Exercitiile terapeutice pe care se intemeiaza reeducarea gestuala sint numeroase si foarte diverse. in acest context, in modulul de fata vom analiza rolul pe care-l ocupa tehnicile propuse in modulele urmatoare privind domeniul reeducarii gestuale in general. intr-o perspecti mai larga, vom incerca sa evidentiem posibilitatile de prelungire a tehnicilor de reeducare de care poate uza specialistul, pentru a dezvolta la pacienti capacitati gestuale armonioase si functionale. Dar ce se intelege de fapt prin abilitate gestuala ?
Daca este evident ca gestul reprezinta expresia motorie, semnificatia - constienta sau inconstienta - a adaptarilor noastre la lumea exterioara si a vietii noastre interioare, definitiile date abilitatii gestuale sint mai putin clare. Punind accentul fie pe coordonarea miscarilor, fie pe precizia lor, fie, in fine, pe frumusetea gestului, aceste definitii redau exclusiv impresii vizuale si ramin in afara genezei abilitatii.
Prestidigitatorul, acrobatul, jonglerul, dansatorul sau mimul comunica cu publicul, il impresioneaza si il seduc prin intermediul gestului.
Insa publicul nu este totdeauna in masura sa aprecieze subtila tehnica de executie a gesturilor si ignora cu atit mai mult natura mecanismelor fundamentale ale abilitatii, exprimata in forme de o infinita rietate.
Practica reeducarii gestuale (si nu ne referim aici numai la reeducarea miscarii) permite o abordare mai convenabila, intrucit abilitatea poate fi explicata, intr-o oarecare masura, prin prisma multiplelor forme pe care le imbraca absenta ei.
Ajunsi in acest punct al analizei, ni se deschid in fata doua cai privilegiate de continuare a discutiei: evolutia motorie a copilului si patologia. Studierea acestor elemente ne oferi raspunsuri directe si posibile explicatii coerente.
Cuprins:
Conduite motorii la nou-nascut şi la sugar |
sus  |
Copilul nou-născut prezintă o activitate motorie īn care este antrenat īntregul sistem neuromuscular\'. In afara reflexelor clasice, examenul neurologic pune īn evidenţă o serie de "reflexe primare", de reacţii posturale şi motorii complexe la nivelul īntregului corp. Reflexele şi reacţiile menţionate atestă existenţa unor structuri neurologice ereditare, dintre care o parte (cum ar fi reflexele primare) se regăsesc la făt (Saint-Anne Dargassies).
īn cele ce urmează, vom īncerca să īnţelegem modul īn care aceste activităţi motorii bine structurate (ereditar) servesc de multe ori drept suport pentru dezvoltarea abilităţii sub influenţa īnvăţării.
2.1. "Reflexele" primare. Semnificaţia lor gestuală pentru organizarea motorie ulterioară nu este prea bine cunoscută. Reflexul de prehensiune (fig. 6), reflexul mersului (fig. 7), reflexul de arcuire, reflexul lui Moro etc. sīnt declanşate de stimuli specifici. Elementul esenţial īn acest context este faptul că răspunsurile motorii sīnt complexe şi automate; īn plus, ele nu au un scop funcţional.
2.2. Reacţiile posturale. Sīnt, la rīndul lor, semnul unor conduite motorii īnnăscute. īn studiul de faţă, reacţiile posturale ocupă un loc privilegiat, dat fiind faptul că sīnt modificate de timpuriu prin īnvăţare. Avem īn vedere reflexul lui Landau, reflexul de īndreptare a capului şi a trunchiului, reflexul de suspendare, reflexul lui Vqjta (fig. 8) etc.
Stimulul īl reprezintă efectul greutăţii. El acţionează īn timpul schimbărilor de poziţie ale corpului īn spaţiu sau prin sprijinirea corpului sau a anumitor părţi ale corpului pe sol. īn cīteva săptămīni sau luni, schemele motorii posturale se dezvoltă prin īnvăţare, se multiplică şi se perfecţionează, ducīnd la uitarea schemelor primelor reacţii automate.
īntr-adevăr, sugarul foloseşte foarte repede informaţiile sau aferentele. Astfel, un copil de cīteva zile care este aşezat īn mod frecvent pe burtă pe un plan dur dobīndeşte īn cīteva zile (sau cel mult īn cīteva săptămīni) controlul asupra capului.
2.3. Reac(iile de tīrīre şi de īntoarcere. Studiate la nou-născut2 şi la sugar de Temple Fay, Andre Thomas şi Vojta, aceste reacţii sīnt mişcări complexe, care se desfăşoară după scheme obligatorii sau preferenţiale, spontane sau provocate (fig. 9), pe care copilul īnvaţă să le controleze şi mai tīrziu să le utilizeze īn mod funcţional.
2.4. Alte conduite motorii. Evoluţia mişcărilor stereotipe ale membrelor inferioare şi superioare la nou-născut şi sugar, īn poziţie culcat pe spate, evidente īncă de la naştere, a fost descrisă de B. Touwen. Incepīnd din a doua lună de viaţă, membrele superioare devin capabile de acţiuni mai variate, adaptīndu-se mişcărilor de apropiere şi de prindere analizate de S. Thieffry şi etalonate de A. Gesell şi alţii. Remarcăm īn această evoluţie etape īn care īnvăţarea modifică īn mod evident activitatea motorie automată.
īntr-un articol publicat anterior am descris3 majoritatea conduitelor motorii īnnăscute şi dobīndite din cadrul bilanţului neuromotor al sugarului, precum şi nivelurile de evoluţie motorie (NEM).
Evoluţia conduitelor motorii ale copilului mic |
sus |
In perioada de educaţie terapeutică precoce a sugarilor cu infirmitate motorie de origine cerebrală (IMC) sau suspecţi de IMC, putem urmări etapă cu etapă evoluţia funcţiei posturale şi a funcţiei de echilibrare, mişcările de apropiere ale mīinii, prinderea şi manipularea. Progresele apar o dată cu aptitudinile perceptive şi urmează un model din ce īn ce mai puţin previzibil, pe măsură ce activităţile se complică.
Primele stadii ale abilităţii gestuale sīnt suficient de simple pentru a permite celor interesaţi să le urmărească evoluţia. Aceasta se desfăşoară după teoriile īnvăţării ale lui Piaget, pe care le vom puncta īn cele ce urmează.
Conform Iui Piaget, viaţa mentală din perioada imediat următoare naşterii se reduce la exersarea aparatelor reflexe, cu alte cuvinte, a coordonării senzoriale şi motorii transmise ereditar.
Departe de a se repeta īntocmai, exersarea ciclului reflex īncorporează noi elemente - cicluri reflexe sau conduite noi, create prin experienţă. Astfel, prin diferenţieri progresive, apar "structuri mai ample".
Să luăm două exemple : īnvăţarea suptului descrisă de Piaget şi īnvăţarea mişcării picioarelor.
Exemplul l: Copilul se naşte cu "reflexul de sucţiune" (care se formează īncă din a cincea lună de viaţă intrauterină); acesta se declaa-şează la introducerea unui deget īn gura copilului. Reflexul este sensibil influenţat de gustul degetului: dacă degetul este īnmuiat īn zahăr, reflexul este accelerat, iar dacă, dimpotrivă, degetul este īnmuiat īn sare, reflexul este īncetinit.
La această vīrstă se manifestă şi aşa-numitul "reflex al punctelor cardinale" : la contactul degetului examinatorului cu comisurile labiale (dreaptă sau stingă) ale buzei inferioare sau ale celei superioare, gura se orientează spre punctul de contact, iar capul se īndreaptă īn aceeaşi direcţie.
Dacă degetul alunecă īncet pe unul dintre obraji urcīnd spre ureche, apare reflexul de urmărire, care constă īn rotirea capului după deget. Copilul īnvaţă să ţină mamelonul īncă din primele două zile, iar mai tīrziu, īncepīnd din a patra sau a cincea zi, el reuşeşte să menţină controlul asupra acestuia, apucīndu-1 din nou cīnd īi scapă (diferenţiere a reflexului de sucţiune). Din a zecea sau a douăsprezecea zi, copilul reuşeşte să găsească mamelonul care i-a scăpat dacă acesta īi atinge unul dintre obraji (diferenţiere a reflexului de urmărire). īn zilele următoare mişcările de căutare se diversifică, apărīnd chiar īn lipsa contactului cutanat al mamelonului cu obrazul.
Exemplul 2: Mişcările membrelor inferioare ale nou-născutului şi ale sugarului sīnt stereotipe şi se realizează īn triplă flexie şi triplă
extensie. Prin luna a patra, maxim a şasea (īn funcţie de individ), apar şi mişcările mai variate.
Este vīrsta la care copilul face serii de mişcări de pedalare, īmpinge cearşafurile īn partea opusă a părutului şi dă din picioare, mai mult sau mai puţin puternic, ceea ce pune īn mişcare leagănul şi, implicit, jucăria agăţată deasupra capului său, care a īnceput să-i atragă atenţia de cīteva săptămīni. Sesizīnd legătura dintre loviturile de picior şi mişcările jucăriei, el repetă mişcările şi s-ar putea spune chiar că se distrează. Copilul ajunge astfel la un rezultat interesant, asimilabil schemelor anterioare. El reproduce mişcările obţinīnd un efect agreabil şi le repetă, cu timpul, ajustīndu-le. Asemenea reacţii joacă un rol important īn īnvăţare. Succesul proaspăt repurtat pare a-1 mulţumi pe copil (cīteodată chiar pe adult) pentru o perioadă mai mult sau mai puţin īndelungată.
Trebuie să subliniem că, īn numeroasele exemple pe care le oferă studiul evoluţiei motorii la copil, toate activităţile motorii se desfăşoară pe baza informaţiilor primite din mediul exterior şi se ajustează īn funcţie de schimbările ce survin pe parcurs. Corectarea acţiunilor motorii depinde, la rīndul ei, de informaţiile īnregistrate īn cursul executării lor.
Am putea crede chiar că īnvăţarea motorie īncepe cu conduitele motorii elementare şi se dezvoltă, după modelul structural amintit mai sus, īn funcţie de informaţiile sau efectele produse, precum şi de succesele sau eşecurile īnregistrate īn cursul activităţilor motorii.
Schema generală de organizare a abilităţii gestuale |
sus |
Vom analiza īn cele ce urmează componentele organizării gesturilor īn structuri simple sau complexe.
Aşa cum se īntīmplă īn orice sistem informaţional, organizarea gestuală implică existenţa unui centru la care ajung infomaţiile şi care răspunde prin comenzi. Comenzile reprezintă o sursă de noi informaţii, care, īn replică, le vor influenţa pe primele. Sistemul funcţionează pīnă cīnd, după o serie de corecţii care se realizează īn cursul executării mişcării, scopul este atins.
Iată modelul acestei organizări (fig. 10):
I - reprezintă informaţiile care ajung la creier. Ele sīnt de diferite tipuri - vizuale, auditive, exteroceptive, proprioceptive şi vestibu-lare - şi provin atīt din mediul exterior, cīt şi din cel interior.
C - reprezintă comenzile (motorii) stabilite pe baza informaţiilor şi praxiilor (scheme perceptivo-motorii preexistente la nivel cerebral) şi ajustate īncontinuu pornind de la informaţiile Ic.
Ic - reprezintă informaţiile care ajung la creier chiar īn timpul mişcării; ele sīnt de aceeaşi natură şi au aceeaşi origine ca şi informaţiile I.
Mc modificări ce survin la nivelul comenzilor care acţionează asupra mişcărilor; variază īn funcţie de Ic.
B - este centrul unde ajung informaţiile, cutia neagră" a informaticienilor; īn cazul de faţă, creierul.
Natura şi importanţa diferitelor informaţii (aferente) |
sus |
Schemele motorii īnnăscute şi cele dobīndite sau praxiile nu s-ar putea adapta mediului exterior dacă creierul nu ar primi, īncă de la declanşarea mişcării, informaţii asupra condiţiilor concrete şi ar fi lipsite de precizie dacă gestul nu ar putea fi ajustat pe toată durata lui. Prin urmare, abilitatea nu poate fi īnţeleasă decīt cu condiţia cunoaşterii rolului pe care īl joacă informaţiile şi a influenţei acestora asupra comenzilor şi ajustării lor.
Ne propunem īn continuare să studiem separat fiecare tip de informaţie, evidenţiind importanţa pe are o are ea īn organizarea gestuală. Vom analiza apoi eventuala prevalentă a unora īn raport cu celelalte.
5.1. Informaţiile vizuale. Le vom analiza urmīnd etapele de dezvoltare
a copilului.
Nou-născutul şi sugarul mic īşi īntorc ochii şi capul după lumină (reflexul de orientare al lui Andre Thomas), iar unii nou-născuţi fixează obiectele strălucitoare plasate la cīteva zeci de centimetri īn faţa lor.
Percepţiile vizuale se dezvoltă cu rapiditate. La vīrsta de o lună, copilul urmăreşte cu privirea un obiect pe un interval de 90°, care, nu după multă vreme, ajunge la 180°. La una-două luni el surīde la apropierea feţei mamei.
S-a demonstrat că la om, organizarea perceptivă este īnnăscută. Copilul de patru-şase săptămīni (vīrstă de la care cristalinul īncepe să se acomodeze) posedă simţul dimensiunilor şi de conservare a dimensiunilor. J.C. Tabary a demonstrat importanţa majoră a acestui simţ īn dezvoltarea informaţiilor vizuale, precum şi rolul acestora din urmă īn organizarea motorie: percepţia volumelor, a direcţiilor, a dimensiunilor, a profunzimii - cu alte cuvinte, cunoaşterea spaţiului. Principalele scale de dezvoltare au īn vedere percepţiile vizuale care se dezvoltă şi se perfecţionează o dată cu vīrsta, prin acumulare de experienţă. In paralel cu cunoaşterea spaţiului se dezvoltă şi noţiunea de viteză, a patra dimensiune a mediului exterior. īn cursul primilor ani de viaţă, copilul este capabil de manipulări fine şi de unele construcţii (fig. 11 şi 12), īnsă pīnă pe la trei ani nu va fi īn stare să prindă o bilă care se rostogoleşte īnaintea lui, chiar dacă aceasta se găseşte la o distanţă mică de el. Este vīrsta la care se elaborează progresiv aptitudinea de a anticipa mişcarea; astfel, copilul percepe direcţia şi viteza imprimată mingii care īi este aruncată, devenind capabil să prevadă traiectoria acesteia şi să-şi poziţioneze mīinile pe direcţia potrivită pentru a o prinde. Copilul va putea să joace ping-pong doar īn jurul vīrstei de 10 ani, cīnd devine capabil să prevadă traiectorii complexe şi deplasări rapide.
Capacitatea de anticipare a mişcării este fundamentală pentru dezvoltarea abilităţii gestuale, absenţa acesteia făcīndu-1 pe individ inapt de a conduce un automobil, spre exemplu.
Pentru a īnţelege importanţa informaţiilor vizuale īn organizarea motorie4, este suficient să urmărim dezvoltarea gestuală a nevăzătorilor, la care īntīrzierea īn cunoaşterea organizată a spaţiului poate atinge mai bine de doi ani la copiii īn vīrstă de 12 ani (Hatwell).
5.2. Informaţiile proprioceptive. Venind dinspre muşchi, fusurile neuromusculare, tendoanele, ligamentele şi capsulele articulare, oferă indicaţii tot mai subtile asupra poziţiei diferitelor părţi ale corpului, precum şi asupra amplitudinii şi vitezei mişcărilor. Copilul compară tot timpul informaţiile proprioceptive şi alte tipuri de informaţii cu informaţiile vizuale, ceea ce explică dificultăţile de structurare a spaţiului pe care le īntīmpină copiii nevăzători īn timpul primei copilării, īncepīnd cu cele dintīi experienţe perceptivo-motorii, informaţiile
sīnt grupate īn ansambluri posturale şi gestuale şi se organizează īn
gnozo-praxii, cu alte cuvinte, īn mişcări ce se declanşează automat. Organizarea posturală depinde la origine de mecanismele posturale,
īn special dacă avem īn vedere susţinerea posturală, īnsă ea nu se poate
4. in legătură cu studiul lui Hatwell, este util să adăugăm că, īn cadrul populaţiei-ţintă, copiii nevăzători au atins nivelul normal ciţiva ani mai tīrziu, compensīndu-şi dificultăţile legate de explorarea spaţiului prin utilizarea altor informaţii, īn special exteroceptive şi proprioceptive.
dezvolta īn lipsa experimentării repetate a mişcărilor şi fără aptitudinea de a utiliza informaţiile proprioceptive. Importanţa īnvăţării este şi ea una majoră.
Astfel, evoluţia motorie a anumitor indivizi cu debilitate severă, dar care nu prezintă tulburări de ordin neurologic şi nici mecanisme postu-rale anormale, are loc foarte lent şi ajunge destul de repede la plafonare, īn unele cazuri, aceşti copii ating stadiul mersului doar la 5-6 ani, de cele mai multe ori mersul lor fiind ezitant, chiar pe o suprafaţă plană.
Dimpotrivă, un sugar cu infirmitate motorie de origine cerebrală (IMC) şi cu mecanisme posturale sensibil perturbate, dar dotat cu o inteligenţă normală, īşi compensează dificultăţile şi poate atinge niveluri de evoluţie motorie satisfăcătoare īn plan funcţional. El dobīndeşte astfel o independenţă locomotorie completă, ajustīndu-şi constant gesturile īntr-un mod vizibil, chiar spectaculos.
La copilul normal, progresul sub aspectul motricitatii urmează o succesiune de niveluri de evoluţie motorie (NEM) pe care le-am analizat īn paragraful dedicat tehnicilor de reeducare a copilului IMC5. Este vorba despre o succesiune de posturi organizate şi flexibile, precum şi de trecerea de la o postură la alta, īncepīnd cu poziţia culcat pe sol şi terminīnd cu mersul. Aferentele proprioceptive joacă īn succesiunea menţionată un rol a cărui importanţă este simplu de demonstrat.
īn şirul de niveluri de evoluţie motorie, copilul păstrează o anumită libertate de alegere. Astfel, unii copii nu trec prin etapa cvadrupedă şi refuză cu hotărīre să fie puşi īn patru labe, preferind să se tīrască pe şezut, poziţie īn care se deplasează de altfel foarte repede; alţii merg "ca racul" săptămīni īntregi etc. Oricum, influenţa condiţiilor de īnvăţare, a morfologiei şi a mecanismelor neuromotorii īn selectarea etapelor parcurse şi īn stabilirea succesiunii lor nu poate fi neglijată.
Evoluţia abilităţii membrului superior depinde īn destul de mică măsură de mecanismele posturale, fiind asociată esenţialmente cu īnvăţarea şi cu aptitudinea de a utiliza informaţiile proprioceptive (şi vizuale). Vom reveni asupra acestei chestiuni.
De aici nu rezultă īnsă că abilitatea mīinii s-ar dezvolta īn afara oricărei influenţe date de buna ajustare posturală a celorlalte părţi ale corpului care asigură sprijinul şi echilibrul, mai cu seamă dacă avem īn vedere poziţia stīnd (fig. 13, 14, 15).
Reacţiile de echilibrare depind, īn mare măsură, şi de informaţiile proprioceptive utilizate īn schemele motorii dinamice. īn cursul evoluţiei motorii a copilului se disting īn mod clar următoarele stadii:
- al compensaţiilor posturale;
- al reacţiilor de balansare a membrelor;
- al reacţiilor de păşire;
- al reacţiilor de săltare;
- al reacţiilor de echilibrare/de prevenire a căderilor. Informaţiile proprioceptive, adăugate celor exteroceptive, vizuale,
labirintice şi auditive sīnt utilizate īn funcţie de schema de organizare generală, descrisă mai sus (4) (fig. 16).
5.3. Informaţiile exteroceptive. Aferentele exteroceptive care vin, īn
primul rīnd, dinspre organele senzoriale ale pielii oferă informaţii īn
ceea ce priveşte presiunea, deplasarea sau forma obiectelor care vin īn contact cu pielea.
Variaţiile de presiune, la care se adaugă frecarea, ne indică deplasările corpului, acest tip de informaţii contribuind la organizarea schemelor motorii analizate mai sus.
Mai mult chiar, percepţiile tactile şi gnoziile6 sīnt esenţiale pentru dezvoltarea abilităţii manuale.
Agnozia tactilă face ca mina să fie inutilizabilă pentru munca manuală şi activităţile cotidiene.
Dobīndirea gnoziilor tactile, constīnd īn identificarea formelor simple şi a celor complexe, cunoaşte o evoluţie eşalonată pe etape de vīrstă (vezi studiul lui G. Tardieu et al.) (fig. 17). Gnoziile tactile au o utilitate funcţională primordială.
Munca este practic imposibilă, mai cu seamă īn absenţa controlului vizual, pentru individul care ignoră forma uneltei ţinute strīns īn mīnă şi poziţia minerului acesteia sau care nu cunoaşte elementul ce trebuie prezentat, īnşurubat sau tăiat.
Reantrenarea īn manipularea a tot felul de obiecte sau de unelte īn prezenţa controlului vizual, apoi īn absenţa acestuia, este un moment important al adaptării funcţionale.
Vom vedea mai jos cum evoluează la copil gnoziile tactile īn comparaţie cu cele vizuale.
5.4. Informaţiile vestibulare. Nu se subordonează conştiinţei; ponderea lor īn īnvăţarea posturală este dificil de determinat şi nici problema posibilităţii ca acest tip de informaţii să fie modificate prin īnvăţare nu este mai simplă.
5.5. Informaţiile auditive ne oferă date cu privire la relaţia noastră cu mediul sonor īnconjurător, la deplasările elementelor din jur, precum şi la propriile noastre deplasări faţă de acest mediu.
Fără īndoială că informaţiile auditive influenţează conduitele noastre motorii. Oricine a trecut prin experienţa mersului printr-un īntuneric deplin. Dacă īnaintezi astupīndu-ţi urechile, orientarea īn teren devine şi mai complicată.
Nevăzătorii īşi dezvoltă, īn mai mare măsură decīt văzătorii, percepţiile auditive īn raport cu zgomotele īntīlnite īn viaţa cotidiană, fapt care explică īntr-un mod cīt se poate de clar metodele de care aceştia uzează pentru a se orienta īn spaţiu.
Utilizarea informaţiilor. interiorizarea |
sus |
Informaţiile vin spre individ īn ansamblu şi sīnt percepute ca atare. Pentru dezvoltarea abilităţii gestuale se utilizează fie un ansamblu de informaţii, fie o informaţie privilegiată. īnsă chiar dacă o informaţie este privilegiată, ea nu este niciodată atīt de izolată de celelalte informaţii, īncīt acestea să fie total ignorate; informaţiile neprivilegiate constituie fondul mesajului.
In timpul repetării gesturilor, influenţa privilegiată a uneia sau altei* informaţii poate deveni predominantă.
Fiecare corecţie adusă gestului este memorată, moment esenţial īn īnvăţare, deoarece permite individului o adaptare mai rapidă la situaţii identice sau comparabile, dar care - fapt şi mai important - va fi dublat şi de un fenomen de "interiorizare".
Pe baza acestei interiorizări se elaborează praxiile motorii, īn care se integrează ansamblul mesajelor perceptive, al tuturor informaţiilor evocate mai sus.
Praxia permite individului să-şi reprezinte actul motor chiar īn absenţa concretizării lui. "Subiectul ştie ce trebuie să facă" īntr-o asemenea situaţie şi cunoaşte gesturile īn succesiunea lor normală, chiar dacă īn respectivul moment el nu acţionează.
Praxia permite efectuarea unui gest sau a unei succesiuni de gesturi fără ca subiectul să fie obligat să analizeze īn fiecare moment situaţia īn care īl pune lumea īnconjurătoare sau relaţiile corpului său cu această lume.
Exemplu: parkinsonianul apraxic trebuie să reflecteze īnainte de a se ridica de pe scaun. El se gīndeşte unde va trebui să-şi aşeze mīinile, īn ce moment trebuie să se īndrepte, să īmpingă scaunul etc., iar īncercările sale sīnt adeseori nefericite : fie că nu şi-a aşezat mīinile suficient de departe īnaintea sa, fie că s-a ridicat prea devreme etc.
īnvăţarea praxică urmează o linie progresivă. Evaluarea nivelului praxic al unei persoane cu handicap este o etapă absolut necesară īnaintea oricărei reeducări.
Importanţa diferitelor tipuri de informaţii īn abilitatea gestuală |
sus |
Ne putem īntreba care sīnt informaţiile cele mai utile īn īnvăţarea abilităţii gestuale şi, īn special, dacă poate fi invocată o anumită prevalentă a aferentelor proprioceptive şi a celor vizuale. Apoi putem analiza criteriile de selectare a exerciţiilor de utilizat īn reeducare, īn funcţie de importanţa lor.
īn anumite tipuri de īnvăţare există o oarecare ierarhizare a informaţiilor, īnsă aceasta poate cunoaşte unele mutaţii, ca urmare a repetării unei anumite acţiuni. Controlul vizual, necesar de cele mai multe ori, poate deveni dispensabil dacă informaţiile tactile şi proprioceptive cu privire la executarea gesturilor sīnt suficient de exacte (de exemplu, acţionarea schimbătorului de viteze la automobile).
Astfel, utilizarea aşa-numitelor tehnici "proprioceptive" īn domeniul kinetoterapiei s-a intensificat, mai ales īn ceea ce priveşte urmărirea dezvoltării forţei musculare (Kabat) sau preocuparea pentru dezvoltarea abilităţii. B. Bobath practică o tehnică de reeducare ce uzează pe larg de informaţiile proprioceptive, dar nu se limitează la acestea, ci recurge şi la cele vizuale (tehnicile bio-feedback-ului). Să nu uităm că omul dispune de posibilităţi uimitoare de a-şi compensa punctele deficitare.
Exemplul persoanelor cu handicap sever IMC atetozici este edificator īn acest sens. Cunoaştem cazuri de pacienţi incapabili să apuce vreun obiect, care nu pot sta fără sprijin īn poziţia şezīnd şi a căror activitate se reduce la acţionarea unei maşini comandate printr-un sistem electronic. Inteligenţa acestor subiecţi este normală sau chiar peste medie (spre exemplu, majoritatea īşi iau bacalaureatul cu succes la vīrsta de 18 ani). Uimitor este faptul că atetozicii sīnt capabili să realizeze gesturi precise, conform unei traiectorii corecte, cu condiţia ca spasmele musculare să le fie suprimate cu ajutorul unui aparat cu funcţie regulatoare (fig. 18 şi 19); gestul rezultat este lent, dar adaptat scopului.
Exemplul demonstrează faptul că praxia - reprezentarea gestului de efectuat - este dobīndită īn esenţă cu ajutorul percepţiilor vizuale, dacă avem īn vedere faptul că, īnainte de experiment, atetozicii despre care vorbeam nu s-au putut servi niciodată īn mod eficient de membrele lor superioare. Bineīnţeles că nu vom nega importanţa experienţelor percep-tivo-motorii īn dezvoltarea abilităţii subiecţilor valizi, dar exemplele demonstrează cu claritate că, dacă un subiect cu handicap este apt sub aspect intelectual să utilizeze anumite tipuri de informaţii perceptive, abilitatea sa se va dezvolta īn ciuda handicapului motor.
Deducem de aici că omul dispune de capacitatea de a-şi compensa deficienţele, dezvoltīndu-şi īn mod preferenţial capacităţile restante. De altfel, se afirmă prea adesea că un individ cu handicap fizic nu poate atinge un nivel mental normal dacă experienţele senzorio-motorii īi lipsesc cu desăvīrşire, după cum şi debilitatea este explicată prea unilateral prin existenţa unui handicap motor. O atare concepţie presupune īnsă ignorarea exemplelor (citate mai sus) pe care ni le oferă situaţia subiecţilor IMC. Aşadar, o apreciere mai nuanţată ar fi īn măsură să reducă numărul de erori.
īn contextul importanţei fundamentale a informaţiilor proprio-ceptive īn organizarea gestuală -idee la care subscriem - trebuie să amintim, īn fine, precocitatea dezvoltării percepţiilor vizuale īn cunoaşterea spaţiului şi prevalenta acestora īn anumite explorări sau comportamente motorii.
Exemplu: etapele cunoaşterii care premerg elaborarea conceptului triunghiului sīnt următoarele:
- la 15-18 luni, copilul recunoaşte vizual triunghiul de
pe planşa de īncastrare (testul lui Gesell) şi īl plasează la locul potrivit (observaţia este valabilă şi pentru cerc şi pătrat) (fig. 20);
- la 4 ani, el recunoaşte cinci forme geometrice (printre care, de obicei, şi triunghiul) prin intermediul gnoziilor tactile (testul lui G. Tardieu et al.);
- la 5 ani desenează un triunghi după un model dat;
- la 5 ani sau puţin mai tīrziu, el poate desena un triunghi īn absenţa modelului (imaginea triunghiului este "interiorizată").
Să punctăm, īn sfīrşit, cīteva experimente amuzante, īn care
predominante sīnt informaţiile vizuale; orice persoană care nu este īn temă va fi uşor de păcălit:
- desenăm două segmente verticale egale, delimitate de săgeţi convergente, respectiv divergente; Să indice segmentul mai lung
- O altă experienţă ar fi diferenjă de lungime, următoarea: subiectul este aşezat pe un taburet īntr-o īncăpere īntunecoasă care prezintă, pe peretele din faţa subiectului, un decor constīnd īntr-o serie de dungi oblice. La luminarea treptată a īncăperii, subiectul se īnclină, orientīndu-se după dungile din faţa lui, pentru ca, īn momentul īn care īncăperea este complet luminată, să-şi corecteze poziţia, dīndu-şi seama de trucaj.
Informaţii care permit ajustarea comenzilor īn timpul mişcării |
sus |
Să facem următorul experiment simplu: un individ normal este aşezat pe un scaun īn faţa unei mese. I se dă consemnul de a-şi īntinde mina, atingīnd cu arătătorul un obiect plasat la o lungime de braţ īn faţa lui (de exemplu, o sticlă).
Etapa 1 : Subiectul repetă gestul de mai multe ori şi atinge fără
dificultate gītul sticlei. Etapa 2: După ce i se acoperă ochii, i se cere să repete gestul. Se
observă că subiectul face relativ puţine erori. Etapa 3 : Examinatorul mişcă braţele subiectului īn diferite direcţii, apoi
le eliberează īntr-o altă poziţie decīt poziţia iniţială din īncercările precedente. Erorile sīnt īn acest caz majore, arătătorul explorīnd adesea spaţiul la mai bine de. 10 cm de gītul sticlei. Experimentul demonstrează fără echivoc că, aşa cum am arătat şi mai sus, nici o praxie nu este suficient de precisă pentru a permite efectuarea unui gest perfect adaptat īn spaţiu, corecţiile realizate pe parcurs pe baza informaţiilor vizuale (īn prima parte a experimentului) sau proprioceptive (īn a doua parte) dovedindu-se a fi indispensabile. Să notăm că şi īn etapa a treia subiectul īncă nu dispune de informaţii vizuale, iar informaţiile proprioceptive sīnt prea imprecise pentru a permite identificarea poziţiei iniţiale din primele etape. Pentru ca individul să parcurgă cu succes a treia etapă a experimentului, īi este necesar un antrenament īndelungat (condiţie obligatorie şi pentru pianist, care cīntă cu ochii īnchişi).
Comenzile motorii. Funcţii. Tulburări
Comenzile motorii reprezintă faza de execuţie a gestului, fază īn care mecanismele neurologice se pun īn funcţiune, transmiţīnd comenzi muşchilor. īn opinia lui A. Grenier, īn cadrul tulburărilor patologice pot fi distinse două niveluri: nivelul structurilor sau nivelul cerebral şi nivelul instrumentului corporal, cuprinzīnd sistemul nervos Ia etajul segmentar, precum şi sistemul osteoarticular şi muscular.
In stările patologice, unde putem analiza responsabilitatea ce revine fiecărui factor susceptibil de a produce perturbări gestuale, īntīlnim :
a) la nivelul instrumentului corporal:
- tulburări ortopedice (perturbarea elasticităţii muşchilor, insuficientă forţă musculară, deformări osteoarticulare etc.);
- tulburări neuromotorii ale neuronilor din cornul medular anterior.
b) la nivelul structurilor:
- hipermetrie, adiadococinezie, discronometrie, contracţii permanente īn poziţie de repaus (factorul B al lui G. Tardieu), atetoză, mecanisme posturale anormale, toate antrenīnd scheme motorii preferenţiale sau obligatorii etc.
Abilitatea gestuală este compromisă īn cazul existenţei unor astfel de tulburări ale comenzilor motorii, īnsă este posibilă cu condiţia ca o
serie de informaţii perceptive de calitate, bazate pe o inteligenţă normală şi un excelent nivel al simţului spaţial, să ofere repere spaţiale corecte.
Gesturile sīnt īncetinite (persoanele cu handicap vor avea nevoie adesea de pauze) sau inestetice. Dacă tulburările care afectează comenzile motorii nu sīnt grave, gesturile subiectului pot fi relativ eficiente, randamentul acestuia reprezentīnd doar un anumit procent din randamentul subiectului valid, din cauza timpului mai īndelungat alocat reechilibrării comenzilor perturbate.
Astfel, hipermetricul īnvaţă să-şi īncetinească mişcările sau să le frīneze la timp pentru a nu depăşi ţinta, īn timp ce subiectul atins de tremurături aşteaptă acalmia sau īşi blochează unele segmente ale membrelor īn anumite momente. Atetozicul anticipează instalarea stării spastice şi acţionează numai atunci cīnd mişcările anormale se calmează sau coincid cu deplasările proiectate. Gesturile sale sīnt repezite, asemenea celor ale vīnătorului care trage īntr-un animal īn fugă etc.
Importanţa şi limitele studierii analitice a abilităţii gestuale |
sus |
Evaluarea posibilităţilor şi a dificultăţilor gestuale ale pacienţilor devine mai simplă dacă pornim de la rolul diferitelor componente ale modelului de organizare a abilităţii.
Este de la sine īnţeles că fortificarea unui singur muşchi presupune, īn primul rīnd, ca subiectul să efectueze gestul potrivit, īnvăţat cu ajutorul terapeutului. In al doilea rīnd, īn momentul īn care muşchiul devine mai eficient, apare posibilitatea unor noi ajustări, rolul specialistului fiind acela de a-1 pune pe subiect īn condiţii propice reeducării, pentru ca acesta să reīnveţe s3-şi organizeze gesturile īn funcţie de condiţiile concrete.
Orice problemă sau tulburare ne duce cu gīndul la nivelul la care se īnregistrează, indiferent că este vorba de o tulburare funcţională, de un factor patologic observat la nivel structural, de o tulburare de percepţie, de o insuficienţă praxică, de o carenţă de īnvăţare sau de un deficit intelectual.
Studiul de faţă este poate prea analitic, dintr-o anumită perspectivă, dar are avantajul de a ne orienta spre urmărirea īndeaproape a faptelor clinice şi spre definirea cu precizie a tehnicilor terapeutice utilizabile la orice pacient. El propune o abordare utilă īntr-o epocă īn care noţiunea de schemă corporală, utilizată pe scară largă fără precizări suplimentare, nu ne este īntotdeauna de un real folos pentru a distinge elementele imaginii corporale de cele ale mediului exterior.
īn această abordare preliminară am atins doar īn treacăt anumite aspecte ale abilităţii cu care terapeuţii se vor confrunta īntr-o a doua etapă a tratamentului. Le recomandăm aşadar să-şi completeze cunoştinţele cu informaţii despre:
- controlul sincineziilor īn scopul unei deblocări bilaterale şi unilaterale a gesturilor (testul lui Collin, studiile lui J. de Ajuriaguerra);
- nivelul lateralizării, tulburările şi consecinţele acesteia (J. Berges);
- aptitudinea de a combina mişcările īn funcţie de referinţele dreaptă sau stingă şi de a executa gesturi īn oglindă (testul de imitare a gestului al lui J. Berges şi I. Lezine);
- noţiunea de ritm (J. Berges şi A. Joly);
- nivelul de activitate spaţială īn plan grafic şi constructiv (testul lui Kohs, figura complexă a lui Rey) etc.
Am lăsat deoparte īn mod deliberat şi absenţa abilităţii gestuale, interpretată ca rezultat al tulburărilor de caracter sau de comportament, eventual ca expresie a inhibiţiei psihice...
Şi īn această privinţă, terapeutul va putea culege informaţii suplimentare īn legătură cu tehnicile specifice derivate din psihiatrie.
Conduite motorii la nou-nascut şi la sugar
