Pana la inceputul anilor 1970 filosofia terapeutica chirurgicala in privinta pacientului cu
tumora canceroasa laringiana consta in obtinerea curabilitatatii cu orice pret. De la aceasta data a inceput sa prevaleze conceptia privind asigurarea calitatii vietii pacientului si s-a dezvoltat vertiginos chirurgia functionala si reconstructiva.
Daca in primele sale etape aceasta chirurgie se sprijinea pe conceptul teoretic al originii embriologice distincte a diferitelor etaje ale laringelui, ca si pe compartimentarea acestora ca unitati distincte de catre bariera de tesut conjunctiv care asigura o oarecare protectie in calea extinderii procesului tumoral, la ora actuala aceasta conceptie a fost depasita si excizia structurilor laringiene in cancerul de
laringe este limitata numai de necesitatea pastrarii unor structuri absolut necesare rezultatului functional urmarit. S-a ajuns astfel ca, de chirurgia functionala si reconstructiva sa beneficieze si anumite localizari T3 si T4, situatie de neimaginat in urma cu un sfert de secol.
Cu toate acestea se mentin o serie de indicatii in care singura atitudine chirurgicala posibila o constituie laringectomia totala.
Indicatiile laringectomiei totale sunt reprezentate de:
. Tumori avansate, cu distructie de cartilaj tiroid si/sau cricoid;
. Extensia cancerului cu invazie anterioara extralaringiana;
. Interesarea comisurii posterioare, fixitatea unui aritenoid sau interesarea ambilor aritenoizi de catre procesul tumoral;
. Evolutia circumferentiala a tumorii cu sau fara fixitatea sau paralizia ambelor corzi vocale;
. Interesarea apexului sinusului piriform sau a regiunii post cricoidiene;
. Interesarea bazei limbii la peste 1cm posterior de papila circumvalata;
. Cancerul subglotic;
. Cancerul glotic T3 cu extensie subglotica.
Prezenta metastazelor la nivelul ganglionilor cervicali nu reprezinta o contraindicatie pentru laringectomia partiala si reconstructiva, implicit o indicatie pentru laringectomia totala.
Laringectomia totala trebuie sa fie, intotdeauna, insotita de limfadenectomie si radioterapie postoperatorie.
Tehnica:
traheotomie;
limfadenectomia bilaterala selectiva;
hioidectomia o practicam intotdeauna ca timp obligatoriu;
ligaturarea pediculilor laringieni superiori;
scheletizarea laringelui;
ablatia tumorii supracricoidian, subcricoidian sau extins la inelele traheale si alte structuri invecinate dupa cerintele tumorii, folosind dupa caz tehnica de jos in sus, de sus in jos sau din lateral;
suturarea stomei faringiene cu fire separate endofaringian;
sutura muschilor constrictori faringieni;
refacerea planurilor anatomice ;
sonda alimentara pentru 10 zile;
capitonaj intre muschiul sternocleidomastoidian, musculatura prelaringiana si adventicea faringiana timp de 4 zile;
drenaj al spatiului prefaringian ( 48 de orE).
In cazuistica personala fistulele faringo-cutanate postoperatorii au aparut in proportie de 8%.
Yuen si Wei, pe 108 cazuri de pacienti cu cancer de laringe care au beneficiat de laringectomie totala, au analizat cauzele esecului carcinologic si au evidentiat ca principala cauza de esec a fost reprezentata de metastazele ganglionare cervicale si metastazele la distanta.
Recurenta ganglionara
cervicala la pacientii cu laringectomie totala N0 fara limfadenectomie
Localizare tumorala Fara radioterapie Radioterapie postoperatorie
Transglotic
Supraglotic 43%
38% 31%
15%
Infraglotic 0 0
Concluzia pe care o ilustreaza studiul lui Yuen este aceea ca in absenta limadenectomiei radioterapia postoperatorie reduce recurenta ganglionara dar nu reuseste sa eradicheze majoritatea metastazelor subclinice.
Studiul ilustreaza de asemenea o realitate bine cunoscuta de cei care practica chirurgia oncologica laringiana si care constituie de asemenea si principiul nostru de conduita, respectiv necesitatea si valoarea limfadenectomiei bilaterale selective ( nivelele II, III si IV) chiar si in cazurile clinice N0.
Recurenta ganglionara
cervicala la pacientii N0 carora li s-a practicat limfadenectomie
Localizare tumorala Numar cazuri Recurenta ipsilaterala Recurenta contralaterala
Transglotic 8 0 3
Supraglotic 2 0 0
Infraglotic 1 0 0
De altfel necesitatea limfadenectomiei bilaterale este subliniata de numeroasele date din literatura care semnaleaza aparitia metastazelor ganglionare contralaterale in cancerele supraglotice si transglotice in proportie de 15-27%. Un aspect particular il prezinta cancerele infraglotice in care calea cervicala de metastazare este secundara, pe primul plan fiind ganglionii mediastinali, mult mai greu de controlat chirurgical si/sau radiologic.
O alternativa la laringectomia totala care la ora actuala este luata foarte mult in discutie o reperezinta chimioterapia de inductie si radioterapia, care au fost discutate la capitolele respective si care, la ora actuala, desi larg folosite in Statele Unite sunt in plin proces de evaluare.
Radioterapia poate asigura in anumite conditii un laringe functional cu conservarea tuturor functiilor acestuia, dar supravietuirea dupa radioterapie este mai redusa decat dupa tratament chirurgical.
Supravietuirea in cancerul de laringe stadiile III si IV, in functie de metoda de tratament( Gleich si Collins-2003)
Supravietuire 2 ani 3 ani 5 ani
Chirurgie 66% 53% 44%
Radioterapie 43% 39% 39%
Studiul lui Gleich arata de asemenea ca pacientii care au beneficiat de limfadenectomie selectiva asociata radioterapiei, au prezentat o rata de supravietuire asemanatoare cu cei care au beneficiat de tratament chirurgical. La concluzii asemanatoare ajunge in studiile sale si Strasser. Consideram ca, daca in anumite situatii radioterapia poate oferi un control satisfacator al leziunii locale, controlul regional este mult mai greu de obtinut fiind de obicei incomplet si nesatisfacator.
In viziunea noastra limfadenectomia joaca un rol fundamental in obtinerea controlului loco-regional in cazul cancerelor de laringe indiferent de modalitatea de tratament a leziunii locale.
Laringectomia totala ca procedeu terapeutic de salvare dupa esecul radioterapiei sau a chimioterapiei ridica probleme particulare de evolutie postoperatorie datorita modificarilor aparute la nivelul tesuturilor cervicale.
Mortalitatea postoperatorie conform unei meta-analize a lui Goodwin a 7 serii de laringectomii de salvare publicate, totalizand un numar de 718 pacienti, este de 5,2 % si este determinata atat de complicatii sistemice cat si de complicatii aparute la nivelul plagii opratorii, pe primele locuri situandu-se complicatiile septice ca si rupturile de carotida secundare fistulelor faringocutanate.
Radioterapia duce la o proliferare a tesutului conjunctiv cu fibroza tisulara si diminuarea vascularizatiei, alterand oxigenarea tisulara fapt ce se reflecta negativ in privinta cicatrizarii postoperatorii cu frecventa aparitie a fistulelor faringo-cutanate ( in medie in 27% din cazuri in meta-analiza lui GoodwiN). Sassler gaseste o frecventa a fistulelor faringo-cutanate de 50% dupa laringectomie totala de salvare survenita dupa esecul chimioterapiei insotita sau nu de radioterapie.
Weber si Berkey gasesc o frecventa a fistulelor faringo-cutanate de 30% dupa laringectomia totala de salvare dupa esecul radioterapiei si/sau chimioterapiei. Lavertu ca si Weber nu au reusit sa stabileasca nici o relatie intre frecventa aparitiei fistulelor faringo-cutanate si durata intervalului dintre tratamentul radioterapic si efectuarea laringectomiei de salvare.
Am efectuat in perioada 1984-2004 un numar de 765 laringectomii totale, din care 685 au fost laringectomii totale clasice si 80 laringectomii totale extinse ( la baza limbii, sinusul piriform, musculatura prelaringiana, regiunea tegumentara prelaringiana, primele 5 inele traheale, lobul tiroidian, gura de esofaG).
Procentul de recidive a fost de 13% din care 2/3 au reperezentat recidive loco-regionale.
In privinta celui de-al doilea cancer, peste 5 ani, aparitia acestora a avut o frecventa medie de 3 cazuri pe an ( 8% din totalul pacientilor operatI) cu localizari dintre cele mai diverse ( cancer bronhopulmonar, cancer orofaringian, cancer de cavum, cancer traheal, cancer de colon, cancer uteriN).
Interesante au fost doua cazuri in care a aparut atat al doilea cat si al treilea cancer.
Primul caz este al uni barbat care a fost operat intr-o sectie de chirurgie toracica unde s-a practicat pneumectomie totala a plamanului stang pentru un cancer bronho-pulmonar. La 4,5 ani de la acesta interventie i-am practicat o laringectomie totala pentru un cancer laringian si dupa inca 8 ani de la a doua interventie i s-a diagnosticat un cancer de vezica urinara.
Cel de-al doilea caz este un barbat caruia i-am efectuat o laringectomie totala pentru un cancer de laringe ( carcinom slab diferentiaT) si la un interval de 2 ani a prezentat un sarcom de sinoviala a articulatiei genunchiului, iar la 3 ani un seminom testicular.
Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este
interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii. Termeni
si conditii - Confidentialitatea
datelor
