Desi CIS al epiteliului pluristratificat laringian poate apare la nivelul oricarui etaj al laringelui, practic diagnosticarea leziunii in acest stadiu de " early carcinoma" se realizeaza numai in cazul leziunilor de la nivelul glotei care se insotesc de o serie de acuze ale bolnavului, localizarea la celelalte nivele laringiene fiind paucisimptomatica. Din acest motiv tratamentul CIS laringian se reduce, in esenta, la tratamentul CIS glotic.
Tratamentul CIS glotic urmareste eradicarea leziunii, prevenirea recidivei sau a evolutiei lezionale in conditiile prezervarii functiei vocale a pacientului.
Ca o masura profilactica vizand stoparea procesului de carcinogeneza se recomanda abandonarea de catre pacient a fumatului si a consumului de alcool.
De asemenea, un rol important in realizarea acestui proces il are chimiopreventia, care se bazeaza pe administrarea vitaminei A si a derivatilor sai, in particular a retinoidelor. Acestea au rol in controlul diferentierii celulare la mai multe nivele: functia membranara, sinteza sistemelor enzimatice, expresia genica. Actioneaza pe sistemul imunitar ca adjuvante ale activitatii citotoxice a limfocitelor T sensibilizate de antigenii tumorali, crescand capacitatea de raspuns a sistemului autoimun impotriva celulelor maligne. De asemenea, regleaza functia factorilor de crestere ca EGF, perturbata in procesul de carcinogeneza.
Dozele de 300.000 ui/zi, administrate timp de un an, desi si-au aratat eficacitatea, dau in 10 - 15% din cazuri efecte secundare (descuamari, conjunctivite, pierderea parului, cefalee, greata, varsaturI), ca si
tulburari hepatice (cresterea transaminazelor si a fosfatazelor alcalinE). Vitamina A este contraindicata in caz de sarcina, hiperlipemie, tulburari hepatice si renale.
Dupa administrarea indelungata de vitamina A se observa ameliorarea macroscopica si microscopica a aspectului leziunilor displazice, dar fara a se obtine revenirea in totalitate la structura histologica normala a epiteliului. ( De Vries 1991)
Diskeratoza se reduce si poate chiar sa dispara, hiperplazia celulara diminua, iar arhitectura epiteliala se imbunatateste. Cu toate acestea ramane prezenta hiperplazia bazala ca si atipiile celulare izolate din treimea superioara a epiteliului.
Managementul CIS al glotei ramane controversat. De Santo si Olsen ( 1994) remarca faptul ca impunerea unor criterii rigide de tratament ar reprezenta un gest in mod inadecvat restrictiv dat fiind ca ar duce la o incercare de a defini prin simplificare o serie de realitati patologice complexe si variate. Alegerea tratamentului trebuie facuta pe baza optiunii comune a medicului si a pacientului corect informat.
Optiunile terapeutice includ strippingul, chirurgia endoscopica laser, laringectomia partiala si radioterapia.
In nici un caz biopsia-exereza practicata sub microscop prin laringoscopie suspendata in scop diagnostic nu poate fi considerata si ca un gest terapeutic suficient, ci necesitand intotdeauna un tratament complementar.
Hintz a efectuat un studiu pe 27 de pacienti cu CIS tratat exclusiv prin
biopsie excizie. 17 dintre acestia (63%) au dezvoltat ulterior un carcinom invaziv, 7 prezentand o
tumora T1 la control, iar 5 necesitand ulterior efectuarea unei laringectomii totale.
In cazul strippingului mucoasa corzii vocale este indepartata in bloc prin decolare submucoasa. Procedura chirurgicala trebuie sa respecte apofiza vocala, ligamentul vocal si comisura anterioara. Apofiza vocala reprezinta limita posterioara a strippingului. Respectarea ligamentului vocal limiteaza sechelele disfonice. Exereza comisurii anterioare ca si strippingul bilateral creste riscul aparitiei de sinechii.
Avantajul strippingului consta in utilizarea procedurii terapeutice intr-o singura sedinta (fata de 6-7 samptamani cat dureaza radioterapiA), capacitatea de a indeparta toate tesuturile cu un aspect anormal in vederea excluderii cancerului invaziv, morbiditatea minima determinata de tratament, posibilitatea de a pastra functia corzii vocale. In cazul insuccesului strippingului, rezultatele radioterapiei de salvare sunt excelente. De regula, este nevoie de decorticari multiple (cel putin douA) pentru a mentine controlul loco- regional, iar dupa decorticari repetate exista riscul de a se produce o ingrosare a corzilor, vocea devenind ragusita.
Som a obtinut prin decorticarea corzii vocale vindecari la 20 de pacienti din cei 24 tratati. Cele patru recidive au fost reprezentate de carcinoame invazive. Excizia endoscopica laser a corzilor vocale a fost popularizata in 1975, cand Strong a introdus laserul CO2 in acest scop. Lipsa sangerarii superficiale de la nivelul capilarelor si a arteriolelor face ca endoscopistul sa poata controla cu usurinta limitele chirurgicale si adancimea exciziei. De asemenea, absenta edemului tisular dupa excizia laser limiteaza riscurile postoperatorii.
Durata tratamentului este scurta, se poate recurge la repetarea interventiei in caz de recidiva si exista posibilitatea de recurgere ulterioara la radioterapie ca modalitate terapeutica de salvare in caz de recidiva.
Controlul loco-regional in excizia endoscopica laser a fost in jur de 80%. Majoritatea cazurilor in care tratamentul a esuat au putut fi salvate cu radioterapie si rata finala a controlului loco- regional a fost de peste 90%.
Rothfield a urmarit un lot de 20 de carcinoame in situ si microinvazive tratate prin excizie endoscopica laser. 6 pacienti (30%) au prezentat o recidiva CIS sau aparitia unui cancer microinvaziv intr-un interval mediu de 21 de luni. Dintre acestia, 4 au fost tratati cu succes prin repetarea manevrelor de excizie endoscopica laser, astfel incat in final din 20 de pacienti 18 (90%) au putut fi tratati cu succes prin endoscopie laser. Lillie si De Santo prezinta un lot de 98 de pacienti tratati cu excizie endoscopica laser pentru CIS sau carcinom microinvaziv. Ei au observat un numar de 5 recidive din care 4 au putut fi tinute sub control prin repetarea rezectiei endoscopice, iar un pacient a necesitat laringectomie totala.
De asemenea, excizia endoscopica laser a corzii vocale poate fi utilizata ca terapie de salvare in caz de esec al radioterapiei. Gillis prezinta un lot de 12 pacienti ce au beneficiat de radioterapie din care 2 au prezentat recidiva rezolvata prin excizie endoscopica laser a corzii vocale cu un control local perfect pe parcursul unei perioade de urmarire de 3 ani.
Dezavantajele chirurgiei laser includ o potentiala scadere a calitatii vocii. Hirano a evaluat obiectiv functia vocala a unui grup de pacienti tratati fie prin radioterapie, fie prin rezectie a corzii vocale. El gaseste ca rezectia laser in comparatie cu radioterapia se asociaza cu un grad mai ridicat de raguseala, o inchidere vocala mai redusa si o diminuare mai mare a vibratiilor corzii vocale in special in situatia in care a fost inlaturat muschiul vocal.
Cu toate acestea, in ceea ce priveste vocea de conversatie, diferentele in functia vocala sunt minore.
Interesarea comisurii anterioare a fost asociata cu un risc crescut de recurenta invaziva la pacientii cu CIS care au beneficiat de chirurgia endoscopica laser. Krespi prezinta un lot de 5 pacienti tratati cu excizie endoscopica laser pentru un CIS care interesa comisura anterioara. Toti cei 5 pacienti au prezentat recidiva si au necesitat chirurgie complementara.
Myssiorek (1994) gaseste o rata de conversie a CIS de 92% catre cancer invaziv in leziuni care interesau comisura anterioara comparativ cu 17% in leziunile care interesau portiunea mobila a corzii vocale.
O rata la fel de ridicata a fost observata pe statisticile Universitatii Stanford (2002) la care in CIS cu interesarea comisurii anterioare, controlul loco-regional a fost obtinut numai la 37% din pacientii care au beneficiat de stripping si la 57% din pacientii care au fost supusi la chirurgie endoscopica laser.
Multi pacienti cu interesarea comisurii anterioare este posibil sa prezinte o mai larga extensie anterioara decat cea apreciata si in anumite situatii chiar si o extensie glotica necunoscuta.
Din aceasta cauza in caz de interesare a treimii anterioare a corzii vocale, a comisurii anterioare sau a corzii vocale controlaterale rezectia endoscopica laser (in special cand este vorba de interesarea comisurii anterioarE) reprezinta un gest terapeutic aleatoriu care in nici un caz nu poate oferi certitudinea unei exereze complete. Interesarea treimii anterioare a corzii vocale, a comisurii anterioare ca si interesarea corzii vocale controlaterale reprezinta o indicatie de laringectomie partiala sau reconstructiva.
Radioterapia ca terapie de prima intentie la pacientii cu CIS se practica in special in tarile anglo-saxone. Ratele de recurenta dupa radioterapie sunt variabile si exista unii autori care afirma ca CIS poate fi intrinsec mult mai radiorezistent decat tumorile invazive ale corzilor vocale (De Santo 1974).
S-a remarcat o rata de control loco-regional mai redusa in conditiile prelungirii perioadei de radioterapie, ceea ce sugereaza necesitatea administrarii unei doze mai ridicate in conditiile in care timpul de iradiere este prelungit.
Pentru pacientii tratati intr-un timp scurt poate fi adecvata o doza totala de 50 Gy in situatia in care este administrata in fractiuni de peste 2 Gy.
Universitatile din Florida si Gainsville au raportat un control loco- regional la 5 ani de 93% pentru pacientii tratati cu 56,2 Gy in fractiuni zilnice de 2,25 Gy.
Spayne (1999) a raportat un control loco-regional de 98% la 5 ani pe un lot de 67 de pacienti tratati cu 51 Gy in 29 de fractiuni pe o perioada de 4 saptamani. Nu exista din pacate nici o metoda de tratament care sa duca in cazul CIS glotic la un control loco-regional total pentru o perioada lunga de timp.
Miller si Fischer, analizand rezulatele terapeutice la 203 cazuri de CIS au gasit o rata de vindecare de 75% dupa decorticare, 93% dupa cordectomie si 49% dupa radioterapie de prima intentie.
O analiza amanuntita privind valoarea diverselor metode terapeutice pe un lot de 82 de cazuri a fost facuta de Quinh-Thu si Takamya (2000).
Cele 82 de cazuri au fost tratate definitiv pentru cancer glotic in situ intre 1958 si 1998. 15 pacienti au fost tratati prin stripping de coarda vocala (grupul 1), 13 cu tehnici chirurgicale mai extinse (grup 2), respectiv rezectia endoscopica laser la 11 cazuri si hemilaringectomie (2 cazurI), iar 54 cu radioterapie (grup 3).
Radioterapia a fost efectuata pe calea campurilor laterale opuse cu o fractiune mediana zilnica de 2 Gy, 5 zile pe saptamana. Doza mediana totala a fost de 64 Gy si numarul total median de zile a fost 47.
In 10 ani controlul loco-regional initial a fost de 56% pentru grupul 1, 71% pentru grupul 2 si 79% pentru grupul 3. In caz de esec, timpul median al recidivei a fost de 11 luni pentru grupul 1, 17 luni pentru grupul 2 si 41 luni pentru grupul 3. Rata de pastrare a laringelui a fost la 10 ani de 92% pentru grupul 1, 70% pentru grupul 2 si 85% pentru grupul 3.
Calitatea vocii a fost apreciata de la buna la excelenta la 73% din pacientii din grupul 1, 40% din grupul 2 si 68% din grupul 3.
La ultimul control, 33 de pacienti au murit: 2 din recurenta si 31 de boli intercurente. Supravietuirea la 10 ani legata de boala specifica pentru intregul grup a fost de 98%, iar supravietuirea generala a fost de 78%. Nu s-au inregistrat diferente privind supravietuirea intre grupul care a beneficiat de tratament chirurgical si cel care a urmat radioterapia. Neoplasmul
malign secundar a fost documentat la 23 de pacienti, unele neoplasme cu mai mult decat o localizare. S-au semnalat 2 cancere de piele ( ambele situate in apropierea zonei de iradierE), 2 melanoame, 3 cancere de cap/gat, un cancer al limbii orale, un cancer de perete faringian posterior la 3 ani dupa radioterapie si un cancer nasofaringiaN), un cancer de tiroida, 6 cancere pulmonare, 8 cancere de prostata, un cancer de vezica, un cancer de
colon si un meningiom.
Este de altfel binecunoscut ca in cazul pacientilor prezentand cancere (sau stari precanceroasE) ale epiteliului cailor aero-digestive superioare se remarca o incidenta ridicata a unei
tumori primare la acest nivel ce poate fi sincrona sau metacrona. Doua teorii care nu se exclud una pe cealalta incearca sa explice frecventa tumorilor primare sincrone sau metacrone.
Prima teorie propusa de Slaughter considera ca portiuni largi ale epiteliului tractului aero-digestiv sunt afectate de carcinogeni, ceea ce genereaza aparitia unor carcinoame multifocale ca rezultat al unor mutatii independente.
Cea de-a doua teorie a fost propusa de Sidransky care considera ca in anumite cazuri aparitia unei a doua tumori primare este determinata de micrometastaze avand prin aceasta aceeasi origine clonala ca tumora initiala.
Indiferent de mecanismul care determina aparitia ulterioara a unor alte tumori primare a tractului aero-digestiv superior pacientul care a fost tratat fie pentru CIS, fie pentru cancer invaziv trebuie dispensarizat in cursul intregii sale existente, prezentand un risc crescut de aparitie a unor tumori primare la diferite nivele ale caii aero-digestive.
Atitudinea noastra in caz de CIS sau de cancer microinvaziv de etaj glotic consta intr-un abord chirurgical radical prin efectuarea cordectomiei de principiu sacrificand aspectele functionale in favoarea unei sigurante oncologice maxime cu atat mai mult cu cat cordectomia nu reprezinta o interventie chirurgicala invalidanta sub aspect functional.
Cand leziunea este situata in treimea medie a unei corzi mobile indicatia o reprezinta chirurgia transorala cu laser CO2, in toate celelalte situatii (leziune de-a lungul corzii vocale fara interesarea comisuriloR) abordul chirurgical clasic este cel mai indicat.
Limfadenectomia selectiva de principiu nu este necesara in aceste cazuri, ramanand totusi la latitudinea chirurgului.
In aceasta situatie radioterapia postoperatorie nu se efectueaza. Abordand CIS si cancerele microinvazive in acest mod nu am avut niciodata recidive locale sau loco-regionale.
Intr-un singur caz de cancer microinvaziv care a fost biopsiat cu limita de siguranta, pacientul a refuzat interventia chirurgicala beneficiind de radioterapie si a prezentat la 4 ani de la biopsie, urmata de radioterapie un cancer invaziv la nivelul aceleiasi corzi vocale, care a necesitat laringectomie totala.
Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este
interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii. Termeni
si conditii - Confidentialitatea
datelor
