Diagnosticul cancerului de laringe se bazeaza, de altfel ca in toate leziunile canceroase, pe biopsie si rezultatul examenului histo-patologic.
Pentru a putea beneficia de o sanctiune terapeutica adecvata trebuie precizata in acelasi timp extensia locala a cancerului ca si eventualele sale extensii regionale si la distanta. De asemenea, fiind vorba de particularitatile cancerelor cailor aero-digestive superioare in conditiile existentei sindromului localizarilor primare multiple de la acest nivel, trebuie investigata intreaga zona a cailor aero-digestive superioare. Diagnosticul se va baza pe examenul clinic, laringoscopia indirecta, laringoscopia directa, panendoscopie si tehnici de imagistica, fiecare metoda de investigatie aducand aportul sau specific in stabilirea extensiei si precizand particularitatile specifice ale fiecarui caz.
Simptomatologia variaza in functie de localizarea cancerului la nivelul diferitelor etaje ale laringelui, aparand cel mai precoce in cazul cancerelor localizate la nivelul glotei si fiind reprezentata de disfonie.
Initial aceste modificari pot fi insidioase, raguseala fiind de multe ori trecuta cu vederea de pacientii fumatori si consumatori de alcool care prezinta frecvent modificari ale vocii. Dar orice disfonie care se mentine peste trei saptamani trebuie riguros investigata. Suspiciunea prezentei unui cancer de laringe poate fi ridicata in conditiile in care pacientul prezinta o voce aspra, rugoasa, cu evolutie progresiva si fara remisiuni.
Disfonia apare si in cazul tumorilor situate in subglota care ajung sa afecteze si coarda vocala, fie prin interesarea mobilitatii acesteia, fie prin invazie directa, situatie in care se ridica problema sediului initial al tumorii. In cancerele localizate in subglota, din cauza spatiului endolaringian redus la acest nivel si prezentei cartilajului cricoid se observa instalarea dispneii in situatia in care este obstruat peste o treime din lumenul endolaringian.
Dispneea se instaleaza insidios si adesea se prezinta ca dispnee de efort. Tumorile laringiene induc rareori tulburari de deglutitie. Fixarea la structurile inconjuratoare limiteaza mobilitatea laringelui in plan vertical facand ca timpul faringian al deglutitiei sa se desfasoare cu dificultate si perturband astfel initierea fazei esofagiene. Acest lucru se produce cu precadere in cursul extensiei tumorale la plicile ariepliglotice si la hipofaringe.
Disfagia poate fi cauzata de infiltrarea musculaturii faringiene, intreruperea cailor nervoase ale plexului faringian sau pur si simplu datorita volumului tumoral. In cazul in care se instaleaza imobilitatea corzii vocale, caile aeriene distale nu mai pot fi protejate corespunzator in cursul deglutitiei, ceea ce duce la aparitia aspiratiei, in special la administrarea de lichide.
Durerea si disconfortul se pot manifesta sub forme multiple: jena faringiana, senzatia de corp strain, odinofagie (durere la deglutitiE), in special in tumorile coroanei laringiene (epiglota, repliuri ariepiglotice, aritenoizi, etaj supraglotic, sinusuri piriformE), cu otalgie reflexa depinzand de marimea tumorii, fixarea structurilor laringiene, infiltrarea tumorala.
Otalgia este un semn al unor leziuni avansate cu extensie in hipofaringe sau supraglota si care intereseaza nervul laringian superior.
In cazul cancerelor supraglotice care sunt extrem de limfofile o adenopatie laterocervicala poate reprezenta singurul semn de boala la pacientul care altminteri este asimptomatic.
Anamneza precizeaza varsta pacientului, profesia (existenta eventualelor noxe profesionalE), antecedentele (personale si heredo-colateralE) tumorale ale cailor aero-digestive superioare si in special laringiene, gradul intoxicatiei alcoolotabagice. Se vor investiga acuzele invocand eventuala prezenta a unui reflux gastroesofagian (ca factor etiologic si ca factor ce poate influenta evolutiA).
Palparea cervicala va cuprinde palparea laringelui si a ariilor ganglionare cervicale. Se urmareste mobilitatea laringelui pe planurile profunde si crepitatia ,,laringiana", lipsa crepitatiei laringiene sugerand interesarea faringelui de catre procesul tumoral. Palparea poate pune in evidenta membrana hiotiroidiana care ar putea sa se afle in tensiune sau sa fie sensibila, o eventuala infiltrare a membranei crico-tiroidiene sau a unei aripi tiroidiene care ar putea prezenta si sensibilitate la palpare, semn al unei leziuni deja evoluate. Palparea se va adresa tuturor ariilor ganglionare si in special zonei jugulo-carotidiene (ganglionii de la nivelele II- IV). Se va insista asupra ganglionilor pediculului laringian superior situati imediat in afara membranei hio-tiroidiene.
Ganglionii cervicali devin palpabili cand axul lor mare ajunge la 20mm. Se va preciza sediul ganglionilor, talia (un ganglion cu axul mare de peste 30mm se poate considera aprioric in ruptura capsularA), numarul (numarul ridicat de ganglioni palpabili este un element de prognostic nefavorabiL), consistenta (un ganglion dur este cel mai adesea metastatiC), mobilitatea in raport cu planurile profunde si superficiale.

LARINGOSCOPIA INDIRECTA

Descoperirea instrumentului care sa permita vizualizarea laringelui si nasterea laringologiei a fost facuta nu de un medic, ci de un profesor de canto din Londra, Manuel Garcia care, in 1854, plimbandu-se pe strazile Parisului si observand reflexele razelor solare in geamul unei ferestre a avut o revelatie si a realizat cum isi poate implini visul de cantaret: sa-si vizualizeze glota si corzile vocale.
S-a indreptat spre magazinul unui fabricant de instrumente medicale Charriere de la care a achizitionat o oglinda prevazuta cu un maner lung, destinata initial stomatologilor care au considerat-o inutilizabila.
Ajuns acasa a plasat oglinda pe lueta si cu o alta oglinda tinuta in mana a dirijat asupra primei oglinzi lumina. Astfel a fost vizualizata pentru prima data glota si au fost observate miscarile corzilor vocale. In 1855 el si-a prezentat descoperirea la Royal Society of Medicine din Londra. A fost intampinat cu indiferenta si scepticism si asupra lui s-a asternut uitarea.
Laringologia s-a dezvoltat pe alte cai si in 1905 cand specialitatea era in plina dezvoltare si trecusera 50 de ani de la descoperirea sa, iar Garcia (nascut in 1804) implinise varsta rotunda de 100 de ani, lumea si-a adus aminte de el.
A fost sarbatorit cu mult fast in acelasi amfiteatru al lui Royal Medical Society unde fusese respins cu o jumatate de secol in urma.
Un martor ocular, Marcel Larmoyez - laringolog francez, descrie scena:" A fost o aparitie tulburatoare. Parea ca umbra sa revine de dincolo pentru a ne cere socotela ce am facut cu descoperirea sa". Un an mai tarziu a murit coplesit de demnitati si onoruri. Laringoscopia a intrat in practica in 1857- 1858, redescoperita de un vienez - Ludwig Türi si de un ceh ce facea stagii de specializare la Viena si Pesta, Iohan Czermak. Intre cei doi a inceput o lupta pentru disputarea prioritatii. Solicitand amandoi premiul Monhyon Academiei Franceze, aceasta nu a fost capabila sa stabileasca paternitatea inventiei si in locul acordarii premiului a inmanat fiecaruia cate o " mentiune onorabila" si o suma de bani.
Laringoscopia indirecta reprezinta examenul de electie pentru inspectia primara a laringelui ca si pentru studiul mobilitatii laringiene.
Desi clasificarile acceptate international U.I.-C.C. si American Joint Comitte on Cancer (AJC) nu retin in stadializarea cancerului glotic decat analiza mobilitatii cordale, un rol fundamental in stabilirea indicatiei operatorii il are nu numai mobilitatea corzilor vocale, ci si mobilitatea aritenoidiana si a benzilor vocale.
In cancerul glotic numai imobilitatea aritenoidiana permite sa afirmam fixitatea hemilaringelui care sa impuna laringectomia totala. Laringoscopia indirecta permite analiza extensiei tumorale. Extensia tumorala la nivelul comisurii posterioare este mai bine evaluata daca laringoscopia se realizeaza in situatia pacientului in picioare/examinator in pozitie sezand. Din contra, examenul comisurii anterioare este facilitat in situatia cand pacientul este examinat in pozitie sezand, iar examinatorul sta in picioare.
Desi ofera elemente esentiale privind mobilitatea corzii vocale si a aritenoidului, aprecierea extensiei tumorale prin laringoscopie indirecta este grevata de un procent de eroare de aproximativ 50%, motiv pentru care aprecierea extensiei si biopsia trebuie efectuata prin laringoscopie directa.

LARINGOSCOPIA DIRECTA IN SUSPENSIE

Examenul permite efectuarea in cele mai bune conditii a biopsiei fara de care nu putem pune diagnosticul de cancer laringian.
De asemenea permite in colaborare cu laringoscopia indirecta (singura care poate aprecia mobilitatea corzilor vocalE) o mai buna apreciere a extensiei tumorale. Laringoscopia directa a fost introdusa in practica medicala la 40 de ani dupa cea indirecta.
In 1895 Alfred Kirstein a publicat tehnica sa de " autoscopie". Metoda a fost dezvoltata de Gustav Killian in 1911, care a elaborat si un sistem de suspensie pentru a asigura stabilitatea spatulei laringoscopului.
Alfred Seifferrt, un elev al lui Killian, a introdus sistemul de suport al laringoscopului cu sprijin pe torace.
Chevalier Jackson a introdus tehnica laringoscopiei directe in Statele Unite.
La inceputul anilor 1950 Rosemarie Albrecht a folosit un colposcop pentru a realiza marirea optica in examinarea corzilor vocale la laringoscopia directa.
In 1960 Oskar Kleinsasser a dezvoltat microlaringoscopia folosind un microscop stereoscopic. In Romania laringoscopia suspendata a fost introdusa in practica medicala in anii 1979- 1980 de Romeo Calarasu.
Laringoscopia directa ofera posibilitatea inspectiei unor zone mai putin accesibile la cea indirecta, precum comisura anterioara, ventricolul Morgagni, subglota, piciorul epiglotei, ca si intreaga coroana laringiana. De asemenea, poate vizualiza foarte bine baza limbii, sinusurile piriforme, peretele posterior al hipofaringelui si gura esofagului. Pentru o mai buna vizualizare a subglotei, ventriculului Morgagni, comisurii anterioare si a piciorului epiglotei se folosesc manevre combinate de retragere si/sau avansare ale tubului endoscopic asociate cu presiuni efectuate cu mana stanga pe axul laringo-traheal, de sus in jos si din lateral.
Numai biopsia si examenul histopatologic permit diagnosticul de certitudine de cancer. Granuloamele specifice si nespecifice si in special tuberculoza laringiana determina leziuni care sunt foarte asemanatoare la inspectie cu cancerul laringian.
Diferitele laringite cronice cu sau fara keratinizare (care sunt tratate in capitolul consacrat starilor precanceroasE) pot sa fie asociate cu cancerul de laringe.
Daca o biopsie pozitiva indreptateste diagnosticul de cancer, biopsiile - chiar repetat negative- nu exclud in totalitate cancerul laringian, urmarirea atenta a cazului, a evolutiei sale clinice si repetarea biopsiei fiind necesare in aceste situatii.
In istoria cancerului de laringe, anul 1888 reprezinta o piatra de hotar, fiind anul in care un ilustru laringolog, Morell Mackenzie, a ratat tratamentul printului de coroana Frederic al Prusiei, devenit imparatul Frederic al III-lea al Germaniei intre 9 martie 1888 si 14 iunie 1888, data la care a decedat prin cancer de laringe.
Morell Mackenzie a publicat in 1863 primul tratat de " Patologie si boli de laringe", iar in 1864 a deschis la Londra primul spital de boli de laringe.
In 1887 a fost solicitat pentru tratamentul unei leziuni laringiene a printului de coroana Frederic. Acesta s-a nascut in 1831 la Potsdam ca prim nascut al imparatului Wilhem I al Germaniei. In 1858 s-a casatorit cu printesa Victoria, fiica cea mai mare a reginei Victoria.
Desi printului de coroana i s-au prelevat repetate biopsii, indus in eroare de rezultatele histo-patologice care negau prezenta cancerului (lame citite de Wirchow, parintele anatomiei patologicE), Mackenzie a amanat efectuarea unei laringectomii totale. In cele din urma, cand diagnosticul de cancer laringian a fost pus in urma citirii biopsiei de catre Waldayer, a fost prea tarziu.
Printul de coroana a domnit numai trei luni sub numele de Frederic al III-lea, dupa care a decedat, la tron succedand fiul sau Wilhem al II-lea, care l-a concediat pe cancelarul Bismark si a dus o politica agresiva incheiata cu primul razboi mondial.
In afara rezultatelor istorice catastrofale, esecul lui Mackenzie a dus la renuntarea pentru o perioada de peste 40 de ani la biopsie, ca mijloc de punere a diagnosticului in cancerul laringian.
Inca se mai discuta in istoria medicinii care au fost elementele care au dus in acest caz la eroarea de diagnostic. Multi cunoscatori considera ca greseala a pornit de la interpretarea aspectului histo-patologic de catre Wirchow.
In perioada respectiva, desi creator al anatomiei patologice, Wirchow credea in mod eronat ca originea cancerului laringian ar fi la nivelul tesutului conjunctiv si invazia ulterioara catre suprafata ar fi cea care creeaza aspectul tumoral al mucoasei. Contrar acestor teze, Waldayer a fost cel care a formulat teoria epiteliala a carcinomului care sugera evolutia cancerului la suprafata cu invazia ulterioara a structurilor din profunzime. Conceptia lui Waldayer sta la baza teoriilor actuale privind carcinogeneza mucoaselor si in baza viziunii sale, Waldayer a putut pune diagnosticul corect al afectiunii. Autopsia imparatului Frederic al III-lea a aratat ca acesta suferea de o laringita sifilitica pe fondul careia a aparut cancerul. Situatia nu este singulara, tuberculocancerul fiind cunoscut ca asociere nosologica, Garbea descriind chiar un cancer laringian la un copil de 14 ani, aparut pe o leziune de tuberculoza laringiana.

PANENDOSCOPIA

Inca din a doua jumatate a secolului al XIX-lea este cunoscuta posibilitatea ca un bolnav purtator al unui proces neoplazic sa dezvolte o a doua tumora, fie in locul initial, fie la nivelul altor sedii.
In 1932 Warren si Gates au stabilit criteriile histologice pentru definitia tumorilor multiple primitive. In 1961 s-au elaborat criteriile de clasificare, introducand o subdiviziune temporala a tumorilor multiple primitive in sincrone (neoplazii multiple primitive, diagnosticate in 6 lunI) si metacrone (neoplazii multiple primitive, diagnosticate peste 6 lunI). O categorie aparte o reprezinta tumorile primare multiple simultane (in situatia cand sunt diagnosticate concomitent sau la un interval mai mic de o lunA).
In timp ce tumorile sincrone multiple primare sunt localizate predominant in acelasi organ sau regiune, tumorile metacrone urmeaza doua cai preferentiale: tractul respirator si tractul digestiv, ambele oferind posibilitatea explorarii endoscopice. Conform datelor lui Franco, in cazul prezentei a doua tumori multiple primare sincrone supravietuirea este mai ridicata decat in cazul prezentei a doua tumori multiple metacrone, situatie in care cea de-a doua tumora multipla primitiva reprezinta principala cauza de deces deoarece se localizeaza in sedii care dau un prognostic sever: plaman, esofag sau in laringele tratat anterior.
Primii trei ani se considera ca prezinta un risc maxim, dat fiind ca in aceasta perioada de timp se manifesta aproximativ 50% din tumorile secundare multiple primitive.
Ulterior, desi frecventa aparitiei se reduce, ele se manifesta constant in anii care urmeaza tratamentului primei tumori primitive ajungand sa reprezinte principala cauza de deces la pacientii care supravietuiesc peste 4 ani de la tratamentul primei tumori din cadrul tumorilor multiple primitive.
Foggionato si Loreggian analizeaza 230 de cazuri de tumori primitive multiple ale cailor aero-digestive superioare din care 99 tumori de laringe.
Tumorile de laringe au fost asociate in 45,4% din cazuri cu tumori pulmonare, in 35,3% din cazuri cu tumori esofagiene, principala localizare secundara fiind reprezentata de departe de tumorile pulmonare.
Mc Garry subliniaza existenta unei corelatii intre neoplasmul supraglotic si localizarea secundara pulmonara. Incidenta tumorilor tractului respirator la pacientii tratati de cancer supraglotic este de 14 ori mai ridicata decat in randul populatiei normale.
De aceea in investigatia cancerului de laringe un rol important il joaca panendoscopia (laringiana, hipofaringiana, esofagiana, traheo-bronsicA).
Panendoscopia se poate realiza fie prin laringoscopie directa sub anestezie generala, bronhoscopie cu tub rigid sau esofagoscopie cu tub rigid, fie cu ajutorul endoscopiei flexibile care nu necesita conditii speciale sau spitalizarea pacientului si poate decurge sub anestezie locala. Pentru efectuarea ei este necesar un sistem video, existand si posibilitatea recoltarii de produse biologice prin biopsie tintita. Panendoscopia permite aprecierea corecta a extinderii loco-regionale a cancerului si evidentierea eventualelor tumori multiple primitive simultane, care cel mai adesea se intalnesc la nivelul plamanului cu o frecventa de 1- 3%. Dupa datele lui Degols si Lewson radiografia pulmonara da circa 53% rezultate fals negative, procentul rezultatelor fals negative fiind pentru fibroscopie, care reuseste sa depisteze o serie de tumori radiologic mute, de 28%. Sensibilitatea depistarii tumorilor simultane creste prin asocierea celor doua metode de investigatie.
O serie de autori (Houghton, HelperN) pledeaza pentru efectuarea de rutina a CT in scopul cresterii sensibilitatii depistarii tumorilor pulmonare simultane la pacientii cu cancer de laringe. Rident si Marandes, care prezinta atitudinea Institutului Gustave Roussy considera radiografia pulmonara suficienta ca metoda de prima investigatie, fibroscopia bronsica si CT fiind practicate numai in prezenta unei imagini radiologice suspecte. Examenul esofagului este controversat atat in ceea ce priveste metoda (esofagoscopia cu tub rigid sau fibroscopiA), cat si in privinta eficacitatii data fiind frecventa mai redusa a cancerelor simultane esofagiene (care variaza totusi dupa diferiti autori intre 1 si 3%), majoritatea autorilor pledand pentru efectuarea esofagoscopiei de rutina dat fiind ca localizarea esofagiana a cancerului prezinta o gravitate deosebita, ceea ce justifica efortul de investigare.

ROLUL IMAGISTICII IN STABILIREA EXTENSIEI

CANCERULUI DE LARINGE

Scopul utilizarii imagisticii in cancerul de laringe este de a preciza gradul de extensie profunda a cancerului care poate fi subevaluat prin examenul clinic si endoscopic. Ea permite in acelasi timp de a evidentia eventuala extensie ganglionara regionala ca si extensia la distanta a bolii.
Imagistica reprezinta un examen complementar care nu poate inlocui in nici un caz examenul clinic si endoscopia.
Imagistica permite evaluarea corecta a extensiei tumorale permitand astfel stabilirea posibilitatii efectuarii unei interventii chirurgicale conservatoare. Prin aceasta bilantul imagistic face parte din bilantul de extensie al bolii. Examenele imagistice se fac dupa efectuarea laringoscopiei directe precizand medicului radiolog localizarea tumorii si zonele de interes maxim ce urmeaza a fi evaluate in functie de sediul tumoral: extensia in subglota la nivelul comisurii anterioare si posterioare, invazia spatiului paraglotic si a lojei hiotiroepiglotice, infiltrarea tumorala a cartilajelor si a tesuturilor prelaringiene, invazia bazei de limba.
Doua examene se folosesc in mod curent in imagistica laringiana: tomodensitometria - computer tomograful (CT) si imagistica prin rezonanta magnetica (IRM). De asemenea, in evaluarea starii ganglionilor cervicali poate fi folosita cu succes si ecografia.

 TOMODENSITOMETRIA (CT)

Dezvoltata incepand din 1967 de Hounsfiel (laureat al premiului Nobel pentru medicina in 1979), tomodensitometria cu raze X ocupa la ora actuala un loc important in explorarea patologiei cervicale.
CT se bazeaza pe emiterea de radiatii intr-un singur plan care strabat regiunea gatului si apoi sunt captate de un detector electronic.
Incepand din 1980 Mancuso, Maceri, Gerritsen au aratat valoarea CT in bilantul cancerelor cervicale. Initial CT permitea realizarea bilantului extensiei tumorale si aprecierea posibilitatii rezectiei chirurgicale locale si regionale a ganglionilor invadati, ulterior metoda fiind extinsa pentru depistarea eventualelor metastaze ganglionare pe ganglioni clinic N0.
Examenul este realizat in decubit dorsal, cu gatul in extensie, cu umerii coborati la maximum. Se efectueaza in conditii de respiratie superficiala sau de apnee. Pe de o parte apneea reduce artefactele datorita miscarii, dar pe de alta parte duce la inchiderea glotei. Cupele sunt, in general, de 2,5- 3mm. De regula, in absenta unor contraindicatii este necesara injectarea unei substante de contrast pentru reperarea structurilor vasculare si explorarea ariilor ganglionare. Se pot realiza cupe in cursul manevrelor dinamice (in fonatie sau in cursul manevrei ValsalvA). In fonatie corzile vocale si benzile ventriculare sunt in adductie, ventriculii sunt umpluti cu aer realizandu-se o separare mult mai neta a benzilor si a corzilor vocale, iar sinusurile piriforme se deplaseaza, ceea ce permite o buna apreciere a mobilitatii glotice. In cursul manevrei Valsalva (expirul cu glota inchisA) repliul ariepiglotic este pus in evidenta cu usurinta.

 IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGNETICA

In anul 1946 Felix Bloch si Edward Purcell au descoperit fenomenul de rezonanta magnetica nucleara (RMN) si au realizat prima aplicatie utilizand spectroscopia RMN in studierea structurii moleculare.
In 1972 Lauterbur a introdus gradientii de camp magnetic pentru variatia lineara a intensitatii campului magnetic extern si aplicarea selectiva a unui puls de radiofrecventa care permite selectarea unei sectiuni din volumul studiat.
Mansfield a reusit codificarea spatiala a semnalului RM, permitand vizualizarea prin aceasta tehnica a corpului uman. In 1982 se aproba in Statele Unite utilizarea imagisticii prin rezonanta magnetica, iar in 1985 denumirea de RMN este inlocuita cu Imagistica prin Rezonanta Magnetica (IRM) pentru a elimina orice fel de confuzie legata de cuvantul " nuclear".
In tara noastra aceasta tehnica de investigatie a fost folosita pentru prima data de Clinica de Radiologie si Imagistica Medicala a Spitalului Militar Central. IRM se bazeaza pe principiul rezonantei magnetice a tesuturilor vii. Tesuturile corpului uman plasat intr-un camp magnetic intens si omogen, prin continutul lor in protoni de H2 se " aliniaza" in directia liniilor campului magnetic realizand o magnetizare longitudinala.
Daca se aplica un puls de radiofrecventa, cu o frecventa de rezonanta specifica, protonii din tesuturile magnetizate vor primi energie care va devia sau anula magnetizarea longitudinala si realizeaza o magnetizare artificiala, instabila numita magnetizare transversala. Dupa oprirea pulsului de radiofrecventa, protonii din tesuturile magnetizate transversal revin la starea initiala de echilibru si cedeaza energia primita prin doua procese temporale concomitente: asa-zisa relaxare longitudinala T1 care cedeaza energia tesuturilor invecinate (spin - reteA) si relaxarea transversala T2 care cedeaza energia altor nuclee atomice (spin - spiN).
Energia cedata de tesuturi prin procesele de relaxare este captata de o bobina receptoare ca semnal RM. Datorita compozitiei chimice si starii fizice diferite fiecare tesut din corpul uman va avea proprii timpi de relaxare T1 si T2, deci semnale RM diferite.
Aceste semnale vor fi reconstruite printr-o imagine diferita care va reflecta contrastul dintre diferite tesuturi in raport cu starea lor normala sau patologica.
Protonii care dau nastere semnalului IRM cel mai intens sunt in special cei continuti in apa si lipide. Grasimea contine aproximativ 50-80% lipide si 10-30% apa.
Mai mult decat diferenta de densitate tisulara protonica, perioadele T1 si T2 sunt factori esentiali de caracterizare tisulara ce stau la originea diferentelor contrastului de imagine. Relaxarea T1 are doua valori extreme in tesuturile vii: T1 lung, cu o durata de cateva secunde pentru apa libera si T1 scurt cu o durata de aproximativ 200 ms pentru lipide si proteine. Timpul de relaxare T1 este dependent de campul magnetic, in timp ce T2 este mai putin dependent.
Durata T2 variaza, de regula, in tesuturile vii intre 50 si 150 ms.

IRM - reprezinta o tehnica de investigatie ce nu presupune iradierea pacientului. Pacientul este asezat in pozitie de decubit dorsal, cu gatul in usoara extensie, paralel cu masa de examinare. In cursul examinarii este necesara o excelenta cooperare a pacientului, tusea, dispneea, agitatia si deglutitia fiind surse de artefacte care fac ca examenul sa fie neinterpretabil.
Datorita acestor limitari care nu pot fi intotdeauna respectate, intre 15 si 25% din examenele imagistice obtinute prin rezonanta magnetica nu sunt interpretabile. Contraindicatiile clasice sunt reprezentate de prezenta de stimulator cardiac, clipsuri chirurgicale, suturi metalice, agrafe, valve cardiace, material endovascular, proteze articulare, material de osteosinteza, proteze auditive si dentare, corp stain ocular, sarcina.
Cupele sunt realizate in plan transversal in axul glotei, in plan sagital strict si in plan coronal usor oblic de sus in jos si dinainte inapoi.
Cupele au grosime de 3-4 mm. Protocolul de baza presupune o secventa cu obtinerea ecoului de spin ponderata in T1 inainte si dupa injectarea de gadolinium si ponderata in T2.
Secventele ponderate in T1 sunt mai anatomice si dau o buna rezolutie spatiala. Injectarea de godolinium permite o crestere a semnalului emis de mucoase si de catre tesutul patologic, asigurand astfel o sensibilitate si o specificitate crescuta a detectiei tesuturilor tumorale.
Secventele ponderate in T2 sunt mai sensibile la artefacte, dar realizeaza o foarte buna rezolutie tisulara, permitand sa se faca cu multa corectitudine diferentierea intre invazia neoplazica, edem sau fibroza si putand pune mult mai bine in evidenta eventuala invazie neoplazica a cartilajelor.

APRECIEREA IMAGISTICA A EXTINDERII LOCALE

A CANCERULUI DE LARINGE

1. Comisura anterioara: se prezinta din punct de vedere imagistic ca o banda tisulara placata pe fata interna a unghiului tiroidian. Grosimea sa normala nu depaseste 2 mm in absenta fonatiei. Ingrosarea sau aspectul neregulat al acestei benzi ridica suspiciunea unei invazii neoplazice.
Comisura anterioara poate fi subestimata la examenul clinic si endoscopic. Regiunea este adesea sediul unei extinderi preferentiale in profunzime care se realizeaza in directia partilor moi perilaringiene, in unghiul anterior al cartilajului tiroid la nivelul ligamentului Broyle si in regiunea subcomisurala anterioara, caz in care cancerul glotic se transforma intr-un cancer al celor trei etaje, modificand astfel indicatia terapeutica. Un cancer care se prezinta clinic ca T1 poate sa corespunda de fapt unui T4. Pot sa apara dificultati de interpretare a imagisticii comisurii anterioare prin existenta unei asimetrii de calcifiere a cartilajelor tiroide, unei asimetrii a lamelor tiroidiene ca si prin prezenta unei angulatii anterioare mai profunde ce poate fi confundata cu o liza tumorala.

2. Cartilajul tiroid: extensia tumorala se face mai des pe cartilaj osificat. Cele mai specifice aspecte ale invaziei cartilaginoase sunt reprezentate de scleroza cartilaginoasa, eroziune si liza ca si de prezenta de leziuni extracartilaginoase.
Scleroza cartilaginoasa se caracterizeaza prin condensarea acestuia si reprezinta un semn de mare sensibilitate deoarece traduce existenta unei reactii cartilaginoase in contact cu invazia tumorala, dar ea nu semnifica intotdeauna o extensie directa. Eroziunea semnifica ruptura pericondrului care apare sters din punct de vedere imagistic. Liza semnifica existenta unui proces de distructie cartilaginoasa. Rezultatele IRM sunt superioare celor obtinute prin CT in cazul acestei localizari. Ele sunt mult mai sensibile si principalul lor interes consta in valoarea lor ridicata predictiv negativa.
O imagine normala a cartilajului la examen IRM elimina posibilitatea invaziei acestuia.

3. Comisura posterioara: este constituita de muschiul interaritenoidian si mucoasa acestuia. Imagistic apare ca o zona tisulara de grosime redusa. Ingrosarea si aspectul neregulat sugereaza invazia zonei.
Cartilajul aritenoid se sprijina pe cartilajul cricoid prin intermediul articulatiei crico-aritenoidiene. La acest nivel distanta intre planul glotei si cricoid este practic virtuala. Acest aspect este deosebit de important in bilantul preoperator dat fiind ca practic laringectomiile cu intentie conservatoare sunt supracricoidiene si necesita un cricoid intact.
Atingerea comisurii posterioare ridica suspiciunea invaziei cartilajului aritenoid sau cricoid care se produce in 20% din cazuri. Conform studiilor lui Kazkayasi tomodensitometria prezinta limite in investigarea acestei zone de mare importanta, de unde necesitatea IRM pentru o mai buna apreciere a unei eventuale invazii tumorale.

4. Spatiul paraglotic: este atat de redus incat este greu de pus in evidenta prin tomodensitometrie la un individ normal. Disparitia sa in raport cu imaginea controlaterala reprezinta un semn de invazie. Alte imagini precum deplasarea mediala a aritenoidului, largirea posterioara a spatiului dintre articulatia cricoaritenoidiana si portiunea posterioara a aripii tiroidiene, condensarea cricoidiana si/sau tiroidiana ca si deplasarea cartilajului tiroid sunt semne de invazie.
Imaginea celor doua spatii paraglotice trebuie studiata comparativ. IRM detecteaza, conform studiilor lui Zbären invazia spatiului paraglotic in 90% din cazuri. Invazia spatiului paraglotic se traduce la IRM prin pierderea hipersemnalului grasos, a simetriei imaginilor si prin leziunile asociate ale cartilajului tiroid.
Prezenta fibrozei spatiului paraglotic poate sa duca la o supraestimare a invaziei tumorale. Duflo si Cristian (2002), facand comparatia intre IRM si examenul histo-patologic (HP), au gasit pentru spatiul paraglotic 8 pacienti pozitivi HP, din care 6 diagnosticati la IRM si 2 falsi negativi. 10 pacienti au fost gasiti pozitivi la IRM, din care 4 au fost falsi pozitivi. Din cei 4 pacienti falsi pozitivi la IRM, 2 prezentau fibroza a spatiului paraglotic.

5. Loja hio-tiro-epiglotica: extinderea procesului tumoral in loja hio-tiro-epiglotica se traduce imagistic prin evidentierea invaziei tisulare care inlocuieste grasimea normala de la nivelul lojii. Cuantificarea gradului de invazie tumorala prezinta interes in vederea stabilirii indicatiei operatorii. Se considera ca o invazie " masiva" a lojii, care se traduce printr-o extensie tumorala in afara limitelor sale reprezinta o contraindicatie pentru chirurgia partiala. O contraindicatie clara a chirurgiei partiale o constituie invazia cartilajului tiroid, depasirea de catre procesul tumoral a ligamentelor hioepiglotice si hiotiroidian, ca si invazia muschilor prelaringieni.
IRM s-a dovedit superioara CT in analizarea lojii preepiglotice
La IRM se obtine un semnal puternic in trei planuri la nivelul lojii in raport cu continutul sau esentialmente celulograsos. Zona este inconjurata in sus si inainte de o bordura de intensitate redusa corespunzand ligamentelor hioepiglotic si tirohioidian ce se continua cu cartilajul tiroid. Zona de semnal mai intens corespunzand osului hioid marcheaza limita celor doua formatiuni ligamentare aproape perpendiculare una pe cealalta.

6. Subglota: la examenul CT orice deplasare mucoasa cu pierderea ovalului subglotic este suspecta de invazia tumorala. Cu toate acestea, ea poate fi expresia unui edem de vecinatate si putem avea dificultati in a face diferente intre o atare situatie si o invazie tumorala. La IRM nu trebuie sa avem semnal intre lumenul laringian si pericondrul intern al cricoidului, mucoasa fiind la acest nivel prea fina pentru a fi vizualizata imagistic. Daca un atare semnal este perceput se ridica suspiciunea majora ca acesta ar fi de origine tumorala.

ROLUL IMAGISTICII IN APRECIEREA

EXTENSIEI REGIONALE A CANCERULI LARINGIAN

EVIDENTIEREA GANGLIONILOR CERVICALI

In aprecierea statusului ganglionilor cervicali pot fi utilizate ecografia, CT si IRM.
Ecografia

Practicata cu un aparat de ecografie conventional si cu o sonda de inalta frecventa 5-7 MHz, examenul este usor de realizat. Se practica bilateral la pacientul culcat pe spate cu gatul in extensie. Ecografia permite diferentierea vaselor de structurile ganglionare fara sa fie necesara injectarea substantelor de contrast. Ecografia permite expunerea ganglionilor in toate planurile spatiale si prin aceasta faciliteaza explorarea formei acestora. Un ganglion cervical normal are o forma ovalara cu un hil ecogen si un diametru transversal sub 7 mm. Criteriile de invazie ganglionara sunt reprezentate de o dimensiune ce depaseste 8 mm pe doua diametre diferite cu inversarea raportului Solbiati (diametrul longitudinal/diametrul transversaL) ce devine inferior lui 2 la fel ca si prezenta unei structuri heterogene a ganglionului.
Valoarea ecografiei cervicale in aprecierea eventualei invazii ganglionare metastatice se apropie de cea a examenului clinic, ganglionii cervicali devenind palpabili in situatia in care axul mare al acestora se apropie de 20 mm.
Steikamp (1991) studiaza un numar de 123 pacienti cu tumori ale capului si gatului care prezentau adenopatie cervicala depistata palpator si ecografic.
Gaseste o acuratete a ultrasonografiei de 86% si o specificitate de 75%. In raport cu examenul clinic, aportul ecografiei este valoros la persoanele cu gat gros, deoarece abundenta de tesut subcutanat permite o buna evidentiere ecografica a diferitelor formatiuni cervicale si a adenopatiilor in particular.

Tomodensitometria si IRM

Criteriile de invazie ganglionara sunt aceleasi pentru examenul CT si IRM. Au fost definite doua criterii majore si 3 criterii minore.
Criteriile majore sunt reprezentate de talia ganglionara si de eventuala prezenta a necrozei centrale. La nivelul ganglionului se distinge diametrul longitudinal paralel cu axul vascular, respectiv diametrul axial maxim si diametrul axial minim perpendicular pe diametrul axial maxim. Daca intr-o prima etapa era considerata ca pozitiva o adenopatie a carui diametru axial maxim era mai mare de 15 mm (in conditiile in care ganglionul devine palpabil cand talia sa se apropie de 20 mM), Freidman si Steinkamp au hotarat sa reduca dimensiunea de referinta la 10 mm.
Inconvenientul principal al acestei atitudini este acela ca cresterea sensibilitatii examenului s-a realizat prin scaderea specificitatii.
Diametrul axial maxim de referinta in momentul de fata este de 10 mm pentru toti ganglionii cervicali in afara de ganglionul subdigastric pentru care valoarea de referinta este de 11-12 mm.
Necroza centrala mai clar vizibila la CT decat la IRM este considerata ca patognomonica. Ea se prezinta ca un halou neregulat, clar, situat in centrul ganglionului. Pentru a ne asigura ca este vorba de o hipodensitate adevarata trebuie sa ne convingem ca densitatea masurata ramane inferioara muschilor cefei, luati ca referinta.
Corelatia dintre imaginea de necroza centrala si pozitivitatea histologica a ganglionului este aproape constanta, ea fiind independenta de marimea ganglionului.
Criteriile minore sunt: gruparea adenopatiilor, forma ganglionilor si semnele de ruptura capsulara. Un bloc adenopatic ce contine mai mult de trei adenopatii cu o marime de peste 8 mm a fiecarui ganglion reprezinta un semn de invazie ganglionara. Prezenta acestui aspect permite diagnosticul de invazie ganglionara in peste 60% din cazuri.
In ceea ce priveste forma ganglionilor, un ganglion ovoidal sugereaza mai degraba o hiperplazie reactionala, in timp ce o forma sferica a ganglionului sugereaza un proces de invazie neoplazica.
Ruptura capsulara reprezinta un aspect relevant in cazul invaziei neoplazice, dar din pacate acest aspect se evidentiaza destul de rar si este greu de vizualizat pe ganglioni de marime redusa.
Nici unul din cele trei criterii minore nu este specific si numai asocierea mai multor criterii poate sugera existenta metastazarii ganglionare.
Imagistica cervicala, fie ca este realizata prin CT sau prin IRM, este mai performanta decat rezultatele examenului clinic.
Un ganglion considerat N0 clinic si N1 radiologic trebuie considerat ca fiind pozitiv si tratat ca atare.

TEHNICI IMAGISTICE IN CURS DE EVALUARE

1. CT cu baleiaj spiralat si helicoidal

Permite reconstructii multiplan si tridimensionale si a fost introdus in practica medicala in 1989.
Aportul CT spiralat a revolutionat investigarea imagistica a faringo- laringelui, organ extrem de mobil. Captarea unui volum de imagini care sa cuprinda faringo-laringele si ariile ganglionare in aproximativ 30 de secunde a permis evitarea artefactelor datorate miscarii si deglutitiei.
Investigarea se bazeaza pe principiul rotatiei continue a sistemului tub-detector cu emitere permanenta de raze X, combinata cu o deplasare a mesei de examinare. Tehnica permite reconstructia in toate planurile spatiale si, in particular, in plan frontal si sagital, dand posibilitatea unei evaluari aprofundate a zonelor cheie: loja preepiglotica, baza de limba, zona subglotica.
Bilantul poate fi completat prin manevre dinamice ce pot fi executate chiar si pe pacientul cu stare generala alterata datorita timpului extrem de redus necesar captarii volumului de imagine (20 de secunde pentru o manevra Valsalva, 15 secunde pentru o fonatiE), cu posibilitatea acoperirii intregului laringe.
Manevrele de fonatie permit studierea mobilitatii laringelui, oferind aventajele unei mai bune pneumatizari a sinusurilor piriforme si a unei mai bune vizualizari a repliurilor ariepiglotice ca si a deschiderii ventriculilor laringieni.
Manevrele Valsalva duc la inchiderea glotei si la o distensie aeriana a hipofarinxului, permitand o foarte buna evidentiere a repliurilor ariepiglotice. Cateodata pneumatizarea obtinuta prin manevra Valsalva se intinde pana in regiunea retrocricoaritenoidiana. CT spiralat permite studierea tridimensionala a formei ganglionilor cervicali, pornind de la constatarea ca un ganglion cu metastaze este mai degraba sferic, pe cand un ganglion care prezinta hiperplazie reactionala este mai degraba ovoidal. Daca raportul dintre lungimea ganglionului si diametrul sau transversal este mai mare decat 2, ganglionul este considerat ca reactional, in caz contrar fiind considerat ca metastatic.

2. CT prin emisiune de fotoni (Single Photon Emission CT)
Examenul se apropie mai degraba de scintigrafie decat de tomodensitometrie si se bazeaza pe calitatea unui marker, respectiv clorura de thalium, de a fi captat preferential de catre celulele tumorale pe baza activarii mecanismelor de transport a ionului de K+. Desi Gregor (1996) gaseste pentru aceasta metoda in cazul investigatiei ganglionare o sensibilitate si o specificitate de 100%, in studiul sau este vorba de numai 12 cazuri, ceea ce nu permite inca elaborarea unor concluzii definitive.

3. CT prin emisie de positroni (Positron Emission ThomographY)
Se bazeaza pe acelasi principiu ca CT prin emisie de fotoni. Markerul utilizat in acest caz este reprezentat de un substrat radioactiv al glucozei: FDG (18-fluorindezoxiglucozA). Celulele tumorale sunt reperate datorita faptului ca este utilizata FDG in cantitate crescuta, mergand pana la 6 ori mai mult decat celulele normale. Acest mod de investigatie i-a permis lui Bailet (1992) sa diagnosticheze invazia ganglionara la ganglioni cu dimensiuni mai mici de 5 mm.
Datorita lipsei de corelatie anatomica, metoda nu poate aprecia corect dimensiunea tumorii primare, dar, in schimb, poate detecta, cu multa precizie, metastazele ganglionare si la distanta ca si eventualele tumori primare sincrone cu o sensibilitate si o specificitate ridicata. In acest scop trebuie facuta examinare CT prin emisie de positroni a intregului corp al pacientului. Schmidt (2003) a investigat pacienti cu cancere avansate de cai aero-digestive superioare prin aceasta metoda, investigatia pe baza noilor date obtinute ducand in 8% din cazuri la schimbarea strategiei terapeutice.

4. Limfografia in rezonanta magnetica

A fost introdusa in 1994 de Anzai pe baza studiilor experimentale efectuate de Weisslander. Se bazeaza pe injectarea intravenoasa a particulelor de oxid de fier care traverseaza endoteliul vascular, sunt fixate la nivel ganglionar, fiind ulterior filtrate de sistemul reticulo-endotelial si fagocitate de macrofage.
In caz de invazie metastatica ganglionara, sistemul reticulo-endotelial este perturbat si oxidul de fier nu mai este fagocitat, producandu-se o intarziere a eliminarii produsului de contrast. In caz de IRM oxidul de fier produce un suprasemnal in modul T2 care trebuie sa dispara in urmatoarele 24 de ore, acest lucru exprimand o buna functionare ganglionara. Cand ganglionul se mentine in suprasemnal la al doilea IRM, el trebuie sa fie considerat ca fiind metastatic.

VALOAREA SCREENINGULUI IN DEPISTAREA CANCERELOR
CAILOR AERO-DIGESTIVE SUPERIOARE

Carcinoamele epidermoide ale cailor aero-digestive superioare reprezinta o afectiune care determina o morbiditate si o mortalitate ridicata. In Franta, de exemplu, incidenta este de 40/100000 si reprezinta 10% din cazurile de deces prin cancer la barbati.
Se ridica problema valorii si utilitatii screeningului pentru depistarea leziunilor precanceroase/canceroase a cailor aero-digestive superioare la persoanele ce prezinta un grup de risc crescut pentru aceasta afectiune.
Politi si Talamini au initiat un astfel de screening in regiunea Friuli Venetia Giulia, fiind selectati barbati de peste 45 de ani, fumatori de peste 25 tigari pe zi si consumatori de peste 750 ml vin pe zi.
Din totalul persoanelor selectate pentru a participa la screening numai 618 (24%) au acceptat sa participe.
S-a diagnosticat cancer al cailor aero-digestive superioare la 1,1% dintre acestia si stari precanceroase la 8,1%.
82% din leziunile precanceroase au fost asimptomatice, in timp ce 85% din cancere au fost simptomatice.
Screeningul se adreseaza unui grup populational care, de regula, priveste cu rezerva demersul medical si care, in general, nu este dispus sa isi schimbe comportamentul sub aspectul tabagismului si a consumului de alcool in asa fel incat rezultatele au fost descurajatoare.
Campania nationala dusa impotriva fumatului in Statele Unite a dus la o reducere constanta si semnificativa a cancerelor cailor aero-digestive superioare.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor