Reeducarea pe cale proprioceptiva nu este o realitate de data recenta, daca am in dere faptul ca numeroase tehnici de reeducare - adesea foarte diferite, atit in privinta solutiilor tehnice propuse, cit si indicatiilor terapeutice - recurg la aceasta metoda. Vom cita doar metodele cele mai cunoscute : Kabat, Bobath, Freeman.
Metodele mentionate pornesc de la informatii de origine stibulara, musculara sau articulara si vizeaza reeducarea motricitatii automate si a celei reflexe; la acestea se adauga de multe ori comanda voluntara, care nu poate fi normala decit daca si celelalte doua sint normale.
Cele trei tipuri de informatie nu sint singurele care intervin in reglarea motorie, informatiile vizuale si tactile jucind si ele un rol important in acest proces.
Motricitatea automata si motricitatea reflexa se manifesta conform unor programe neuromotorii predeterminate. Acumularea unei anumite cantitati de informatii propriocepti declanseaza aplicarea programului, iar daca in acest rastimp informatiile se modifica, programul este suficient de plastic pentru a se adapta noilor exigente.
Asa-numitele tehnici de reeducare propriocepti vizeaza fie reantre-narea programelor neuromotorii existente pornind de la informatiile senziti care le-au dat nastere, fie punerea in aplicare a unui program asemanator, aparut pe baza altor informatii si care inlocuieste programul precedent, depasit sau denit incomplet.
Cuprins:
Bazele fiziologice ale exerciţiilor de reprogramare neuromotorie |
sus  |
Ne vom limita la descrierea celor trei sisteme principale menţionate şi, īn plus, ne vom referi la rolul sensibilităţii vizuale şi tactile īn mişcare. Studiul de faţă vizează doar aceste trei sisteme, din simplul motiv că sīnt singurele care pot fi controlate cu o anumită eficacitate de către kinetoterapeut.
1.1.1. Sensibilitatea fuzorială. Muşchiul scheletic are o sensibilitate proprie, rolul de excitant fiind jucat de starea de īntindere la care este supus. Variaţiile de īntindere dau naştere unei informaţii provenind de la cele două tipuri de receptori existenţi la nivelul muşchiului. Funcţionarea acestui sistem depinde de trei parametri:
- intensitatea;
- durata;
- viteza.
a) O īntindere de scurtă durată şi de intensitate scăzută va stimula puternic fusurile neuromusculare plasate īn paralel. Activarea acestor receptori conduce la creşterea accelerată a tonusului din muşchiul īncordat. Exemplul cel mai caracteristic rămīne reflexul osteotendi-nos, aplicarea clinică a reflexului miotatic, descris de Sherrington.
b) O īntindere mai intensă şi mai prelungită activează receptorii Golgi plasaţi īn serie īn tendoanele musculare, ceea ce antrenează īncetarea contracţiei musculare (reflexul miotatic invers al lui Sherrington).
c) Scurtarea pasivă a muşchiului duce la īntreruperea activităţii celor doi receptori musculari, acţiunea sistemului gama constīnd, īn acest caz, īn stimularea contracţiei miofibrilelor intrafusale, care īnlocuiesc fusurile neuromusculare īn stare de funcţionare. Depinzīnd de centrii nervoşi superiori şi totuşi doar īn mică măsură
corticalizat, acest sistem proprioceptiv prezintă un prag de sensibilitate variabil, dependent de situaţia organismului (hipotonie īn timpul somnului, creşterea tonusului īnaintea unei competiţii). īn anumite cazuri, disfuncţia sau funcţionarea deficitară a centrilor nervoşi superiori provoacă modificări patologice ale sistemului. Exemplul cel mai potrivit este bine cunoscuta spasticitate a hemiplegicului.
Rolul acestui sistem este considerabil, īntrucīt nivelul īnalt de reactivitate de care dispune īi permite să corecteze rapid orice modificare a stării posturale.
Exemplu: stabilitatea laterală a gleznei īn timpul mersului pe un teren accidentat se datorează īn parte reflexului de īntindere de la nivelul muşchilor peronieri laterali.
Aceste reacţii de īntindere nu se limitează numai la grupele musculare supuse primordial īntinderii, ci se dovedesc a fi punctul de plecare pentru o serie de reacţii mai extinse, care antrenează īntregul membru. Exemplu: păstrarea poziţiei ortostatice prin īntinderea muşchilor flexori ai degetelor de la picioare.
De altfel, acest sistem proprioceptiv joacă un rol esenţial īn reperarea poziţiei şi a mişcării articulare.
1.1.2. Sensibilitatea articulară. Mecanoreceptorii din ligamente şi
capsulele articulare oferă informaţii cu privire la poziţia articulaţiei,
la direcţia şi viteza deplasărilor la care este supusă, precum şi la
variaţiile de presiune intraarticulară (Morin).
Rolul exact al acestei sensibilităţi este totuşi dificil de precizat, īntrucīt concluziile studiilor asupra acestui subiect variază de la un autor la altul.
Mecanoreceptorii sīnt sensibili doar la poziţiile extreme ale articulaţiei (Burgess şi Clarke).
Montarea unei proteze totale de şold, asociată cu o capsulectomie, nu perturbă īn mod sensibil sensul poziţiei articulare īn timpul mişcărilor de abducţie şi adducţie (Grigg, Finerman, Riley).
Prin aplicarea unor vibraţii pe tendonul muşchiului antagonist se poate obţine iluzia unei mişcări articulare; vibraţiile aplicate pe tendonul tricepsului brahial dau iluzia flexiei antebraţului spre braţ.
In opinia lui Ralston (apud Viei), sensibilitatea articulară are o influenţă notabilă asupra calităţii contracţiei musculare, care atinge forţa maximă atunci cīnd articulaţia se află īn poziţie medie.
Pe de altă parte, Wyke a demonstrat că excitarea electrică a capsulei unei articulaţii interapofizare cervicale modifică repartiţia tonică nu doar la nivelul muşchilor gītului, ci chiar la nivelul īntregului corp (la această concluzie s-a ajuns īn urma unor experimente pe animale).
īn practica terapeutică curentă se admite că modificarea poziţiei unei articulaţii declanşează modificarea tonusului muscular segmentar şi global destinat protejării articulaţiei şi se consideră că respectiva modificare trebuie pusă pe seama deformării capsulei articulare, la care se adaugă variaţiile de lungime ale muşchilor periarticulari.
1.1.3. Sensibilitatea vestibulară. Situat īn urechea internă, sistemul vestibular oferă informaţii cu privire la poziţia şi deplasările capului īn raport cu cele trei planuri ale spaţiului. Sistemul de canale semicirculare, orientate īn cele trei planuri ale spaţiului, reprezintă receptorul de acceleraţie, īn vreme ce utricula şi sacula constituie receptorul static, sensibil la poziţiile fixe de lungă durată ale capului (Morin). Importanţa acestui sistem īn elaborarea mişcării este considerabilă, īnsă acţiunea sa este dificil de diferenţiat de a celorlalte două sisteme descrise mai sus.
1.1.4. Sensibilitatea exteroceptivă. Intervenţia acestui tip de sensibilitate este indisociabilă de cea a sistemelor proprioceptive. Excitaţia vizuală este īn măsură să modifice starea posturală de
ansamblu, aşa cum o demonstrează experimentul lui Berthoz (1975). īn altă ordine de idei, intervenţia analizatorului vizual īi permite pacientului să prevadă modalitatea de executare a diferitelor exerciţii şi să adopte, prin urmare, din timp, o atitudine care limitează sau modifică intervenţia reglării automate.
Sensibilitatea tactilă joacă şi ea un anumit rol īn adaptarea posturală, prin recunoaşterea punctelor de sprijin şi a punctelor de aplicare a stimulărilor manuale (Viei).
īn ceea ce priveşte rolul auzului, să notăm că un zgomot sau un ţipăt sporeşte considerabil tonusul de bază.
Kinetoterapeutul va recurge sau nu la sistemul exteroceptiv, īn funcţie de efectele pe care le urmăreşte: sensibilitate tactilă īn caz de stimulare manuală; renunţarea la controlul vizual īn timpul exerciţiilor de corectare a echilibrului; comenzi verbale.
1.2. Reacţiile provocate de sistemele de reglare a mişcării
1.2.1. Aceste sisteme de reglare a mişcării au funcţia de a asigura feedback-ul (retroacţiunea). Orice schimbare a stării posturale declanşează activitatea sistemelor proprioceptive care furnizează răspunsuri motorii destinate menţinerii, modificării sau recuperării stării iniţiale. Schimbarea menţionată se datorează:
a) subiectului īnsuşi, care, īn timpul unui gest al braţului, modifică postura unui segment, prin urmare şi postura generală. Această mişcare poate fi considerată o dezechilibrare intenţionată, com-portīnd controlul voluntar asupra motricitatii automate şi a celei reflexe;
b) mediului exterior, ale cărui variaţii antrenează modificări ale posturii segmentare, deci şi ale posturii generale: dezechilibrul segmentar fiind atīt de accentuat, ajunge să afecteze echilibrul general. īn cadrul dezechilibrării neintenţionate, motricitatea automată şi cea reflexă prevalează asupra celei voluntare.
In exerciţiile proprioceptive se urmăreşte, īn primul rīnd, intervenţia mediului exterior, dar subiectul nu trebuie să rămīnă "pasiv", dacă avem īn vedere faptul că el trebuie să accepte să reacţioneze la diferitele situaţii care i se propun.
Modificările posturale pot fi īmpărţite īn două categorii:
a) dezechilibru global, care antrenează o modificare a posturii de ansamblu a corpului: trunchi, membre de sprijin, membre libere;
b) dezechilibru segmentar, care afectează doar unul dintre segmentele de sprijin. Dacă este suficient de intens, acesta poate duce la o stare generală de dezechilibru.
Dezechilibrele generale sau globale |
sus |
Tehnici de stimulare. Acest tip de dezechilibru este indus īn două moduri:
Cazul 1: Suprafaţa de sprijin pe care se află corpul poate fi instabilă, declanşīnd, dacă dezechilibrarea se instalează rapid, o reacţie de origine vestibulară, urmată de reflexe proprioceptive articulare ale coloanei vertebrale īn zona cervicală, apoi īn alte zone ale acesteia,
de reflexe proprioceptive articulare ale membrelor, precum şi de o īntindere a muşchilor.
Cazul 2 : Suprafaţa de sprijin este stabilă, iar subiectul se dezechilibrează īn raport cu această suprafaţă - de exemplu, īn urma unui impuls dezechilibrant executat de către kinetoterapeut (Viei). O asemenea mişcare declanşează excitarea receptorilor articulari din coloana vertebrală şi din membrele de sprijin. Dimpotrivă, dacă mişcarea de dezechilibrare se produce rapid, īncordarea bruscă a unor grupe musculare asigură menţinerea stării posturale.
1.2.2.2. Rezultate. īn cele ce urmează vom opera o clasificare a reacţiilor obţinute, īn funcţie de regiunile anatomice implicate şi de viteza cu care se produce dezechilibrarea. Modificările corespunzătoare diferitelor moduri de a induce dezechilibrul, care prezintă o importanţă scăzută īn comparaţie cu criteriile menţionate mai sus, vor.fi studiate īn capitolul 4.
a) Trunchiul
Avīnd īn vedere faptul că dispune de un număr ridicat de fusuri neuromusculare īn raport cu cantitatea de unităţi motorii, musculatura axială este doar īn mică măsură "corticalizată" şi se află īntr-o relaţie de strīnsă dependenţă faţă de sistemele automate de reglare a posturii şi a mişcării, de unde şi marea sa reactivitate la exerciţiile de acest gen.
Dacă dezechilibrul se instalează lent, apar contracţii puternice cu caracter static, destinate să menţină starea posturală iniţială. īnsă, pe măsură ce dezechilibrul se amplifică, are loc o mobilizare a segmentelor osoase care, prin recentrarea masei sub punctul de sprijin, permite recuperarea echilibrului compromis. īn cazul īn care dezechilibrarea se produce rapid, predominante sīnt contracţiile fazice avīnd acelaşi rol de restabilire a echilibrului; ele se generalizează, antrenīnd şi alte segmente. Toate aceste activităţi musculare se īnregistrează indiferent de poziţia iniţială a trunchiului.
b) Membrele de sprijin
īn mare, rezultatele sīnt comparabile cu cele īnregistrate la nivelul trunchiului.
Dezechilibrare lentă: contracţii tonice intense, destinate păstrării punctelor de sprijin, urmate de o activitate fazică de mică amplitudine.
avīnd scopul de a crea un nou punct de sprijin, dacă amplitudinea se accentuează. O dată ce noul punct de sprijin este găsit, dacă starea de dezechilibru se conservă, contracţiile recapătă un caracter tonic.
1. Reacţia de susţinere.
2. Reacţia de sprijin īntr-un picior (Rademaker, apwd Morin; Zador). Să notăm că reacţia se produce chiar īn cazul īn care un segment al membrului este eliberat de rolul de sprijin (vezi 4.4.3.1).
Dezechilibrare rapidă : contracţiile tonice iniţiale se reduc cu timpul, manifestīndu-se cu preponderenţă contracţiile fazice, urmate de cele tonice, descrise īn paragraful referitor la dezechilibrările lente şi de mare amplitudine.
c) Membrele libere
Membrele sau segmentele de membre fără rol de sprijin sīnt sediul unor activităţi musculare (īn primul rīnd fazice) avīnd următoarele scopuri:
- crearea unui nou punct de sprijin. Este vorba despre reacţiile de evitare a căderii, care antrenează atīt membrele superioare, cīt şi membrele inferioare (Rademaker, Zador, Bobatii). Membrul este proiectat īn sensul īn care se produce dezechilibrarea, iar contracţiile musculare īşi recapătă caracterul tonic īndată ce corpul află un nou punct de sprijin;
- modificarea repartiţiei masei corporale īn vederea conservării punctului de sprijin iniţial. Sīnt reacţii care se produc cel mai adesea īn sens opus celui īn care are loc dezechilibrarea.
īn cadrul reacţiilor membrelor libere, viteza dezechilibrării este invers proporţională cu amplitudinea acesteia:
- dacă viteza este mare, amplitudinea necesară este scăzută;
- dacă viteza este scăzută, amplitudinea necesară este ridicată.
1.2.3. Dezechilibrul segmentar
Limitīndu-se la un segment sau extinzīndu-se la postura de ansamblu, acest tip de dezechilibru poate fi indus īn două moduri:
- suprafaţa de sprijin este mobilă ;
- o forţă exterioară acţionează asupra segmentului modificīndu-i poziţia īn raport cu planul de sprijin şi cu restul corpului. Şi īn acest caz, viteza dezechilibrării este un factor esenţial;
o viteză mare declanşează o reacţie de īncordare a muşchilor stabilizatori ai articulaţiei;
- o viteză mică declanşează acţiunea receptorilor capsulari, care dau răspunsuri musculare tonice cu instalare lentă.
Modalităţile practice şi materialul necesar |
sus |
Recurgerea la dezechilibrul global
Acest tip de dezechilibru poate fi indus īn două moduri (vezi 1.2.2.1):
- suprafaţa de sprijin este instabilă;
- suprafaţa de sprijin este stabilă, iar subiectul se dezechilibrează faţă de această suprafaţă.
2.1.1. Suprafaţa de sprijin mobilă
2.1.1.1. Materialul necesar
a) Masa basculantă. Este standardizată doar īn mică măsură, dat fiind faptul că, de cele mai multe ori, se fabrică īn mod artizanal. Vom aminti īn continuare cīteva modele folosite īn mod curent.
Masa descrisă de Zador este alcătuită dintr-o placă de mari dimensiuni, mobilă īn două planuri, prezentīnd un sistem de blocare la īnclinaţia dorită şi mişcīndu-se īn mod mecanic cu ajutorul unor greutăţi.
Un model mai uşor de realizat şi, de asemenea, mai simplu de utilizat īn reeducarea curentă cuprinde :
- o placă de 180 x 90 cm acoperită cu un material moale şi antiderapant, gros de 2 cm;
- două semicercuri dintr-un material dur, plasate la extremităţi şi permiţīnd īnclinarea plăcii pīnă la 35 cm de sol (fig. 22).
Această masă poate fi mişcată de către terapeut şi permite lucrul la īnclinaţii variabile şi cu viteze diferite, dar numai īntr-un singur plan o dată. Ea poate deveni mobilă īn două planuri prin plasarea celor două semicercuri pe diagonalele plăcii.
Este o masă care nu permite lucrul īn poziţia şezīnd şi cu picioarele atīrnīnd, īntrucīt dacă ar avea īnălţimea necesară, ar fi prea dificil de manevrat pentru kinetoterapeut.
b) Mingile de mari dimensiuni. Folosite mai ales pentru reeducarea copiilor cu infirmitate motorie cerebrală (Tardieu, Le Metayer), aceste mingi nu sīnt umflate la maximum, permiţīnd mobilizarea copilului īn mai multe planuri o dată şi cu viteze variabile.
Este un tip de material care nu se utilizează īn reeducarea adultului.
2.1.1.2. Alegerea poziţiei iniţiale
a) Trunchiul. Musculatura axială este activată īn mod constant, indiferent de viteza şi direcţia dezechilibrării. Să reţinem că fiziologia normală a muşchilor trunchiului presupune activitatea īn poziţie orto-statică - prin urmare, se vor utiliza de preferinţă poziţiile şezīnd, īn genunchi sau stīnd.
Atunci cīnd poziţia verticală a trunchiului nu este posibilă, pacientul este aşezat īn una dintre cele trei poziţii de decubit sau īn patru labe, ceea ce implică posibilitatea de sprijin pe membrele inferioare şi superioare.
b) Membrele. Alegerea poziţiei iniţiale a membrelor sau a segmentelor de membre se va face după două criterii:
- īn sprijin: īn cazul căutării unei activităţi tonice vizīnd muşchii stabilizatori;
- fără sprijin: īn cazul căutării unei activităţi fazice vizīnd muşchii mobilizatori ai membrelor.
īn altă ordine de idei, un segment de membru poate fi activat īntr-o funcţie de sprijin, fiind īn acelaşi timp liber de orice sprijin real. Pentru aceasta este suficient să intre īn acţiune partea proximală a "schemei" (vezi 4.4.3.1).
2.1.1.3. Precauţii prealabile. Mai īntīi, atenţie la reacţiile subiectului, care pot fi brutale (şi practica ne oferă numeroase exemple). Pentru a evita orice incident īn timpul desfăşurării exerciţiului, este necesar să informăm pacientul cu privire la scopul exerciţiului şi la derularea acestuia.
Apoi, este bine să nu omitem rolul considerabil jucat de sensibilitatea exteroceptivă de origine vizuală (1.1.4), care-1 poate ajuta pe subiect să prevadă sensul dezechilibrării şi astfel să adopte o atitudine de prevenire, făcīnd posibilă desfăşurarea corectă a exerciţiului.
2.1.1.4. Aplicarea stimulării. īn aceasta gamă de exerciţii, stimularea constă īn schimbarea de orientare a suprafeţei de sprijin.
Care sīnt parametrii acestei stimulări ?
- viteză;
- amplitudine;
- direcţie.
a) Viteza este variabilă, īn funcţie de efectul urmărit:
- scăzută: reacţii tonice (1.2.2.2 b) ale membrelor de sprijin;
- ridicată: reacţii fazice ale trunchiului, ale membrelor de sprijin şi ale membrelor libere.
b) Amplitudinea depinde de factorul viteză (1.2.2.2 c):
- viteză scăzută: amplitudine mare;
- viteză ridicată: amplitudine mică.
īn orice caz, amplitudinea nu trebuie să depăşească unele valori--limită, altminteri va duce la căderea pacientului.
c) Direcţia aleasă depinde de scopul urmărit (exemplu: bascularea spre dreapta a mesei antrenează o īnclinare laterală a trunchiului spre stīnga, acesta fiind īn poziţie şezīnd).
2.1.2. Planul fix şi dezechilibrarea subiectului de către terapeut
2.1.2.1. Materialul necesar. Pentru aceste exerciţii, el este redus la expresia sa cea mai simplă:
- un covor de gimnastică pentru exerciţiile īn genunchi şi īn patru labe;
- o masă obişnuită pentru exerciţiile īn poziţia şezīnd. Activitatea īn poziţia stīnd nu necesită nici un material special.
2.1.2.2. Alegerea poziţiei iniţiale. Pentru aceasta există două criterii:
- fie se lucrează exclusiv asupra coloanei vertebrale, pacientul aflīndu-se īn poziţie ortostatică, pentru a se respecta astfel fiziologia muşchilor axiali (exemplu: poziţia şezīnd);
- fie la exerciţiu participă doar membrele:
- īn genunchi, aşezat pe călcīie: participarea şoldurilor;
- īn genunchi, coapsele formīnd cu gambele un unghi de 90° : participarea şoldurior şi a genunchilor;
- īntr-un genunchi: participarea segmentului reprezentat de laba piciorului unuia dintre membrele inferioare;
- īn patru labe: intervenţia membrelor inferioare, cu excepţia labei piciorului şi a membrelor superioare īn totalitate.
īn funcţie de nevoile şi posibilităţile pacientului, se poate recurge la unele variante.
2.1.2.3. Aplicarea stimulării. Terapeutul execută asupra pacientului unele impulsuri dezechilibrante, moderate şi de intensitate progresivă, aplicate īn diferite puncte ale trunchiului (Viei):
- capul;
- centurile scapulare;
- cele două centuri asociate;
- centurile pelviene;
- centurile pelviene şi cele scapulare, īn cazul exerciţiilor īn patru labe.
Aplicarea mişcărilor de dezechilibrare comportă trei timpi;
- aplicarea mīinii şi tensionarea muşchilor;
- īmpingerea cu forţă maximă;
- scăderea progresivă a forţei cu care se execută īmpingerea (Vial).
Comanda este simplă ("opune-mi rezistenţă" sau "nu te lăsa īmpins"), nu ridică pentru pacient nici o problemă de īnţelegere şi, īn plus, corespunde tendinţei naturale a acestuia de a se opune īmpingerii.
Fără īndoială că direcţia şi intensitatea stimulării depind de scopul urmărit : solicitarea membrului superior drept şi a celui inferior corespunzător printr-un impuls īn diagonală spre dreapta, īntr-un exerciţiu executat īn poziţie cvadrupedă; sensul īnainte sau īnapoi amplifică solicitarea membrelor superioare şi a celor inferioare.
Direcţii posibile:
- mişcare pe diagonală, prin combinarea celor două planuri de referinţă;
- mişcare de rotaţie : din două impulsuri dezechilibrante cu sensuri opuse rezultă o torsiune īn jurul unei axe verticale.
Intensitatea stimulării nu trebuie să atingă valori care să antreneze deplasări ale segmentelor osoase sau, cu atīt mai puţin, căderea pacientului.
Impulsurile dezechilibrante sīnt aplicate uneori cu o singură mīnă, ceea ce oferă posibilitatea realizării a două stimulări concomitente, kinetoterapeutul solicitīnd astfel un sistem proprioceptiv diferit.
2.2. Dezechilibrul segmentai-
Acesta influenţează modificarea posturii globale, dar efectul lui specific este acela asupra receptorilor fuzoriali şi intracapsulari ai segmentului vizat.
Modificarea posturii segmentare se poate asocia cu modificarea posturii globale īn cadrul aceluiaşi exerciţiu.
2.2.1. Materialul necesar
Şi īn acest caz, materialul este unul foarte simplu. El se īmparte īn trei tipuri, īn funcţie de modalităţile de executare:
- modificarea poziţiei segmentului īn raport cu planul de sprijin;
- modificarea planului de sprijin īn raport cu poziţia iniţială a segmentului;
- modificarea poziţiei segmentului şi a planului de sprijin. Cele două acţiuni pot avea Ioc simultan sau succesiv.
Modalitatea a: Membrul sau segmentul de membru de sprijin īşi modifică poziţia printr-un impuls manual aplicat de terapeut.
Impulsul poate fi rapid, antrenīnd excitarea sistemului fuzorial, sau lent, determinīnd un răspuns din partea sistemului capsular.
Modalitatea b: Este un tip aplicativ care reproduce numeroase circumstanţe ale vieţii curente (exemplu: unui individ care merge pe o suprafaţă instabilă, vigilenţa neuromusculară īi permite să-şi păstreze integritatea articulaţiilor).
Sensibilitatea proprioceptivă articulară este activată de īndată ce amplitudinea deformării atinge o valoare-limită.
Materialul necesar cuprinde planuri mobile īn raport cu mai multe axe (Freeman, 1965):
- o placă fixată pe un cilindru sau pe două hemisfere, deci mobilă īntr-un singur plan;
- o placă fixată pe o hemisferă plasată īn centrul acesteia, deci mobilă īn toate planurile.
Modalitatea c : īn acest caz, terapeutul recurge concomitent la materialul necesar pentru modalitatea "b" şi la impulsul manual utilizat la varianta "a".
Este o modalitate ce reproduce destul de fidel mersul pe teren accidentat.
Dezechilibrul segmentar se poate asocia cu dezechilibrul global sau poate reprezenta o etapă succesivă unui dezechilibru global, constīnd īn găsfrea unui punct de sprijin:
- pe un plan fix paralel cu solul;
- pe un plan fix cu altă orientare decīt cea a solului;
- pe un plan mobil (vezi "b");
- pe un plan mobil, la care se adaugă un impuls manual.
2.2.2. Aplicarea stimulării
Modalitatea a:
- scurtă: are valoare doar cu condiţia duratei scurte şi a vitezei mari de execuţie (Viei). Se aplică la īnceputul, īn timpul şi la sfīrşitul exerciţiului;
- lentă : amplitudinea joacă un rol esenţial, iar comanda verbală "nu te lăsa īmpins" este īn acest caz fundamentală.
Modalitatea b: Stimularea este produsă īn mai mare măsură de materialul utilizat decīt de kinetoterapeut. Acesta poate totuşi interveni inducīnd o dezechilibrare globală a subiectului īn raport cu punctul de sprijin, chiar dacă acesta este deja unul mobil.
Pedagogia exerciţiilor |
sus |
Alegerea exerciţiului
Acesta depinde de mai mulţi parametri:
- determinarea scopului;
- determinarea capacităţilor ortopedice şi neuromusculare ale pacientului;
- alegerea mijloacelor de acţiune;
- alcătuirea exerciţiului.
3.2. Avantajul acestui tip de exerciţii
3.2.1. Mişcarea integrată
īn cazul specializării foarte precise a exerciţiului pentru un anumit segment al unui membru (chiar distal), contracţiile musculare obţinute, fazice sau tonice, nu sīnt niciodată separate de contextul normal de apariţie.
De fapt, există două posibilităţi:
- contracţiile reprezintă punctul de plecare īn reacţia de ansamblu, iar reacţiile asociate acestei mişcări se produc īn mod normal şi chiar le īntăresc pe cele dintīi;
- contracţiile se obţin prin activarea- integrală a contextului muscular căruia īi aparţin. Apoi, să nu uităm că activităţi de tipul celor rezultate au loc īn mod constant īn viaţa cotidiană şi sīnt determinate de stimulările pe care īn aceste exerciţii īncercăm doar să le facem mai specifice. Astfel, putem spune că nu există o delimitare netă īntre răspunsul motor şi informaţia senzitivă care i-a dat naştere.
Fapt foarte interesant, pacienţii supuşi acestui tip de exerciţii nu conştientizează (sau o fac doar īn mică măsură) toate activităţile desfăşurate, chiar dacă acestea vizează grupe musculare foarte corticalizate. īn afară de deplasările īn plan frontal şi īn plan sagital, se pot obţine rotaţii asociate cu alte deplasări, īnsă acestea nu sīnt utilizate īncă īn practica clinică.
3.3. Inconvenientele acestui tip de exerciţii
3.3.1. Dificultăţile de aplicare
Ţin īn primul rīnd de alegerea celui mai eficient exerciţiu, īn funcţie de utilitatea sa educativă şi de numărul cīt mai redus de riscuri īn plan local şi general. Un alt aspect care ridică probleme este tehnica terapeutului: astfel, este bine ca terapeutul să-şi exercite controlul pe toată durata desfăşurării exerciţiului şi să aibă īn permanenţă posibilitatea de a interveni, limitīnd reacţiile īn momentul cīnd acestea devin suficiente sau ating o valoare la care riscurile la nivel local şi general sīnt prea mari.
Ajungem astfel la problema dozajului, care nu poate fi stabilit cifric decīt cu mare dificultate. La īnceputul studiului de faţă am precizat parametrii fundamentali pe care se īntemeiază exerciţiile proprioceptive.
Dar dacă luăm ca exemplu dezechilibrarea pe masa basculantă, vom observa cīt de dificilă este cuantificarea amplitudinii şi a vitezei de deplasare a mesei, cu atīt mai mult cu cīt reacţiile variază de la individ la individ şi de la caz la caz.
De dozajul stimulării depinde dozajul reacţiei, care poate depăşi scopurile fixate de terapeut. Astfel,
1) o contracţie musculară la un membru de sprijin poate provoca ruperea parţială sau totală a unui tendon slăbit;
2) o contracţie musculară automată poate antrena mobilizarea intempestivă a unei articulaţii bolnave;
3) o dezechilibrare prost controlată poate conduce la sprijinirea neprevăzută pe un segment neconsolidat.
3.3.2. Cotaţiile contracţiilor musculare
Eficacitatea acestui tip de exerciţii nu se poate măsura recurgīnd exclusiv la evaluarea manuală a funcţiei musculare (Daniels, William, Wortingham), fără a mai vorbi de faptul că funcţia musculară nu trebuie evaluată doar sub aspect cantitativ, ci şi din punct de vedere calitativ.
Unul dintre scopurile esenţiale ale exerciţiilor de reeducare este integrarea corectă a contracţiei musculare "īntr-o activitate de ansamblu.
Să notăm că eficienţa integrării se referă atīt la momentul apariţiei contracţiei, cīt şi la valoarea exactă a forţei necesare acesteia. Intensitatea īnregistrează o creştere progresivă datorită:
- intensităţii crescīnde a impulsurilor dezechilibrante;
- solicitării crescīnde a segmentelor:
a) segment liber de orice sprijin;
b) sprijin progresiv, pīnā īn momentul īn care segmentul ajunge să suporte īntreaga greutate a corpului;
c) creşterea greutăţii corpului prin solicitări repetate ale respectivului segment.
3.3.3. Reacţiile psihologice ale pacientului
Pacientul īşi poate pierde calmul, avīnd reacţii violente, care fac exerciţiul inutil şi chiar periculos.
Acest inconvenient poate fi evitat īn două moduri:
- explicīnd pacientului scopul şi desfăşurarea exerciţiului;
- optīnd pentru o gradare rezonabilă a exerciţiilor (din punctul de vedere al dificultăţii lor).
Fără īndoială că, dacă pacientului i se cere să efectueze exerciţiul cu ochii īnchişi, problemele punctate mai sus se agravează, desfăşurarea exerciţiului īn acest mod fiind de cele mai multe ori cīt se poate de dificilă.
Exemple de exerciţii. indicaţii. contraindicaţii |
sus |
Clasificarea exerciţiilor
4.1.1. O clasificare īn funcţie de sistemele proprioceptive implicate este practic imposibilă, īntrucīt, aşa cum am precizat īn capitolul 1, exerciţiul nu poate fi atīt de perfecţionat īncīt să solicite un singur sistem proprioceptiv, terapeutul fiind īn măsură cel mult să controleze ordinea īn care intervin aceste sisteme.
Pe de altă parte, īn cadrul unui exerciţiu de dezechilibru general, putem solicita īncă un sistem proprioceptiv segmentar, cum ar fi īntinderea unei alte grupe musculare sau coaptarea articulaţiilor segmentului īn cauză.
4.1.2. Dimpotrivă, clasificarea exercitiilor după regiunile corpului asupra cărora acţionează permite mai buna lor analizare, prezentīnd īn plus şi alte avantaje :
- analiza exerciţiului pornind de la o nevoie precisă, atīt īn funcţie de zona de acţiune, cīt şi īn privinţa modalităţilor de execuţie ;
- stabilirea exercitiilor de bază valabile pentru fiecare dintre categoriile mari de afecţiuni;
- posibilitatea de a include toate variantele posibile fiecărui exerciţiu de bază;
- clasificarea după regiunile corpului asigură īn plus conturarea mai clară a indicaţiilor şi contraindicaţiilor, care se află indirectă dependenţă de afecţiunile proprii fiecăreia dintre aceste regiuni.
4.2. Plan de analiză a exerciţiilor-tip
a) Caracteristicile exerciţiului:
- regiunea de aplicare;
- tipul de dezechilibru;
- sistemele proprioceptive implicate.
b) Poziţia iniţială
Este valabilă numai pentru exerciţiul de bază; posibilele modificări ale acestei poziţii vor fi amintite la paragraful dedicat variantelor exerciţiului (vezi "e").
Analiza noastră vizează poziţia globală (generală) şi poziţia segmentară a regiunii avute īn vedere, precum şi a altor regiuni, dacă acestea intervin īn cursul exerciţiului. Ea cuprinde şi poziţia kinetoterapeutului, inclusiv prizele manuale cu rol de stimulare şi protecţie.
c) Tehnica de stimulare:
- tipul de stimulare şi aplicarea acesteia pe tot parcursul exerciţiului;
- schimbările intervenite īn privinţa stimulării īn cursul exerciţiului;
- prizele manuale folosite de terapeut īn funcţie de stimularea ce trebuie aplicată.
d) Reacţiile obţinute. Se referă la analiza activităţilor tonice şi fazice ale trunchiului şi ale membrelor, atīt a celor direct vizate de exerciţiu, cīt şi a celor care se produc la distanţă de regiunea solicitată.
e) Variantele exerciţiului:
- modificarea locală sau generală a poziţiei iniţiale īn scopul de a limita sau, dimpotrivă, de a extinde acţiunea exerciţiului;
- obţinerea unui efect specific la nivelul regiunii vizate;
- studierea eventualei implicări a altor sisteme proprioceptive īn cursul exerciţiului, cu modificările de priză manuală care se impun;
- utilizarea altui tip de material.
f) Indicaţii şi contraindicaţii - analiza posibilelor consecinţe ale exerciţiului atīt īn plan general (posibilă cădere), cīt şi īn plan segmentar.
Cititorul īnsuşi va deduce din această analiză indicaţiile terapeutice posibile, īn funcţie de localizarea şi rezultatele exerciţiului.
4.3. Exerciţii pentru trunchi
După cum bine se ştie, activitatea principală a muşchilor trunchiului este una de stabilizare, asigurīnd independenţa membrelor. Prin urmare, in exerciţiile pentru trunchi se va urmări mai degrabă menţinerea unei poziţii un timp mai īndelungat, decīt o mobilitate deosebită.
4.3.1. Dezechilibrarea subiectului pe un plan fix
a) Dezechilibrul impus pacientului este lent şi provoacă, īn special, excitarea sistemelor proprioceptive articulare şi musculare; el īşi conservă valoarea indiferent de poziţia iniţială adoptată.
b) Pacientul este aşezat pe marginea unei mese obişnuite, cu picioarele atīrnīnd:
- membrele superioare sīnt īncrucişate, pentru a limita intervenţia acestora atunci cīnd amplitudinea impulsului dezechilibram creşte (momentul intervenţiei este variabil, īn funcţie de subiect);
- trunchiul se află īn poziţie verticală sau īntr-o poziţie apropiată de aceasta, īn funcţie de afecţiunile subiectului şi de scopurile urmărite de terapeut. Exemplu: menţinerea poziţiei iniţiale īn caz de cifoză sau lordoză;
- terapeutul se aşază astfel īncīt pacientul să nu poată prevedea sensul dezechilibrării, fiind evitate īn acest fel atitudinile pregătitoare.
c) Tehnica de stimulare constă īntr-un impuls īn diagonală executat asupra ambelor centuri scapulare deodată (fig. 23) sau asupra uneia dintre ele şi a capului, īn direcţie antero- sau posterolaterală (Viei).
Stimularea se conduce, pe tot parcursul desfăşurării exerciţiului, după acelaşi principiu şi prezintă trei faze:
1) Aplicarea mīinilor pe omoplaţii pacientului. Kineto-terapeutul se plasează īn lateral-spate, iar presiunea creşte īn mod progresiv.
2) Faza de presiune maximă, cu o durată cuprinsă īntre 5 şi 10 secunde.
3) Slăbirea presiunii mīinilor, cu aceeaşi viteză cu care s-a aplicat presiunea. Subiectului i se dă o singură comandă: "opune-mi rezistenţă" sau "nu te lăsa īmpins".
d) Reacţiile obţinute:
- la nivelul trunchiului: punerea sub tensiune a musculaturii axiale, cu preponderenţă a sistemului anterior sau a celui posterior, īn funcţie de sensul īmpingerii.
Datorită lentorii cu care se produce stimularea, tensiunea musculară se instalează īn mod progresiv şi nu antrenează schimbarea poziţiei pentru care s-a optat iniţial, īntrucīt se īnregistrează o blocare treptată a tuturor articulaţiilor.
- la nivelul rădăcinii membrelor: īn mod logic, cele două centuri scapulare se blochează foarte rapid, īntrucīt stimularea le vizează īn mod direct. īn condiţiile īn care stimularea este suficient de intensă şi de prelungită, se īnregistrează unele contracţii la nivelul şoldurilor:
cu tendinţă spre extensie, dacă impulsul se aplică anterolateral (fig. 24);
- cu tendinţă spre flexie, dacă impulsul se aplică posterolateral.
- la nivelul membrelor libere: reacţiile īnregistrate, care sīnt şi īn acest caz proporţionale cu intensitatea şi durata de aplicare a stimulării, vor fi studiate īn paragrafele 4.4.2.1 şi 4.4.3.1.
e) Variantele exerciţiului- Pot interveni unele modificări īn privinţa:
- poziţiei iniţiale;
- locului de stimulare;
- modalităţilor de stimulare.
1) Poziţia iniţială. Poziţia şezīnd interesează exclusiv trunchiul; exerciţiul poate fi extins la segmentele proximale, intermediare şi distale ale celor patru membre, aflate īn poziţie de sprijin:
- pentru şold : īn genunchi, coapsele formīnd cu gambele un unghi de 90° (fig. 25);
- pentru cele patru membre : īn patru labe;
- pentru membrele inferioare : īn poziţia stīnd.
2) Stimularea poate avea drept ţintă :
- capul;
- capul şi centura scapulară ;
- centurile scapulare;
- centura pelviană (īn patru labe sau īn genunchi, coapsele formīnd cu gambele un unghi de 90°).
De regulă, stimulările se orientează spre cele două centuri, dar localizarea lor depinde de partea trunchiului ce trebuie tratată şi de posibilităţile de aplicare.
3) Modalităţile de stimulare:
- aplicarea lentă a stimulărilor şi schimbarea treptată a sensului acestora au efecte, īn primul rīnd, asupra valorii cantitative a contracţiilor musculare;
- dimpotrivă, dacă schimbarea sensului se produce īntr-un ritm accelerat, menţinerea echilibrului presupune şi schimbarea rapidă a contracţiilor, efectul vizīnd, de această dată, valoarea calitativă a acestor contracţii.
f) Indicaţii şi contraindicaţii Indicaţii:
- fortificarea musculaturii axiale īn poziţie de funcţionare şi stabilizarea segmentului;
- reantrenarea coordonării, astfel īncīt aceasta să-i permită subiectului să suporte fără probleme stimulările obişnuite ale mediului (exerciţii pentru trunchi īn ritm alert).
Contraindicaţii:
- īn cazul īn care menţinerea coloanei vertebrale īn poziţie verticală nu este posibilă sau atunci cīnd o stimulare prea puternică riscă să compromită starea coloanei.
4.3.2. Dezechilibrarea subiectului pe un plan mobil
a) Descrierea exerciţiului
Este vorba despre o dezechilibrare laterală, limitată la trunchi;
pacientul va sta pe o masă basculantă, īn genunchi, aşezat pe călcīie.
Indiferent de viteza dezechilibrării, sistemul vestibular intervine ca sistem de referinţă pentru verticală (vezi capitolul 1), celelalte două sisteme proprioceptive īntărind acţiunea primului.
b) Poziţia iniţială
Pacientul stă īn genunchi, aşezat pe călcīie, cu umerii īn paralel cu lăţimea mesei basculante ; braţele sīnt īncrucişate, cu scopul de a se limita intervenţia acestora. Kinetoterapeutul se plasează īn faţa pacientului, pentru a-i linişti temerile, şi īi cere să īnchidă ochii (fig. 26).
c) Tehnica de stimulare Tehnica de stimulare este simplă, reducīndu-se la mişcarea mesei īn sensul dorit, dar dificultăţile apar la dozarea vitezei şi amplitudinii (vezi 1.2.2.2 c).
īn limitele impuse de aceşti doi parametri este posibilă orice combinaţie, īn funcţie de scopul urmărit şi de reacţiile individuale ale subiectului.
d) Reacţiile obţinute
īn exemplul ales, kinetoterapeutul īnclină masa spre dreapta subiectului, iar acesta īşi menţine echilibrul printr-o aplecare laterală spre stīnga, asociată cu o rotaţie a trunchiului in acelaşi sens (fig. 27). Dacă dezechilibrarea trunchiului se produce lent, reajustarea echilibrului are loc īn mod progresiv şi proporţional cu gradul de īnclinare a mesei. Dimpotrivă, dacă dezechilibrarea este rapidă, reechilibrarea este bruscă, puţind depăşi nevoile reale.
Menţinerea mesei īn poziţie īnclinată permite, pentru o perioadă mai lungă sau mai scurtă de timp, obţinerea unor contracţii statice unilaterale ale muşchilor paravertebrali.
La nivelul membrelor de sprijin au loc contracţii statice cu rol de susţinere, iar dacă amplitudinea dezechilibrării creşte, se observă abducţia şoldului Opus regiunii asupra căreia se exercită impulsul dezechilibram. Abducţia lărgeşte poligonul de susţinere (fig. 28).
īn privinţa membrelor libere, dacă viteza cu care se produce dezechilibrarea este foarte mare, se īnregistrează abducţia membrelor superioare (fig. 28). Interesant de notat este faptul că īn acelaşi timp se produce şi o īnclinare controlateralā a capului īn raport cu trunchiul, fenomen care apare indiferent de viteza dezechilibrării şi care se află īn legătură cu menţinerea orizontalităţii capului (fig. 27 şi 28).
e) Variantele exerciţiului Se īmpart īn patru grupe :
1) Viteza de stimulare (vezi paragraful precedent).
2) Sensul stimulării. Subiectul este aşezat de-a latul mesei basculante, practic perpendicular faţă de poziţia sa precedentă, īnclinarea anterioară a mesei antrenează ca reacţie principală o extensie a coloanei vertebrale, asociată cu o uşoară proiecţie a capului spre īnainte. īn cazul unei stimulări rapide, se īnregistrează o flexie moderată a membrelor superioare īnspre īnapoi, īnclinarea posterioară a mesei provoacă flexia anterioară a trunchiului, asociată cu o extensie a zonei cervicale a coloanei vertebrale. Dacă īnclinarea se produce rapid, se īnregistrează o proiecţie anterioară a braţelor de o amplitudine considerabilă.
3) A treia variantă este reprezentată de posibilitatea de a alterna sensul stimulărilor īntr-un ritm cīt se poate de alert. īn acest caz nu se urmăreşte īn mod special amplitudinea, ceea ce permite obţinerea unor adaptări posturale mai eficiente īn ceea ce priveşte intensitatea şi viteza de apariţie (3.2.2).
4) Dezvoltarea exerciţiului. La fel ca īn cazul exerciţiului 4.3.2, exerciţiul de faţă permite asocierea activităţii trunchiului cu cea a membrelor (segmentele proximale, intermediare şi distale).
- Membrele inferioare: īn genunchi, coapsele formīnd cu gambele un unghi de 90°: acest exerciţiu merită o descriere mai amănunţită, īntrucīt permite obţinerea automată a unei rotaţii a bazinului şi a unei flexii a şoldului prin proiectarea īnspre īnainte a membrului inferior (fig. 29). Este un exerciţiu care se poate constitui īntr-un īnceput de reeducare a mersului. - īntr-un genunchi. - īn poziţie stīnd.
- īn patru labe: echilibrarea pe patru puncte de sprijin şi modificarea curburilor coloanei vertebrale (fig. 30).
- īnclinarea anterioară a mesei: zona dorsolombară a coloanei vertebrale capătă o poziţie asemănătoare lordozei.
- īnclinarea spre dreapta : aplecarea laterală a trunchiului spre stingă.
f) Indicaţii şi contraindicaţii
Dezechilibrările lente pot permite conştientizarea mişcării coloanei
vertebrale īn diferite planuri.
Dacă dezechilibrul se menţine vreme īndelungată, obţinem ca efect dezvoltarea musculaturii corespunzătoare fiziologiei muşchilor axiali. Dezechilibrările rapide şi mai ales alternarea lor permit ameliorarea coordonării, necesară pentru menţinerea īn orice circumstanţă a poziţiei verticale a coloanei vertebrale şi pentru păstrarea acesteia īn limitele unei atitudini medii, necesare īn perioadele de repaus.
Exerciţii pentru membrele inferioare |
sus |
Această gamă de exerciţii uzează, la rīndul ei, de dezechilibrele segmentare şi reia o parte dintre principiile exerciţiilor descrise anterior.
4.4.1. Exerciţii pentru şold. Cele două exerciţii descrise constau īn dezechilibrarea generală a subiectului īn raport cu un plan fix. Pentru exerciţii (inclusiv pentru şold) care au la bază dezechilibrarea
pe un plan mobil, vezi 4.3.2. e4.
4.4.1.1. Reacjia de protecţie īmpotriva căderii
a) Reacţia de protecţie īmpotriva căderii īnregistrată la membrul liber se datorează excitării sistemelor proprioceptive articular şi muscular din membrul opus. Dacă dezechilibrarea se produce foarte rapid, intervine, bineīnţeles, sistemul vestibular (Rademaker, apud Wionn).
b) Poziţia iniţială. Pacientul se află īn poziţia stīnd, cu sprijin pe un membru inferior; cel cu care se va lucra este aşezat peste laba piciorului de sprijin şi nu participă la susţinere. Membrele superioare sīnt īncrucişate la spate, evitīndu-se astfel intervenţia lor īn cursul exerciţiului, īntr-adevăr, dacă dezechilibrarea se produce cu rapiditate, reacţia braţelor permite o mai bună repartiţie a masei corporale, limitīnd astfel amplitudinea reacţiei membrului inferior (fig. 31).
c) Tehnica de stimulare Kinetoterapeutul uzează de două prize manuale, care sīnt, īn acelaşi timp, şi mijloc de stimulare, şi metodă de control şi limitare a exerciţiului:
- prima priză, care constă īn cuprinderea toracelui pacientului subaxilar (fig. 31), permite susţinerea acestuia īn caz de cădere;
- a doua priză constă īn aplicarea celeilalte mīini peste braţul pacientului, īn dreptul crestei iliace de pe aceeaşi parte cu membrul inferior vizat de exerciţiu (fig. 31). Este o priză manuală care permite o orientare mai exactă a dezechilibrării, īn acest exerciţiu, stimularea este anterioară şi orientată uşor spre lateral--dreapta.
d) Reacţiile obţinute. Dacă stimularea este lentă, la īnceputul exerciţiului reacţiile se rezumă la membrul inferior de sprijin şi au un caracter static (4.4.1.2), membrul liber neparticipīnd la reechilibrare. Mai mult, la sfirşitul exerciţiului, īn cazul īn care amplitudinea dezechilibrului este importantă, iar controlul exerciţiului devine dificil, reacţia poate chiar să dispară.
Dacă stimularea se realizează foarte rapid, membrul inferior liber este proiectat īn sensul stimulării, īn special prin intervenţia muşchilor flexori ai şoldului. Reacţiei descrise i se asociază o uşoară flexie a genunchiului. Dacă intensitatea stimulării este susţinută, membrul aflat anterior īn mişcare va fi din nou folosit pentru sprijin (reacţia de păşire -vezi fig. 32 şi 33).
e) Variantele exerciţiului sīnt īn număr de trei:
1) Schimbarea sensului dezechilibrului: prin acest tip de exerciţiu se obţine o reacţie de păşire īn diferite planuri:
- īn sens anterior;
- īn sens lateral;
- īn sens median, īn faţă şi lateral peste piciorul de sprijin;
- īn sens posterior. Orice combinaţie īntre aceste planuri de referinţă este posibilă.
2) Adăugarea unui dezechilibru segmentar. Pornind de la acest exerciţiu, care poate duce la folosirea membrului inferior liber ca punct de sprijin, putem īntări susţinerea obţinută prin presiuni orientate de sus īn jos pe creasta iliacă opusă. Pentru aceasta, mīna cu care terapeutul menţine stabilitatea subiectului trebuie plasată īncă de la īnceputul mişcării īn dreptul crestei iliace opuse. Exerciţiul de bază poate fi adaptat pentru genunchi sau gleznă, dacă i se asociază o dezechilibrare segmentară a acestor articulaţii
īn momentul sprijinirii pe sol sau dacă pacientului i se cere să se sprijine pe un plan instabil (vezi 4.4.3.3). 3) Limitarea exerciţiului. Acesta poate fi limitat la simpla deplasare a membrului liber, fără să servească drept punct de sprijin.
Indicaţii şi contraindicaţii
Exerciţiul este indicat īn cazul īn care oscilaţia membrului inferior īn timpul mersului nu este corect executată sau chiar nu se produce deloc, fie din cauza absenţei comenzii centrale (afecţiuni neurologice centrale), fie din cauza lipsei informaţiilor venite dinspre receptorii periferici (proteze totale de şold sau de genunchi). Cea mai importantă dintre contraindicaţii rămīne sprijinirea pe un membru inferior de a cărui integritate osteoarticulară nu sīntem siguri.
4.4.1.2. Reacţii de echilibrare īn jurul şoldului piciorului de sprijin
Este un exerciţiu care derivă direct din seria precedentă, cu deosebirea că, īn acest caz, nu se urmăresc īn mod special reacţiile membrului liber, ci, dimpotrivă, sīnt favorizate reacţiile statice ale membrului de sprijin.
a) Sistemele implicate. Reacţiile obţinute, care depind īn primul rīnd de deformările capsulelor articulare şi de īntinderea muşchilor membrului de sprijin, au drept scop menţinerea punctului de sprijin iniţial.
b) Poziţia iniţială. Este apropiată de cea din exerciţiul anterior, īn ceea ce priveşte poziţia pacientului şi a terapeutului, cu deosebirea că membrul liber este īn acest caz ţinut cu mīna de către terapeut, evitīndu-se astfel participarea acestuia la mişcare; cu cealaltă mīnă, terapeutul cuprinde bazinul pacientului (fig. 34).
c) Tehnica de stimulare. Stimularea trebuie să aibă o amplitudine moderată - īn caz contrar, dezechilibrul va depăşi posibilităţile de adaptare ale membrului de sprijin, căderea devenind inevitabilă; kineto-terapeutul poate preveni această situaţie nedorită.
d) Reacţiile obţinute. De-a lungul membrului se produc contracţii statice intense, care permit stabilizarea segmentelor, mai cu seamă la nivelul şoldului piciorului de sprijin.
e) Variantele exerciţiului. Principala variabilă o reprezintă sensul dezechilibrului imprimat pacientului. Este un exerciţiu util atīt pentru gleznă, cīt şi pentru şold, şi aceasta īn primul rīnd datorită participării intense a muşchilor gambei:
- dezechilibrare anterioară: flexie plantară, cu īnălţare pe vīrful piciorului;
- dezechilibrare posterioară : flexia dorsală a labei piciorului şi extensia degetelor de la picioare.
f) Indicaţii şi contraindicaţii. Exerciţiul este indicat īn toate dificultăţile de sprijinire pe un membru inferior, cu condiţia implicită ca scheletul să fie intact.
Exerciţiul prezentat poate urma exerciţiului anterior, constituind o continuare firească a acestuia.
4.4.2. Exerciţii pentru genunchi. Punctul de plecare īl poate constitui o dezechilibrare generală sau una segmentară, variante pe care le vom analiza īn cele ce urmează.
4.4.2.1. Exerciţiu de dezechilibrare globală
a) Reprezintă o variantă a exerciţiului 4.3.2 (īn primul rīnd) şi, īn mai mică măsură, a exerciţiului 4.3.1, reprezentīnd īn fapt una dintre reacţiile asociate acestor exerciţii.
b) Poziţia iniţială. Pacientul este aşezat pe o masă obişnuită; picioarele īi atīrnă īn afara acesteia şi nu dispun de nici un punct de sprijin, aflīndu-se aşadar īn poziţie medie de flexie-extensie.
c) Tehnica de stimulare şi reacţiile obţinute. In conformitate cu modalităţile de executare a exerciţiilor 4.3.2 şi 4.3.1, stimularea poate fi de două tipuri:
īn urma unui impuls dezechilibram (de amplitudine medie) aplicat la nivelul trunchiului subiectului, se produce o īntindere a muşchilor periarticulari.
Grupa musculară activată depinde de sensul impulsului: flexo-rii - īn cazul impulsurilor spre īnainte, extensorii - īn cazul impulsurilor spre īnapoi (fig. 35).
- īnclinarea planului de sprijin (pacientul se află pe masă, īn poziţia şezīnd; vezi 4.3.2) antrenează o mobilizare importantă a articulaţiei, īn flexie īn cazul īnclinării spre īnapoi a mesei, respectiv īn extensie īn cazul dezechilibrării nunchiului, constīnd īntr-un impuls spre īnainte. dezechilibram spre īnapoi.
Asemenea stimulări provoacă reacţii diferite, īn funcţie de viteza cu care se realizează:
- viteză redusă : reacţii cu caracter tonic ;
- viteză mare : reacţii cu caracter fazic.
d) Variantele exerciţiului. Sīnt definite īn paragraful "c", variabila
principală reprezentīnd-o modalităţile de stimulare.
Una dintre variante poate fi considerată aceea īn care contracţiei
musculare i se opune o rezistenţă sau chiar o alungire interesīnd muşchii
solicitaţi īn exerciţiul bazat pe utilizarea impulsurilor dezechilibrante.
In acest caz, pentru ca aplicarea simultană a celor două stimulări să
devină posibilă, una dintre ele trebuie aplicată la nivelul capului
pacientului, iar cealaltă, la nivelul segmentului reprezentat de gambă.
Fapt deosebit de important, rezistenţa este direct proporţională cu
intensitatea dezechilibrării (mai exact, cu amplitudinea acesteia).şi atinge
valoarea maximă īn momentul īn care subiectul este pe punctul de a
cădea, de unde şi dificultatea executării acestui exerciţiu.
e) Indicaţii şi contraindicaţii. Modalităţile de executare a acestui exerciţiu oferă un cīmp larg de aplicare, datorită absenţei unei solicitări excesive şi varietăţii de contracţii musculare obţinute. Pentru aplicarea fie a unei rezistenţe, fie a unei īntinderi, trebuie să avem īn vedere īn mod obligatoriu starea osteoarticularā a pacientului.
4.4.2.2. Exerciţiu de dezechilibrare segmentară
a) Descrierea exerciţiului. Acest exerciţiu are drept scop modificarea poziţiei genunchiului, aflat īntr-o atitudine asemănătoare cu cea de păşire, şi antrenează īn activitate receptorii musculari şi articulari. In cazul īn care stimularea este mai energică şi vizează un dezechilibru general, se īnregistrează intervenţia tuturor sistemelor proprioceptive.
b) Poziţia iniţială. Pacientul este aşezat īntr-un genunchi, piciorul care trebuie tratat aflīndu-se īn poziţie anterioară. Kinetoterapeutul stă īn genunchi alături de pacient, de partea membrului care trebuie tratat, un braţ al acestuia cuprinde trunchiul pacientului, iar cealaltă mīnă este aplicată īn apropierea articulaţiei genunchiului (fig. 36).
c) Tehnica de stimulare:
- fie un impuls scurt, dirijat īnspre īnainte şi orientat asupra compartimentului intern sau asupra compartimentului extern (fig. 37);
- fie o īmpingere lentă, constīnd īntr-o deplasare laterală şi o rotaţie.
d) Reacţiile obţinute:
- O contracţie de apariţie rapidă, dacă īn cauză este un reflex de īntindere, dar care nu trebuie să permită modificarea articulaţiei;
- O contracţie de apariţie mai lentă, dar mult mai intensă, dacă īn cauză este o modificare lentă a poziţiei articulaţiei. Aceste contracţii musculare sīnt variabile ca loc de apariţie, īn funcţie de direcţia īn care s-a executat stimularea.
e) Variantele exerciţiului
1) Creşterea solicitării articulaţiei: īn poziţie stīnd, fandare īnainte, cu trecerea treptată a greutăţii corpului asupra membrului inferior care trebuie tratat.
2) Sprijin pe un plan instabil. Exerciţiul se desfăşoară pe plăci mobile de tipul celor descrise de Freeman (fig. 38).
3) Asocierea dezechilibrului general cu un dezechilibru segmentar: kinetoterapeutul mobilizează trunchiul pacientului īn sens opus stimulării aplicate asupra gambei.
Exerciţiul poate fi executat şi cu creşterea stării de dezechilibru (vezi 4.4.2.3).
4) Exerciţiu de coordonare prin realizarea unei alternanţe a sensului stimulărilor īntr-un ritm crescīnd.
f) Indicaţii şi contraindicaţii. Poziţia semiflexată a articulaţiei genunchiului permite exersarea stabilităţii rotatorii a acestuia. Datorită faptului că forţa şi viteza de producere a contracţiilor musculare, precum şi solicitarea la care este supusă articulaţia sīnt variabile, progresul este vizibil. Exerciţiile care uzează de ambele tipuri de dezechilibrare urmăresc
să reproducă solicitările la care este supusă articulaţia īn viaţa curentă şi mai ales īn practica sportivă.
Contraindicaţiile sīnt legate şi īn acest caz de soliditatea scheletului
şi a structurilor periarticulare, exerciţiile trebuind alese cu grijă pentru
a respecta aceste structuri.
4.4.2.3. Exerciţii care combină cele două tipuri de dezechilibrare.
Aceeaşi poziţie iniţială: pacientul este aşezat īntr-un genunchi pe masa basculantă, ceea ce īi dă kinetoterapeutului posibilitatea de a induce un dezechilibru general prin īnclinarea mesei, aplicīnd īn acelaşi timp stimulări de tipul celor descrise īn paragraful 4.4.2.2 c). Stimularea generală trebuie să se producă fie īn sensul stimulării segmentare, fie īn sens
opus. Se pot crea şi efectua cu
uşurinţă exerciţii de tipul: pe
o masă basculantă, īnclinarea
suprafeţei de sprijin se combină cu un impuls aplicat
simultan trunchiului şi gambei
(fig. 39).
4.4.3. Exerciţii pentru gleznă. O mare parte dintre exerciţiile folosite īn reeducarea proprio-ceptivă a gleznei au fost descrise de Freeman (1965), Rodineau (1972), Delplace şi Castaing (1975)
4.4.3.1. Exerciţii de dezechilibrare a trunchiului
a) Definiţie. Exerciţiul permite obţinerea unor reacţii automate ale muşchilor gambei fără solicitarea articulaţiei gleznei şi fără ca stimularea orientată īnspre trunchi să se răsfrīngă asupra acesteia.
b) Poziţia iniţială. Subiectul este aşezat īn genunchi pe un scaun sau pe o bancă de gimnastică. Extremităţile distale ale membrelor sīnt plasate īn afara scaunului, ceea ce permite eliberarea articulaţiilor tibio-tarsiene de rolul lor de sprijin (fig. 40).
c) Tehnica de stimulare constă īn impulsuri dezechilibrante aplicate īn partea superioară a trunchiului, asemănătoare cu cele descrise īn paragraful 4.3.1c. Stimularea continuă pīnă cīnd articulaţia se imobilizează īn mod spontan.
d) Reacţiile obţinute. īn funcţie de sensul stimulării, flexia articulaţiei tibio-tarsiene este Observaţi poziţia neutră a gleznei, fie dorsală, fie plantară;
amplitudinea flexiei rămīne bineīnţeles limitată, īntrucīt avem de-a face mai ales cu reacţii tonice:
- un impuls anteroposterior care declanşează o flexie dorsală, asociată cu o contracţie a flexorilor genunchiului;
- un impuls posteroanterior, care declanşează o flexie plantară asociată cu o contracţie a flexorilor genunchiului (fig. 41).
Intensitatea reacţiilor poate atinge valori atīt de ridicate, īncīt, pentru ca acestea să poată fi neutralizate pe durata menţinerii stimulării, este necesar să li se opună o rezistenţă considerabilă.
Contracţiile rezultate sīnt asemănătoare cu cele obţinute conform legilor iradierii descrise de Viei.
e) Variantele exerciţiului:
- schimbarea tipului de stimulare : pacientul este aşezat īn genunchi pe o masă basculantă, īn aceleaşi condiţii ca pentru exerciţiul precedent; īncli-nīnd masa, se obţin reacţii comparabile;
- stimulare suplimentară: dacă starea articulaţiei o permite, kinetoterapeutul poate recurge la impulsuri scurte pentru a declanşa reflexul de īntindere sau opunīnd o rezistenţă contracţiei.
Indicaţii şi contraindicaţii. Indicaţia principală a exerciţiului este, fără īndoială, recuperarea funcţiei musculare, dacă starea articulaţiei nu permite aplicarea unor tehnici de reeducare ce uzează de rezistenţe īnsemnate şi nici măcar solicitarea (chiar parţială) a acesteia. Creşterea amplitudinii poate reprezenta o altă indicaţie a acestui exerciţiu, īnsă nu trebuie să pierdem din vedere faptul că amplitudinea rezultată rămīne limitată şi nu are efect asupra poziţiilor extreme ale articulaţiei - de unde rezultă că exerciţiul este mai eficient pentru zonele mediane.
Contraindicaţiile sīnt practic inexistente, dat fiind faptul că articulaţia suportă puţine constrīngeri.
4.4.3.2. Reacţii de protecţie īmpotriva căderii. Acest exerciţiu reprezintă rezultatul normal al reacţiilor de protecţie īmpotriva căderii, folosite īn reeducarea şoldului (vezi 4.4.1.1). Exerciţiul constă īntr-o sprijinire provocată prin dezechilibrare. Poziţia iniţială şi tehnica de stimulare sīnt asemănătoare cu cele utilizate īn exerciţiul pentru şold. Reacţia obţinută se datorează īncordării muşchilor flexori ai degetelor de la picioare şi compresiei articulaţiilor, la care trebuie să adăugăm excitarea exteroceptivă a bolţii plantare. Să notăm că reacţiile nu se limitează la gleznă, ci se rāsfrīng asupra īntregului membru inferior. Variantele acestui exerciţiu, exceptīnd creşterea solicitării articulaţiei, constau īn modificări ale suprafeţei de recepţie, ceea ce presupune combinarea dezechilibrului global cu un dezechilibru secundar.
1) Planul de recepţie rămīne acelaşi ca la īnceputul exerciţiului (fix şi orizontal).
2) Planul de recepţie poate fi diferit de cel iniţial, devenind īnclinat īn raport cu acesta. īnclinarea se poate produce īn patru direcţii, īn funcţie de grupa musculară avută īn vedere.
3) Suprafaţa de recepţie poate fi instabilă īn unul sau două planuri, iar sprijinirea se face pe o placă mobilă de tipul celor descrise de Freeman. Orientarea iniţială
a acestor plăci este aleasă īn funcţie de grupa de muşchi care trebuie lucrată (fig- 42).
4.5. Exerciţii pentru membrele superioare
4.5.1. Reactivitate scăzută. īn ciuda corticalizării lui mai
intense, fapt datorat eliberări de funcţiile de sprijin şi de
locomoţie, membrul superior reacţionează la toate stimulările descrise anterior. īn cazul īn care membrul superior este plasat īn poziţie de sprijin, reacţiile obţinute sīnt comparabile cu cele observate la Fig. 42. Sprijinirea pe o placă aşezată membrul inferior.
Dacă membrul superior nu participă la sprijin, reacţiile sīnt īn general fazice şi se grupează īn special la rădăcina membrului (amplitudinea acestor reacţii este de obicei mai mare decīt cea īnregistrată īn cazul membrelor inferioare).
Reacţii de protecţie īmpotriva căderii laterale |
sus |
a) Definiţie. Declanşarea unei reacţii fazice a membrului superior printr-o dezechilibrare generală.
b) Poziţia iniţială. Pacientul se află īn poziţia şezīnd pe o masă obişnuită, cu palmele sprijinite pe genunchi, īntr-o atitudine cīt mai relaxată. Terapeutul se aşază īn spatele subiectului; cu o mīnă blochează membrul superior opus al subiectului, evitīnd astfel participarea acestuia, iar cealaltă este aşezată pe trunchi (fig. 43).
c) Tehnica de stimulare. Impuls lateral exercitat asupra trunchiului, de o amplitudine suficient de mare pentru a permite perturbarea echilibrului īn poziţia şezīnd.
d) Reacţiile obţinute. Proiectarea
membrului superior īn acelaşi
sens cu impulsul, la care se
adaugă o abducţie a umărului
şi o extensie a cotului (fig. 43).
De multe ori se produce şi o extensie a articulaţiei pumnului şi a degetelor. Dacă dezechilibrarea este
lentă, proiectarea membrului superior este īntīrziată şi de amplitudine scăzută.
īn cazul īn care dezechilibrarea se produce rapid, proiectarea membrului superior se realizează foarte repede şi atinge o amplitudine mult mai importantă decīt īn modalitatea precedentă.
e) Variantele exerciţiului:
- īn funcţie de sensul impulsului dezechilibram, de acesta depin-zīnd planul īn care se mişcă braţul;
- īn funcţie de tipul de dezechilibrare : lucrul la masă basculantă ;
- īn funcţie de poziţia iniţială : decubit dorsal sau ventral pe masa basculantă; īn cadrul acestui exerciţiu se obţine o abducţie a braţului opus īn sensul īnclinării mesei: īn genunchi, aşezat pe călcīie, apoi tot īn genunchi, coapsele formīnd cu gambele un unghi de 90° (fig. 28); īn poziţia stīnd.
f) Indicaţii şi contraindicaţii. Exerciţiul poate fi utilizat pentru obţinerea unui surplus de amplitudine īn abducţia umărului; el este mai puţin indicat pentru extensia cotului şi practic ineficient pentru extensia articulaţiei pumnului şi a degetelor.
īntr-adevăr, intensitatea reacţiilor este mai importantă la articulaţiile proximale, comparativ cu cele distale. Nu există contraindicaţii īn legătură cu soliditatea structurilor osoase şi ligamentare, īntrucīt membrul superior tratat nu joacă rol de sprijin.
Una dintre indicaţiile esenţiale este pierderea funcţiei, prin anularea comenzii sau printr-o disfuncţie la nivelul acesteia.
4.5.3. Exerciţiul precedent, urmat de sprijinirea pe membrul tratat
a) Poziţia iniţială. Este aceeaşi ca pentru exerciţiul 4.5.2, cu deosebirea că, la sfirşitul exerciţiului, pacientul se va găsi īntr-o altă poziţie: īnclinare laterală, cu sprijin īn membrul superior. Şi poziţia mīinilor kinetoterapeutului este diferită īn raport cu exerciţiul precedent: mīna sa dreaptă este plasată īn apropierea articulaţiei cotului, pentru a fi īn măsură să o blocheze īn extensie, īn cazul īn care pacientul nu poate să o facă singur (fig. 44).
b) Tehnica de stimulare. Pornind de la poziţia finală din exerciţiul precedent, putem aplica diferite tipuri de stimulări:
- creşterea solicitării membrului printr-un impuls īn sensul axei acestuia; stimularea se realizează cu mīna situată pe umărul opus celui al membrului superior tratat (fig. 44);
- modificarea poziţiei trunchiului īn raport cu punctul de sprijin printr-o mobilizare anteroposterioară a trunchiului şi cu menţinerea dezechilibrului lateral; aceste mobilizări pot fi realizate cu viteze diferite.
c) Variantele exerciţiului:
- solicitarea membrului īn īntregime sau doar a unei părţi a acestuia:
1) sprijin īn cot, cu antebraţul semiflexat (fig. 45);
2) sprijin īn pumn, evitīndu-se deschiderea acestuia.
- poziţie iniţială diferită: poziţia stīnd, cu sprijinirea membrului superior de perete.
d) Indicaţii şi contraindicaţii. Ca īn orice exerciţiu care comportă o solicitare a membrului de tratat, contraindicaţia majoră o reprezintă fragilitatea scheletului şi articulaţiilor. Dimpotrivă, exersarea muşchilor de susţinere permite dezvoltarea acestora.
Nu ne-am propus ca īn cadrul acestui studiu să realizăm o descriere detaliată a tuturor exerciţiilor de reprogramare neuromotorie, fapt practic imposibil. Totuşi, studierea variantelor exerciţiilor de bază oferă cititorului posibilitatea de a crea exerciţiul sau exerciţiile de care are nevoie, īn funcţie de cazul concret pe care trebuie să-1 trateze şi de scopurile pe care şi le-a propus.
Orice reeducare este īn mod necesar proprioceptivā, dacă avem īn vedere faptul că toate sistemele de detecţie intră īn acţiune. Pe această bază putem construi un program complet de reeducare, fără ca de aici să rezulte că īntre tehnica descrisă şi tehnicile de reeducare mai tradiţionale ar exista vreo incompatibilitate. Ideal este ca exerciţiul proprio-ceptiv să constituie cel puţin etapa finală a unei reeducări, care să integreze soluţiile viabile ale metodelor tradiţionale īn activităţi de ansamblu, adaptate nevoilor concrete.
Reeducarea nu se rezumă la a-i reda pacientului articulaţii mobile şi muşchi puternici, scopul ei principal fiind acela de a-i furniza īn plus posibilitatea de a se servi de ele īn orice īmprejurare.
Bazele fiziologice ale exerciţiilor de reprogramare neuromotorie
