Sper ca din cele prezentate a reiesit ca mijlocul cel mai eficient de a evita fracturile osteoporotice este de a atinge o masa osoasa optima pentru potentialul genetic si de a o retine cat mai mult timp cu putinta, printr-o alimentatie fara proteine animale si printr-o viata cu multa activitate fizica. {Oxford Textbook of Mediane 4th edit.2003)
Din nefericire, cei mai multi nu ne gandim la scheletul nostru decat atunci cand apar dureri sau fracturi. Dar, chiar si in cazul unei fracturi, se da o importanta prea mare traumatismului, adica factorului mecanic, neglijan-du-se fragilitatea scheletului, care este cauzata de osteoporoza.
Iar cand se sileste diagnosticul de osteoporoza, in afara unei fracturi, de cele mai multe ori se merge pe calea considerata cea mai comoda, atat pentru medic, cat si pentru pacient: se prescriu unele medicamente impotriva durerilor si, entual, impotriva osteoporozei.
Tratamentul farmacologic urmareste fie inhibarea resorbtiei osoase (agenti antiresorbtivi), fie/favorizarea mineralizarii osoase (agenti de formare osoasa).
Agentii antiresorbtivi urmaresc suprimarea resorbtiei osoase, inhiband, activitatea osteoclastelor. Diminuand activitatea osteoclastelor se incetineste ciclul de remodelare osoasa, crescand mineralizarea matricei osoase, cu scopul de a siliza microarhi-tectura trabeculara.
Hormoni estrogen incetineste resorbtia osoasa, blocand semnalizarea citokinelor catre osteoclast.
Totusi, eficacitatea impotriva fracturilor a preparatelor estrogenice nu a putut fi demonstrata. Pe de alta parte, riscul cancerului mamar si edometrial, riscul sangerarilor uterine, al accidentelor vasculare tromboembolice si al aterosclerozei coronariene a scazut entuziasmul fata de acest tratament.
Modulatorii receptorilor de estrogen (Raloxifen, Evista) inhiba resorbtia osoasa prin acelasi mecanism ca si estrogenul. Raloxifenul creste usor densitatea minerala osoasa la nilul coloanei rtebrale, insa nu are nici un efect asupra riscului fracturilor nertebrale. Doza zilnica de Raloxifen este intre 60 si 120 mg.
Bisfosfonatele (Alendronat, Risendronat, Iband.ron.aj:, Zoledronat) sunt agentii antiresorbtivi cel mai frecnt utilizati in ultimul timp, considerandu-se ca principala terapie in osteoporoza de dupa menopauza. Bisfosfonatele scot din activitate osteoclastele hiperacti si normalizeaza rata degradarii osoase. Aceasta se realizeaza inhiband in mod specific enzima farnesil-difosfat sintaza, care blocheaza functia osteoclaselor si induce apoptoza lor (moartea celulara programata). Se pare ca au si o actiune de reactivare a osteoblastelor. Suprimand activitatea osteoclastelor, se incetineste ciclul remodelarii osoase, ceea ce duce la cresterea matricei osoase, cu silizarea microar-hitecturii trabeculare.
Zoledronatul (Aclasta) se administreaza in doza de 5 mg intr-o perfuzie intranoasa de 15 minute, o singura data pe an. Deoarece absorbtia Aledronatului (Fosamex) este foarte redusa (de obicei mai putin de 1%), acesta se ia o data pe saptamana, cu
un_pahar de apa,pe stomacul si cu cel tputin doua ore inainte de masa. Dupa luarea medicamentului, trebuie sa se stea in pozitie
ridicata (asezat sau in picioare) timp de cel putin 30 de minute, deoarece poate irita esofagul.Intrucat calcificarile din artere au asemanari cu cele osoase, schimbarile in calcificarile peretilor vasculari, ce pot surni dupa tratamentul cu bisfosfonate, pot creste riscul rupturilor placilor de aterom, marind riscul infarctelor. (JAMA 2000,vol.283,no.ll)
Recent, cercetatorii de la Unirsitatea Stanford, California, au comunicat ca 50%)dintre bolnavii tratati cu bisfosfonate prezinta totusi fracturi. (Archis of Internai Medicine,26 iulie 2004)
Calcitonina este un peptid alcatuit din 32 de aminoacizi, secretat de celulele C ale tiroidei. Preparatele din comert se extrag din somon. Hormonul inhiba partial activitatea osteoclastica.
Este aprobat in tratamentul, dar nu in prenirea osteoporozei care survine dupa menopauza. Calcitonina poate ameliora simptomele, datorita efectului analgezic, dar este preferabil ca osteoporoza sa fie tratata cu agenti mai puternici, iar terapia durerilor sa fie facuta separat.
Agenti anabolizanti. Prin anii 1970 si 1980 s-a folosit mult fluorura de sodiu, in doze de 30-75 mg/zi, pentru a creste masa de os trabecular. Substanta este incorporata in hidroxiapatita si stimuleaza proliferarea oteoblastelor si formarea matricei osoase. Insa, prin anii 1990, s-a observat ca, in ciuda cresterii impresionante a densitatii minerale osoase, riscul fracturilor nertebrale a crescut cu folosirea fluorurii, datorita unei mineralizari neregulate si modificarii cristalelor de hidroxiapatita, cu formare de os poros (o noua dovada ca gradul osteoporozei nu poate fi judecat doar prin cifrele densimetriei osoase).
In anul 2002, in Statele Unite a fost aprobat primul agent anabolic pentru tratamentul osteoporozei de menopauza: hormonul paratiroidian sintetic Teriparatid (Forteo).
Spre deosebire de agentii antiresorbtivi, hormonul paratiroidianjrstjmuleaza remodelarea_osoasa, crescand formarea de tesut osos. Administrarea zilnica, subcutanat, de 20 micrograme creste densitatea minerala si scade fracturile rtebrale si nertebrale cu peste 50%.
La sobolani, dozele mari de hormon paratiroidian au produs osteosarcoame, insa la peste 200.000 de femei tratate cu acest preparat nu s-a inregistrat nici un caz de tumora osoasa. in prezent, se recomanda ca terapia cu hormon paratiroidian sa nu depaseasca doi ani. Tratamentul pentru un an costa in jur de 7000 de dolari.
Calcitriolul, forma activa a vitaminei D creste absorbtia calciului si densitatea minerala osoasa. Varstnicii, mai mult sau mai putin imobilizati, sunt vulnerabili la deficitul de vitamina D, datorita lipsei de expunere la razele solare. O doza unica, pe cale orala, de 100.000 UI la fiecare 4 luni, scade riscul fracturilor nertebrale cu o treime. Suplimentarea cu vitamina D creste si forta musculara si scade riscul caderilor.
Suplimentarea cu calciu stimuleaza mineralizarea osoasa, ameliorezaa forta musculara si diminueaza hiperparatiroidismul ce insoteste varsta inaintata. Se recomanda citrat de calciu 500 mg/zi. Este adevarat ca, in ciuda cresterii densitatii osoase, dupa doi ani de tratament, riscul fracturilor rtebrale si nertebrale n-a fost redus. (N Engl ] Med ) 2005;353:595-603)
Se pare insa ca, in aparitia osteoporozei, exista alti factori ce joaca un rol mai important, si anume alimentatia alcalinizanta (fructe si zarzavaturi si nu produse de origine animala) si activitatea fizica. Numeroase cercetari arata ca administrarea de calciu si vitamina D nu diminueaza riscul fracturilor. (Lancet 2005;365:1599-l600 si 1921-l628, BMJ 2005;330:1003-l006)
Administrarea de calciu, pe langa stimularea mineralizarii osoase, amelioreaza si forta musculara, un factor pozitiv in prenirea sau intarzierea procesului de osteoporoza.
Persoanele care vor sa foloseasca lete de calciu, trebuie sa stie ca dozele mari, administrate o data, nu sunt recomandabile, deoarece absorbtia este cu atat mai mica cu cat oferta e mai mare. insa, daca aceeasi cantitate e luata in patru doze mici, absorbtia_creste cu 60%.In prezent, se urmareste efectul ranelatuhii de strontiu.
Un tratament redescoperit" recent il constituie izoflavonele de soia. Izoflavonele sunt substante asemanatoare, structural si functional, cu hormonul estrogen 17B estradiol. Ele se pot fixa pe receptorii de estrogen si pot stimula activitatea estrogenica. Cu alte cuvinte, au un efect estrogenic asupra scheletului si asupra vaselor de sange. Observatii recente arata ca produsele de soia, prin izoflavonele pe care le contin, exercita un efect pozitiv asupra scheletului si a altor tesuturi, crescand absorbtia de calciu, diminuand pierderea de masa osoasa si accentuand depunerea de minerale.
Primul studiu asupra unui grup de femei, aflate in jurul menopauzei si la care consumul de soia a atenuat pierderea osoasa din coloana lombara, a fost publicat de cercetatorii de la Departamentul de Nutritie al Unirsitatii de Stat Iowa, SUA, in colaborare cu cercetatori din Japonia. (Am J Clin Nutr 2000; 72:844-852)Intr-un alt studiu, efectuat asupra a 497 de femei de rasa alba, 227 japoneze si 200 chinezoaice, s-a gasit o relatie puternica intre consumul de izoflavone de soia (genisteina, daidzeina) si densitatea osoasa. (Am J Epidemiol 2002;155:746-754)
Un studiu foarte minutios efectuat la Unirsitatea de Stat Oklahoma, SUA, a at efectul proteinelor din soia cu acela al proteinelor din lapte. Autorii au gasit ca resorbtia osoasa a fost scazuta in mod semnificativ de proteinele din soia si nu de proteinele din lapte. S-a mai constatat ca proteinele din lapte au crescut cu 33% excretia de calciu urinar, in timp ce proteinele din soia n-au avut acest efect de pierdere a calciului prin urina.
Concluzia autorilor este ca proteina _din soia suprima rata resorbtiei osoase si, in acelasi timp, mentine sau mareste rata formarii osoase. Proprietatea de conservare a calciului de catre proteina din soia a fost atribuita cantitatii mai mici de aminoacizi cu sulf din aceasta proteina.
Proteina de soia contine cu 20% mai putini aminoacizi cu sulf decat cazeina, ceea ce inseamna o eliberare mai mica de sulfati cu 20%, deci o productie endogena acida mai mica cu 20%. in plus, sulfatii se combina cu calciul, impiedicand reabsorbtia lor in tubii renali. Cu alte cuvinte, cu cat ajung in tubii renali mai putini sulfati, cu atat creste reabsorbtia calciului. (Am J Clin Nutr 2005;81:733-735)Impreuna cu componentele neproteice, proteina de soia nu numai ca suprima resorbtia osoasa, ci are si capacitatea de a creste rata formarii osoase, stimuland activitatea osteoblastica prin activarea receptorilor de estrogen si cresterea activitatii fosfatazei alcaline osoase. (/ Clin Endocrinol Me 2003; 88:1048-l054)
Cercetatorii de la Sectia de osteoporoza si meolism osos, din cadrul Unirsitatii Copenhaga, Danemarca, recomanda proteina de soia si izoflavonele pe care le contine, din mai multe moti:
- fixandu-se selectiv pe receptorii de estrogen, izoflavonele nesteroidale stimuleaza activitatea osteoblastica si o inhiba pe cea osteoclastica;
- studiile clinice au aratat ca izoflavonele pot reduce pierderea de masa osoasa la femei dupa menopauza;
- studiile epidemiologice efectuate in Japonia si China au gasit ca femeile in menopauza, cu ingestia cea mai mare de alimente bogate in izoflavone de soia, au densitatea osoasa cea mai mare, in atie cu femeile cu un consum mai mic.
Urmarind, timp de 2 ani, 89 de femei in menopauza, autorii ajung la concluzia ca ingestia zilnica de cel putin 15 g proteine de soia scade mult pierderea de calciu, efectul benefic manifes-tandu-se mai ales in corticala oaselor din tot scheletul. Zilnic ar trebui consumate 50:90 mg izoflavone. Doua pahare de lapte de soia contin 76mg izoflavone
Putem adauga ca soia amelioreaza sanatatea scheletului si prin scaderea excretiei urinare de calciu, deoarece produce o mai mica impovarare acida decat proteinele animale, fiindca ea contine mai putini aminoacizi cu sulf. Fiecare gram de proteina de soia, consumat in locul proteinei animale, scade excretia urinara de calciu cu 0,5-l mg/zi.
Iar daca amintim ca laptele de soia creste nilul colesterolului HDL, scazand colesterolemia totala si fractiunea LDL, si stimuleaza sistemul imunitar, atunci cred ca se vor descreti si fruntile celor cu rezer fata de aceasta leguma. Iar cei ce nu obisnuiesc sa bea lapte pot folosi iaurtul sau branza de soia (tofu).
Calciul din soia se absoarbe cel putin la fel de bine ca si cel din lapte. Deoarece soia, sub nenumarate forme, constituie o componenta nelipsita a alimentatiei din Japonia, nu este de mirare ca frecnta osteoporozei si riscul fracturilor de sold sunt mai mici la japonezele in menopauza, decat la femeile, de aceeasi varsta, din emisfera apuseana (Am J Clin Nutr 1998; 68:1333S-l346S).
Totusi un semnal de alarma! Deoarece contine cantitati relativ mari de cupru, soia nu poate fi administrata persoanelor care sufera de boala Wilson (/ Nutr 2003; 133:1250-l254).
Persoanele alergice la soia trebuie sa stie ca izoflavone se gasesc in cantitati mari si in semintele de in, precum si in alte legume fasole obisnuita, mazare, linte, te si cereale. (J Nutr, 2003: 1244-l249)
Exista o serie de mijloace nemedicamentoase care pot fi utilizate pentru a diminua riscul fracturilor in cazurile de osteoporoza. Majoritatea fracturilor celor mai sere (de sold), survin dupa caderi.
Diminuand probabilitatea caderilor, se poate reduce mortalitatea, dar si efectul dezastruos al acestor fracturi asupra calitatii vietii. Sunt deosebit de utile masurile care ajuta la prenirea caderilor - cele de protejare a regiunilor vulnerabile de impactul caderii, precum si cele de ameliorare a coordonarii si fortei musculare.
Pentru prenirea caderilor se recomanda:
- inlaturarea covoarelor care nu sunt aderente si acoperirea parchetului sau a linoleumului alunecos cu covoare sile pe care sa nu se alunece;
- asigurarea iluminarii suficiente pentru a ameliora vizibilitatea;
- inlaturarea cablurilor din locuinte, pentru evitarea impiedicarii de ele;
- mobila sa fie astfel aranjata, incat sa ofere cai libere;
- corectarea derii cu ochelari adecvati, pentru asigurarea unei vizibilitati optime;
- in baie si la dus, se va cauta diminuarea posibilitatilor de alunecare si instalarea unor bare sau manere pentru a ne feri de caderi;
- incaltamintea sa asigure silitatea picioarelor;
- atentie atunci cand se administreaza medicamente care produc tulburari de echilibru, de mobilitate, de dere sau alterarea functiilor neurologice. (Encyclopedia of Human Nutrition, 1999, p.1509).
Exercitiile fizice influenteaza in bine masa si remodelarea osoasa, in special la sold si coloana rtebrala. Impactul activitatii tine de intensitatea exercitiului.
Dar exercitiul amelioreaza si forta musculara, masa musculara, echilibrul si coordonarea. Iar ameliorarea fortei musculare va ajuta la mentinerea unei pozitii corporale bune si la silitatea coloanei. Cele mai bune sunt exercitiile de purtare de greutati.
O masura utila este si protejarea regiunilor vulnerabile, in cazul unei caderi, cum ar fi soldurile. Exista protectori externi de sold, sub forma unor chiloti captusiti.
Dole stiintifice existente ne dau dreptul sa credem ca regimul total getarian previne cel mai bine osteoporoza. Daca ne vom decide sa renuntam la consumul produselor animale, scheletul nostru ne va fi recunoscator, iar noi vom fi doar prietenii ortopezilor si nu pacientii lor (Abraham R. si colab, Bone 2001; 28(5S):S94), caci tratamentul osteoporozei consta in prenirea ei.
