Ocupa un loc aparte in chirurgia cancerului de laringe ele fiind indicate in o serie de localizari tumorale glotice, supraglotice ( ambele au fost discutate la capitolele respectivE) ca si transglotice. In 1959 Maier si Rieder au publicat o tehnica de laringectomie care realizeaza o exereza subtotala a laringelui, conservand, in acelasi timp, functiile acestuia. Aceasta tehnica pastreaza 2/3 superioare ale epiglotei, un aritenoid si cricoidul, iar reconstructia se realizeaza prin fixarea inalta la baza de limba a cricoidului.
Aceasta pexie este asemanatoare cu cea utilizata de Alonso in laringectomia supraglotica. Conceptul de baza al acestei interventii este pastrarea a cel putin unei unitati crico-aritenoidiene, ceea ce permite asigurarea colaborarii cu baza de limba in asigurarea functiilor fundamentale ale laringelui.
In 1974 Piquet publica primele rezultate privind tratamentul leziunilor planului glotic prin laringectomie subtotala cu cricohioidoepiglotopexie, succesul interventiei fiind dat de numarul redus al recidivelor locale legat de aceasta tehnica chirurgicala in cazul in care interventia este corecta.
Interventia consta in exereza in totalitate a cartilajului tiroid, a spatiului preepiglotic, a epiglotei infrahioidiene, a celor doua corzi vocale, a benzilor ventriculare si a ventriculilor.
Inaltimea piesei operatorii corespunde cu inaltimea cartilajului tiroid care este de 3 cm la un adult de sex masculin.
Sunt conservate in cadrul acestei intervetii: osul hioid, cartilajul cricoid, unul sau ambele cartilaje aritenoide si epiglota suprahioidiana.
Reconstructia se realizeaza prin sutura ( pexiA) cartilajului cricoid la osul hioid si la epiglota restanta suprahioidiana.

Fig.: Schema laringectomiei partiale supracricoidiene cu cricohioidoepiglotopexie ( E-epiglota, A- aritenoiD).

In urma acestei interventii conductul vocal este scurtat cu 3 cm, iar neoglota este situata la inaltimea osului hioid.
Muschii rezecati in urma acestui tip de interventie sunt cei doi muschi tensori ai corzilor vocale, muschiul tiroaritenoidian si muschiul cricotiroidian, fiind conservati in schimb muschii unitatii cricoaritenoidiene care vor asigura functionalitatea neoglotei.
Guerrier, in 1987, aduce o modificare a tehnicii Maier-Piquet care pe statisticile ulterioare s-a dovedita nu diminua siguranta oncologica. Modificarea adusa de Guerrier consta in conservarea 1/3 posterioare a arpilor cartilajului tiroid din spatele crestelor oblice in cursul exerezei tumorale. Acest artificiu tehnic ne permite sa evitam izolarea pediculilor laringieni superiori ca si lezarea nervilor laringieni superiori. In plus, nu se mai practica decolarea sinusurilor piriforme si sunt pastrate insertiile muschilor subhioidieni superficiali si profunzi.
Sectionarea aripii tiroidiene la nivelul crestei oblice se sprijina pe proiectia unghiului anterior al sinusului piriform care se realizeaza la jonctiunea a 2/3 anterioare cu 1/3 posterioara a aripii tiroidiene. Exereza cartilaginoasa efectuata in caz de cricohioidoepiglotopexie modificata Guerrier este similara cu cea practicata in laringectomia frontala anterioara reconstructiva Tucker, ambele fiind interventii transcartilaginoase si prezentand deci un risc crescut de recidiva locala in cazul in care tumora infiltreaza spatiul paraglotic. Din aceasta cauza acest tip de interventie trebuie rezervat cancerelor planului glotic fara modificari ale mobilitatii cordale si fara interesarea spatiului paraglotic la examenul tomodensitometric.
In 1971 Labayle si Bismuth au descris tehnica laringectomiei subtotale cu cricohioidopexie in situatia in care invazia canceroasa nu permite pastrarea epiglotei suprahioidiene. Exereza tumorala in cursul acestei interventii intereseaza cartilajul tiroid, epiglota, repliurile ariepiglotice, ventriculii, benzile ventriculare, cele doua corzi vocale si membrana cricotiroidiana. La sfarsitul interventiei singurele elemente pastrate sunt osul hioid, cricoidul si unul sau ambii aritenoizi. Reconstructia este asigurata prin pexia dintre osul hiod si cartilajul cricoid. In situatii extreme, in care putem fi nevoiti sa extirpam osul hioid din motive oncologice, reconstructia poate fi asigurata printr-o cricoglosopexie cu bune rezultate carcinologice dar cu rezultate functionale de mai proasta calitate.
Indicatiile interventiei chirurgicale sunt tumorile gloto-supraglotice, tumorile incipente de la nivelul comisurii anterioare care nu prezinta infiltrare tumorala importanta, tumori la nivelul ambelor corzi vocale ( T1B), cancere glotice cu interesarea a 2/3 anterioare a corzii vocale cu extensie superficiala la nivelul comisurii anterioare ca si cancerele planului glotic cu diminuarea mobilitatii corzii vocale sau chiar dupa unii autori ( Laccourreye, BrasnU) cu imobilitate a corzii vocale ( T3 - plan glotiC) in conditiile in care mobilitatea aritenoidului este pastrata.
Conform autorilor citati in aceasta situatie laringectomia subtotala supracricoidiana asigura acelasi control local ca si o laringectomie totala, conservand in acelasi timp o fonatie, o deglutitie si o respiratie fiziologica.
Pentru acesti autori termenul de mobilitate laringiana trebuie evaluat sub aspectul mobilitatii corzii vocale pe de o parte si a mobilitatii aritenoidului pe de alta parte, considerand ca numai fixitatea aritenoidului corespunde unei invazii masive a spatiului paraglotic meritand termenul de hemilaringe fix si impunand laringectomia totala. Progresele imagisticii medicale pot fi de mare folos in aceasta situatie evidentiind sau nu eventuala invazie a unor structuri profunde laringiene precum loja hiotiroepiglotica si spatiile paraglotice.
Un studiu extins privind aceasta atitudine a fost intreprins de Tucker care a urmarit un lot de 64 de cancere glotice T3 cu mobilitatea aritenoidului pastrata. Dintre acestea 27 ( 48%) au prezentat extensie tumorala in afara endolaringelui care a impus recurgerea la laringectomie totala. Unui numar de 29 de pacienti li s-a practicat laringectomie subtotala reconstructiva. Controlul local a fost obtinut in 83% din cazuri, comparativ cu un procent de 85% obtinut pe un lot de control de 91 cancere glotice T3 care au beneficiat de laringectomie totala, rezultatele obtinute fiind sensibil egale. Atat in cazul practicarii laringectomiei totale, cat si in cazul laringectomiei subtotale reconstructive a fost practicata radioterapia postoperatorie. In baza rezultatelor obtinute, Tucker, un nume de referinta in cancerologia laringiana, ajunge la concluzia ca in urma unor investigatii imagistice aprofundate, aproximativ 50% din cazurile de cancer glotic T3 cu aritenoid mobil pot beneficia de chirurgie partiala reconstructiva cu bune rezultate oncologice.
Cu toate acestea Piquet, unul dintre creatorii interventiei considera, in 1994, dupa douazeci de ani de practicare a acesteia, ca limita superioara a indicatiei chirurgiei subtotale reconstructive pentru cancerele planului glotic o reprezinta leziunile glotice extinse T2, cu o margine de siguranta suficienta. Contraindicatiile interventiei sunt date de: fixitatea aritenoidului, extensia tumorala subglotica de peste 5 mm, infiltrarea profunda la nivelul comisurii anterioare. Rezultatele oncologice ale interventiei sunt foarte bune in conditiile in care se respecta strict indicatiile, recidiva locala situandu-se sub 5%, situatie in care pe primul plan in privinta riscului oncologic se situeaza cancerele metacrone ale cailor aerodigestive superioare ( 11% pe statistica lui Maurice, 13 cancere metacrone la un numar de 123 pacienti cu laringectomie subtotala reconstructiva in statistica lui ChevalieR). Elementul fundamental care trebuie conservat in chirurgia partiala a laringelui, pentru a pastra functia sfincteriana, functia respiratorie deglutitia si fonatia, este reprezentat de unitatea crico-aritenoidiana. Unitatea crico-aritenoidiana reperezinta o veritabila unitate anatomica si functionala formata dintr-un schelet cartilaginos compus din cartilajul cricoid si cel putin un cartilaj aritenoid, din muschiul crico-aritenoidian posterior, responsabil de deschiderea neoglotei, din muschiul cricoidian lateral si interaritenoidian ( in sitatia in care ambii aritenoizi sunt pastratI) responsabil de inchiderea neoglotei, dintr-un pedicul vasculo-nervos cuprinzand nervul recurent ca si din artera laringee posteroinferioara. Jocul acestui neolaringe se face dupa o componenta orizontala si o componenta verticala. Aceasta din urma se realizeaza gratie muschiului cricoaritenoidian posterior care, prin contractia sa, va mentine deschis lumenul laringian si prin relaxarea sa va fi responsabil de inclinarea anterioara a aritenoidului ( ,, salutul aritenoidului''). Componenta orizontala este secundara contractiei muschiului cricoaritenoidian lateral, ducand la o rotatie interna a aritenoidului si a mucoasei care il acopera de acesta (,, miscare de cortina de scena'') ducand la ocluzia lumenului laringian.
Neoglota formata in urma chirurgiei reconstructive este constituita dintr-o parte anterioara musculara baso-linguala insotita de epiglota in cricohioidoepiglotopexie si dintr-o parte posterioara formata din una sau doua unitati crico-aritenoidiene. Unitatea cricoaritenoidiana nu poate fi functionala decat in masura in care muschii cricoaritenoidieni posteriori, cricoaritenoidieni laterali si cateodata muschiul interaritenoidian au fost pastrati impreuna cu vascularizatia si inervatia lor.
Neoglota va trebui sa asigure trei functii esentiale: functia respiratorie care necesita o deschidere eficienta a filierei neolaringiene, functia sfincteriana care trebuie sa permita, in urma unei ocluzii tonice si eficace, realizarea unei deglutitii corecte si a unei fonatii minime.
Respiratia este asigurata de catre muschiul cricoaritenoidian posterior care impinge apofiza musculara a aritenoidului in jos si inapoi, ducand la rotatia aritenoidului pe soclul cricoidian. Apofiza vocala si corpul aritenoidului descriu un arc de cerc de jos in sus, dinauntru in afara si dinainte inapoi, eliberand in acest fel lumenul laringian.
Ocluzia neoglotei se realizeaza intr-un singur plan constituit in posterior de aritenoid, element rezidual al etajului glotic si anterior de catre baza de limba. Actiunea jumatatii anterioare a sfincterului se poate rezuma la retropulsia bazei de limba. Aceasta deplasare postero-inferioara a bazei de limba este esentiala in realizarea deglutitiei fiind denumita ca ,,mecanismul greu''.
Jumatatea posterioara a sfincterului este constituita din unitatea crico-aritenoidiana a carei mecanism de ocluzie necesar pentru realizarea fonatiei este denumit ,,mecanismul usor'' realizat de unitatea crico-aritenoidiana.
Vibratorul vocal nu se poate dezvolta decat in conditiile in care sfincterul este eficace. Se ajunge la creearea progresiva a unui burelet mucos vibrant la nivelul aritenoidului si in functie de tipul interventiei chirurgicale vom avea neoglote vibratorii de mai multe tipuri:
. veritabile pseudocorzi in cazul neoglotelor constituite din doi aritenoizi;
. in cricohioidoepiglotopexie cu un aritenoid se observa prezenta uni burelet vibratoriu aritenoidian si a unui al doilea burelet contralateral la nivelul repliului ariepiglotic;
. in cricohioidopexie asistam la participarea bazei de limba si a faringelui in aparitia, cateodata, a unui burelet vibrator la nivelul repliului faringo-epiglotic.
Vocea obtinuta este profunda cu o frecventa fundamentala in jur de 80Hz si cu intensitatea de 60-70 dB.
Pentru a realiza o neoglota functionala baza de limba trebuie sa fie solid fixata la osul hioid si epiglota, in cazul in care a fost pastrata, trebuie sa fie verticalizata in scopul de a obtine o afrontare frontala cu aritenoizii.
In cazul cricohioidoepiglotopexiei este important sa pastram o portiune suficienta a epiglotei ( 2/3 superioarE) pentru ca repliurile ariepiglotice sa fie in tensiune si sa nu fie aspirate catre lumenul laringian la fiecare inspir.
Epiglota sectionata prea jos poate bascula spre posterior si sa inchida lumenul laringian. Pech preconizeaza fixarea epiglotei la osul hiod ca un prim timp inaintea pexiei cu scopul de a o verticaliza.
De asemenea, in scopul realizarii unei fonatii eficace, aritenoidul ( aritenoiziI) trebuie trasi inspre anterior si amarati lateral pe cricoid, pastrand in acelasi timp un grad de libertate de miscare pentru a realiza adductia. Pexia nu trebuie sa muste prea adanc din baza de limba pentru a-i putea permite un grad de mobilitate antero-posterioara. Realizarea alinierii cartilajului cricoid cu osul hioid in cursul pexiei este important in scopul facilitarii reculului bazei de limba si a contactului cu aritenoizii.
Tulburarile functionale precoce sunt mult mai dificile decat in cazul laringectomiilor partiale verticale sau a laringectomiilor totale.
Tulburarile functionale depind in mare masura de caracterele fiziologice ale pacientului ( varsta, statusul respirator, neurologic si intelectuaL).
In literatura esecurile decanularii variaza de la 0% la 19% pentru cricohioidopexie si de la 0 la 17,7% pentru cricohioepiglotopexie. Dupa Labayle aceste esecuri pot fi secundare unei fracturi a cricoidului sau unui edem al regiunii aritenoidiene, cel mai adesea secundar radioterapiei. Cand un asemenea edem este prezent, chiar daca acesta favorizeaza reinceperea alimentatiei orale prin ocluzia laringiana pe care o antreneaza, poate in acelasi timp sa determine si apatia dispneii. Daca dispneea persista dupa corticoterapie se procedeaza la vaporizarea laser a mucoasei. Daca edemul recidiveaza trebuie sa investigam pacientul pentru eventuala prezenta a unui reflux gastro-esofagian.
Sub aspectul deglutitiei, reluarea autonomiei alimentare este mult mai dificila dupa cricohioidopexie , cauza principala fiind rezectia totala a epiglotei si a repliurilor ariepiglotice. Pe de alta parte, sectionarea sau lezarea nervului laringian superior, in cursul rezectiei repliurilor ariepiglotice duce la o alterare semnificativa a mecanismelor de declansare a deglutitiei ca si la o incapacitate de protectie a filierei respiratorii.
Educatia ortofonica urmareste sa realizeze o propulsie cat mai posterioara a alimentelor care sa le permita sa depaseasca aditusul laringian. Daca acesta manevra reuseste, de obicei, pentru solide, ea se realizeaza cu mult mai mare dificultate pentru lichide. Aceasta dificultate va fi amplificata de rezectia muschilor subhioidieni care nu vor mai putea participa la bascularea antero-superioara a neoglotei.
Junien-Lavillauroy citeaza un procent de 10,8% de pneumopatii de deglutitie in lotul sau de cricohioidopexii, iar pe lotul lui Maurice, pneumopatia de deglutitie a fost de 11,1%.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor