EXAMENUL NASULUI, FOSELOR NAZALE SI A SINUSURILOR PARANAZALE
I. Examenul subiectiv, anamneza sau interogatoriul, va pune in evidenta sindroamele rinologice.
A) Sindromul obstructiv, manifestat prin jena in respiratia nazala, respiratie bucala, anosmie si voce nazonata (rinola¬lie inchisA).
B) Sindromul senzitiv, cu dureri la nivelul piramidei, a pro¬iectiei superficiale a sinusurilor anterioare ale fetei sau la baza craniului, in cazul sinusurilor posterioare. Durerile pot i¬radia in diferite alte regiuni: tampla, ceafa, orbita, dinti etc. Bolnavii mai pot acuza hiperestezie (cand aerul mai rece deter¬mina senzatii neplacute in fose sau chiar durerE), sau anestezie, cand se creaza impresia subiectiva de
obstructia nazala, desi fosele sunt permeabile, dar aerul nu este simtit de subiect.
C) Sindromul secretor. Bolnavul poata acuza rinoree seroasa (alergie sau inflamatii viralE), mucoasa (inflamatii cronicE), mucopurulenta (cel mai frecvent intalnitA), sanghinolenta (tumori, inflamatiI), crustoasa (ozenA), sau rinolicvoree, cand se scurge lichid cefalorahidian (fistule congenitale sau trauma¬ticE).
D) Sindromul senzorial consta in
tulburari ale simtului ol¬factiv. Pot fi cantitative: hiposmia si anosmia (respiratorie in obstructia nazala, nervoasa in nevritE), hiperosmia (mai ra¬rA), sau calitative: parosmia (perceperea unui miros inexistent sau denaturat, la gravide, epileptici, istericI) si cacosmia (perceperea unui miros urat ce nu provine din exterior, subiec¬tiva la cei cu
sinusite cronice si obiectiva la ozenosI).
E) Sindromul vascular - congestie in inflamatii acute, cro¬nice, staza,
anemie dupa aplicare de vasoconstrictoare. Epista¬xisul care se manifesta, ca o scurgere de sange pe orificiile na¬rinare, uneori numai prin faringe, de unde sangele poate fi scui¬pat, inghitit sau aspirat.
II. Examenul obiectiv
1) Inspectia se adreseaza atat piramidei nazale, cat si fetei in general. Se inspecteaza regiunea atat in repaus, cat si cerand bolnavului sa execute anumite miscari cu muschii mimi¬cii, pentru a depista o
paralizie faciala: sa se incrunte, sa ri¬dice sprancenele, sa stranga pleoapele, sa arate dintii, sa flu¬iere si sa-si umfle obrajii cu aer. Piramida nazala poate avea forme diferite in raport de sex, rasa, dar vom considera mal¬formatii acele modificari care au un aspect inestetic: deviatii laterale, nasul in sa, nasul coroiat excesiv, defecte tegumen¬tare etc. Cele mai multe afectiuni intalnite la nivelul pirami¬dei sunt cele dermatologice.
2) Palpatia - se palpeaza regiunea cu delicatete, pe rand pentru fiecare parte. La nivelul piramidei se poate palpa o de¬formare posttraumatica,
durere in punct fix, crepitatii gazoase in emfizemul subcutanat sau crepitatii osoase in fracturi. Mobi¬litatea anormala a piramidei in jumatatea sa superioara este semn sigur de fractura.
Proiectia superficiala a sinusurilor fetei poate deveni du¬reroasa la palpare in caz de
sinuzita acuta. Fiecare dintre sinu¬surile anterioare are puncte palpatorii de electie, unde dure¬rea provocata este maxima. Astfel, sinusul frontal se palpeaza la nivelul unghiului supero-intern al orbitei si secundar la ni¬velul incizurii supraorbitare (situata la unirea treimii inter¬ne cu treimea mijlocie a rebordului orbitar superioR). Celule¬le etmoidale anterioare se palpeaza in unghiul intern al orbi¬tei, iar pentru sinusul maxilar sunt doua puncte: fosa canina (depresiune situata imediat inapoia bosei canine, ce corespunde radacinii caninului superioR) si orificiul infraorbitar (situ¬at la aproximativ 5 mm. sub mijlocul rebordului orbitar inferi¬oR).
Tunorile sinusurilor pot provoca deformari ce se palpeaza ca senzatie de duritate.
Este utila cercetarea sensibilitatii cutanate la nivelul fetei, care se face cu ajutorul unei scame de vata ce se plim¬ba pe tegument, cerand bolnavului (care are ochii inchisI) sa spuna ori de cate ori simte vata si sa faca comparatie intre puncte simetrice dreapta-stanga. Hipoestezia sau
anestezia te¬gumentara poate fi determinata de afectiuni neurologice sau ORL,
tumori de sinusuri, tumori ale rinofaringelui extinse in endo¬craniu, tumori ale unghiului ponto-cerebelos.
3) Examenul endocavitar
A) Narinoscopia este metoda prin care se examineaza vesti¬bulul nazal. Vestibulul nazal este partea cea mai anterioara si inferioara a foselor nazale si este captusit cu tegument. Tegu¬mentul vestibulului prezinta fire de par (se numesc vibrisE) si glande sebacee.
Tehnica narinoscopiei: se proiecteaza lumina oglinzii fron¬tale la nivelul orificiilor narinare (narineloR); mana medicu¬lui se sprijina cu patru degete pe fruntea bolnavului, iar poli¬cele ridica varful piramidei nazale. Se observa astfel vestibulul nazal, care comunica larg cu fosele na¬zale. In mod patologic putem vedea atrezie (congenitalA) sau stenoza (dobandita, de obicei posttraumatiC), corpi straini, se¬cretii nazale, afectiuni dermatologice (foliculita, furuncul, eczeme, tumori etc.), deviatia portiunii cartilaginoase a sep¬tului nazal.
B) Rinoscopia anterioara examineaza cavitatile foselor na¬zale.
Fosa nazala este o cavitate aplatizata in plan sagital. Pe¬retele intern, septul nazal, este rareori plan si median, prezinta in partea antero-inferioara o zona bogat vascularizata, cu vase superficiale si fragile, pata vasculara a lui Kiessel¬bach. Peretele inferior este orizontal si neted. Peretele ante¬rior este ingust, practic redus la un sant ce rezulta din unirea peretelui intern cu cel extern. Peretele su¬perior este si el ingust, santul olfactiv, corespun¬zator lamei ciuruite a etmo¬idului, la acest nivel mucoasa are o culoare galbuie si prezinta receptorii olfactivi. Peretele posterior are o portiune superioara ce corespunde corpului osului sfenoid, unde se deschide orificiul sinusului sfenoidal si o portiune inferioara ce comunica larg cu faringele, orificiul coanal. Peretele extern este anfractuos si prezinta 3 formatiuni osteo-mucoase, denumite cornete, inserate cu marginea externade-a lungul fosei. Marginea interna a lor este libera in lumenul fosei. Fata superioara priveste si intern si este convexa, cea inferioara este orientata si extern si este concava. Extremitatea anterioara a cornetelor este mai voluminoasa si se numeste cap, cea posterioara este mai mica si se numeste coada. Cornetul inferior este cel mai mare, cel superior este cel mai mic.
Sub fiecare cornet exista cate un sant, denumit meat. In meatul inferior se deschide canalul lacrimo-nazal. In meatul mijlociu se deschid
sinusurile anterioare ale fetei: sinusul frontal (in partea cea mai anterioara a meatuluI), celulele etmoidale anterioare si sinusul maxilar. In meatul superior se deschid si¬nusurile posterioare ale fetei, celulele etmoidale posterioare si sinusul sfenoidal. Mucoasa care captuseste fosele nazale es¬te rosie, umeda, avand structura de mucoasa respiratorie, cilindric-ciliata, cu multe glande mucoase.
Tehnica rinoscopiei anterioare: se proiecteaza lumina o¬glinzii frontale la nivelul orificiilor narinare, mana stinga a medicului este asezata pe capul bolnavului, pentru a-l fixa, in mana dreapta medicul tine speculul nazal, ale carui val¬ve le introduce in vestibul, dupa care deschide speculul prin apropierea usoara a manerelor. Dupa directia luminii si a privirii, deosebim doua incidente pentru rinoscopia anterioara:
1 - incidenta orizontala, cand speculul trebuie sa ridice putin varful piramidei, cu care ocazie se vede partea inferi¬oara a etajului respirator al foselor nazale: cornetul inferi¬or, intrarea in meatul inferior, planseul fosei si portiunea inferioara a septului;
2 - incidenta oblica, care se obtine prin extensia capului bolnavului: se vede cornetul mijlociu, partial meatul mijlociu si portiunea corespunzatoare a septului nazal. Mai sus de meatul mijlociu se gaseste etajul olfactiv al fosei, ce nu poate fi vazut la rinoscopie, intrucat marginea libera a cornetului mijlociu se apropie de sept, lasand un spatiu ingust (fanta olfactivA), ce nu permite vizualizarea ele¬mentelor de deasupra sa.
In mod patologic, fosa nazala poate prezenta un calibru prea stramt (deviatii de sept, atrezii, hipertrofia cornetelor in rinitE) sau prea larg (rinite atroficE); putem vedea conges¬tia mucoasei (inflamatiI), paloarea ei (anemie, aplicatie de vasoconstrictoare, alergiE), corpi straini, secretii seroase, mu¬coase, mucopurulente, sange proaspat sau cheaguri, cruste, po¬lipi, tumori.
Uneori, rinoscopia anterioara este dificila, din cauza se¬cretiilor: vom cere bolnavului sa-si sufle nasul, sau vom aspi¬ra secretiile (la copiL). Alteori, tumefierea mucoasei este atat de importanta, incat nu putem vedea decat partea anterioara a fosei: se vor aplica mese de vata sau stilete cu vata imbiba¬ta in vasoconstrictoare (adrenalina l‰, efedrina 1-2 %,
cocaina 5 %) si dupa cateva minute fosele devin vizibile.
C) Rinoscopia posterioara examineaza fosele nazale privin¬du-se dinspre faringe. Tehnica se descrie odata cu metodele de examinare ale faringelui.
D) Examenul endocavitar al sinusurilor se poate face cu a¬jutorul sinusoscopului, pentru sinusul maxilar. Este un instrument ce se introduce in sinus prin peretele lateral al fosei, transfixiant, in meatul inferior, intocmai ca la punctia sinusu¬lui maxilar . Sinusoscopul are o sursa de lumina puternica (bec halogeN) transmisa prin fibra de sticla pana in sinus. Alaturi de calea luminii, exis¬ta o cale optica, cu unghiuri de privire diferite, pe unde putem inspecta toti peretii sinusului si putem recolta fragmente de mucoasa pentru biopsie.
Chiar punctia sinusului maxilar, trepano-punctia sinusului frontal sau cateterismul sinusului sfenoidal reprezinta metode de explorare sinusala.
III. Examenul functional
1) Functia respiratorie este explorata in practica prin ri¬nohigrometrie. Se aseaza sub narinele bolnavului un apasator de limba, bolnavul expirand deasupra acestuia. Se observa diame¬trul petelor de condens de pe suprafata apasatorului de limba, precum si diferentele eventuale intre cele doua pete. Oglinda lui Glatzel a fost conceputa pentru o oarecare posibilitate de apreciere cantitativa.Pentru date precise se pot folosi metode de exceptie, cum sunt rinomanometria, rinoreometria, rinoreografia.
2)Functia olfactiva se exploreaza in mod uzual intreband bolnavul daca percepe mirosul de parfum, sapun de toaleta, flori, alimente alterate, afumate, benzina etc., si nu acizi, alcool, care impresioneaza si terminatiile senzitive. Pentru expertiza sau cercetare exista aparate denumite olfactometre, care pot a¬precia acuitatea olfactiva in mod cantitativ. Hipo si anosmiile apar cel mai frecvent in afectiuni ce determina obstructia na¬zala, dar si in nevrite olfactive (dupa gripa sau alte neuro¬virozE) ce au un prognostic functional rezervat.
IV. Examinarile de laborator speciale
I. Examenul radiologic
A) Oasele proprii nazale sunt vizibile pe radiografii de profil cu raze "moi" unde se cauta existenta fracturilor.
B) Fosele nazale nu se apreciaza radiologic, datorita complexitatii lor anatomice.
C) Pentru sinusurile anterioare ale fetei, incidenta cea mai u¬tilizata este menton-nas-placa, bolnavul fiind asezat cu fata in jos, cu gura deschisa peste caseta cu filmul radiologic. Sinusurile trebuie sa aiba, in mod normal, o transparenta a¬semanatoare orbitei. Se pot vedea voalari (in sinuzitE), distrugeri osoase (in tumorI), linii de fractura, corpi straini radioopaci etc. Pentru sinusul frontal axista o incidenta speciala, frunte-nas-placa.
D) Pentru sinusurile posterioare se practica incidenta axiala a craniului (HirtZ), pe care apare baza craniului in intregime, inclusiv etmoidul posterior si sinusurile sfenoidale.
E) Tomografiile efectuate in incidentele precedente aduc adesea pretioase detalii de structura osoasa,mai ales in efectuarea bilantului lezional in caz de tumora rinosinusala.
F) Radiografiile de profil, radiografiile cu substanta de con¬trast introdusa in sinusuri (lipiodoL), sunt indicate in cazuri speciale. In ultimii ani a fost introdusa tomodensitome¬tria computerizata si rezonanta magnetica nucleara.
2. Examenul bacteriologic
Se preleveaza secretia nazala sau lichidul de spa¬latura sinuzala, se trimite la laborator pentru examen bacteri¬ologic, si antibiograma. In caz de sinuzita maxilara cronica, este bine a se cere si insamantarea pentru anaerobi. Secretia nazala se poate colecta, dupa o provocare cu iodura de potasiu, pentru cautarea bacilului Hansen, in caz de suspiciune de lepra nazala.
3. Exanenul citologic
Se poate cerceta prezenta eozinofilelor in secretia nazala, ca un test pentru alergia nazala. Se pot cauta celule neoplazi¬ce, in caz de suspiciune de cancer.
4. Biopsia
Se poate executa din formatiuni tumorale nazale, din mucoa¬sa nazala, dar se poate recolta din sinusul maxilar prin acul de punctie, punctia-biopsie. Fragmentul recoltat se introduce imediat in solutia de formol 10 %.
Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este
interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii. Termeni
si conditii - Confidentialitatea
datelor
