinerea ei. Oboseala musculară īi afectează mai rar (īn condiţii normale de solicitare, muşchii cervicali rămīn activi tot timpul perioadei de veghe, fără a fi marcaţi de oboseală). Muşchii roşii sīnt inervaţi de motoneuroni alfa tonici de calibru mai mic, cu propagare mai lentă şi descărcīnd influxuri mai puţin ample şi cu ritm scăzut, dar permanente.
Numărul de motoneuroni alocaţi fiecărui muşchi este foarte variabil, ceea ce ne determină să aducem īn discuţie noţiunea de unitate motorie, care constă īntr-un anumit număr de fibre musculare inervate de un singur motoneuron. Procentul de inervare (raportul fibre musculare/ axon) a fost un subiect privilegiat īn numeroase studii de specialitate.
īn concluzie, cu cīt activitatea unui muşchi este mai voluntară, cu atīt numărul de fibre musculare inervate pe motoneuron este mai scăzut. Afirmaţia se verifică mai ales la muşchii cu activitate preponderent voluntară, cum ar fi cei ai ochiului sau ai feţei; astfel, procentul de inervare pentru muşchiul drept extern al ochiului este de 1/3 pīnă la 1/6, īn timp ce pentru pielosul gītului valoarea acestuia este de 1/25. Spre deosebire de cazurile citate, la muşchii trunchiului, numărul de fibre musculare inervate pe motoneuron este de cīteva sute.
Un muşchi conţine un număr variabil şi de fusuri neuromusculare, concentraţia acestora fiind mai scăzută īn muşchii albi şi mult mai importantă īn muşchii roşii. La nivelul membrului inferior, concentraţia de fusuri neuromusculare este medie īn muşchii coapsei, respectiv ridicată īn muşchii extrinseci şi intrinseci ai labei piciorului.
La nivelul membrului superior, concentraţia lor este medie īn muşchii centurii scapulare şi mai ridicată īn muşchii mīinii, cu excepţia celor de pe faţa externă a eminenţei tenare. Este interesant de notat că muşchii rotatori (pătrat pronator; supinator; popliteu) prezintă importante concentraţii de fusuri neuromusculare, de unde rezultă că modul lor dominant de funcţionare este unul automat. Graţie contracţiei lor excentrice, aceşti muşchi asigură frīnarea anumitor mişcări. Concentraţia de fusuri neuromusculare este de asemenea importantă īn muşchii cu activitate sinergică (deci foarte automatizaţi), cum ar fi, la nivelul membrului inferior, muşchii triplei flexii. īn muşchii trunchiului, cu activitate prin excelenţă automată, procentul de fusuri neuromusculare este foarte ridicat. Aceste informaţii ne permit să īnţelegem mai bine modul de funcţionare a muşchilor axiali şi īn mod special participarea lor la echilibrul trunchiului īn plan frontal şi sagital. La nivelul muşchilor profunzi ai gītului (Cooper şi Daniel, 1963), concentraţia de fusuri neuromusculare este extrem de ridicată. Atunci cīnd individul adoarme īn poziţia şezīnd, anteflexia subită a capului provoacă o contracţie reflexă bruscă a muşchilor cefei, ceea ce duce īn mod inevitabil la trezire.
Pentru o mai bună cunoaştere a concentraţiei de fusuri neuromusculare la nivelul diferiţilor muşchi, s-au īntreprins o serie de cercetări care vizează stabilirea raportului dintre numărul de motoneuroni alfa care inervează un anumit muşchi şi numărul de fusuri neuromusculare care īl compun. Să luăm, spre exemplificare, cīteva valori pentru o serie de muşchi cu activitate automată :
Pentru muşchii paravertebrali, raportul este de două fusuri neuromusculare la trei fibre alfa (Steg, 1962). Unele lucrări mai recente lansează ipoteza că raportul de 1/3 poate fi admis pentru muşchii axiali īn general şi pentru muşchii cervicali īn special.
Dimpotrivă, muşchii cu activitate preponderent voluntară prezintă concentraţii mai scăzute de fusuri neuromusculare.
Pe baza acestor statistici privind concentraţia de fusuri neuromusculare, putem trage concluzia că muşchii bogaţi īn fusuri neuromusculare participă mai ales la activităţi automate, īn timp ce muşchii săraci īn fibre desfăşoară īn primul rīnd activităţi voluntare (Bessou, Emonet--Denand şi Laporte, 1963). Putem admite astfel existenţa a trei categorii de muşchi scheletici (Viei şi Ogishima, 1975):
- muşchii cu activitate "puţin voluntară/preponderent automată" ai gītului şi trunchiului;
- muşchii cu activitate "puţin voluntară/automată" ai membrelor inferioare şi centurii scapulare ;
- muşchii cu activitate "preponderent voluntară/mai puţin automată" ai membrelor superioare.
Ni s-a părut important să aducem īn atenţia cititorilor existenţa acestei diferenţieri funcţionale a muşchilor, īntrucīt este un fapt de care programul de reeducare va trebui să ţină cont.
Motilitatea reflexă |
sus |
Arcul reflex este o buclă īnchisă care cuprinde:
- fibrele motorii, motoneuronii alfa tonici sau fazici destinaţi muşchilor tonici sau fazici, motoneuronii gama inervīnd partea striată a fusurilor neuromusculare ;
- fibrele senzitive, care vin dinspre receptorii periferici; aceste fibre transportă influxuri senzitive exteroceptive cu originea la nivel cutanat, influxuri proprioceptive conştiente cu originea la nivel osos şi articular (palestezie şi kinestezie), precum şi influxuri proprioceptive inconştiente provenind de la receptorii musculari şi tendinoşi (fusurile neuromusculare şi aparatul Golgi).
Arcul reflex este elementul fundamental al organizării ciclice a sistemului motor, fiecare mişcare activă fiind controlată īn replică de către sistemul aferent (feedback).
Mişcarea reflexă este o contracţie musculară bruscă şi de scurtă durată, ca răspuns la o stimulare periferică, şi poate fi adusă īn discuţie īn contextul studierii reflexului osteotendinos sau al cercetării reflexelor cutanate. Răspunsul motor se limitează la īncordarea muşchilor, ca urmare a percuţiei tendoanelor sau la stimularea prin zgīriere a muşchilor subcutanaţi. Analizarea acestor reflexe reprezintă un moment important al examenului neurologic şi permite verificarea integrităţii arcului reflex.
Dat fiind faptul că fenomenele de feedback senzitiv sīnt indispensabile executării unei mişcări active, vom aminti cīteva noţiuni referitoare la receptorii periferici. Fusurile neuromusculare
Fusurile neuromusculare sīnt dispuse īn interiorul muşchiului striat scheletic, paralel cu fibrele musculare, fiind prin urmare activate masiv. Fiecare fus neuromuscular conţine un număr de aproximativ zece fibre intrafusale, care pot fi de două tipuri, īn funcţie de modul de organizare a nucleilor: īn sac sau īn lanţ nuclear.
Fibrele īn sac nuclear au o lungime medie de 8 mm şi prezintă o regiune mediană necontractilă, bogată īn nuclei şi īn proptoplasmă, şi două regiuni polare striate, contractile, plasate de o parte şi de alta a regiunii mediane. Aceste fibre se prelungesc īn afara capsulei conjunctive şi se află īn legătură cu fibrele musculare extrafusale.
Fibrele īn lanţ nuclear sīnt mai scurte (cea 4 mm) şi mai fine, sīnt striate pe toată lungimea lor şi nu depăşesc limitele capsulei conjunctive. Nucleii acestor fibre sīnt dispuşi īn formă de lanţ.
Partea striată a fibrelor din fusul neuromuscular este inervată de motoneuronii gama, numite şi fibre fusomotorii. Fibrele gama 1 se termină īn regiunile polare ale fibrelor cu sac nuclear printr-o placă motorie, iar fibrele gama 2 se termină printr-un plex īn zonele para-mediane şi la polii fibrelor cu lanţ nuclear. Fibrele gama eferente īşi au originea īn aria IX a cornului anterior al substanţei cenuşii medulare.
La nivelul ariilor nucleare ale fibrelor intrafusale se găsesc terminaţii senzitive primare anulospiralate, care se īnfăşoară īn jurul fiecărei fibre şi dau naştere unor fibre nervoase aferente (IA) mielinice, destul de groase (12-20 um), conectate prin nervii periferici şi rădăcinile posterioare cu măduva. Fibra IA este articulată monosinaptic cu motoneuronul alfa omonim. Terminaţiile secundare (II), de forma unei reţele de fibre nervoase subţiri, provin din regiunile polare ale fibrelor cu lanţ nuclear. Mielinizate şi mai subţiri (6-12 |im), ele pătrund īn măduvă şi se termină prin neuroni intercalări la nivelul motoneuronilor alfa antagonişti.
Fusurile neuromusculare sīnt sensibile la modificările care afectează lungimea muşchiului. Receptorii primari (IA) prezintă un prag de īntindere foate scăzut (2 g la pisică). Sīnt sensibili la viteza de īntindere, cīt şi de la amploarea acesteia, avīnd, prin urmare, o sensibilitate dinamică, dar şi una statică. Receptorii secundari (II) sīnt sensibili exclusiv la forţa cu care se acţionează, la pisică, pragul lor de īntindere atingīnd valoarea de 9 g. Gradul lor de activare este direct proporţional cu forţa de īntindere.
Se vorbeşte despre activarea fusurilor neuromusculare īn una dintre următoarele situaţii:
a) In timpul īntinderii musculare. Numeroase cercetări pe această temă au permis descrierea exactă a modului de funcţionare reflexă:
- dacă īntinderea muşchiului este constantă şi de durată, contracţia sa reflexă persistă. Este aşa-numita reacţie statică a reflexului de īntindere, bine dezvoltată la muşchii cu activitate posturală. īntinderea poate fi īnregistrată cu uşurinţă cu ajutorul electromio-grafului;
- dacă īntinderea muşchiului este bruscă, contracţia acestuia va fi şi ea de scurtă durată. Avem de-a face cu "reacţia fazică" a reflexului de īntindere, care corespunde īn special reflexului osteo-tendinos. Răspunsul (stretch reflex) este un reflex monosinaptic al fusului neuromuscular care a suferit īntinderea către unităţile motorii ale muşchiului aflat īn apropierea sa (fig. 1). īn cazul īn care impulsurile de la nivelul fusurilor neuromusculare se amplifică, reuşind să īnvingă rezistenţa polisinaptică, sīnt activate şi alte unităţi motorii ale aceluiaşi muşchi (fig. 2). Dacă īntinderea creşte īn intensitate, muşchii sinergici celui īntins sīnt stimulaţi (fig. 3), īn timp ce muşchii antagonişti vor fi inhibaţi (fig. 4). In fine, se īnregistrează o iradiere şi către partea opusă, unde apare o schemă cinetică identică.
Cercetările electrofīziologice au clarificat o seamă de aspecte legate de reflexul ahilean, care a fost studiat extrem de atent. S-a putut astfel demonstra că răspunsurile reflexe ale tricepsului sural, provocate fie prin percuţia tendonului lui Ahile (reflexul apărīnd īn interval de 40 ms), fie prin stimularea electrică infraliminară a fibrelor aferente ale nervului sciatic popliteu intern, aplicată īn foseta poplitee (şi avīnd ca rezultat reflexul Iui Hoffmann, care apare īn interval de 30 ms), sīnt identice. b) In timpul contracţiei active voluntare sau automate a muşchiului, rolul fusurilor neuromusculare este dublu: motor şi senzitiv :
- motor : īn cursul mişcării de contracţie concentrică a muşchiului care tinde să aducă fusurile neuromusculare īn stare de repaus prin scurtarea fibrei musculare, trebuie să admitem o dublă activare a motoneuronilor alfa şi gama. Astfel, scurtat graţie formaţiunilor striate pe care le conţine, fusul neuromuscular poate interveni īn contracţia musculară, regularizīnd-o. Intervenţia fusului neuromuscular este aceea a unui servomecanism.
- senzitiv : informaţiile provenind de la fusurile neuromusculare sīnt transmise, prin fibrele fasciculelor spinocerebeloase, la cerebel. Vom admite aşadar că fusurile neuromusculare joacă un rol primordial īn coordonarea motorie cerebeloasă.
Muşchiul, care reprezintă efectorul-tip, se dovedeşte de multe ori capabil să dea comenzi restului sistemului. De asemenea, echilibrul postural depinde īn mare măsură şi de tensionarea sistemului muscular, īn special muşchiului solear şi a muşchilor gemeni (Eldred, 1967) (fig. 5).
Aparatul Golgi
Prezente īn tendoane, aparatele Golgi sīnt dispuse īn serie, fiind activate unul după altul. Ele sīnt sensibile la īntindere, dar prezintă un prag de sensibilitate destul de ridicat (100-200 g) şi se află la originea stimulilor transmişi motoneuronilor alfa prin intermediul terminaţiilor IB, fiind responsabile de o reacţie reflexă diferită de cea a fusurilor neuromusculare, dacă avem īn vedere faptul că tind să inhibe funcţionarea motoneuronilor alfa (reacţie miotatică inversă). Aparatele Golgi sīnt apte să se opună unei īntinderi musculare violente. Ia fel cum sīnt capabile să suprime şi o contracţie musculară prea intensă, -care ar risca să afecteze articulaţia mobilizată (sistem de protecţie).
Receptorii articulari
Receptorii articulari sīnt reprezentaţi de:
- corpusculii Ruffini: aceşti receptori situaţi īn capsula articulară sīnt sensibili la poziţia īn spaţiu a unei articulaţii imobilizate fie īn extensie, fie īn flexie. Interesant este că, pentru poziţiile elementelor articulare īn limitele unui unghi de 15-30" (aşa-numitul unghi de activare), este activat un singur receptor;
- organele Golgi şi Mazzoni: situate īn ligamentele articulare, acestea se aseamănă sub aspect funcţional cu corpusculii Ruffini, cu precizarea că unghiul lor de activare este mai mare;
- corpusculii Vater-Pacini: localizaţi īn capsula articulară, sīnt īn număr foarte mic. Sīnt activaţi prin mişcare, īn special printr-o mişcare rapidă sau prin accelerarea mişcării, dar reacţionează şi la vibraţii şi presiuni. Cīt timp articulaţia este imobilă, ei rāmīn inactivi.
Putem astfel distinge două tipuri de receptori articulari: statici (corpusculii Ruffini; Skoglund, 1956), care oferă informaţii despre poziţia articulaţiilor şi atitudinile segmentare ale trunchiului şi membrelor; şi dinamici (corpusculii Vater-Pacini), care răspund de senzaţia de mişcare şi de accelerarea balistică a unor segmente ale membrelor.
Receptorii articulari responsabili de kinestezie participă aşadar la coordonarea mişcării. Iată de ce alterarea patologică a capsulei articulare sau ablaţiunea acesteia īn cursul aplicării de endoproteze se află la originea unor imprecizii de semnalizare, care antrenează tulburări de coordonare (de exemplu, tulburări ale mersului).
Se pare că există o anumită legătură īntre receptorii articulari şi unele activări anormale ale muşchilor periarticulari cu rolul de a proteja capsula articulară (de exemplu, contractura abductorilor coapsei īn coxartroză -Gardner, 1950). īn această ordine de idei, este interesant de notat că inervaţia motorie şi senzitivă a muşchilor periarticulari şi a capsulei articulare situate īn acelaşi plan provine dintr-un singur trunchi nervos.
Unii receptori articulari sīnt sensibili la durere (Freeman şi Wyke, 1967), putīndu-se afla la originea contracturilor musculare care imobilizează articulaţia īntr-o poziţie antalgică (Wyke, 1972). Aceste atitudini antalgice au loc cel mai adesea īn flexie (Nakamura, Nagano şi Doi, 1966). Un exemplu caracteristic este genunchiul: poziţia antalgică a acestuia la o flexie de 20° poate fi explicată prin presiunea ridicată a lichidului sinovial īn interiorul articulaţiei. Genunchiul fiind flexat, capacitatea spaţiului sinovial şi a fundurilor de sac sinoviale creşte la maximum, ceea ce are drept consecinţă diminuarea presiunii intra-articulare şi a durerii. Atitudinea antalgică descrisă poate fi considerată aşadar ca o reacţie musculară de apărare īn punctul articular.
Receptorii cutanaţi
Receptorii cutanaţi sīnt de diferite feluri, īn funcţie de tipul de sensibilitate pe care īl detectează. Astfel, vom distinge:
a) mecanoreceptorii. Receptorii cutanaţi tactili sīnt sensibili la atingere şi la orice deformare mecanică a pielii (corpusculii Meissner, situaţi īn vīrful papilelor dermice, numeroşi la nivelul degetelor de la mīini şi de la picioare; corpusculii Pacini, situaţi īn stratul profund al dermei; terminaţiile libere);
b) termoreceptorii detectează temperatura (corpusculii Krause, formaţiunile īncapsulate şi terminaţiile libere); să notăm că receptorii pentru rece sīnt de 7-8 ori mai numeroşi decīt cei pentru cald (Ruch et al., 1965);
c) nociceptorii sīnt sensibili la durere (terminaţiile libere) şi răspund de reflexele de retragere sau de evitare (reflexe de flexie). Informaţiile provenind de la aceşti receptori sīnt conduse spre
măduvă prin fibre mielinizate şi nemielinizate de calibru redus. Studierea reflexelor cutanate - reflexe de tip polisinaptic - a avut de cīştigat de pe urma cercetărilor electrofiziologice; de exemplu, stimularea nervului safen la nivelul membrului inferior permite obţinerea a două tipuri de răspunsuri reflexe īntr-o arie redusă a bicepsului:
- dacă stimularea este repetată şi de intensitate scăzută, răspunsul motor reflex apare īn interval de 50 ms. El provoacă o senzaţie tactilă şi corespunde, după cīt se pare, unei reacţii posturale de susţinere;
- dacă stimularea este intensă şi se produce o singură dată, răspunsul reflex se manifestă īn interval de 100 ms. Reacţia provoacă o senzaţie de durere şi corespunde, se pare, unui reflex nociceptiv de flexie.
īn stările patologice se observă modificări semnificative ale motili-tăţii reflexe:
- īn paraliziile periferice, reflexele osteotendinoase şi cutanate sīnt diminuate sau abolite;
- īn paraliziile centrale progresive, reflexele osteotendinoase sīnt exagerate. Reflexele cutanate plantare sīnt īn general abolite, iar la zgīrierea marginii externe a plantei piciorului apare aşa-numi-tul semn al lui Babinski. īn paraliziile centrale cu debut brutal (cum ar fi, de exemplu, secţionarea măduvei), după o perioadă de īntrerupere cauzată de şocul spinal, motilitatea reflexă reapare şi tinde să devină excesivă īn stadiul automatismului medular;
- īn lipsa de coordonare motorie profundă de origine senzitivă (sau ataxie), reflexele osteotendinoase tind să se diminueze sau să dispară;
- īn lipsa de coordonare cerebeloasă, reflexele osteotendinoase pot fi oscilante.
Motilitatea voluntară şi motilitatea automată |
sus |
Se vorbeşte despre mişcare voluntară atunci cīnd aceasta este adaptată unui scop precis, iar realizarea ei este hotărītă de subiect. Pentru desemnarea mişcării voluntare ca iniţiativă psihomotorie se mai utilizează termenii: intenţional, prepoziţional sau voliţional. Deplasarea degetului mare şi apucarea īn pensetă bi- sau tridigitală se numără printre mişcările cele mai voluntare, care sīnt de obicei mişcări lente şi fine.
permiţīnd prinderea cu mare precizie. īn acest context, dimensiunea substanţială a zonei de proiecţie a degetului mare pe aria cortexului motor, precum şi pierderea controlului asupra respectivului deget, īn caz de paralizie centrală (īn vreme ce mişcările grosiere de apucare cu mīna, avīnd o funcţionare mai automată, rămīn posibile), sīnt cīt se poate de explicabile.
Este bine să adăugăm că, īn realitate, doar comanda motorie este voluntară, executarea mişcării fiind automată. Astfel, majoritatea activităţilor motorii ale vieţii cotidiene nu sīnt supuse nici măcar parţial controlului conştiinţei; o activitate motorie simplă sau complexă presupune contracţii musculare sinergice, simultane sau succesive. Aceste contracţii au asupra membrelor, segmentelor de membre şi a trunchiului o acţiune deopotrivă mobilizatoare şi stabilizatoare.
Contracţiile se desfăşoară īntr-o manieră armonioasă şi după un anumit program, care corespunde "schemei motorii" sau "planului cinetic", sintagme care traduc termenul englezesc pat tern.
Automatizarea mişcării presupune o īnvăţare prealabilă. īntr-adevăr, īn comparaţie cu mişcările automate primare, care la nou-născut sīnt native (mişcări corespunzătoare suptului, deglutiţiei, respiraţiei, de care depinde īnsăşi supravieţuirea individului), mişcările intenţionale sīnt secundare īn dezvoltarea psihomotorie. īn pofida impresiei pe care ne-am putea-o face evocīnd dezvoltarea psihomotorie, schema motorie se construieşte şi se organizează īncepīnd cu periferia. Aceasta se organizează, se stochează şi se memorizează pornind de la senzaţiile cutanate ce rezultă din deformarea mecanică a pielii, de la senzaţiile articulare indicīnd poziţia īn spaţiu şi deplasarea membrelor şi a segmentelor acestora, precum şi de la senzaţiile musculare provocate de schimbări de lungime şi de tensiune īn muşchi. Aceste aspecte permit īnţelegerea importanţei pe care o prezintă aferentele provenind de la receptorii periferici ce informează centrii nervoşi īn legătură cu derularea programului motor. O dată memorizat, acesta poate fi repetat fără controlul feedback-ului, printr-un simplu mecanism de feed-forward. Să luăm, spre exemplu, mersul prin īntuneric pe un drum accidentat:
receptorii periferici sīnt nevoiţi să analizeze denivelările terenului, iar īnaintarea se face lent şi cu precauţie, depinzīnd īn fiecare moment de feedback. Astfel, piciorul pus pe sol devine un adevărat captator senzorial, trans-formīndu-se cīteva momente mai tīrziu īn organ al stabilităţii, indispensabil pentru asigurarea echilibrului corporal. Pe un teren neted. regulat, mersul prin īntuneric este unul normal, chiar dacă este mai lent, ca urmare a absenţei controlului vizual; mecanismul de feed-forward stabileşte īn avans activităţile de mobilizare şi de stabilizare segmentară necesare desfăşurării automate a mersului.
īn consecinţă, orice act motor integrat depinde īn acelaşi timp de un mecanism de feedback (mişcare īn buclă īnchisă) şi de unul de feed--forward (mişcare īn buclă deschisă), īn funcţie de nevoile sau dificultăţile care apar īn timpul execuţiei. Achiziţiile motorii rămīn posibile chiar la vīrsta adultă, fiind necesare mai cu seamă īn unele activităţi sportive, cum ar fi nataţia sau schiul.
Schematizīnd, activităţile motorii umane sīnt de două tipuri: activitatea gestuală finalizată şi ajustările posturale necesare ducerii ei la bun sfirşit.
Activitatea gestuală
Activitatea gestuală priveşte īn special mişcările membrelor superioare ; de altfel, tot la nivelul mīinii au loc şi apucarea şi manipularea. Activitatea gestuală a mīinilor se produce īn cīmpul vizual, controlul vizual fiind necesar pentru desfăşurarea acţiunilor obişnuite.
Activitatea gestuală a mīinilor presupune :
- o stabilitate convenabilă a segmentelor proximale, īn special a centurii scapulare. Stabilitatea despre care vorbim este posibilă graţie puternicilor muşchi suspensori şi fixatori ai omoplatului. Pentru a verifica această afirmaţie, este suficient să ne raportăm la consecinţele supărătoare pe care le au lipsa de suspensie sau de fixare a omoplatului asupra motilităţii membrului superior (de exemplu, paralizia trapezului sau a marelui dorsal);
- o mare mobilitate a membrelor superioare (īn special a segmentelor distale), care permite o poziţie avantajoasă a efectorului īn raport cu mişcările de executat, activitatea putīndu-se desfăşura după un program cu etape prestabilite. Desfăşurarea cuprinde atitudinea iniţială, anticiparea poziţiei de atins şi diferitele schimbări de atitudine necesare, iar mişcarea rezultată are caracteristici de forţă, amplitudine şi direcţie.
Caracteristici de forţă. Forţa necesară mişcării trebuie să fie normală (calibrată prin evaluarea manuală a funcţiei musculare) - prin urmare.muşchii trebuie să dispună de un capital normal de unităţi motorii, verificabil printr-un examen electromiografic. īnsumarea temporo--spaţialā a potenţialelor unităţilor motorii conduce la traseul inter-ferenţial de amplitudine normală (cunoscut sub numele de "ritmul lui Piper") ce caracterizează muşchiul sănătos.
īn cazul mişcărilor īn lanţ deschis, numai agoniştii sīnt activaţi, anta-goniştii rămīnīnd īn stare de repaus. Aceste legi ale inervaţiei reciproce pot fi uşor verificate prin īnregistrarea electromiografică simultană a agoniştilor şi antagoniştilor (de exemplu, extensorii şi flexorii mīinii şi ai degetelor īn timpul mişcărilor de flexie-extensie). Dimpotrivă, miş-cările īn lanţ īnchis presupun o forţă mai importantă; astfel, mişcările manuale de apucare īn forţă activează deopotrivă agoniştii şi antagoniştii.
Caracteristici de amplitudine şi de măsură. Mişcarea activă are o anumită amplitudine : dacă este lentă, amplitudinea poate fi dozată cu uşurinţă, iar mişcarea cīştigă un grad ridicat de precizie; dacă este rapidă, īnceputul şi sfīrşitul ei trebuie să fie instantanee.
īn neurologie există numeroase teste care permit evaluarea mişcării (atingerea vīrfului nasului cu degetul, ducerea călcīiului la genunchiul piciorului opus, executarea rapidă a unor mişcări combinate sau alternative, demararea şi frīnarea unei mişcări rapide) şi, prin urmare, a coordonării cerebe-loase, pentru care originea musculotendinoasă este o condiţie indispensabilă, īn cazul īn care coordonarea este deficitară, mişcarea īncepe prea lent şi devine exagerată din cauza frīnării īntīrziate, de unde şi o serie de semne ale lipsei de coordonare segmentară (hipermetrie, adiadoco-cinezie, asinergie şi discronometrie).
īncetarea mişcării este asigurată prin frīnarea executată de muşchii antagonişti (Lestienne, 1974), care nu intervin decīt īncepīnd de la o anumită viteză de mişcare (Terzuolo et al., 1974). Activităţile de frīnare realizate prin contracţia excentrică a muşchilor pot fi considerate indispensabile pentru protecţia articulaţiilor mobilizate.
Caracteristici de direcţie. Direcţia mişcării poate fi controlată cu ajutorul sensibilităţii vizuale. īn absenţa controlului vizual, dirijarea firească a mişcării se poate realiza graţie sensibilităţii articulare sau kinestezice. īn practica clinică se poate verifica uşor recunoaşterea mişcărilor şi direcţiei lor, precum şi a unor atitudini segmentare, īn absenţa controlului vizual.
īn contextul sensibilităţii articulare este interesant de notat că informaţiile cu privire la localizare sīnt mai exacte dacă atitudinea a fost adoptată īn mod activ (Paillard, 1973).
īn cazul unui deficit senzitiv articular profund, lipsa de coordonare motorie (ataxia) este accentuată, iar activitatea gestuală a mīinii poate deveni imposibilă, īn ciuda compensării parţiale a deficitului kinestezic prin control vizual.
Aceste noţiuni se dovedesc a fi de o importanţă deosebită pentru kinetoterapeut, īn special īn cadrul reeducării activităţii gestuale:
- iniţierea gestului de reeducat se poate dovedi extrem de dificilă (uneori chiar imposibilă) pentru bolnav, din pricina unor algii inhibitoare sau a unei īnţelegeri limitate a gestului iniţial, situaţie īn care kinetoterapeutului īi revine sarcina de a induce mişcarea prin intermedul unei stimulări conştiente. Mişcarea poate fi stimulată prin tracţiuni aplicate pe un anumit segment de membru sau prin poziţionarea adecvată a articulaţiilor. Comanda vocală a kinetoterapeutului prezintă o importanţă deosebită, ordinele trebuind să fie simple şi uşor de īnţeles. O altă posibilitate de a induce mişcarea o reprezintă un dezechilibru postural care provoacă subiectului o reacţie de reechilibrare prin mobilizarea activă a anumitor segmente ale membrelor superioare;
- desfăşurarea mişcării va avea loc sub supravegherea kinetoterapeutului, acesta trebuind să aibă īn vedere muşchii deficitari care trebuie fortificaţi, precum şi articulaţiile care trebuie mobilizate īntr-o succesiune de mişcări cu cronologie prestabilită. Mişcarea va fi executată la īnceput lent, apoi din ce īn ce mai rapid, subiectul fiind īncurajat s-o conştientizeze (s-o "corticalizeze"), s-o ţină sub control cu ajutorul analizatorului vizual şi să reţină senzaţiile produse de activitatea mobilizatoare. Repetarea mişcării permite astfel refacerea bagajului motor īncepīnd cu sistemul de feedback;
- atingerea poziţiei finale īn cadrul mişcării de reeducat poate fi facilitată prin stabilirea unei ţinte la care trebuie să ajungă bolnavul, tehnică exploatată īn exerciţiile lui Frenckel; datorită elementului de referinţă pe care īl reprezintă ţinta, mişcarea poate cīştiga īn precizie;
- frīnarea mişcării rapide impulsive de către muşchii antagonişti poate fi exploatată īn reeducare prin tehnica mişcărilor bruşte, care face posibilă recuperarea activităţii anumitor muşchi frenatori asupra cărora bolnavul nu mai are control. Oprirea mişcării se va realiza īn acest caz īn absenţa controlului voluntar (Starck, 1968).
Ajustări posturale. Orice tip de activitate gestuală presupune deplasarea şi poziţionarea prealabilă a corpului, activitate care solicită īn special trunchiul şi membrele inferioare.
Funcţia de poziţionare este asigurată de activităţile posturale. Pentru aceasta, elementele scheletului sīnt fixate īn atitudini precise, adesea stereotipe, alcătuind atitudini de ansamblu. Postura fundamentală a fiinţei umane este cea ortostatică, iar funcţionarea antigravitaţională asigură susţinerea capului şi a corpului īn poziţie verticală. Pentru funcţionarea antigravitaţională a corpului său, individul culege informaţii vestibulare, vizuale, proprioceptive (musculare şi articulare), precum şi senzaţii exteroceptive cutanate plantare. Receptorii vestibulari sīnt specializaţi īn menţinerea verticalităţii, otolitele utriculo-saculare repre-zentīnd un adevărat fir cu plumb de care uzează organismul pentru a detecta verticalitatea (Paillard, 1973). Verticala este axa la care individul se raportează fără īncetare şi care īi permite ca, atunci cīnd stă īn picioare, să-şi proiecteze centrul de echilibru īn poligonul de susţinere.
Stabilizarea acestei funcţii se datorează reacţiilor de adaptare statică şi de echilibrare:
a) Reacţiile de adaptare statică au rolul de a menţine verticalitatea (statokinezimetrie), de a se opune forţelor dezechilibrante (īmpingere/tragere) care acţionează asupra trunchiului sau a capului şi de a stabili poziţia trunchiului şi a membrelor īn raport cu capul (rolul proprioceptorilor din muşchii oculomotori care acţionează asupra motoneuronilor ce inervează muşchii cefei). īn aceste condiţii intervine reflexul oculo-cefalogir (Braillon, 1973) care, pornind de la o mişcare oculară, duce la rotaţii succesive ale capului, gītului, apoi ale centurii scapulare şi, īn final, ale corpului īn īntregime. īn ceea ce īl priveşte, Wyke (1972) consideră că puternica inervaţie proprioceptivă de la nivelul capsulelor din articulaţiile interapofizare ale segmentului rahidian cervical are funcţia de a iradia mişcările gītului īn tot corpul, avīnd īn vedere faptul că, īn cursul activităţilor de deplasare, capul "conduce" restul corpului.
b) Reacţiile de echilibrare intervin atunci cīnd reacţiile de adaptare sīnt depăşite şi provoacă mişcări bruşte ale membrelor, care pot fi exploatate īn reeducarea funcţională. Adoptăm distincţia de acum clasică propusă de Rademaker (1935):
Reflexele de echilibrare de origine musculară, īn cadrul cărora remarcăm:
- reacţii de basculare, cuprinzīnd mişcări de depărtare a membrelor inferioare pentru mărirea poligonului de susţinere şi mişcări de compensare ale membrelor superioare, care joacă īn acelaşi timp rol de balansier;
- reacţii de prindere sau de deplasare bruscă a corpului;
- reacţii de flexie şi de susţinere.
2. Reflexele de echilibrare de origine vestibulară. īn afara funcţiei utriculo-saculare de semnalare a schimbărilor de poziţie a capului īn spaţiu (punct de plecare īn reflexele tonice), vestibulul (prin intermediul canalelor semicirculare) este sensibil la accelerarea orizontală, verticală şi rotativă imprimată corpului şi declanşează reflexele dinamice ale ochilor, gītului, truchiului şi membrelor.
Deplasarea corpului presupune depăşirea poziţiei iniţiale, o mişcare programată şi dirijată a corpului şi fixarea īntr-o nouă poziţie. Dirijarea deplasării se face pe baza comparării unor informaţii de diverse origini : vizuale, vestibulare, proprioceptive şi exteroceptive. Este de notat că informaţiile proprioceptive joacă rolul cel mai important īn coordonarea axială:
- receptorii musculotendinoşi intervin īn coordonarea axială de origine cerebeloasă. Dacă informaţiile lipsesc, poziţia ortostatică (oscilaţii puternice īn toate direcţiile, īn ciuda lărgirii poligonului de susţinere) şi mersul (paciectul merge ca şi cum ar fi beat, cu membrele inferioare şi superioare mult depărtate de axul corpului) sīnt puternic perturbate;
- īn cazul īn care informaţiile kinestezice lipsesc (ataxie sau lipsă de coordonare motorie senzitivă profundă), poziţia ortostatică şi mersul rămīn posibile prin lărgirea poligonului de susţinere şi graţie controlului vizual (īn lipsa căruia poziţia ortostatică şi mersul sīnt excluse).
Toate aceste noţiuni sīnt importante īn reeducarea axială:
- īn cazul trunchiului şi al membrelor inferioare este esenţial să ştim că net predominante sīnt funcţiile de stabilizare ; logica ne spune că este bine să fortificăm muşchii īn poziţia lor obişnuită de funcţionare (atenţie, de exemplu. Ia fesierul mijlociu, care, sub aspect funcţional, nu are rol de abductor al membrului inferior, ci de stabilizator al bazinului pornind de la o poziţie fixă a femurului);
- īn reeducarea axială, important este să urmărim o anumită gradaţie: reeducarea muşchilor trunchiului trebuie să īnceapă īn poziţii care permit lărgirea poligonului de susţinere (īn patru labe; īn genunchi, coapsele formīnd cu gambele un unghi de 90°; īntr-un genunchi). Pornind de la aceste poziţii iniţiale, kineto-terapeutul va trece la teste de īmpingere sau tracţiune, la care subiectul este īndemnat să reziste; urmează reeducarea echilibrului īn poziţia stīnd şi a reacţiilor posturale ; īn fine, reeducarea poziţiei ortostatice şi a mersului prin intermediul unor bare paralele cu rol de ghidare şi al controlului vizual facilitat de prezenţa unor oglinzi sau cu ajutorul unor urme de paşi desenate pe sol. īn vederea reeducării, kinetoterapeutul poate exersa īmpingeri sau tracţiuni (īn condiţiile asigurării unei ghidări a subiectului) susceptibile de a antrena reacţii de echilibrare de origine musculară.
īn īncheierea acestei introduceri īn kinetoterapia activă ni se pare important să amintim faptul că motricitatea este organizată īn formă de buclă īnchisă, care comportă un sistem efector motor capabil să ajusteze funcţionarea neuronilor motori periferici - cu alte cuvinte, a "căii finale comune" - īn timpul activităţilor de mobilizare şi de stabilizare, precum şi un sistem aferent senzitivo-senzorial de control. Astfel, activitatea ghidată şi controlată a individului (telecineză) este rezultatul unei combinaţii īntre gestul finalizat, util şi eficient (idiocineză), şi ajustările posturale indispensabile (holocineză).
Motilitatea activă
