Hipertensiunea in sarcina este frecventa la femeile rstnice. Ea este prezenta de regula inainte de sarcina. Consecintele asupra starii fetale sunt determinate de severitatea bolii si de existenta preeclampsiei supraadaugate. O femeie cu hipertensiune arteriala are un risc de 5 ori mai mare de a dezvolta preeclampsie decat o normotensi.
Poate fi necesara modificarea terapiei medicamentoase sau inceperea acesteia pentru a mentine tensiunea arteriala la loarea de 140/90 mm Hg.
AVORTUL SPONTAN( AS)
Avortul se defineste prin separarea produsului de conceptie de uter inainte de potentiala supravietuire fetala in afara cavitatii uterine.
Avortul spontan se refera la expulzia totala( cel complet) sau partiala( cel incomplet) a produsului de conceptie din uter inainte de saptamana 20 de gestatie calculate de la data ultimei menstruatii sau pierderea unui fetus cantarind < 500 g.
Avortul spontan habitual este definit ca trei sau mai multe avorturi spontane consecutive; desi de cele mai multe ori acest eveniment este intamplator, medicii recomanda efectuarea cariotipului parintilor, si eluarea materna pentru anomalii precum cervix incomplet.
Avortul incomplet tinde sa apara cel mai frecvent dupa saptamana a10 de gestatie, cand placenta si fetusul se elimina separat. Placenta poate fi retinuta in totalitate sau partial, ceea ce conduce la sangerare ginala continua.
Principalele cauze de sangerare in prima jumatate a sarcinii:
* Avortul cu urmatoarele faze
· Amenintarea de avort
· Sarcina oprita in evolutie
· Ineviil
· Incomplet
· Complet
* Sarcina ectopica
* Incompetenta cervico-istmica
* Sarcina trofoblastica
* Leziuni sau infectii la nivel cervical/ ginal
Amenintarea de avort:
o este prezenta cand sangerarea ginala survine precoce in cursul sarcinii, cu sau fara contractii uterine asociate, dar fara dilatatia cervixului, ruptura membranelor, sau expulzia produsului de conceptie; sarcina este normala si corespunde rstei calculate prin ecografie.
o este cea mai frecventa etapa intalnita in practica din evolutia unui avort .
o diagnosticul este pus retrospectiv cand au trecut cate saptamani si sarcina a fost pierduta sau mentinuta.
o In afara de sangerare femeile pot avea dureri uterine cu character de crampa sau disparitia unor manifestari caracteristice de disgravidie ca greata si rsaturile; in ambele cazuri prognosticul este nefavorabil deoarece evolutia este de cele mai multe ori catre pierderea sarcinii.
Sarcina oprita in evolutie:
Diagnosticul se pune ecografic cand se depisteaza o sarcina nonviabila si colul este inchis.
Clasica definitie este de moarte fetala, fatul fiind retinut in uter 8 sau mai multe saptamani.
Cand diagnosticul a fost pus, cel mai bine se intervine pentru dilatatia si ecuarea continutului uterin; nu toate femeile sunt de accord, ele dorind ca producerea ecuarii sa aiba loc spontan; aceasta predispune la o sangerare mai mare sau in cel mai rau caz la aparitia coagularii intrasculare diseminatee. In concluzie cel mai bun lucru este sa internam gravida sau daca aceasta refuza se urmareste prin determinarea trombocitelor si fibrinogenului plasmatic sapatamanal.
Avortul Ineviil :
Diagnosticul este pus atunci cand colul este deschis sau cand la nivelul sau se vizualizeaza fragmente de membrane, fetus, placenta.
In acest caz avortul este in curs, nu mai exista nici o sansa de a pastra sarcina, cu atat mai mult cu cat ecografic nu se mai vizualizeaza bataile cordului fetal.
Tratamentul consta in ecuarea tuturor resturilor prin diverse manevre, chiuretajul bland al cavitatii uterine ramanand totusi ultima alegere acesta putand duce la denudarea brutala a endometrului cu infertilitate ulterioara sau pierderea sarcinii.
Avortul Incomplet
Este considerat cand femeia se prezinta cu sangerare ginala insotita de fragmente tisulare. O parte din aceste fragmente sunt retentionate intrauterin.
Avortul Complet
Se produce mai ales
Simptomatologia clinica: intr-o sarcina intrauterina anterior diagnosticata apare:
Ø Sangerare ginala cu sange rosu deschis sau cafeniu
Ø Durere uterina cu caracter de crampa
Ø Dilatatie cervicala si ruptura membranelor
Ø Eliminarea produsului de conceptie nonviabil
Ø Febra.
Ø Soc.
Ø Uter moale la palpare ce revine lent la caracteristicile initiale.
Cauzele AS:
· Raman necunoscute pentru cele mai multe avorturi: se presupune existenta anomaliilor cromozomiale ale embrionului; aneuploidia care este cea mai frecventa cauza( ½ din cazurile de avort)
· Anomalii uterine: congenitale sau leiomiomul
· Autoanticorpi: sindromul anticorpilor antifosfolipidici, anticorpi antitiroidieni
· Disfunctiile endocrine: defect de faza luteala, diabet zaharat necontrolat, hiperprolactinemia, disfunctii tiroidiene.
· Trombopatii : mutatii la nivelul factor v Leiden, protrombinei sau la nivelul metilentetrahidrofolat reductaza.
· Bolile infectioase sistemice
· Intoxicatii( inclusiv medicamentele si alcoolul)
· Insuficienta placentarr
· Incompetenta cervico- istmica
· Traume fizice si psihic
· Sindromul Asherman
· Cause necunoscute
· Avortul in antecedente
· Extremele de rsta in perioada fertile a femeii ( de 35 ani)
Diagnosticul diferential:
v Cu sarcina ectopica: ecografia transginala poate identifica sacul gestational la 32 zile de gestatie( la un nivel seric al HCG de 1000-2000 U); absenta evidentierii sacului gestational combinata cu niveluri serice mari ale HCG sugereaza sarcina ectopica pana la proba contrarie.
v Polipii cervicali, neoplazia si afectiunile inflamatorii pot cauza sangerare ginala; aceasta sangerare nu este insotita de durere cu caracter de crampa si este usor de evidentiat la examinarea cu speculum.
v Mola hidatiforma; aceasta se termina prin avort inainta de saptamana 20 de sarcina. Evidentierea ecografica a unei mase cu aspect de ciorchine de strugure este diagnostica; frecvent HCG este crescuta.
v Dismenoreea membranoasa: caracterizata prin sangerare, crampe si eliminare de fragmente de mucoasa endometriala poate mima avortul spontan; HCG este negati.
Diagnosticul de laborator:
Ø Sefac culturi pentru: streptococul din grupul B, gonococ si chlamydia.
Ø Scaderea hemoglobinei si a hematocritului
Ø Citologia ginala evidentiaza: indexul cariopicnotic de circa 20% indica deficit de progesteron.
Ø HCG diagnosticheaza prezumptiv sarcina.
Ø Determinarea plasmatica asubunitatii beta a HCG, poate furniza date despre prezenta sarcinii inca de la imtare – la o saptamana dupa ovulatie si la o saptamana inainte de prima perioada menstruala absenta.
Ø Eluarea viabilitatii fetale prin determinarea HCG: aceasta creste rapid in plasma incepand cu a doua si terminand cu a noua saptamana de sarcina. Daca nivelul plasmatic al HCG este sil sau scade viabilitatea fetala si/ sau sarcina normala sunt indoielnice.
Ø Determinarea progesteronului: nivelurile lui mai mari de 25 ng/mL reflecta sarcina intrauterina normala si sunt rareori intalnite in sarcina ectopica si /sau non – viabila. Nivelul lui sub5 ng/mL este intotdeauna un indicator al sarcinii non-viabile, non- intrauterine.
Ø Proteinuria masi, hematuria, cresterea VSHului poate modifica HCG urinara.
Ø Examinarea ultrasonografica: este destul de sensibila pentru a confirma sarcina intrauterina in saptamana gestationala 4-5,precum si in a exclude sarcina ectopica.
Diagnosticul pozitiv se pune prin:
· Identificarea zgomotelor cardiace prin Doppler incepand cu anoua saptamana de sarcina si identificarea partilor fetale sau sacului gestational prin ecografie.
· Cresterea dimensiunilor uterine cu cresterea corespondenta a dimensiunilor abdominale, modificarea consistentei cervixului, amenoreea, marirea si sensibilitatea sanilor, prezenta HCG in urina si sange.
· Examinarea sterila cu speculumul pentru a determina sursa sangerarii, obtinerea culturilor mentionate, obtinerea urinei prin cateterism pentru culturi si examen sumar de urina.
· Examinarea bimanuala pentru a elua dimensiunile uterine si consistenta si / sau dilatatia cervixului.examinarea cu atentie a maselor/ sensibilitatii anexelor.
· Considerarea diagnosticului de AS la femeia de rsta reproducti, atunci cand este prezenta sangerarea ginala anormala.
Tratamentul : poate fi in ambulator sau prin internare, dependent de severitatea simptomelor.
Ø In amenintarea de avort: repaus la pat, limitarea activitatii sexuale, evitatrea oricarei manipulari ginale si eventual administrare de beta agonisti sau progesteron daca deficitul este confirmat. Daca sangerarea este mai severa( mai mult decat o simpla perioada cu sangerare abundenta), este recomandata spitalizarea cu monitorizarea atenta.
Ø Determinarea grupei sanguine si Rh-ului in vederea posibilei transfuzii
Ø In avortul ineviil si in cel incomplet: obligatoriu se face dilatatie si chiuretaj pentru indepartarea resturilor. Dca dupa aceasta manevra apare sangerare se poate da: oxitocina 3-l0 u im si analgezice daca este necesar. De asemenea se administreza imunoglobulina Rh(D) daca mama este Rh negati.
Ø In avortul habitual daca este suspectata incontinenta cervicala, se recomanda cerclajul si efectuarea cariotipului produsului avortat.
Evolutia si prognosticul:
· Daca sangerarea inceteaza si parametrii sarcinii urmeaza evolutia normala, prognosticul matern este excelent. Sangerarea in primul trimestru este asociata cu nasterea inainte de termen, greutate scazuta la nastere si moarte neonatala.
· Dupa dilatatie si chiuretaj prognosticul este bun, desi pot surveni accidental perforarea uterina, infectia si sangerarea
· Avortul recurent este frecvent dupa un AS.
· Pot aparea depresia si sentimentul de vinotie al pacientei, care poate necesia consiliere psihologica.
PREMATURITATEA(PM)
Nasterea prematura este entitatea obstetricala ce consta din intreruperea cursului normal al sarcinii intre a 26-37 saptamana de gestatie, de regula cu o greutate mica cuprinsa intre 1000- 2500 grame. Riscul perinatal este cu atat mai crescut cu cat rsta cronologica a sarcinii este mai scurta si greutatea mai mica.
Factorii predispozanti:
· Gradul scazut de dezvoltatre socio economica al tarii respective, gradul de instruire a gravidei; PM este frecventa la femeile celibatare, cu grad de cultura si educatie scazut, ce nu respecta un regim igieno dietetic specific sarcinii, cu conditii socio economice precare, carentate , luate tarziu in evidenta si care nu beneficiaza de concediu prenatal.
· Factori medicali materni; se intalnesc la femeile care au o anume boala pentru care fac sau nu tratament; prematurul nascut din mame cu o anume patologie au morbiditatea si mortalitatea cea mai crescuta.
· Factori fizici, mecanici, neuropsihici; in acest caz prematurii sunt de regula sanatosi recuperand repede deficitul initial.
Factorii determinanti ai PM:
Materni locali:
q Malformatiile uterine congenitale
q Uterul hipoplazic si infantil
q Endometritele post partum si post abortum si anexitele.
q Tumorile uterine de tipul fibromatozei uterine
q Sinechiile uterine posttraumatice si inflamatorii
q Incompetenta cervico istmica post traumatica sau congenitala.
q Tumorile pelvi abdominale cu localizare in peretii excatiei sau ale tesutului conjunctiv si limfatic, al anexelor, intestinului, rinichiului si mezenterului.
q Infectiile cervico- gino- vulre ca si infestarile cu protozoare, toxoplasme, micoplasme virusuri, bacterii si micoze determina frecvent endocervicite, ce pot fi vinote de lipsa dopului gelatinos cu afectarea secundara a membranelor.
Matrni generali:
q Factori ereditari
q Factorul rasial: PM este mai frecventa la rasa neagra si galbena.
q Antecedentele obstetricale, gestatia si paritatea, primipara are un risc dublu de nastere PM.
q Inaltimea gravidei: sub 1,55 cm.
q Gravidele care in ultimul trimestru de sarcina nu iau in greutate sau scad in greutate au un risc mai mare ; dar si cele care iau prea mult in greutate au risc crescut, chiar mai mare decat al primelor.
q Varsta este un factor determinant: sub 18 ani si peste 35 de ani.
q Boli materne cronice sau acute: toxoplasmoza, listerioza bruceloza, ricketzioze, TBC, boala incluziilor citomegalice, infectia HIV, malaria si bolile cu transmitere sexuala.
q Stari infectioase materne care prin hipertermie determina hiperexciilitate uterina declansand prematur traliul; ele pot determina de asemenea infectii ale placentei, membranelor si fatului pe cale hematogena.
q Cardiopatiile materne
q Infectiile urunare mai ales cele aparute in cursul sarcinii
q Afectiuni renale, hepatopatii cronice, boli endocrinomeolice
q Stari patologice specifice sarcinii: cade exemplu preeclampsia
q Incompatibilitate feto materna de grup sanguin si Rh.
q Cauze mecanice si traumatisme: trepidatii, ortostatism prelungit, cazaturi, striviri, fracturi, unele interventii chirurgicale etc.
q Cauze psihice si noxe profesionale.
Factori ovulari:
· Ruperea prematura a membranelor.
· Placenta praevia
· Hidramniosul acut sau cronic
· Apoplexia uteroplacentara din dezlipirea prematura de placenta normal inserata.
· Malformatii ale placentei, ale cordonului ombilical sau ale selor ombilicale.
Factori fetali:
· Sarcina gemelara
· Malformatii fetale incompatibile cu evolutia sarcinii pana la termen
· Prezentatiile distocice
Diagnosticul pozitiv al nasterii premature:
Gravida in a 27- 38 saptamana de gestatie se poate prezenta astfel:
· Cu dureri lombare de intensitate medie sau mica, neinsotite de dureri suprasimfizare sau abdominale; contractura uterului aparand numai in timpul examinarii si la schimbarile de pozitie, disparand in decubit lateral stang; contractiile spontane sunt rare. In acest caz se interneaza gravida, se asigura repausul la pat, regim alimentar bogat in proteine, legume si fructe, administrare de medicamente gestagene si tocolitice.
· Amenintarea de nastere prematura: se incadreaza in marile urgente obstetricale si consta din dureri mari sau mrdii lombare si suprasimfizare asociate cu contractii uterine percepute de gravida ca un glob mare si dur, ce obliga femeia la repaus absolut la pat; colul este gros inchis si lung, membranele sunt intacte si nu se pierde sange. In acest caz gravida se interneaza de urgenta.
· Nasterea prematura in curs de desfasurare: se caracterizeaza prin disparitia canalului cervical si stergerea colului uterin; orificiul colului este dilatat, contractiile uterine sunt ritmice si regulate si poate aparea o mica sangerare ginala; acest stadiu trebuie internat obligatoriu deoarece trebuie monitorizat de o echipa medicala, rezultatul final fiind prematurul cu toate problemele acestuia si ale mamei, functie de cauza care a declansat nasterea.
Tratamentul in acest caz:
v Profilaxia factorilor de risc sus mentionati.
v De cele mai multe ori este indicat tratamentul curativ in spital:
- repaus absolut la pat in decubit lateral, fara zgomot care sa asigure un climat linistitor. Decubitul lateral drept sau stang este ideal pentru ca asigura o crestere a debitului miometrial si placentar prin cresterea debitului aortic, iliac si uterin. Decubitul lateral inlatura compresiunea plexului hipogastric, reduce hiperexciilitatea uterina.
- Regim alimentar hiposodat, bogat in proteine, acid folic, fier, vitamina B12, si vitamina E
- Administrarea de uterosedative: substante beta agoniste: dudilan cu actiune puternic inhibitoare dar de scurta durata( 2-3 ore), administrandu-se de mai multe ori pe zi sau in perfuzie lenta.
- Administrarea de antispastice folosite in amestecuri litice deoarece actiunea lor de scadere a exciilitatii uterine este foarte slaba.
- Diazepamul : im, in perfuzii, per os, are actiune puternica asupra miometrului; se da: 20-25mg de cate ori pe zi.
- Progesteronul se administreaza ca adjunt, ca tratament simptomatic, musculo-litic sau etiologic prin insuficienta hormonala feto-placentara , aproape latoate cazurile de nastere prematura( alilestrenolul –5mg- se da 60mg/zi ca doza de atac, apoi 25mg/zi de intretinere, gestanon); tratamentul hormonal si antispastic trebuie prescris pana cand sarcina face 37 de saptamani si fatul are 2500 gr.
- Corticoizii se administreaza pentru stimularea formarii de surfactant alveolar fetal, utilizandu-se numai inainte de 34 de saptamani, evitandu-se in caz de preeclampsie severa, infectie sau mama HIV poziti.
