EXAMENUL FARINGELUI
I. Examenul subiectiv va cauta existenta sindromului senzi¬tiv (odinofagia - durerea faringiana, care se accentueaza cu deglutitia si iradiaza in ureche, paresteziile faringiene - sen¬zatii diverse care se accentueaza la deglutitia in gol, hiper¬estezia sau hipoesteziA), a sindromului digestiv (disfagia - re¬fluarea alimentelor pe nas, patrunderea lor in laringe, refluarea in cavitatea bucala sau stagnarea in faringE), a sindromu¬lui fonator (rinolalia inchisa in
obstructia cavumului si cea deschisa in
insuficienta valului palatiN), respirator (dispneea sau insuficienta respiratorie obstructivA), senzorial (disgueu¬ziilE).
II. Examenul obiectiv
1) Inspectia se adreseaza regiunii bucale, jugale, mandibu¬lare, submandibulare, parotidiene. Se inregistreaza modificarile patologice, de pozitie, numar, dimensiuni etc., dupa crite¬riile expuse le capitolul de notiuni generale.
2) Palpatia se executa la nivelul acelorasi regiuni, com¬pletand informatiile culese cu ocazia inspectiei. De maxima im¬portanta este palparea ganglionilor aferenti faringelui (sub¬angulomandibulari, retromandibularI) si cavitatii bucale (sub¬mandibularI). Adenopatia inflamatorie este in general dureroasa, cea tumorala este ferma, nedureroasa.
3) Examenul endocavitar incepe cu examenul cavitatii buca¬le. Bolnavul este invitat sa-si deschida gura. Imposibilitatea de deschidere a gurii (de indepartare a maxilareloR) poate fi determinata de afectiuni ale articulatiei temporo-mandibulare, dar mai des prin contractura musculaturii masticatorii, cunos¬cuta sub numele de trismus. Trismusul se produce ca o reactie de aparare in procesele inflamatorii sau tumorale care afectea¬za loja pterigomaxilara, dar poate apare ca semn precoce in tetanos.
Examenul cavitatii bucale incepe cu vestibulul bucal: mu¬coasa labiala, jugala, gingiile, santurile gingivo-labiale si gingivo-jugale. Ne ajutam de lumina oglinzii frontale, iar bu¬zele si obrajii pot fi departati cu apasatorul de limba. Se cer¬ceteaza orificiul canalulul lui Stenon, aflat pe mucoasa juga¬la, in dreptul celui de-al doilea molar superior. Congestia si
edemul orificiului denota o parotidita. La acest nivel se obser¬va semnul lui Köplik, ca puncte albe pe fond congestiv, detemi¬nat de enantemul rujeolei, cu o zi inainte de aparitia exante¬mului. Puncte hemoragice apar in teleangiectazia Ösler-Rendu, in scorbut, in leucoze. Se mai pot observa afte, eroziuni pro¬duse de dintii cu asperitati sau de lucrari dentare, leucoplazii, tumorete (
tumora Kaposi din SIDA) etc. Regiunea poate fi de a¬semenea palpata atat din exterior, cat si cu degetul introdus in vestibulul bucal. Este preferabil ca palparea endocavitatii sa se faca cu manusi de cauciuc, atat pentru protectia bolnavu¬lui, cat si a medicului (maladii ca:
hepatita virala, sifili¬sul, SIDA, pot fi contractate in acest moD).
Cavitatea bucala propriu-zisa este formata din arcadele dentare, palatul dur, valul, limba si regiunea sublinguala sau planseul bucal. Arcadele dentare pot prezenta dinti vicios implantati (obstructie nazala cronica,
sifilis congenital tardiV), carii profunde care sa imbolnaveasca
sinusurile maxilare (pre¬molarii II si molarii I superiorI), lucrari dentare defectuoase etc. Bolta palatina poate fi ogivala (obstructie nazala cronicA), despicata (gura de luP), cu gome perforante, cu eruptii hemoragice etc. Limba se axamineaza atat in pozitia ei de repaus, cat si proiectata inainte; in caz de
paralizie de hipoglos, limba va devia spre partea bolnava. Pe suprafata ei se pot vedea: limba incarcata, prin lipsa de descuamare, apare in bolile di¬gestive, scarlatina, febre eruptive diverse. Depozitele albe su¬gereaza candidoza, la fel depozitele de culoare negricioasa sau bruna. Poate fi uscata in deshidratari de cauze diverse (diaree, febra, stenoza esofagianA), in sindromul Sjögren, in uremie. Tumorile maligne se manifesta cu
ulceratii pe fond infiltrat. Mal¬formatii congenitale nu prea rare sunt limba de aspect scrotal, limba geografica. Frenul prea scurt, care nu permite impingerea inainte a limbii, necesita o simpla taietura de foarfeca. Plagi¬le limbii apar frecvent la epileptici.
Regiunea sublinguala se examineaza invitand bolnavul sa-si aplice varful limbii pe bolta palatina. Se observa canalele Warthon, planseul. Putem constata o tumefactie cu aspect gelati¬nos (ranulA), tumefactii tumorale, inflamatorii, hematoame (he¬mofilicI).
Cavitatea bucala se palpeaza cu degetul sau instrumental, adesea bimanual, cu un deget introdus in cavitate si cu mana o¬pusa in exterior.
Bucofaringoscopia este metoda de investigare a etajului mij¬lociu al faringelui. Bucofaringele se mai numeste orofaringe sau mezofaringe. Anatomic, bucofaringele este limitat superior de un plan orizontal care prelungeste bolta palatina, inferior de un plan care trece prin baza limbii. Detaliile anatomo-clinice sunt: peretele lateral are in partea anterioara loja amigdalei palatine, de forma triunghiulara, constituita din dedublarea va¬lului, care formeza stalpul anterior (sau pilierul anterior, ¬muschiul palato-gloS) si stalpul posterior (sau pilierul poste¬rior , muschiul palato-faringiaN), iar latura inferioara a tri¬unghiului fiind limba. In interiorul lojii amigdaliene se gaseste amigdala palatina, de forma ovoida, cu 1/3 din volum pro¬eminent in lumenul faringian si 2/3 situat intravelic. Partea vizibila prezinta 18-20 mici depresiuni, unde se deschid criptele amigdaliene si unde adesea se observa o substanta alb-galbuie fetida, denumita cazeum si care este formata din res¬turi de mancare, germeni microbieni si exsudatul glandei. Partea intravelica a amigdalei este invelita intr-o capsula fi¬broasa,iar intre capsula si loja musculara exista un tesut celu¬lar lax.
Inapoia lojii amigdaliene se gaseste un sant vertical care continua peretele lateral al rinofaringelui. Peretele posterior, in raport cu coloana vertebrala, este presarat cu mici proemi¬nente, care reprezinta foliculii limfatici apartinand inelului limfatic Waldayer.
Istmul bucofaringian separa cavitatea bucala de faringe si este delimitat de lueta, marginea libera a valului, stalpul an¬terior si limba.
Tehnica bucofaringoscopiei: se invita bolnavul sa deschida gura, se proiecteaza lumina la nivelul peretelui posterior al cavitatii bucale, se apasa 2/3 anterioare ale limbii cu apasatorul de limba, se solicita bolnavului sa pronunte vocala "A". Greseli de tehnica: limba se proiecteaza in afara si apasato¬rul o apasa pe dintii inferiori, se apasa pe 1/3 posterioara a limbii si se provoaca reflex de voma.
Constatarile patologice cele mai frecvente:
- paralizii ale valului (nervul X), cand valul deviaza spre partea sanatoasa;
- paralizii ale constrictorilor faringieni (nervul IX) cand a¬pare "semnul perdelei" - peretele posterior al faringelui este tras in sens orizontal spre partea sanatoasa, ca o cortina.
- modificari ale mucoasei valului: congestii, edeme (inflamatii sau alergiE), ulceratii (tumorI), vegetatii (
tumori benige, ma¬ligne, sarcom Kaposi in SIDA), false membrane (difterie, plagI), eruptii diverse (sifilide, herpes, zonA), petesii (in sindroame hemoragicE) etc.
- modificari ale amigdalelor palatine: congestii, depozite pul¬tacee (albe pe fond congestiV), false membrane (difteriE), ul¬ceratii (angina Plaut-Vincent, hemopatii, tumori, sifilis pri¬mar sau tertiaR) etc. Amigdalele pot fi hipertrofiate, cand prin volumul lor stramteaza mult istmul bucofaringian, sau atro¬fice , cand sunt mici si ascunse inapoia stalpului anterior. O hipertrofie unilaterala sugereaza o tumora de natura limfatica. Daca bolnavul a fost amigdalectomizat, cicatricea va ingloba de obicei ambii stalpi. Resturile amigdaliene se observa ca gramezi de tesut amigdalian inconjurate de aspectul cicatricial postope¬rator. Corpii straini sunt mai frecvent oase de peste, infipte in cripte.
- Pe peretii faringelui se pot vedea noduli si ulceratii tuber¬culoase, sifilitice, mucoasa uscata din ozena faringiana, si din uremie.
- Peretele posterior poate bomba in adenoflegmonul retrofaringian al copilului, abcesul rece cervical, tumori etc.
- Stalpul anterior sau posterior pot bomba in caz de colectii purulente subjacente (abcesul lojii amigdalienE), tumori sau anevrisme.
Bucofaringele se poate palpa instrumental sau digital. Se pot constata sensibilitatea si consistenta tesuturilor, even¬tualele tumefactii pulsatile etc.
Rinoscopia posterioara este manevra prin care se examineaza rinofaringele si jumatatea posterioara a foselor nazale. Rinofaringele se mai numeste nazofaringe, epifaringe sau cavum. Din punct de vedere anatomic, acesta se intinde de la baza craniului pana la un plan orizontal ce prelungeste poste¬rior palatul dur. Peretele anterior este perforat de orifici¬ile coanelor, separate de marginea posterioara a septului. Pe¬retele superior prezinta un depozit de tesut limfatic, amigda¬la faringiana a lui Luschka, amigdala ce se continua pe perete¬le posterior. Sub nivelul amigdalei faringiene, o cuta a mucoasei ¬reprezinta marginea constrictorului superior. Pe peretii laterali se gaseste un orificiu de forma triunghiulara , orifi¬ciul faringian al trompei lui Eustachio, iar inapoia buzei sale posterioare, o depresiune numita foseta lui Rosenmüller, loc de electie pentru debutul cancerului de rinofaringe. La adult, amigdala lui Luschka este atrofiata.
Tehnica rinoscopiei posterioare: se proiecteaza lumina oglinzii frontale la nivelul istmului bucofariagian, se invita bolnavul sa respire concomitent pe gura si pe nas (sau sa isi "lase gatul relaxat"), se apasa 2/3 anterioare ale limbii cu a¬pasatorul si se introduce oglinda de rinoscopie posterioara pe dedesubtul si inapoia valului palatului, cu suprafata reflectanta in sus. Oglinda de rinoscopie posterioara este mica, cu diametrul de 1-1,5 cm, asezata in unghi de 45˚ fata de maner. Ea trebuie incalzita in prealabil in apa calda sau la flacara lampii de spirt, tinand-o cu suprafata reflectanta in flacara si, controland temperatura ei prin aplicarea monturii oglinzii in tabachera anatomica a examinatorului.
Din cauza dimensiunilor reduse ale oglinzii, imaginea ca¬re se vede este fragmentara, motiv pentru care minerul oglinzii trebuie miscat usor in sens vertical si trebuie rotat pentru a examina pe rind toata regiunea.
In mod normal, la rinoscopia posterioara se vad cele doua orificii coanale, cu cozile celor 3 cornete si extremitatea pos¬terioara a meatelor, peretele superior al rinofaringelui, cu a¬migdala faringiana ce prezinta aspect de tesut limfatic brazdat de cute antero-posterioare. Pe peretii laterali se vad orifici¬ile faringiene ale trompei Eustachio, de forma triungiulara, cu
buza posterioara proeminenta (torus tubariuS), iar intre ea si peretele posterior al faringelui apare o depresiune , foseta lui Rosenmüller.
Din tehnica expusa rezulta ca rinoscopia posterioara este un examen dificil, care, pe langa o tehnica adecvata, necesita si colaborarea bolnavului. Reflexele de voma care apar la atin¬gerea accidentala a mucoasei faringelui pot fi reduse printr-o anestezie de suprafata cu xilina sau cocaina. Reflexele se pot produce si pe fond psihic, acestea necesitand adesea o preanes¬tezie cu un opiaceu (mialgiN) si atropina. Pentru un examen amanuntit, care sa permita si recoltarea unui fragment de tesut (biopsiE), valul palatalui se poate ridica cu un instrument special, sau cu doua sonde Nelaton introduse pe fosele nazale si extrase pe gura, tractiunea pe aceste sonde trage valul inainte si il ridica. Tot pentru usurarea examina¬rii se poate folosi un specul cilindric special, cu maner pu¬ternic (spaculul YankaueR), care se introduce pe sub val si ex¬pune direct peretele posterior si partial pe cei laterali. In ultimul timp investigatia se face cu un instrument denumit postrinoscop, format dintr-un tub metalic ce contine doua cai: una optica si alta din fibra de sticla ce duce lumina de la o sursa externa in rinofaringe.
In cabinet si mai ales la copil, se poate folosi tuseul faringian: medicul introduce degetul aratator in rinofaringele copilului, pe dinapoia valului. Uneori produce spasm laringian.
Patologic se pot vedea: obstructia coanei (imperforatiE), secretii purulente in meate, hipertrofia cozilor de cornete, hi¬pertrofia amigdalei faringiene, atrofia mucoasei cu cruste (oze¬nA), procese infiltrative, ulcerative sau vegetante (tumori, tbc, sifiliS).
Examinarea hipofaringelui se face in cadrul examenului la¬ringelui (laringoscopia indirectA).
III. Examenul functional
1) Functia de deglutitie a faringelui se investigheaza prin anamneza, prin asistarea la deglutitia solidelor si lichidelor, eventual sub ecran radiologic cu substanta de contrast (cel mai bine se vede cu amplificator de stralucirE). Bolul alimentar poate reflua pe nas (insuficienta a valului palatin in malfor¬matii sau paraliziI), poate patrunde in caile aeriene, poate stagna in faringe (paralizie bulbara, miasteniE), sau poate re¬gurgita in cavitatea bucala (stenoze, corpi strainI).
2) Functia fonatorie - rinolalia inchisa sau deschisa au sonoritati elocvente, in prima consoanele m si n devin b si p (pronunta "baba" in loc de "mama"), iar in cea deschisa, voca¬lele devin diftongi. Daca avem dubii, se aseaza un smoc de vata inaintea narinelor si se observa miscarile acestuia in timpul vorbirii.
3) Functia respiratorie - obstructia rinofarigiana deter¬mina respiratie bucala si rinolalie inchisa. Obstructia bucofa¬ringelui sau a hipofaringelui determina insuficienta respirato¬rie obstructiva superioara.
4) Functia senzoriala - gusturile sarat, dulce si acru se receptioneaza pe 2/3 anterioare ale limbii, in cavitatea buca¬la, calea nervoasa fiind nervul lingual - coarda timpanului, ¬intermediarul Wrisberg. La baza limbii se receptioneaza gustul amar, de catre papilele caliciforme, informatie transmisa prin nervul glosso-faringian. Disgueuziile sunt mai exprimate la cei ce poarta proteze dentare totale, dar apar si in paralizia fa¬ciala, tabes, discrinii, nevroze. Gustometria chimica foloses¬te tampoane imbibate in solutii sapide, aplicate pe jumatate din limba, dupa care bolnavul trebuie sa-si clateasca gura. Electrogustometria foloseste curent galvanic, polii se aseaza pe zona dorita a limbii si de noteaza intensitatea curentului necesara pentu a provoca gustul metalic caracteristic.
5) Funtia de aparare - reflexul de voma apare prin atinge¬rea mucoasei faringiene. Apararea imunitara, functia ine¬lului limfatic Waldayer, se testeaza cu ajutorul laboratorului.
IV. Examinarile de laborator specifice faringelui
1) Examenul bacteriologic al secretiei faringiene trebuie interpretat numai in context clinic sau epidemiologic, intrucat din flora obisnuita a faringelui fac parte uneori germeni pato¬geni: stafilococ, streptococ viridans, pneumococi, bacil coli, piocianic si candida albicans. Simpla prezenta a acestora nu inseamna boala, cum nici prezenta streptococului -hemolitic nu are totdeauna semnificatie patologica. Numai prezenta unora dintre germeni este semnificativa: b. difteric, b. Koch, b. Han¬sen etc. Foarte multi bolnavi cu parestezii faringiene pe fond nevrotic sunt supusi in mod inutil si incorect la tratamente prelungite cu antibiotice sau antifungice, din cauza interpreta¬rii eronate a unei analize de laborator.
2) Examenul radiologic sub ecran sau pe filme, cu sau fara substanta de contrast, aduce unele precizari utile: boli ale coloanei vertebrale, ale apofizei bazilare etc. Arteriografia poate arata pediculii unui angiofibrom sau a unui angiom si poa¬te totodata sa permita embolizarea selectiva a acestora. Tomo¬densitometria computerizata poate aprecia corect extinderile u¬nei tumori. Scintigrafia poate fi utila in unele cazuri. Limfografia poate decela invazia ganglionara a unui cancer faringian.
3) Biopsia din faringe este un examen in general facil si adesea indispensabil.
Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este
interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii. Termeni
si conditii - Confidentialitatea
datelor
