Luarea in edenta a gradei adica prima consultatie prenatala este importanta deoarece reprezinta prima evaluare a cazului.
Continutul primei consultatii prenatale este dependent de momentul in care este luata grada in edenta, si in raport de varsta gestatiei.
Este bine ca grada sa se prezinte la medicul de familie in primul trimestru de sarcina, deoarece existenta unei patologii coexistente sarcinii, si care ar putea pune ata femeii grade in pericol ar permite intreruperea terapeutica a acesteia intr-un moment in care pot fi etate unele complicatii majore.
SIMPTOMELE CARE NE CONDUC LA SUSPICIUNEA DIAGNOSTICULUI DE SARCINA:
· Amenoreea( absenta menstrei) care de cele mai multe ori este primul simptom de sarcina, mai ales cand apare la o femeie tanara , normal menstruata, cu actitate sexuala si la care nu se deceleaza o alta cauza de amenoree.
· Manifestari neuro- vegetative: greata, varsaturi mai ales matinale, meteorism abdominal.
· Mictiuni frecvente.
· Marirea de volum a sanilor, care sunt tensionati si durerosi.
· Senzatie de oboseala sau somnolenta.
Diagnosticul de sarcina este confirmat de examenul echografic sau de testele biochimice si radioimunologice care se bazeaza pe detectarea in urina sau sange a HCG( gonadotropina corionica umana), care este o proteina produsa de placenta sau de precursorii acesteia; testul este ieftin, usor de folosit si detecteaza sarcina la aproximativ 2 saptamani de intarziere a menstrei; In cazul testelor imunologice acestea den pozitive cu 3-4 zile inainte de data probabila a menstrei, fiind deci mult mai sensibile, dar si mai scumpe.
In cadrul primei consultatii prenatale, indiferent de varsta gestatiei trebuie completata foaia de observatie a gradei care trebuie sa cuprina o serie de date care se trec si in anexa pentru supravegherea medicala a gradei si lauzei elaborata de Ministerul Sanatatii si Familiei, precum si datele din carnetul gradei care asigura monitorizarea cursului sarcinii si totodata asigura colaborarea dintre medicul de familie si medicul obstetrician cu care grada va nastea. Toate datele femeii grade se trec si in registrul de grade care se gaseste in dotarea cabinetului fiecarui medic de familie.
Este de retinut ca in cadrul consultatiilor la medicul de familie , femeile grade au prioritate.
ANAMNEZA COMPLETA:
(a) date personale: nume, prenume, data nasterii, ocupatie.
(b) Data ultimei menstruatii( DUM)
(c) Date prind sotul: nume, prenume , varsta, ocupatia.
(d) Date sociale: conditii de ata, loc de munca, numar de ore zilnic la locul de munca, noxe la locul de munca, grad de instruire, si nivelul economic al familiei; daca este fumatoare, consumatoare de alcool sau droguri.
(e) Antecedentele heredocolaterale, mai ales de la rudele de gradul intai.
(f) Antecedente patologice personale:
- medicale: existenta in antecedente sau coexistenta cu sarcina a unor boli pulmonare, cardiace, renale, infectii rale, a bolilor cu transmitere sexuala, inclusiv hepatita rala tip B, a rubeolei.
- chirurgicale: abdominale sau la nivelul organelor genitale( care pot sugera existenta unor aderente la nivelul uterului), sau daca a primit transfuzii.
(f) Antecedente obstetricale:
- date prind starea maritala, varsta la care s-a casatorit, durata mariajului, timpul de spatiere deliberat dintre sarcini;
- numarul de gestatii avute, de nasteri, avorturi( daca au fost la cerere , provocate terapeutic sau sarcini oprite in evolutie; varsta gestatiei in momentul avortului, si daca au fost urmate de complicatii), felul nasterilor, starea fetilor la nasterile anterioare, greutatea, sexul, daca au existatat complicatii la nastere.
Aceste date permit a se descoperi stari patologice care de foarte multe ori se pot repeta la sarcinile subsecvente.
EXAMENUL CLINIC:
Acest examen va fi coroborat cu datele obtinute din anamneza , completat cu alte examene de specialitate cand este cazul si cu examene paraclinice a celor mai importante aparate si sisteme: cardiovascular, digestiv, renal, sanguin.
Se noteza in foaia de observatie parametrii utili in supravegherea ulterioara a sarcinii si anume:
ü inaltimea
ü greutatea
ü tensiunea arteriala si pulsul
ü examenul membrelor inferioare( prezenta edemelor sau varicelor)
ü starea dentitiei
ü prezenta unor focare de infectie( sinusale, amigdaliene)
ü intoleranta la anumite medicamente
ü starea psihica si afectiva
ü examenul clinic al sistemului cardiovascular, respirator, renal, digestiv, organe de simt, sistem osteoarticular, conformatia scheletului(semne de rahitism), a bazinului osos, mersul.
EXAMENUL GINECOLOGIC
Se vor determina prin inspectie, palpare, examen cu valve, tact vaginal sau rectal, modificarile tegumentare specifice sarcinii, aspectul sanilor, volumul si forma uterului, starea colului, starea anexelor uterine, morfologia bazinului osos si a bazinului moale, aspectul secretiilor vaginale, aspectul organelor genitale externe.
EXAMENELE PARACLINICE
Ø Se determina grupul sanguin si Rh-ul gradei; daca grada are Rh-ul negativ, se va determina si Rh-ul partenerului, pentru a putea diagnostica precoce incompatibilitati mai ales in sistemul Rh.
Ø Hemoleucograma( mai ales pentru cantitatea de hemoglobina si hematocrit).
Ø Glicemia.
Ø Examenul sumar de urina( pentru albumina si glucoza)
Ø VDRL sau orice reactie disponibila de serologie a sifilisului, serologie pentru rubeola.
Ø Testul HIV.
Ø Examenul citologic si bacteriologic al secretiei vaginale( mai ales pentru gonococ, trichomonas, chlamidia trachomatis sau micoze).
Ø In cazuri speciale se completeaza setul de analize cu dozari de anticorpi anti Rh sau anti grup A sau B.
Ø Daca grada are peste 35 de ani se trimite la obstetrician pentru amniocenteza la 16-l8 saptamani, cu scopul de a exclude sindromul Down.
Ø Echografia obstetricala :
· este utilizata pentru punerea diagnosticului de certitudine , cel mai precoce, adica la sfarsitul saptamanii a patra si inceputul saptamanii a cincea calculate de la prima zi a ultimei menstruatii;
· ea precizeaza varsta sarcinii, existenta avorturilor incipiente sau a sarcinilor oprite in evolutie.
· Intr-o sarcina cu evolutie normala sunt recomandate minimum trei examinari ecografice, deci una pe trimestru( intre a 14-l6 saptamana, intre a 28-30 sapt., si intre a 35-37 sapt.).
· uterul grad prezinta in a cincea saptamana de amenoree sacul ovular( uterul se exploreaza bine cu ca urinara plina).
· in jurul saptamanii a saptea pot fi decelate MCF cu o frecventa de 160b/min.
· in a 12-l4 saptamana de amenoree se zualizeaza craniul fetal.
Ca urmare a acestor examinari, daca sarcina se considera ca evolueaza in limitele unor parametrii fiziologici, ea va fi urmarita pana la varsta de sapte luni cu o zita lunar de catre medicul de familie; ulterior, din a32 pana in a 36 sapt. zitele vor fi din 2 in 2 saptamani, apoi saptamanal.
Sarcinile considerate de la inceput cu risc materno-fetal, sau cele care se dovedesc a fi ulterior, sunt trimisse la medicul specialist obstetrician. In raport cu patologia asociata se va solicita consult interdisciplinar in diverse specialitati, extinzand investigatiile ori de cate ori va fi necesar.
Cu ocazia primei consultatii se face si educatie sanitatra a gradei, se vor da explicatii pritoare la starea de gestatie, la importanta respectarii unor reguli de igiena generala si locala. Grada este solicitata sa coopereze in mentinerea propriei stari de sanatate, pentru a creea conditii optime de dezvoltare a produsului de conceptie.
Se va instrui grada sa nu utilizeze nici un fel de medicament fara prescriptie medicala, sa nu aiba contact cu persoane bolnave, sa nu faca radiografii decat in cazuri exceptionale si numai dupa 14 saptamani de gestatie.
Pentru prevenirea anemiei feriprive se va administra gradei fier , si pentru prevenirea defectelor de tub neural se va administra in primele trei luni de gestatie acid folic.
Medicul de familie trebuie sa cunoasca conditiile de ata si de munca ale gradei si sa contribuie la indepartarea factorilor de risc, subliniind necesitatea si utilitatea controalelor medicale, si se va insista asupra prevenirii avortului, a complicatiilor pe care acesta le poate genera si asupra importantei mentinerii primei sarcini.
RITMUL CONSULTATIILOR PRENATALE
In mod obisnuit, pentru sarcinile care evolueaza in limitele unor parametrii considerati fiziologici zitele pe care grada le face lunar la cabinetul medicului de familie, cel putin pana in luna a saptea, sunt suficiente.
Urmatoarele date trebuiesc trecute in fisa gradei:
¨ Data ultimei menstruatii si data perceperii primelor miscari fetale( primiparele le percep la aproximativ 18-l9 saptamani, si multiparele mai precoce).
¨ Se sileste data probabila a nasterii.
¨ Decelarea cu ajutorul stetoscopului obstetrical a BCF sau inregistrarea lor prin examen ecografic.
¨ Se noteaza daca apar modificari in starea generala a gradei si cum s-a adaptat la noua stare biologica.
¨ Se verifica greutatea gradei, se semnaleaza cresterea ponderala excesiva, sau aparitia edemelor.
¨ Valoarea tensiunii arteriale.
¨ Palparea abdomenului grad va pune in edenta balotarea fatului; uterul se palpeaza deasupra simfizei pubiene, si la sfarsitul lunii a sasea, fundul uterin se gaseste cam la doua degete deasupra ombilicului; apare hiperpigmentarea liniei albe abdominale si uneori prezenta vergeturilor.
¨ Examenul uterului: colul uterin, vulva si vaginul isi schimba culoarea devenind olaceu, colul are consistenta moale si catifelata; corpul uterin creste progresiv( trbuie examinat dupa golirea cii urinare), astfel incat la trei luni ajunge la jumatatea distantei dintre pube si ombilic.
¨ Sanii se dezvolta mult si sufera si ei modificari: hiperpigmentarea areolelor primare, delimitatrea areolelor secundare, prezenta tuberculilor Montgomery si a retelei vasculare venoase Haller, si prezenta de colostru la exprimarea mamelonului.
In aceasta perioada este important a se urmari coditiile in care lucreaza grada, deoarece exista posibilitatea ca atunci cand ea va intra in luna a 7 a sa i se elibereze concediu medical prenatal.
Se consiliaza grada cu prire la : etarea eforturilor fizice, a frigului, a trepidatiilor, a noxelor profesionale, munca de noapte, incercand sa impunem gradei un ritm de ata optim, respectarea regulilor de igiena si alimentatie echilibrata in vederea prevenirii disgradiilor tardive, a nasterilor premature si a complicatiilor postnatale.
Cazurile de risc obstetrical crescut vor fi inregistrate separat, se va tine legatura cu medicul obstetrician care va urmari grada si vor fi consultate la intervale mai mici de o luna sau ori de cate ori este nevoie; in caz de necesitate vor fi internate.
Cu ocazia fiecarui control se va programa si consultul urmator.
Perioada ultimelor trei luni de sarcina :
In aceasta perioada consultatiile sunt efectuate la interval de doua saptamani.
Scopul profilactic al acestor consultatii se extinde de la stricta urmarire medicala,
si la pregatirea gradei in vederea nasterii.
Tot acum se urmareste conturarea definitiva a diagnosticului obstetrical de prezentatie si pozitie si a prognosticului pritor la desfasurarea nasterii.
Se acorda o atentie deosebita cresterii ponderale excesive, prezentei edemelor, valorilor tensiunii arteriale ca si rezultatelor investigatiilor paraclinice obligatoriu de repetat in aceasta perioada: examenul sumar de urina, valoarea hemoglobinei, a hematocritului.
Ori de cate ori apar semnele premonitorii ale unor forme fruste de disgradie tardiva, grada trebuie tratata in vederea prevenirii complicatiilor grave pe care le poate genera aceasta patologie proprie sarcinii.
Examenul obstetrical si echografia obstetricala precizeaza:
v varsta sarcinii
v diagnosticul de prezentatie si pozitie.
v diagnosticul de fat mic, abil.
v Insertiile joase de placenta
v Prezenta sarcinilor gemelare
v Modificarile cantitative ale lichidului amniotic
v Disproportiile fetopelne
Tot in aceasta perioada se pregateste psihic grada, pentru a-i inlatura frica de nastere, dandu-i in acelasi timp informatii cu prire la simptomele ce apar in apropierea datei probabile a nasterii: cotractii uterine la interval de 10 minute sau mai putin, crampe abdominale, presiune pelana cu senzatia de coborare a fatului, cresterea sau schimbarea aspectului secretiilor vaginale, sau eliminarea brusca a unui fluid apos din vagin.
Se sfatuieste grada sa aiba un regim alimentar hiposodat, sa ete constipatia, oboseala, sa doarma cel putin 8ore noaptea, sa aiba o alimentatie echilibrata etand pe cat posibil dulciurile, plimbari in aer liber, gimnastica corespunzatoare cu invatarea modului de respiratie pentru a participa eficient in cursul travaliului, pregatirea sanilor in vederea alaptarii.
Incepand cu luna a saptea de sarcina grada are dreptul la concediu prenatal.
Daca acesta nu este utilizat in aceasta perioada el se poate acorda postnatal in totalitate; in aceasta situatie se acorda 126 de zile reprezentand suma zilelor de concediu pre si postnatal.
