Complicatiile locale specifice diferitelor tipuri de interventii chirurgicale ce se adreseaza cancerului de laringe ca si cele aparute dupa limfadenectomie si radioterapie postoperatorie au fost discutate pe larg in capitolele care trateaza procedurile respective. De departe, complicatia cea mai frecventa si cu urmari importante privind evolutia pacientilor este reprezentata de catre infectie, principala cauza de morbiditate in chirurgia oncologica ORL.
Infectiile sitului operator pot favoriza tromboze venoase cervicale, ruptura unuia din vasele mari ale gatului, necroza unui eventual lambou sau deschiderea unei faringostome. Incidenta infectiilor postoperatorii in chirurgia oncologica laringiana este dupa Newman de 4,9% dupa interventiile fara deschiderea mucoasei, de 17,9% in interventiile cu deschiderea de mucoasa si de 33,3% in conditiile existentei infectiei preoperatorii la nivelul cailor aerodigestive superioare.
Criteriile de infectie ale sitului operator constau in prezenta de puroi la nivelul inciziei, drenajului, tesuturilor cervicale sau prezenta unei fistule cutaneo-mucoase cu drenaj salivar.
Infectia este cu atat mai frecventa cu cat stadialitatea cancerului este mai avansata. Manceau gaseste o corelatie semnificativa intre stadiul tumorii si infectia sitului operator.

T1 5,0% (6/119)

T2 11,5% (21/183)

T3/T4 15,9% (36/227)

O serie de autori comunica o rata de peste 60% de infectie in cazul chirurgiei care se efectueaza dupa radioterapie, in special fistule si necroze (Craciun 1975, Sassler 1995). Pe un lot de 27 de laringectomii de salvare survenite dupa esecul radioterapiei intre anii 1970-1974, Craciun evidentiaza un numar de 8 vindecari per primam, 10 faringostome de mici dimensiuni care s-au inchis la 3-4 saptamani de la interventie, iar in 9 cazuri au fost prezente faringostome de marime variabila, ajungand pana la dimensiuni de 10-12cm/2-3cm, descoperind sonda alimentara pe tot traectul ei cervical si care au necesitat pentru inchidere tehnici cu lambou pediculat, cu ingrijiri indelungate si laborioase.
Date complet diferite sunt furnizate de Manceau (1999) care noteaza un numar mai redus de complicatii infectioase dupa laringectomia totala efectuata pe tesuturi iradiate fata de cele aparute post laringectomia totala la pacientul neiradiat, in conditiile in care interventia se desfasoara sub protectia antibioterapiei profilactice.

Complicatii infectioase Fistule Infectii ale sitului operator
Laringectorii totale ca tratamentde prima interventie 16,9% (32/189) 27
Laringectorii totale dupa radioterapie 10,9% (5/46) 2
Nr. total de laringectomii totale 15,7% (37/235) 29

De asemenea, la pacientii care prezentau o traheotomie preoperatorie, acelasi autor da o rata de infectie postoperatorie de numai 5,6%, inferioara procentajului care se observa pe ansamblul seriei de studiu.
Tratamentul faringostomiei are ca prim timp tratamentul infectiei in situatia in care aceasta exista. Fistulele se inchid secundar, fie singure, fie prin interpunerea unui lambou musculo-cutanat.
Nu putem fi de acord cu afirmatiile lui Manceau in ceea ce priveste evolutia pacientului care, postoperator a fost iradiat sau i s-a practicat traheotomie. Anterior laringectomiei evolutia postoperatorie a pacientului care a fost anterior iradiat in zona campului operator este dificila si predisune la aparitia fistulelor faringo-cutanate. De asemenea, fistulele faringo-cutanate (in care infectia joaca un rol mai mare sau mai miC) apar la pacientii carora anterior interventiei li s-a practicat o traheotomie in urgenta (care presupune o insuficienta respiratorie obstructiva cu hipoxie consecutivA). Cu cat perioada de timp intre momentul efectuarii traheotomiei de urgenta si momentul laringectomiei este mai indelungata, cu atat creste riscul aparitiei fistulelor faringo-cutanate postoperatorii.
In mod clasic, chirurgia carcinologica cervico-faciala este considerata ca fiind o chirurgie curat-contaminata conform clasificarilor de contaminare a lui Altemeier (clasa 2).

Clasele de contaminare, dupa Altemeier:

Tipul

Interventia Infectii ale sitului operator
fara antibioterapie Infectii ale sitului operatorcu antibiotice
Curata Incizii primitive fara drenaj, netraumatice, fara inflamatie cu asepsie perfecta, fara deschiderea orofaringelui tubului digestiv, aparatului genito-uronar sau a cailor respiratorii.
(ex: limfadenectomia, submaxilectomiA) 1 - 5% < 1%
Curat-contaminata Deschiderea aparat genito-urinar (in absenta uroculturilor pozitivE), a tubului digestiv in absenta contaminarilor anormale, a orofaringelui si a cailor biliare.

Drenaj mecanic.

(ex: chirurgia ORL) 5 - 15% < 7%
Contaminata Plagi traumatice recente, deschiderea tractului biliar sau genito-urinar in prezenta bilei sau urinei infectate, nerespectarea asepsiei.
Interventii in prezenta inflamatiei acute fara puroi. > 15% < 15%
Murdara Plagi traumatice infectate sau tratate tarziu, prezenta tesuturilor devitalizate, inflamatie bacteriana cu puroi, contaminarea fecala sau de corp strain, perforatii viscerale. > 30% Procent mai diminuat sub antibioterapie

Facand parte din clasa 2 de contaminare Altemeier cu un grad de contaminare a plagii operatorii intre 5 si 15%, in mod teoretic acest fapt impune o antibioterapie profilactica cu o durata inferioara intervalului de 48 de ore, antibioterapie ce incepe in momentul inductiei anestezice.
S-a aratat ca la sfarsitul interventiei chirurgicale circa 90% din plagile operatorii sunt infectate, inocularea bacteriana fiind redusa, dar gasind in acelasi timp conditii favorabile de proliferare (ischemie, anaerobioza, hemoragie, necroza, imunodepresie locala, prezenta de structuri inerte: fire, drenuri, sondA). Rolul profilaxiei cu antibiotice ar fi de a reduce inocularea si de a permite eliminarea bacteriilor din organism.
Germenii au doua origini potentiale: endogena si/sau exogena, infectiile fiind de cele mai multe ori polimicrobiene.
Germenii aerobi sunt prezenti in peste 90% din cazuri, cei mai frecventi fiind Stafilococus aureus si Streptococul β hemolitic. Germenii anaerobi au fost izolati in peste 70% din culturi. Rolul bacteriilor Gram negative este controversat, dar pare a fi important.
Numerosi autori contesta incadrarea chirurgiei oncologice laringiene in clasa de contaminare 2 Altemeier si o considera ca fiind chirurgie contaminata (clasa 3 AltemeieR), necesitand o antibioterapie profilactica de peste 48 de ore, cu exceptia chirurgiei partiale verticale care poate ramane in cadrul clasei 2 de contaminare.
Indiferent de tipul interventiei chirurgicale distingem infectii locale ale plagii operatorii (prezenta de puroi la nivelul inciziei si fistulE) sau infectii la distanta de plaga operatorie, in principal bronho-pneumonii de inhalatiei, dar si infectii urinare dupa sondaj vezical ca si infectii venoase periferice sau centrale.
Un studiu al lui Manceau si Denis gaseste ca elemente ce influenteaza semnificativ aparitia infectiei locale postoperatorii stadiul tumoral, prezenta hematomului postoperator si in mai mica masura durata, extensia si acuratetea actului chirurgical.
Conform datelor unor autori ca Herrang sau Strauss depasirea unei durate a interventiei de 6 ore este critica in privinta aparitiei complicatiei septice locale. Folosirea metronidazolului in antibioprofilaxia chirurgiei oncologice laringiene considerata a fi clasa 3 Altemeier (mai putin chirurgia partiala verticalA), data fiind contributia florei anaerobe in aparitia infectiei plagii operatorii, in special in conditii de ischemie si prezenta de tesuturi devitalizate, a dus la o scadere semnificativa a infectiilor postoperatorii. In aceste cazuri folosim asocierea a doua antibiotice care sa se adreseze atat florei aerobe, cat si anaerobe cu o durata a antibioterapiei profilactice de 5 zile.
Prezentam protocolul de antibioterapie folosit de Gehanno, Manceau si altii:

. Laringectomie partiala fara exereza faringiana si fara traheotomie

Inductie + ora 4 + ora 8

. Alte interventii in absenta radioterapiei externe

Inductie + ora4 + ora 8

+ timp de 5 zile

. Alte interventii dupa radioterapie externa

Inductie + ora 4 + ora 8

+pana la cicatrizare completa

Antibioticele utilizate au fost intr-o prima etapa amoxicilina/ acidul clavulanic in etapa urmatoare fiind folosita asociatia cefazolina/ metronidazol care a dat rezultate net superioare.
Fistule salivare, in functie de antibioprofilaxia utilizata.
Amoxicilina

Acid clavulanic Cefrazolina

Metronidazol
Laringectomii partiale 0,9% (1/113) 3,2% (5/156)
Laringectomii totale 17,8% (16/90) 5,6% (6/108)

Total intrerventii 8,4% (17/203)

4,2% (5/156)

Pe langa complicatiile postoperatorii de origine chirurgicala care reprezinta aproximativ jumatate din totalul complicatiilor, cealalta jumatate este reprezentata de complicatii de origine medicala, de foarte multe ori fiind vorba de pacienti in varsta, cu intoxicatie alcoolo-tabagica, prezentand elemente de patologie a aparatului respirator si cardio-vascular. Datorita terenului biologic precar mortalitatea precoce, in primele trei zile postoperator, este relativ importanta.
Din 32 de decese analizate pe 9 serii de pacienti, 22 au fost legate de o complicatie medicala: insuficienta respiratorie acuta - 5 cazuri, infarct miocardic si tulburari de ritm - 5 cazuri, embolie pulmonara - 2 cazuri, accident vascular cerebral - 2 cazuri.
Din aceasta cauza in evaluarea starii generale o atentie particulara va fi acordata investigarii aparatului respirator si cardio-vascular. Bronsita cronica este adesea asociata cu cancerul cailor aero-digestive superioare. Ea este evaluata prin anamneza ce urmareste sa identifice episoadele infectioase bronho-pulmonare si dispneea de efort. Dozarea gazelor sangvine reprezinta un criteriu obiectiv de evaluare a eventualei insuficiente respiratorii. Evaluarea functiei pulmonare este foarte importanta mai ales in cazul laringectomiilor partiale. In cazul unui pacient cu bronsita cronica, aspiratiile pulmonare postoperatorii pot compromite grav functia respiratorie. In cadrul investigarii aparatului cardio-vascular trebuie cautata sistematic eventuala prezenta a ischemiei coronariene. De asemenea, la pacientii cu elemente anamnestice semnificative trebuie efectuat Dopplerul cervical. O stenoza arteriala vertebrala poate sa se decompenseze in cursul episoadelor de rotatie a capului la care este supus pacientul in timpul limfadenectomiei ducand in final la aparitia unei ischemii in teritoriul vertebro-bazilar. Incidentele intraoperatorii sunt cel mai des de natura respiratorie: mobilizarea canulei, intubatia selectiva, obstructie bronsica.
Cu totul exceptional se poate produce pneumotorax in cursul limfadenectomiei cervicale sau embolii gazoase. Aceste incidente pot fi prevenite printr-o tehnica chirurgicala riguroasa si monitorizarea respiratiei. Urmarirea saturatiei sangvine a O2, a CO2 expirat ca si a datelor de spirometrie sunt indispensabile in acest tip de chirurgie. In cursul limfadenectomiei se pot produce frecvent bradicardii intraoperator, in cursul disectiei carotidiene fiind puse in legatura cu stimularea mecanica a glomusului carotidian. Tratamentul specific consta in administrarea de atropina. In caz de esec se recurge la infiltrarea glomusului cu lidocaina. Bradicardiile se pot prelungi si in perioada postoperatorie. In cursul laringectomiilor riscul hemoragic este in general redus, acest fapt presupunand o tehnica chirurgicala de buna calitate cu hemostaza ingrijita in cursul laringectomiilor atat partiale, cat si totale, de regula nefiind necesare transfugiile sangvine.
Din punctul nostru de vedere, complicatiile laringectomiei pot fi grupate astfel:
I. Imediate

A) hemoragia - precoce 24-48 ore.

Prin vicii de ligaturi - in ordinea frecventei:

. istm tiroidian;

. artera laringee superioara;

. vena jugulara anterioara si externa;

. artera linguala.
Hemoragie tardiva: la cateva zile post-operator prin eliminarea sfacelului unor tesuturi necrotice de diverse cauze; hipoxie indelungata la cei cu insuficienta respiratorie cronica.
B) Emfizem subcutan - apare in primele zile postoperator prin mecanism de supapa provocat de tuse. Aerul intra subcutan cu presiune, in timp ce posibilitatile de eliminare sunt limitate.

C) Serom si hematom subcutan.

. sursa de sangerare minora si intermitenta;

. lipsa unui drenaj eficient.

II. Tardive

1. Dupa zile

In cazul laringectomiei totale:

A) decolarea lamboului (hematom, serom, abces, emfizem subcutaN);

B) sfacel al plagii;

C) abcese pre- si latero-faringiene;

D) fistula faringo-cutanata prin:

- vicii de tehnica (decolari neglijentE);

- nerespectarea planurilor anatomice;

- hemostaza neglijenta;

- sutura defectuoasa;

- tuse persistenta cu cresterea presiunii intrafaringiene;

- septicitate buco-faringiana;

- reflux gastro-esofagian;
- nerespectarea de catre pacient a indicatiei de a nu inghiti;
- cauze generale: diabet, TBC, imunitate scazuta, tratament cu cortizon, chimioterapie si/sau radioterapie preoperator.
In cazul laringectomiei partiale si reconstructive
- pericondrite, condrite;

- abcese prelaringiene si laterolaringiene;

- edem aritenoidian;
- dificultati in reluarea deglutitiei (mai ales in cazul laringectomiilor orizontalE);
- dificultati in reluarea fluxului aerian pe cai naturale (edem, granulatii, vicii de tehnicA).

2. Dupa saptamani, luni ± radioterapie.

. LARINGECTOMIA TOTALA:

- redeschiderea unei fistule;
- stenoza esofagiana la nivelul bontului (gura esofaguluI);
- paralizia nervului XI - levator scapulae in cursul limfadenectomiei;

- Traheita crustoasa.

. LARINGECTOMIA PARTIALA SI RECONSTRUCTIVA:

- condrite, pericondrite;

- prabusiri ale scheletului cartilaginos restant;
- sinechii, stenoze endolaringiene, anchiloze crico-aritenoidiene, laringe cicatriceal, imobil, inghetat;
- granuloame de fir de ata;
- edem cronic de aritenoid, de repliu ariteno-epiglotic;
- laringe rezidual transformat intr-un bloc cicatriceal imobil, rigid, cu spatiul respirator redus si imposibilitate a decanularii;
- deglutitie dificila, cu patrunderea mai ales a lichidelor in arborele respirator datorita rigiditatii locale, cu diminuarea mobilitatii in deglutitie datorita unui sinus piriform insuficient conservat si lipsei conservarii unitatii functionale: baza limbii, aritenoid, sinus piriform.

Toate aceste complicatii tardive apar mai ales datorita radioterapiei prin leziuni de radiomucita si radiodermita . Motivam aceasta afirmatie prin faptul ca in primele 5-6 saptamani evolutia majoritatii pacientilor este optima din toate punctele de vedere ( evolutia plagii, respiratia, deglutitiA), iar pe parcursul iradierii ca si dupa terminarea acesteia ne confruntam cu toata gama de complicatii care apar la intervale variabile de timp.
Se observa aparitia laringocelului extern la circa 2% din pacientii operati prin chirurgie partiala verticala pentru cancere glotice, cu interesarea inerenta in cursul actului operator a unei parti din scheletul cartilaginos laringian, in conditiile pastrarii saculei laringiene Hilton ( apendicele ventricolului MorgangI). Am descris un asemenea laringocel gigant la 9 ani de la efectuarea unei laringectomii fronto-laterale la un pacient fara semne de boala canceroasa a cailor aero-digestive superioare.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor