Sistemul TNM se bazeaza pe descrierea extensiei anatomice a tumorii pe baza evaluarii a trei componente:
T - extensia tumorii primitive;
N - absenta sau prezenta si extensia metastazelor in ganglionii limfatici regionali;
M - absenta sau prezenta metastazelor la distanta.
Adaugarea numerelor arabe la cele trei componente indica extensia tumorala:
T0, T1, T2, T3,T4 N0, N1, N2, N3 M 0, M1
Sistemul constituie o metoda de "notare topografica" in scopul descrierii extensiei unor
tumori maligne determinate.
De o foarte mare importanta este precizarea sediului si subsediilor anatomice ale tumorii laringiene.
Dupa Isambert (1877), Krishaber (1879), Fauvel (1875), Etienne Lombard distinge in 1914 doua localizari principale: cancerul extrinsec marginal cu prognostic nefavorabil in care adenopatiile sunt constante si cu aparitie precoce si cancerul intrinsec. Aceasta clasificare a fost utilizata pana la aparitia studiilor lui Rouviére (1932) ca si ale lui Leroux-Robert, Beclasse si Laderman (1935-1939) care clasifica cancerele de
laringe in functie de cele trei etaje anatomice: supraglotic, glotic si subglotic. In functie de etajul de aparitie al tumorii au putut fi precizate barierele anatomice si zonele de minima rezistenta ale extensiei tumorale extra si intralaringiene macroscopic si microscopic.
Clasificarea in trei etaje nu a fost modificata, dar foarte repede a fost izolata in regiunea supraglotica, margela laringiana sau epilaringele care clinic se comporta distinct fata de endolaringe.
Simptomatologia, extensia locala, cea ganglionara si prognosticul sunt diferite in cazul tumorilor epilaringiene fata de cele ale endolaringelui cu toate ca sub aspectul abordarii terapeutice chirurgicale anumite localizari beneficiaza de acelasi tip de interventii ca in cazul cancerelor endolaringiene supraglotice. Problema localizarii tumorale si a gasirii unei definitii adecvate a sediilor anatomice laringiene ramane una de actualitate.
In 1974 UICC a descris glota ca "localizare a corzii vocale", iar limita dintre glota si subglota ca fiind reprezentata de suprafata fonatorie inferioara, aproximativ 5 mm dedesubtul suprafetei superioare a corzii in portiunea cordala mijlocie si nu a modificat aceasta definitie timp de 19 ani, pana cand in 1993 a acceptat recomandarea facuta de Steiner si Ambrosh conform careia "marginea inferioara a glotei" este definita de un plan orizontal care se situeaza la 1 cm sub nivelul fetei superioare a corzii vocale.
La ora actuala sediul si subsediile anatomice ale tumorii sunt descrise conform unor notatii topografice ICD-O (International Clasification of Diseas for oncology - OMS GenevA).
Clasificarea este folosita pentru carcinoame.
Clasificarea laringelui dupa normele ICD-O
Sediile si subsediile anatomice:
1. Epilaringele( margela, adituS):
I. Epiglota suprahioidiana inclusiv apexul, suprafata linguala
(anterioarA) (C. 10. 1) si laringiana - Epilaringele-zona
marginala inclusa
II. Plica ariepiglotica, versantul laringian
III. Aritenoidul
2. Supraglota( vestibuluL)
IV. Epiglota infrahioidiana
V. Falsa coarda vocala.
VI. Ventriculul laringian
3. Glota (C. 32. 0)
I. Coarda vocala
VIII. Comisura anterioara
IX. Comisura posterioara
4. Subglota (C. 32. 2)
Clasificarea UICC-1987 a cancerului laringian
Etajul Supra-glotic
T1 - Tumora limitata la una din regiunile anatomice ale etajului supra-glotic cu mobilitate normala a corzilor vocale.
T2 - Tumora invadand mai mult decat una din regiunile anatomice ale etajului supraglotic sau glotic cu mobilitate normala a corzilor vocale.
T3 - Tumora limitata la laringe, dar cu fixarea corzii vocale si/sau extensie in regiunea retro-cricoidiana, la peretele extern al sinusului piriform sau a lojii hio-tiro-epiglotice.
T4 - Tumora invadand cartilajul tiroid si/sau extensie in afara laringelui, de exemplu la nivelul orofaringelui si la tesuturile moi ale gatului.
Glota
T1 - Tumora limitata la coarda (corzilE) vocala (E), ( poate invada comisurile anterioara si posterioarA) cu mobilitate normala.
T1a - Tumora limitata la o singura coarda vocala.
T1b - Tumora invadand ambele corzi vocale.
T2 - Tumora intinsa la regiunea supra-glotica si/sau subglotica cu/sau diminuarea mobilitatii corzilor.
T3 - Tumora limitata la laringe cu fixarea uneia sau a ambelor corzi vocale.
T4 - Tumora care invadeaza cartilajul tiroid si/sau extinsa in afara laringelui de exemplu la orofarinx sau tesuturile moi ale gatului.
Etajul sub-glotic
T1 - Tumora limitata la regiunea sub-glotica.
T2 - Tumora extinsa la una sau ambele corzi vocale, cu mobilitatea normala sau diminuata.
T3 - Tumora limitata la laringe cu fixarea uneia sau a ambelor corzi vocale.
T4 - Tumora invadand cartilajul cricoid sau cartilajul tiroid si/sau extinsa in afara laringelui de exemplu la orofaringe si la tesuturile moi ale gatului.
Tx - imposibilitatea evaluarii tumorii primitive, Tis - carcinom in situ, T0 -absenta tumorii primitive.
Un sistem eficace de stadializare si clasificare trebuie sa fie in asa fel structurat incat informatiile stranse asupra tratamentului si evolutiei unui grup de pacienti cu cancere similare sa fie exacte, corecte si reproductibile. Actualul sistem TNM prezinta discrepante din care unele sunt iatrogene, iar altele inerente modului de functionare a sistemului.
S-a observat ca incadrarea in sistem este grevata de subiectivismul examinatorului in asa fel incat se observa diferente mari in functie de centrul medical de care apartine examinatorul in cadrul unor grupe populationale cu structura asemanatoare ceea ce contrazice flagrant legea numerelor mari.
Astfel, pentru cancerul glotic raportul intre tumorile T1/T2 este de 2,27 pe statisticile Centrului de Cancer MD. Anderson al Universitatii Texas in timp ce in statistica Universitatii Florida acest raport este de 1,53.
Alte discrepante ale sistemului TNM sunt structurale. Astfel incadrarea cancerului supraglotic in categoria T3 se face in cazul prezentei unuia din cele patru criterii: fixarea corzii vocale, invazia spatiului pre-epiglotic, a peretelui medial al sinusului piriform sau invazia regiunii retro-cricoidiene. Un cancer supraglotic cu invazia spatiului preepiglotic este curabil prin laringectomie supraglotica, in timp ce un cancer supraglotic cu fixarea corzii vocale incadrat in aceiasi categorie T3, necesita ca metoda de tratament laringectomia totala.
Diferente de stadializare apar si in cazul compararii unor grupuri de pacienti la care metodologia folosita in scopul punerii diagnosticului a fost diferita de la un grup la altul. Atat clasificarea AIC, cat si UICC, permite folosirea datelor de imagistica in stabilirea stadialitatii clinice a tumorii. Pe baza acestui fapt, tumori care apartineau unei categorii T pe baza examenului clinic sunt trecute intr-o categorie T superioara in urma asocierii examenului imagistic la examinarea clinica.
Un exemplu in acest sens il constituie invazia spatiului preepiglotic si a cartilajului tiroid, ceea ce duce la asa numitul "fenomen Will Roger". Will Roger a fost un american din Oklahoma care a lansat butada ca ori de cate ori un cetatean din Oklahoma se muta in California indicele de inteligenta IQ mediu al populatiei din cele doua state americane se imbunatateste. Pentru a ilustra fenomenul Will Roger, in statistica medicala Peters imagineaza institutia medicala A si institutia medicala B, ambele prezentand pentru o afectiune
canceroasa un indice de curabilitate de 50%.
In institutia A pacientii au fost clasificati 100 ca T1, 100 ca T2, 100 ca T3 si 100 ca T4, iar rata de curabilitate a fost de 80, 60, 40 si 20%, ceea ce a dat media de 50%.
In institutia B trecand 20 de pacienti din categoria T1 la T2, 20 de la T2 la T3 si 20 de la T3 la T4, vom obtine o rata de vindecare de 85% comparativ cu 80%, 64%, comparativ cu 60%, 43%, comparativ cu 40% si asa mai departe, cu toate ca rezultatele finale ale ambelor institutii sunt identice, iar aprecierea ca rezultatele obtinute de institutia medicala B fata de A sunt superioare este eronata.
In scopul corectarii acestor erori de statistica si obtinerii unor imagini clare asupra evolutiei unor grupuri de pacienti a fost introdus in clasificarea TNM factorul C.
Factorul C sau factorul de corectitudine reflecta validitatea clasificarii in raport cu metodologia diagnostica folosita. Utilizarea sa este optionala. Definitiile pentru factorul C sunt urmatoarele:
C1 - informatii obtinute cu mijloace diagnostice standard (inspectie, palpare, examen radiologic standard, endoscopiE);
C2 - informatii obtinute cu mijloace diagnostice speciale (radiografii in proiectii particulare: tomografie, tomografie computerizata, ecografie, limfografie, RMN,
biopsie si citologiE);
C3 - informatii obtinute in urma explorarii chirurgicale inclusiv
biopsia si citologia;
C4 - informatii privind extensia tumorii obtinute dupa interventie chirurgicala definitiva si examenul histo-patologic al piesei operatorii.
C5 - informatii obtinute in urma autopsiei.
O alta noutate adusa clasificarii TNM o constituie clasificarea clinica si patologica T si pT, N si pN, M si pM a tumorii primitive, a metastazelor in ganglionii limfatici regionali si a metastazelor la distanta.
Clasificarea patologica a TNM este o clasificare postchirurgicala care incearca sa imbunatateasca corelatia dintre stadialitate si prognostic.
Clasificarea T/pT a cancerului laringian a fost propusa de reprezentantul german in UICC prof. Hermanek si a fost acceptata in 1993 ca un supliment la clasificarea TNM/UICC.
Clasificarea T/pT a cancerului laringian (supraglotic, glotic si subglotiC) ( Marburg, Gieben 1993).
T Clasificarea clinica
Tis Carcinomul in situ Tis (I) ≤ 15 mm extindere maxima in
diametru;
Tis (II) > 15 mm extindere maxima in
diametru.
T1 Tumora ≤ 15 mm extindere maxima cu mobilitate normala
a corzii vocale.
T2 Tumora > 15 mm extindere maxima cu mobilitate normala
a corzii vocale.
T2a 15 mm <
tumora < 25 mm extindere maxima cu mobilitate normala
a corzii vocale;
T2b Tumora > 25 mm extindere maxima cu mobilitate normala
a corzii vocale.
T3 Tumora > 15 mm extindere maxima cu modificarea mobilitatii
corzii vocale sau fixarea corzii vocale, limitata la laringe.
T4 Tumora extinsa in afara laringelui la structurile adiacente ale gatului.
Dupa aplicarea T/pT s-a evidentiat faptul ca 50% din tumorile T2 In care diagnosticul a fost pus pe baze exclusiv clinice prezentau o incadrare gresita. De asemenea, in cazul tumorilor supraglotice eroarea de incadrare pe baza elementelor exclusiv clinice a fost tot de 50%.
Clasificarea N a UICC - 1987
Nx - Imposibilitatea evaluarii ganglionilor regionali.
N0 - Absenta adenopatiei metastatice regionale.
N1 - Adenopatie metastatica unica, omolaterala de 3 cm sau mai putin in axul sau cel mai lung.
N2 - Adenopatie metastatica unica, omolaterala masurand peste 3 cm, dar mai putin de 6 cm in dimensiunile sale cele mai mari sau adenopatii metastatice multiple omolaterale, masurand toate mai putin de 6 cm in dimensiunea lor cea mai mare sau adenopatii metastatice bilaterale sau controlaterale, masurand toate mai putin de 6 cm in dimensiunea lor cea mai mare.
N2a - Adenopatie metastatica unica, omolaterala, masurand peste 3 cm, dar sub 6 cm in cea mai mare dimensiune a sa.
N2b - Adenopatii metastatice multiple omolaterale, masurand toate sub 6 cm in cea mai mare dimensiune a lor.
N2c - Adenopatii metastatice bilaterale sau controlaterale, masurand toate sub 6 cm in cea mai mare dimensiune.
N3 - Adenopatii metastatice, masurand peste 6 cm in dimensiunea cea mai mare.
Clasificarea N/pN (Marburg/GieTen, 1993)
N Clasificare clinica
N0 nu exista evidente de metastaze.
N1 metastaze la unul sau doi ganglioni limfatici regionali limitate la 2/3 superioare ale gatului, ≤ 2 cm in diametru, fara invazie extracapsulara.
N2 metastaze ganglionare regionale ale 2/3 superioare ale gatului fara invazie extracapsulara:
- bilaterale sau controlaterale;
- peste doi ganglioni interesati;
- peste 2 cm in diametru.
N3 metastaze ale ganglionilor limfatici regionali cu invazia extracapsulara sau prezenta de metastaze in portiunea inferioara a gatului.pN Clasificare patologica
Clasificarea pe stadii a cancerului laringian ( UICC)
In 1944 Pierre Denoix propune o clasificare a cancerelor laringiene.
Revizuita in diferite etape, clasificarea UICC si AIC codifica un limbaj comun care permite studii comparative. Ele au o valoare prognostica importanta, dar nu pot si nu au cum sa indice o anumita tehnica chirurgicala, cu toate ca joaca un rol important in stabilirea indicatiei care se pune de operator pe baza unui aprofundat examen clinic si paraclinic si care indicatie va fi in mod necesar individualizata:
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1 M0
Stadiul IV T4 N0, N1 M0
Toate T N2, N3 M0
Toate T Toate N M1
Clasificarea rezidurilor tumorale:
Absenta sau prezenta rezidurilor tumorale dupa tratament este descrisa cu simbolul R. Utilizarea sa este optionala.
Sistemul TNM si pTNM descrie extensia anatomica a tumorii in general, fara sa se refere la tratament. Elementul de clasificare R este corelat cu situatia de dupa tratament. El reflecta eficienta actului terapeutic, influenteaza procedurile terapeutice ulterioare si este predictiv in ceea ce priveste prognosticul.
Clasificarea R ia in considerare nu numai rezidurile tumorale loco-regionale, dar si rezidurile tumorale la distanta sub forma metastazelor la distanta.
Rx - nu se poate stabili prezenta sau absenta rezidurilor tumorale;
R0 - nu exista reziduri tumorale;
R1 - reziduri tumorale microscopice;
R2 - reziduri tumorale macroscopice.
Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este
interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii. Termeni
si conditii - Confidentialitatea
datelor
