Cancerul epitelial laringian este o tumora cu o agresivitate locala ridicata invadand structurile invecinate din aproape in aproape.
Este un cancer limfofil extinzandu-se de-a lungul sistemului limfatic cervical, limfofilia fiind mai mult sau mai putin exprimata in functie de situarea cancerului la diferite niveluri ale laringelui.
Contrar perceptiei generale este un cancer care da destul de frecvent metastaze la distanta.
Tuker in 1961 a elaborat conceptul compartimentelor si a barierelor de la nivelul structurilor laringelui subliniind ca tumorile se extind cu usurinta la nivelul compartimentelor, dar sunt limitate de bariere cum ar fi membrana quadrangulara, conusul elastic si scheletul cartilaginos laringian.
Cele mai importante compartimente sunt reprezentate de spatiul preepiglotic si spatiul paraglotic.
Spatiul preepiglotic este situat in fata epiglotei si a fost denumit spatiul lui Boyer. Are forma unui triunghi cu varful situat inferior. Tumorile invadeaza spatiul preepiglotic cu destula usurinta infiltrand fenestrarile de la nivelul fibro-cartilajului epiglotic.

Conceptul barierelor si compartimentelor propus de Tucker.
Spatiul paraglotic este compartimentul laringian adiacent laminei tiroidiene conform definitiei lui Tuker si Smith. In aceasta regiune cu tesut grasos continand vase si nervi, cancerul laringian se poate extinde cu usurinta. Lateral spatiul paraglotic este marginit de cartilajul tiroid. Superomedial el se continua in majoritatea cazurilor cu spatiul preepiglotic.
Cateodata spatiul paraglotic si preepiglotic sunt complet separate unul de altul de catre un sept bine evidentiat continand fibre de colagen asa zisul "scut fibros". Prelungiri ale tesutului adipos din spatiul paraglotic se extind intre fibrele musculare tiroaritenoidiene inconjurand ventriculii si saculele bilateral. Inferomedial spatiul paraglotic este marginit de conus elasticus. Anteroinferior extensii ale spatiului paraglotic depasesc laringele dincolo de cadrul inferior al cartilajului tiroid. Posteroinferior tesutul adipos paraglotic se extinde intre muschii intrinseci ai laringelui catre articulatia crico-aritenoidiana. Dorsal spatiul este marginit de limita mucoasei sinusului piriform.
Particularitatile dispunerii anatomice a spatiului paraglotic explica posibilitatile de extensie tumorala catre hipofaringe, catre tesuturile anterioare extralaringiene, posibilitatea de invazie a cartilajului tiroid ca si modificarile de mobilitate ale corzii vocale datorita infiltrarii muschilor laringieni sau a imobilizarii articulatiei crico-aritenoidiene.
Aproape 14% din tumorile laringiene iau nastere la nivelul complexului ventriculo-sacular (termen propus de Michaels si Hassman in 1982).
Acestea pot sa se extinda cranial in grosimea falsei corzi vocale, pot duce la obstructia saculei si sa invadeze rapid spatiul paraglotic.
Invazia extralaringiana a tumorii canceroase se realizeaza pe calea membranei crico-tiroidiene in situatia in care tumora invadeaza subglota pornind de la un cancer glotic sau transglotic.
Ligamentul crico-tiroidian sau conoid este situat median si se intinde de la cricoid la cartilajul tiroid. Pe cartilajul tiroid care sufera rapid un proces de osificare el se continua fara intrerupere cu pericondrul sau periostul.

Anterior lui se afla regiunea prelaringiana.

Marginile laterale ale ligamentului sunt libere si determina impreuna cu fibrele cele mai mediale ale muschiului crico-tiroidian si cu marginea inferioara a cartilajului tiroid un hiatus care face legatura cu spatiul paraglotic.
Pe la acest nivel trece un filet nervos al nervului laringian extern ca si artera laringiana anterioara si inferioara.
Exteriorizarea proceselor expansive din spatiul paraglotic in spatiul prelaringian se va realiza prin zona situata lateral ligamentului crico-tiroidian.
Guerrier recomanda ca intotdeauna inainte de a trece la chirurgia functionala a laringelui pe cale externa sa fie explorata libertatea spatiului paraglotic pe calea hiatusului descris si sa exploram libertatea spatiului prin libertatea de miscare a pensei la acest nivel.

Ligamentul crico-tiroidian si spatiul paraglotic

Extinderea cancerului laringian este limitata de compartimentarile tesutului conjunctiv ca si de pericondrul gros care inveleste scheletul laringian.
Zonele vulnerabile sunt reprezentate de aria de atasare a tendonului comisurii anterioare, membrana crico-tiroidiana si capsula articulatiei crico-aritenoidiene.
Cancerele laringiene avansate prin acelasi mecanism de progresie din aproape in aproape pot invada si cartilajele laringiene. Procesul de invazie neoplazica a cartilajelor hialine laringiene este mult mai exprimat la persoanele in varsta la care cartilajele laringiene hialine (cartilajul tiroid, cartilajul cricoid, parti din cartilajul aritenoiD) sufera, de regula, un proces de osificare metaplazica ca urmare a imbatranirii.
Invazia scheletului cartilaginos de catre tesutul canceros este de regula neobisnuita. Factorii responsabili pentru aceasta rezistenta aparenta includ grosimea pericondrului inconjurator, proprietatile fizice ale matricei chondroidale, lipsa vaselor sanghine ca si prezenta la nivelul cartilajului a o serie de substante care inhiba factorii de angiogeneza asociati tumorii si proteazele.
Componenta osoasa a scheletului cartilaginos incepe sa se dezvolte din a doua decada de viata prin osificare encondrala reproducand arhitectura si aspectul citologic al osului normal. Formarea osului in laringe pare a fi un mecanism intrinsec desi poate fi stimulata de solicitarea mecanica a muschilor si ligamentelor atasate de cartilaje si a capsulei articulare. Solicitarile mecanice de intensitate redusa, dar care se exercita perioade indelungate pot stimula osteogeneza locala la nivelul scheletului cartilaginos. Formarea osului se asociaza cu aparitia vaselor sanghine ce pot transporta celulele tumorale.
Invazia scheletului se produce de regula la nivelul glotei si practic intotdeauna in cartilaj osificat, de obicei in zonele in care pericondrul prezinta deficiente sau in zonele de atasare tendinoasa cum ar fi tendonul comisurii anterioare.
Comisura anterioara reprezinta zona in care corzile vocale se unesc, anterior, fiind zona de jonctiune intre corzile vocale si benzile ventriculare, extremitatile anterioare ale ventriculului Morgagni si piciorul epiglotei.
La capatul anterior al corzii vocale stratul mijlociu al laminei propria se ingroasa formand o masa ovala - Macula Flava Anterioara constituita din fibre elastice, fibroblasti si stroma. Tendonul comisurii anterioare (tendonul BroyleS) se afla anterior Maculei Flava Anterioare si este alcatuit predominant din colagen.
Tendonul se uneste lateral si posterior cu stratul profund al laminei propria, posterior cu Macula Flava Anterioara, iar anterior cu cartilajul tiroid. Zona de insertie in unghiul tiroidian prezinta 10 mm inaltime si 1 mm grosime. Tendonul se aplica direct pe cartilajul tiroid si ofera insertie si pentru ligamentele tiroaritenoidiene superioare si inferioare si pentru ligamentul tiroepiglotic, la nivelul zonei de insertie a tendonului cartilajul fiind lipsit de pericondru.
Archer si Yeager au aratat ca tumora se extinde cu precadere de-a lungul manunchiurilor de fibre de colagen (fibrele lui SharpeY), in felul acesta facandu-si cale de acces catre scheletul laringian la nivelul cartilajului tiroid.

Extensia tumorala a cancerului comisurii anterioare:
. 1 - cartilaj tiroid;

. 2 - pericondrul intern;

. 3 - ligamentul Broyles

Sprinzl si Gotwald (1997) studiind cancere glotice T3 - T4 au evidentiat doua cai de progresie in tesuturile moi ale capului si gatului.
Ei au gasit extensia tumorala canceroasa pe calea comisurii anterioare cu penetrarea cartilajului tiroid si invazia muschilor pretiroidieni numai la pacientii supusi unui tratament primar fie chirurgical, fie radioterapic.
La pacientii care nu au beneficiat de un tratament primar progresia tumorala se realizeaza prin spatiul paraglotic in directia marginii inferioare a cartilajului tiroid si catre marginea superioara a cartilajului cricoid.
Dupa cum a fost aratat anterior, elementele mixte osoase si catilaginoase ale structurii laringiene variaza foarte mult in ceea ce priveste susceptabilitatea lor de a fi distruse de cancer: osul este vulnerabil in timp ce cartilajul neosificat este relativ rezistent.
In cazurile exceptionale in care cartilajul neosificat este invadat tumoral focarele de invazie cartilaginoasa sunt reduse ca dimensiuni si sunt asociate cu inflamatie si/sau necroza in jurul focarului. Nu exista participare a osteoclastelor. Distrugerea este mediata de macrofage si granulocite ca si de catre celulele tumorale. Invazia cartilajului este favorizata de inflamatia si infectia preexistenta in special cand este asociata radionecroza, proteinazele fiind eliberate de catre celulele tumorale si elementele inflamatorii.
Elementele osoase sunt distruse, in special, de osteoclastele gazdei care actioneaza in prima linie, precedand tumora invadanta. Intr-un al doilea timp osteoclastele dispar si osteoliza ulterioara este infaptuita de catre celulele tumorale.
Osul laringian contine osteoclaste, celule de resorbtie si remodelare a osului normal ce sunt prezente pe suprafata endosteala. Ele sunt activate de tumora si erodeaza osul inaintea tumorii care inainteaza in cartilaj. Osul resorbit pare sa aiba un efect chemotactic. Atat celulele tumorale, cat si stroma asociata tumorii elibereaza stimulenti ai osteoclastelor pe o cale indirecta, produsele asociate tumorii care stimuleaza osteoclastele nefiind specifice celulelor tumorale, contributia principala fiind data de macrofage si alte celule tisulare mononucleare ce produc PGE2 si IL-1 sub actiunea celulelor tumorale. Celulele tumorale vor elibera TAF ( factorul angiogenic tumoraL) si colagenaza.
Desi procesul canceros invadeaza cu dificultate cartilajul, spre deosebire de os procesul de invazie a scheletului cartilaginos laringian se realizeaza pe o cale ocolita prin prealabila osificare a cartilajului, in special la nivelul aritenoidului.
Tumora produce fosfataza alcalina care hidrolizeaza pirofosfatul si duce la osteoblastoza, cu formare accelerata de tesut osos. Cresterea gradului de osificare favorizeaza procesul de invazie osoasa, osul nou format putand fi resorbit prin mecanismele mediate de PGE2 si IL-1.

Extensia limfatica a cancerului de laringe

Extensia metastatica a cancerului laringian se produce si pe cale limfatica in ganglionii cervicali. Conform conceptiei clasice la nivelul mucoasei se dezvolta un grup de celule tumorale. Unele din aceste celule se detaseaza si sunt antrenate in curentul limfatic. Se produce o embolie de celule tumorale care migreaza pe cale limfatica pana la un vas aferent ganglionar prin care patrund in ganglioni unde celulele tumorale ajung in sinusurile periferice.
Datele moderne contrazic imaginea clasica care prezenta metastazarea limfatica ca un proces pasiv. Studiile recente au aratat ca tumorile neoplazice intre care si cancerul de laringe exprima o serie de citokine tumorale precum factorul vascular de crestere endoteliala A (VEGF-A) cu rol in angiogeneza ca si factorul vascular de crestere endoteliala C (VEGF-C), factor supraexpresat la nivelul celulelor tumorale si care tine sub control prin receptorii VEGF-R3 celulele endoteliale limfatice tumorale prezentand concomitent prin receptorii VEGF-R2 si un efect de angiogeneza.
Homer (2001) a evidentiat prin metode de imunohistochimie supraexpresia VEGF-C in cazurile de cancer laringian incipient, iar Charoenart a evidentiat corelatia stransa intre expresia VEGF-C si prezenta metastazelor ganglionare in cazul cancerelor scuamoase ale cailor aero-digestive superioare.
Studii recente au aratat ca supraexpresia VEGF-C de la nivelul situsului tumoral duce in principal la dezvoltarea retelei limfatice cu situare la marginea tumorii si in mai mica masura la promovarea limfangiogenezei intratumorale. VEGF-C isi exercita efectele de limfangiogeneza prin actiune directa asupra vaselor limfatice preexistente ceea ce explica si limfofilia diferita a cancerelor laringiene glotice, supraglotice si subglotice.
Directia viitoare de cercetare va trebui sa stabileasca daca expresia VEGF-C si a receptorului sau limfatic VEGF-R3 poate fi un marker al riscului prezentei unor micrometastaze nedetectabile clinic sau al unor metastaze limfatice viitoare in cancerul de laringe. Evidentierea pe baza celor expuse a pacientilor cu cancer de laringe care nu prezinta evidenta clinica de metastaze ganglionare cervicale, dar cu risc crescut de a dezvolta aceste metastaze sau care prezinta metastaze oculte va permite selectia pacientilor care sa beneficieze de limfadenectomie selectiva in cazurile de No.
Rata de proliferare celulara a tumorii poate fi evaluata prin evidentierea unui marker de proliferare, respectiv Antigenul nuclear al celulei proliferative ( PCNA - CicliN). Aceasta este o proteina nucleara nonhistonica de 36 Kd care apare in nucleu in faza tarzie a G1, creste in cursul fazei S si scade apoi in cursul fazelor G2 si M.
Rolul PCNA este de a fi un reglator al sintezei ADN si al proliferarii celulare ca proteina auxiliara a polimerazei ADN γ si poate fi pusa in evidenta prin metode imunohistochimice. Evaluarea rezultatelor analizei imunohistochimice se face pe cel putin 1.000 de celule din cinci regiuni diferite ale tumorii. Proportia celulelor pozitive pentru PCNA din numarul total de celule examinate este inregistrata ca index proliferativ (PI).
PI de la nivelul tumorii primare este denumit TPI, iar cel de la nivelul metastazelor ganglionare limfatice poarta numele de LPI. Valoarea indexului proliferativ arata rata de proliferare a tumorii.
Dupa cum au aratat Shin si Voravud, in cancerele cailor aero-digestive superioare, potentialul proliferativ al diferitelor celule (stabilit prin analiza imunohistochimica de evidentiere a antigenului nuclear al celulei proliferativE) este diferit.
In cadrul aceleiasi tumori, celulele cu rata de proliferare diferita au un potential metastatic diferit. Shin si Voravud au elaborat teoria heterogenitatii metastatice conform careia celulele metastatice trebuie sa posede o rata de proliferare mai ridicata decat celulele tumorale de origine. Acest lucru a fost confirmat de Sarac si Ayhen ( 1998) pe un studiu efectuat pe 92 de pacienti cu cancer de laringe in cadrul caruia au aratat ca valorile LPI erau semnificativ mai ridicate decat cele ale TPI.
TPI reprezinta un marker valabil de predictie a metastazelor cervicale oculte. In studiul lui Sarac si Ayhan riscul metastazelor cervicale oculte a fost de 17,2% cu valori ale TPI sub nivelul medianei (45,2), in timp ce riscul a crescut la 61,9% in situatia cand TPI a atins valorile medianei sau a depasit aceste valori.
Odata celulele tumorale ajunse in ganglion exista mai multe posibilitati de evolutie:

- ganglionul distruge celulele tumorale;

- celulele tumorale raman cantonate la nivelul ganglionului;
- celulele tumorale se dezvolta la nivelul ganglionului la inceput in sinusurile periferice, apoi din aproape in aproape, la nivelul parenchimului pentru ca intr-un tarziu sa rupa capsula si sa se dezvolte in tesutul periganglionar. Desi exista frecvent o legatura intre cresterea de volum a ganglionului si frecventa rupturii capsulare, aceasta legatura nu este constanta;
- celulele tumorale traverseaza ganglionul invadat cel mai adesa prin canalul eferent pentru a coloniza un ganglion in aval, fie se produce o colonizare a unui ganglion in amonte in contracurent ca urmare a unei tromboze neoplazice;
- celulele tumorale trec in circulatia venoasa prin conexiunile venoase ale ganglionului limfatic, fapt rar observat in cancerul laringian.
Ruptura capsulara se produce in 50% din cazuri indiferent de sediul tumorii primitive cu prezenta de embolii tumorale in vasele limfatice in 25% din cazuri. Procentajul ganglionilor palpabili la prima prezentare a unui bolnav cu cancer de laringe este de circa 20% (in caz de cancer glotic 3%, in caz de cancer subglotic de 30% si de 60% in caz de cancer al margeleI).

Metastazele la distanta

Majoritatea autorilor sunt de acord ca acestea sunt mult mai frecvente decat se aprecia initial, ele fiind clinic evidente in aproximativ 10% din cazuri.
Daca in 1923 Crile aprecia ca metastazele la distanta se produc la numai 1% din cancerele scuamoase de cap si gat, afirmatia sa a suferit revizuiri dramatice. Intr-un studiu pe 779 cazuri de cancer scuamos de cap si gat Probert gaseste prezenta metastazelor la distanta in 96 de cazuri (12%) pe baza examenelor clinice si a necropsiilor. Date similare au fost comunicate de Marino care a gasit o incidenta de 10,9% metastaze la distanta pe un lot de 5.019 pacienti cu carcinoame scuamoase ale cailor aero-digestive superioare.
Vikram (1984) arata ca in urma posibilitatii obtinerii unui mai bun control loco-regional al afectiunii metastazele la distanta au devenit o problema majora.
Tendinta generala a autorilor de a considera numai metastazele evidente din punct de vedere clinic duce la o subapreciere a numarului real de metastaze la distanta puse in evidenta (Papac, 1984).
Loughran apreciaza cancerul laringian ca prezentand o tendinta semnificativa de a da metastaze subclaviculare.
Narula si Padfield (1988) prezinta doua cazuri de cancer laringian avansat care, dupa tratament radioterapic intr-un caz si laringectomie totala cu limfadenectomie in cel de-al doilea, au decedat fara semne evidente de boala canceroasa, la autopsie fiind gasite metastaze intracerebrale si respectiv in peretele cardiac.
In profilaxia secundara a cancerului de laringe trebuie sa avem intotdeauna prezenta in minte posibilitatea metastazelor la distanta.

Aparitia unui al doilea cancer

Criteriile prin care o tumora se defineste ca un al doilea cancer au fost stabilite de Warren si Gates in 1932:
1) fiecare tumora trebuie confirmata histologic;
2) trebuie eliminata o posibila metastaza a tumorii primitive;
3) nu trebuie sa existe conexiuni submucoase intre cele 2 tumori.
Prima tumora diagnosticata este denumita tumora index. Din punct de vedere cronologic a doua localizare daca este diagnosticata la 6 luni de la diagnosticarea tumorii index este considerata ca fiind sincrona, iar daca este diagnosticata dupa aceasta perioada de timp este considerata a fi metacrona.
Incidenta unei a doua tumori care sa apara dupa un cancer al cailor aero-digestive superioare se situeaza intre 3% si 7% pe an.
Quer si Leon in 1999 au publicat un studiu retrospectiv pe 2009 pacienti care au prezentat un cancer al cailor aero-digestive superioare intre 1984 si 1995. Incidenta celei de a doua tumori a fost de 4 % pe an si s-a pastrat cu constanta pe tot parcursul perioadei de studiu. De asemenea, s-au semnalat numeroase cazuri de aparitie a unui al treilea si chiar si a unui al patrulea cancer.
Tish si Lesner (1997) au urmarit 140 de pacienti care au fost tratati pentru cancer laringian. Dintre acestia 27 au dezvoltat un al doilea cancer (7 cancere pulmonare, 1 cancer esofagian si 19 cancere de cap si gaT). 60% din pacientii ce au dezvoltat un al doilea cancer au prezentat tumori index in supraglota in timp ce numai 36% au prezentat tumora index la nivelul glotei. Date asemanatoare privind riscul mai ridicat al unui al doilea cancer in cazul localizarii supraglotice au fost prezentate de Wagenfeld (1981) si Vries si Maier in 1990.
Dupa cum arata Quer si Leon, aparitia unei a doua localizari neoplazice este legata de o descrestere semnificativa a supravietuirii care este de 22% la 10 ani, semnificativ scazuta fata de cea de 55% la 10 ani la pacientii cu o singura localizare neoplazica. S-a putut demonstra o corelatie pozitiva intre consumul de tutun si alcool si aparitia celui de al doilea cancer. De asemenea, factorii ocupationali, aceia care au dus la aparitia primei tumori, contribuie si la aparitia celui de-al doilea cancer in cazul in care pacientul nu isi schimba modul de viata.
Day in 1994 arata ca o dieta bogata in legume scade cu 40-60% riscul unui al doilea cancer dupa tratarea tumorii index.
La pacientii cu cancer de laringe riscul celei de-a doua tumori fiind de 4 % pe an in medie, risc care se mentine constant, actiunea de depistare activa a celui de-al doilea cancer inca din perioada asimptomatica trebuie sa se efectueze de-a lungul intregii existente a pacientului.
Obtinerea controlului local este esentiala pentru controlul ulterior al pacientului care a prezentat cancer endolaringian.
Intr-un studiu aparut in 1999 sunt comparati 103 pacienti care au prezentat un esec local (grup 1) cu 311 pacienti (grup 2) fara esec local dupa chirurgie partiala verticala pentru cancer glotic stadiile I si II. Studiul acopera o perioada de 25 de ani.
Supravietuirea la 10 ani a fost de 30,8% pentru grupul 1 si 63,1% pentru grupul 2. Controlul ganglionar la 10 ani a fost de 70,2% si respectiv 96,1%, absenta metastazelor la distanta s-a constatat in 80,2% si respectiv 90,6%.

Analiza cauzelor de deces Grup 1 Grup 2

Esec local dupa tratament 7,7% 2,3%

Recidiva locala sau ganglionara 25% 3,4%

Metastaze la distanta 19,3% 5,7%

Noi localizari 19,3% 32,7%

In cancerul de laringe ca de altfel in toate cancerele cailor aero-digestive superioare esecul local favorizeaza esecul ganglionar si metastazele.
In absenta esecului local predomina noile localizari care fac odata cu noile progrese in terapeutica ca maladia canceroasa sa devina o boala cronica.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor