1.Consideratii generale:

Laringele supraglotic cuprinde fata laringiana si linguala a epiglotei, falsele corzi vocale, plicile ariteno-epiglotice, aritenoizii si ventricolii.
Epiglota reprezinta cea mai voluminoasa componenta a laringelui supraglotic si cea mai frecventa localizare tumorala supraglotica.
Conform celei de a V-a editii a clasificarii TNM a UICC, etajul supraglotic se compune, pe de o parte din aditus laringian (margela laringiana sau epilaringelE) si vestibulul laringian.
Aditusul laringian cuprinde epiglota suprahioidiana - marginea libera a epiglotei, repliurile ariteno-epiglotice, varfurile aritenoizilor cu cartilajele Morgagni si Santorini, incizura intraaritenoidiana.
Vestibulul laringian cuprinde epiglota infrahioidiana, benzile ventriculare si ventriculii laringieni.
Margela laringiana ( aditus, epilaringE) este o zona de demarcatie intre laringe si sinusul piriform. Ea are o portiune laterala - repliul aritenoepiglotic si zona celor trei repliuri.
Margela posterioara este reprezentata de aritenoid si incizura intraaritenoidiana. Tumorile canceroase ale margelei se deosebesc radical de restul leziunilor laringiene supraglotice printr-o capacitate de extensie extrem de rapida in baza limbii si hipofarinx ca si prin frecventa extrem de ridicata a metastazelor ganglionare cervicale, fapt ce le apropie in privinta comportamentului carcinologic de cancerele de hipofaringe ceea ce a determinat o serie de autori sa considere cancerele cu aceasta localizare ca pe o entitate nosologica distincta.
Din punct de vedere embriologic etajul supraglotic este complet diferit de etajul glotosubglotic. Laringele supraglotic provine din laringele primitiv sau portiunea caudala a intestinului anterior ( arcurile branhiale III si IV).
Laringele glotosubglotic provine din santul respirator primitiv.
Glota reprezinta o adevarata bariera intre etajul supraglotic si subglotic.
Inervatia senzoriala a arcurilor branhiale este asigurata de ramura laringee superioara a nervului vag, iar irigatia sanghina este asigurata de artera tiroidiana superioara.
Cele doua jumatati ale laringelui supraglotic sunt independente din punctul de vedere al drenajului limfatic. Cu toate acestea epiglota, ca si spatiile preepiglotice, trebuie privite ca structuri mediane, ceea ce implica in cazul tumorilor care invadeaza zonele respective, posibilitatea aparitiei unor metastaze cervicale bilaterale.

Stadializarea cancerului supraglotic

Tis Carcinom in situ

Stadiul I T1, N0, M0

Stadiul II T2, N0,M0

Stadiul III T3, N0, M0 T1,T2, T3, N1, M0

Stadiul IV T4, N0 sau N1, M0, orice T, N2 sau N3, orice T sau N, M1

Clasificarea T a stadialitatii cancerului supraglotic

T1 - localizat la o singura zona anatomica, cu mobilitate normala a corzilor

vocale;

T2 - interesand zonele supraglotice adiacente fara fixarea glotei;
T3 - limitat la laringe cu fixare, extensia la zona postcricoidiana, peretele
medial al sinusului piriform, spatiul preepiglotic;
T4 - extindere tumorala masiva in afara laringelui, interesand orofaringele,
tesuturile moi ale gatului sau leziuni distructive la nivelul cartilajului

tiroid.

2. Radioterapia si chirurgia transorala laser in cadrul cancerului supraglotic:

Si in cazul cancerelor supraglotice se ridica, ca si in cazul cancerelor cu localizare glotica, aceeasi problema privind modalitatea cea mai adecvata de abord terapeutic in cazul cancerelor timpurii T1 si T2 : chirurgie sau radioterapie? Majoritatea autorilor sunt de acord ca in leziunile T1 si T2, atat chirurgia cat si radioterapia pot fi utilizate cu o eficacitate comparabila, motiv pentru care recurgerea la o metoda terapeutica sau alta se bazeaza pe o serie de factori tinand de abilitatile profesionale ale medicului, preferintele pacientului etc.
O exceptie notabila o constituie cancerele margelei laringiene, in care tratamentul primar prin radioterapie a dus la rezultate catastrofale. In studiul lui Laccourreye, la aceasta categorie de cancere, recidivele locale apar in peste 50% in caz de radioterapie ca tratament de prima intentie, in timp ce la pacientii cu tratament chirurgical, riscul recidivei este sub 20%. Robbins gaseste un risc de recidiva locala de 48% dupa radioterapie si dupa numai 12% dupa o laringectomie partiala.
Gradul de interesare a ganglionilor limfatici are o mare importanta in alegerea metodei de tratament. Stafieri si Miani au evaluat un numar de 69 de studii privind tratamentul cancerului supraglotic ce se adresa unui numar de 15000 de cazuri. In baza analizei s-a evidentiat ca in caz de T1, N0, rezultatele terapeutice obtinute prin radioterapie, comparativ cu laringectomia supraglotica sunt asemanatoare cu o supravietuire la trei ani ce variaza intre 86 si 91%. In situatia T1, N >0 (care semnifica practic un stadiu III sau IV) rezultatele terapeutice difera dramatic, supravietuirea postlaringectomie supraglotica fiind de 62%, iar post radioterapie de numai 22%. Daca radioterapia reuseste sa controleze leziunea locala, acest lucru nu mai este valabil in privinta controlului loco-regional. Dupa cum se stie, cancerul supraglotic prezinta o limfofilie marcata si tot dupa datele lui Stafieri s-a evidentiat prezenta metastazelor ganglionare in 37% din leziunile T1, 43% in T2 si 75% in T4.
De altfel, nenumarate date din literatura arata ca stadialitatea ganglionara are o valoare prognostica mult mai ridicata decat stadialitatea tumorala. Din punct de vedere al rezultatelor obtinute prin radioterapie, cea care influenteaza in mod decisiv curabilitatea este cea de-a treia dimensiune a tumorii, altfel spus: profunzimea invaziei tisulare, de regula leziunile voluminoase, dar care sunt exofitice, raspunzand favorabil la radioterapie spre deosebire de leziunile infiltrative. In cazul leziunilor suprahioidiene, ca si in cazul marginilor libere ale plicilor ariepiglotice, in care invazia tumorala nu se poate realiza in profunzime fara sa perforeze partea controlaterala, aceasta ,, a treia dimensiune'' poate fi evaluata corect prin examenul clinic.
In schimb, la nivelul epiglotei infrahioidiene si la nivelul falselor corzi vocale, aceasta evaluare este greu de facut si o invazie in profunzime, catre spatiul preepiglotic sau paraepiglotic, poate sa ramana nediagnosticta, ducand la esecul radioterapiei.
Pe de alta parte, nu trebuie uitat faptul ca in cazul esecului radioterapiei, posibilitatea efectuarii cu succes a unei laringectomii partiale supraglotice este mult mai redusa decat in situatia in care s-ar fi recurs la chirurgia partiala ca tratament de prima intentie.
In ceea ce priveste tratamentul transoral al cancerului supraglotic cu laser CO2, acesta isi pastreaza in opinia noastra valabilitatea, dar in conditiile unor indicatii restrictive riguros respectate si asigurand, in acelasi timp, controlul terapeutic chirurgical al ganglionilor cervicali, chiar si in conditii N0.
Tratamentul transoral al tumorilor supraglotice a fost introdus in practica in secolul al XIX-lea. In 1852 Horace Green a descris vizualizarea laringelui ca si rezectia transorala a unei mase polipoide benigne localizate la nivelul ventricolului, la o fetita de 11 ani. Interventiile chirurgicale transorale in aceasta perioada s-au adresat mult mai frecvent supraglotei decat glotei, deoarece chirurgia transorala supraglotica este mai usor de realizat datorita proximitatii supraglotei si a largimii mai mari a acesteia, ceea ce asigura un mai bun spatiu de manevra. Prima rezectie cu laser CO2 a unui cancer supraglotic a fost facuta de Vaughan in 1978. Ulterior, aceasta metoda terapeutica in localizarile neoplazice de la nivelul supraglotei a fost dezvoltata de Davis, Zaitels si Stainer. Zaitels in 1995 a definit indicatiile chirurgiei cu laser CO2 pentru cancerele supraglotice: T1 si T2 fara extensie la piciorul epiglotei. In cazul extensiei unui T2 la piciorul epiglotei, exista un risc foarte ridicat al transfixiei precoce a epiglotei si al difuziunii neoplazice in loja preepiglotica. Extensia la loja preepiglotica, evidentiata prin imagistica, constituie o contraindicatie. In cazul tumorilor mai extinse decat T1 si T2, laringectomia supraglotica pe cale endoscopica este considerata ca fiind o biopsie extinsa. Aceste leziuni beneficiaza de laringectomie partiala transcervicala, care va reface corect si in totalitate loja preepiglotica sau de laringectomie totala in cazul extensiei la planul glotic sau in caz de imobilitate glotica. Incercand o sistematizare a chirurgiei laser CO2, in cancerul supraglotic, Remacle si Lawson au propus patru tipuri de laringectomie supraglotica endoscopica:

. excizia limitata;

. laringectomia supraglotica mediana care nu include loja preepiglotica;
. laringectomia supraglotica mediana care include loja preepiglotica;
. laringectomia supraglotica laterala.
1) Excizia limitata - se adreseaza leziunilor superficiale de mici dimensiuni ale marginii libere a epiglotei, ale repliului ariepiglotic sau ale marginii superioare a aritenoidului.
2) Laringectomia supraglotica mediana care nu include loja preepiglotica - se adreseaza lezinilor superficiale de mici dimensiuni T1 ale fetei endolaringiene a epiglotei. Nivelul sectiunii trece prin loja preepiglotica fara sa urmareasca rezectia completa a acesteia. Repliurile faringoepiglotice si ariepiglotice sunt respectate la fel ca si benzile ventriculare.
3) Laringectomia supraglotica mediana care include loja preepiglotica - se adreseaza leziunilor T1 si T2 ale fetei endolaringiene a epiglotei. Loja va fi rezecata in totalitate, cat mai complet posibil. Rezectia poate fi extinsa la una sau ambele benzi ventriculare ca si la repliurile ariepiglotice in functie de extensia tumorii.
4) Laringectomia supraglotica laterala se adreseaza leziunilor celor trei repliuri sau leziunilor repliului ariepiglotic T1 si T2. Ea inlatura marginea libera a epiglotei de partea leziunii, zona celor trei repliuri si repliul ariepiglotic. Rezectia poate fi extinsa la peretele intern si la unghiul anterior al sinusului piriform, la totalitatea benzii ventriculare si la aritenoid, care trebuie sa fie mobil.

In chirurgia endoscopica laser a cancerului supraglotic traheotomia nu este necesara. Reluarea alimentatiei este permisa de a doua zi, folosindu-se alimentele solide care nu ridica probleme de deglutitie, problemele fiind prezente insa la ingestia de lichide, motiv pentru care poate fi necesara instalarea unei sonde nazogastrice, pentru cateva zile, in scopul asigurarii unei hidratari suficiente.
Eligibilitatea pentru chirurgia laser CO2 se realizeaza in afara clasificarii TNM si in functie de calitatea expunerii endoscopice a leziunii. Daca prin endoscopie nu pot fi vizualizate clar marginile tumorii, autorii pledeaza la recurgerea la chirurgia pe cale externa. Chirurgia endoscopica se supune acelorasi reguli ca si chirurgia pe cale externa. Singura diferenta o constituie calea de abord. Laserul nu este altceva decat instrumentul cel mai adecvat, la ora actuala, pentru efectuarea interventiilor endoscopice, dar utilizarea lui nu duce la nici o modificare a atitudinii fata de cancer si de localizarea acestuia.
In afara lojii preepiglotice (a carei infiltrare constituie o contraindicatie pentru laseR) limitele rezectiei corespund celor ale chirurgiei pe cale externa. Interventiile endoscopice mediane corespund laringectomiilor supraglotice anterioare, iar interventiile endoscopice laterale corespund laringectomiei laterale pe cale externa descrise de Alonso.
Situsul tumoral care se preteaza cel mai bine la chirurgia transorala cu laser CO2 este reprezentat de epiglota suprahioidiana. Un studiu retrospectiv din 1990 care a investigat 36 de carcinoame epiglotice T1 si T2 a evidentiat ca din 9 carcinoame situate suprahioidian, nici unul nu a prezentat leziuni de invazie oculta in spatiul preepiglotic, in timp ce 24 din 27 de leziuni infrahioidiene prezentau invazie oculta a spatiului preepiglotic; 90% din leziunile infrahioidiene T1 si T2, din punct de vedere histopatologic, erau T3 si 50% dintre acestea prezentau metastaze la nivelul ganglionilor cervicali desi clinic erau N0, epiglota infrahioidiana reprezentand o zona nefavorabila din punct de vedere oncologic. De asemenea, chiar si tumori de mici dimensiuni ale plicilor ariepiglotice sau ale benzilor ventriculare, prezinta o tendinta de invazie in spatiul paraglotic. Un studiu efectuat de Zeitels pe 19 pacienti, operati cu laser CO2 pentru cancere supraglotice T1 si T2, situate in zone anatomice favorabile, a aratat absenta recidivei locale la un interval de urmarire de 2 ani, in schimb, evidentiindu-se aparitia unui numar de 6 noi cancere metacrone, cu localizare la nivelul cailor aero-digestive superioare, cel mai frecvent la nivelul plamanului. Cotulbea, pe un lot de 4 paciente cu cancer cu al epiglotei suprahioidiene T1N0, la care a practicat epiglotectomie, a avut in toate cazurile vindecare completa, pe un interval de urmarire de 36 luni, fara semne de recidiva locala sau locoregionala.
Rudert in 1999 gaseste o rata a recidivelor locale de 25% in cazul cancerelor T2. Csanady si Czigner, pe un lot de 23 pacienti cu cancere T1 si T2, au observat o rata de recidiva de 30% (6 cazurI). Tratamentul de salvare a constat in rezectia endoscopica laser - 3 cazuri; radioterapie, laringectomie orizontala supraglotica si laringectomie totala, cate un caz. Cotulbea, in cazul cancerelor supraglotice T2N0 a practicat laringectomia orizontala supraglotica cu laser CO2, efectuand exereza totala a etajului supraglotic, in plan orizontal, cu conservarea etajului glotic si mentinerea functiilor laringiene.
Rezectia laser CO2 a etajului supraglotic s-a efectuat fie in bloc fie prin divizare, cu fragmentare, in functie de dimensiunea si extensia tumorii, cuprinzand epiglota cu spatiul preepiglotic, ambele plici ariepiglotice, benzile ventriculare si partea superioara a ventricolului pana la planseu, fara sa se efectueze evidare ganglionara sau radioterapie. Recidiva locala si locoregionala a fost de 25%, pe un lot de 20 de pacienti (recidiva locala 3 cazuri si recidiva ganglionara 2 cazurI). In ceea ce priveste stadiile T3 si T4 Rudert considera ca in cazul acestora, laringectomia supraglotica pe cale endoscopica reprezinta o interventie paleativa. Ambrosch, pe un lot de 99 de pacienti tratati cu chirurgie laser CO2, stadiile I si II fiind tratate exclusiv chirurgical (laser CO2 ± limfadenectomiE), iar stadiile III si IV beneficiind de un trataemnt mixt (laser CO2 + radioterapiE) a gasit la un interval de 40 de luni un procent de 13,8% recurente locale si regionale, in stadiile I si II si de 19,5% pentru stadiile III si IV. Atat in cazul stadiilor timpurii cat si in cazul stadiilor III si IV s-a constatat aparitia unui numar important de tumori primare secundare (metacronE) respectiv 11,5% pentru stadiile I si II si 16% pentru stadiile III si IV. Rudert considera ca limitele oncologice ale chirurgiei supraglotice laser CO2 sunt reprezentate de invazia de catre tumora a bazei de limba, localizarea infrahioidiana a tumorii ca si interesarea ganglionilor cervicali. Limita functionala a chirurgiei laser CO2 este reprezentata de rezectia ambilor aritenoizi, datorita pericolului pierderii functiei de sfincter a laringelui. Din punct de vedere al urmarilor functionale, rezectia limitata cu laser CO2 a epiglotei suprahioidiene, a plicilor ariepiglotice si a benzilor ventriculare nu afecteaza capacitatea de deglutitie deoarece functia sfincteriana a supraglotei este in mare masura neafectata. Evolutia favorabila a deglutitiei dupa rezectii extinse transorale supraglotice se realizeaza datorita faptului ca nervul laringian superior nu este afectat in proximitatea laringelui, regiunea neosupraglotica pastrandu-si capacitatea de a fi inervata senzorial, iar capacitatea de ascensionare a laringelui nu este, la randul sau, afectata, deoarece in acest tip de interventie nu intervin elemente negative precum perturbarea functiei musculaturii suprahioidiene sau traheostomia care greveaza evolutia in cazul interventiilor clasice transcervicale.
De asemenea defectul supraglotic post ablatie laser se cicatrizeaza perfect prin fibroza secundara si epitelizare, acest tip de cicatrizare favorabila permitand neosupraglotei sa functioneze ca o noua valva.
Rezectia transorala cu laser CO2 poate fi facuta atat in scop diagnostic cat si terapeutic. Rezectia transorala a unor cancere supraglotice voluminoase urmata de radioterapia situsului primar si a ambelor arii latero-cervicale asigura o abordare terapeutica mai agresiva pentru acea categorie de pacienti care, altfel, ar fi beneficiat doar de radioterapie, ca tratament unic.
Rezectia endoscopica poate fi considerata, in acest caz, o terapie neoadjuvanta cu rezultat controlat histopatologic. De obicei aceasta categorie de pacienti devine eligibila pentru rezectia endoscopica datorita faptului ca refuza chirurgia transcervicala sau pentru ca prezinta contraindicatii din punct de vedere al starii de sanatate pentru chirurgia transcervicala deschisa. Problema principala la care trebuie sa raspunda chirurgia transorala laser a cancerului supraglotic o reprezinta atitudinea fata de ganglionii cervicali. Daca autorii germani Steiner, Eckel, Rudert fie renunta la limfadenectomie, in caz de N0, fie rezolva problema posibilei extensii loco-regionale prin radioterapie pe ariile latero-cervicale, scoala belgiana Remacle, Lawson practica limfadenectomia in cazul chirurgiei laser CO2 transorale in acelasi timp operator. Se poate ridica intrebarea daca este logic sa operezi tumora primitiva pe cale endoscopica si ariile cervicale pe cale externa.
Raspunsul se gaseste in evolutia postoperatorie extrem de favorabila: absenta traheotomiei, reluarea rapida a deglutitiei, timpul redus de spitalizare. Operand tumora primitiva pe cale endoscopica, se pastreaza muschii suprahioidieni ca si miscarile de ridicare si de coborare ale laringelui in cursul deglutitiei. Din pacate, asa cum rezulta din statisticile publicate de diferitele servicii ORL din Romania, in rarele cazuri in care se practica chirurgia transorala laser CO2 pentru cancere supraglotice, nu se realizeaza concomitent si tratamentul loco-regional necesar in opinia noastra, chiar si in situatiile N0 clinic si imagistic, sau tratamentul daca se face, se face disociat, reducand astfel acuratetea controlului oncologic.
In cazul cancerelor margelei laringiene, Brasnu gaseste in jur de 60% metastaze ganglionare din care 15 pana la 35%, cu prezenta de rupturi ale capsulei ganglionare, indiferent de N clinic al leziunii, motiv pentru care considera ca ar fi necesara o individualizare aparte a cancerelor de margela laringiana. Auberson a gasit un procent de 26% rezultate fals negative la examenul clinic al ganglionilor cervicali. Cuisnier, pe un lot de 154 cancere ale vestibulului laringian, N0, a gasit o frecventa a metastazelor ganglionare de 27,9%. Ori este bine cunoscut ca interesarea ganglionara duce la un prognostic postoperator mult mai rezervat, indiferent de tipul de interventie efectuat. Auberson, pe un lot de 12 laringectomii supraglotice care prezentau si invazie ganglionara, a semnalat un numar de 6 recidive, in timp ce la 17 pacienti cu laringectomie orizontala supraglotica N0, a avut o singura recidiva, confirmand inca o data valoarea prognostica a invaziei metastatice ganglionare. Vega, in cazul laringectomiei subtotale supraglotice cu metastaze ganglionare a gasit o supravietuire la 5 ani de 28%, in timp ce pacientii care au beneficiat de aceiasi interventie dar care au fost N0, au avut o supravietuire la 5 ani de 60,5%.
Analiza teritoriilor ganglionare invadate demonstreaza ca, in cazul cancerelor supraglotice, diseminarea metastatica se realizeaza preferential la nivelul statiilor ganglionare II si III si ca statiile ganglionare IV si V nu sunt invadate decat in cazul p N+ la nivelul primelor statii ganglionare. Datele din literatura confirma acest lucru cu invazia de sub 7% a statiei ganglionare V si in mod cu totul si cu totul exceptional a statiei ganglionare I si aceasta numai in conditiile in care statiile II si III sunt invadate. Aceste elemente pledeaza pentru necesitatea limfadenectomiei bilaterale in cazul cancerelor supraglotice, limfadenectomia adersandu-se selectiv teritoriilor II, III si IV. Date recente vin sa acrediteze ideea reducerii limfadenectomiei selective la nivelul ganglionilor nivelului II sau la nivelele II si III, cu realizarea unui examen extemporaneu si continuarea limfadenectomiei in caz de p N+. In privinta radioterapiei postlimfadenectomie, parerile diferitilor autori sunt divergente. Bayers considera necesara radioterapia chiar si in conditiile evidentierii unei singure metastaze ganglionare, in timp ce altii precum Leon, Gregor, Cuisnier considera ca limfadenectomia, ca atare, asigura suficienta protectie oncologica si recomanda radioterapia postlimfadenectomie numai in cazul in care se constata 3p N+ sau se evidentiaza o adenopatie pR+.

3. Chirurgia partiala transcervicala in cancerul supraglotic

3.1 Laringectomia supraglotica transcervicala
Laringectomia supraglotica transcervicala a fost descrisa in 1947 de Alonso si apoi modificata ca sa ajunga la aspectul sau actual de Ogura si Biller. Laringectomia supraglotica implica indepartarea epiglotei, a falselor corzi vocale, a ventriculelor ca si a jumatatii superioare a cartilajului tiroid si a membranei tirohioidiene. Mai pot fi incluse in rezectie osul hioid, o parte din limba, spatiul preepiglotic. Structurile care raman dupa aceasta rezectie includ corzile vocale adevarate, unul sau ambii aritenoizi, jumatatea inferioara a cartilajului tiroid, cartilajul cricoid si musculatura suprahioidiana.
Caracteristica laringectomiilor partiale supraglotice o constituie multiplicitatea tehnicilor ce pot fi folosite. In fapt, tehnicile se deosebesc prin nivelul sectiunii orizontale care poate fi variabil, dar totdeauna situat deasupra planului glotic. Practic, in chirurgia supraglotica partiala se poate face orice cu conditia sa respectam contraindicatiile pentru a nu pune pacientul in pericol in plan oncologic sau sa generam patologie iatrogena sub aspectul functionalitatii sfincterului laringian. Ca in toata chirurgia cancerului laringian si aici putem gresi prin subtratarea sau supratatarea leziunii si numai simtul masurii, bunul simt, cuplat cu experienta ne spun pana unde sa mergem si unde sa ne oprim.
In functie de extensia leziunilor pornind de la etajul supraglotic au fost descrise subglosoepiglotectomii, subglosohiotiroepiglotectomii, laringectomii supraglotice extinse la o coarda vocala (laringectomie antero-lateralA) ca si laringectomii supraglotice extinse la comisura anterioara.
In functie de exereza sau pastrarea osului hioid reconstructia se face prin tiroglosopexie sau tirohioidoglosopexie.
De asemenea, in functie de gradul de extindere al ablatiei putem sa fim nevoiti sa procedam la reconstructia sinusurilor piriforme ca si la confectionarea unui substitut aritenoidian din mucoasa faringelui.
Sonda alimentara se tine intre 18 si 24 de zile.
Avand in vedere extrema limfofilie a etajului laringian supraglotic, limfadenectomia bilaterala selectiva este obligatorie chiar si in caz de N0. Datorita frecventei ridicate a recidivei cervicale controlaterale, chiar si in caz de absenta a adenopatiei palpabile initiale, efectuarea limfadenectomiei numai pe partea homolaterala duce la aparitia esecului chirurgical. Levendag, pe un lot de pacienti care au beneficiat numai de limfadenectomie homolaterala au gasit in aproximativ trei patrimi din cazuri recidiva la nivelul zonei cervicale neoperate cu incidenta negativa asupra indicelui de supravietuire.
Asociind chirurgia partiala laringiana supraglotica cu limfadenectomia cervicala bilaterala de principiu, putem sa obtinem cea mai favorabila evolutie a acestui tip de localizare tumorala cu o supravietuire la 5 ani care sa se apropie de 80%.
Din punct de vedere al indicatiei chirurgicale, cancerul supraglotic " favorabil" este definit ca acea leziune canceroasa care poate beneficia de laringectomia supraglotica si la care ne putem astepta la un prognostic favorabil in conditiile unei morbiditati minime.
Notiunea de cancer supraglotic " favorabil" presupune coroborarea a numeroase criterii fiind luate in discutie leziunea locala, eventuala extindere loco-regionala a leziunii, cat si aspecte care tin de starea biologica a pacientului functia respiratorie, starea generala a sanatatii si factorii imunologici.
O mare importanta prezinta aspectul histo-patologic al leziunii. Mc. Donald si De Santo subliniaza ca leziunile canceroase de grad inalt si anaplastice dezvolta un comportament atipic cu mare agresivitate si capacitate de invazie care contraindica laringectomia supraglotica.
Avand in vedere particularitatile chirurgicale, cancerele supraglotice favorabile cuprind diverse aspecte tumorale supraglotice de la T1 la T4.
In cadrul cancerelor T1 localizarea tumorii in zone anatomice precum aritenoidul sau cavitatea ventriculara constituie contraindicatii pentru laringectomia supraglotica.
Un cancer T2 supraglotic favorabil nu trebuie sa intereseze aritenoidul, ventricolul sau glota.
In ceea ce priveste cancerele supraglotice T3 considerate favorabile, acestea includ cazurile de fixare a corzii vocale datorita unor tumori de la nivelul plicii ariepiglotice, majoritatea cazurilor cu invazie a spatiului preepiglotic, ca si extensia hipofaringiana in situatia in care sinusul piriform medial este minim interesat.
Aspectele particulare ale invaziei spatiului preepiglotic, dar care raman in zona cancerelor favorabile sunt reprezentate de carcinomul supraglotic cu extensie la petiolul epiglotei, cu invazie minima a portiunii inferioare a spatiului preepiglotic ca si carcinomul vestibular cu ulceratia epiglotei infrahioidiene ce invadeaza portiunea superioara a spatiului preepiglotic.
Invazia tumorala masiva a spatiului preepiglotic care duce la anularea notiunii de cancer favorabil se poate constata cel mai bine clinic prin evidentierea infiltrarii membranei tirohioidiene ca si prin evidentierea unei extinderi tumorale voluminoase la nivelul valeculei.
Invazia spatiului paraepiglotic poate fi o contraindicatie pentru chirurgia partiala a tumorilor supraglotice, in timp ce invazia spatiului preepiglotic nu constituie in majoritatea cazurilor o contraindicatie.
Din punct de vedere anatomic, sinusul piriform este cel mai adesea descris ca prezentand doi pereti: peretele laringian si peretele faringian si un unghi anterior. Cu toate acestea, in scopul facilitarii intelegerii principiilor chirurgiei partiale au fost diferentiate doua nivele in cadrul sinusului piriform: un nivel superior membranos (supracricoidiaN) si un nivel inferior cartilaginos. Invazia nivelului membranos nu contraindica chirurgia partiala, in timp ce invazia nivelului cartilaginos constitue o contraindicatie.
Tumorile care depasesc vestibulul si aditusul laringian si invadeaza valecula si baza de limba nu reprezinta in mod necesar o contraindicatie pentru chirurgia orizontala supraglotica, dar extinderea invaziei trebuie apreciata cu mare grija deoarece o rezectie linguala larga poate fi incompatibila cu functia sfincteriana a laringelui.
Pe de alta parte, se constata o morbiditate crescuta sub aspectul tulburarilor functionale dupa indepartarea unui aritenoid, excizia unei portiuni a sinusului piriform, sacrificarea nervului cranian X sau XII ca si in cazul exciziei semnificative a bazei de limba, ceea ce coroborat cu alte elemente care tin de starea biologica a pacientului, pun in discutie utilitatea laringectomiei supraglotice chiar si intr-o serie de situatii in care aceasta este tehnic posibila.
Daca, conform conceptiilor clasice, in chirurgia conservatoare laringiana localizarea supraglotica presupune rezectia in plan orizontal, iar cea glotica - rezectie partiala in plan vertical la ora actuala exista posibilitatea extinderii limitelor clasice ale rezectiei conservatoare combinand folosirea tehnicilor in plan orizontal si vertical, tipul de interventie fiind determinat nu de localizarea tumorii intr-un compartiment sau altul al laringelui, ci de catre forma si extensia tumorii. Aceste laringectomii care au fost denumite " subtotale" nu pot fi standardizate dat fiind ca ele se adapteaza fiecarei situatii patologice individuale.
Pornind de la lucrarile lui Justo Alonso si pe baza contributiilor lui Oswaldo Suarez si Ogura s-a demonstrat ca in situatii particulare este posibila extinderea limitelor laringectomiei supraglotice nu numai in jos catre corzile vocale, dar si superior in directia valeculei si a bazei de limba ca si lateral catre hipofarinx.
Laringectomia subtotala sau ¾ consta teoretic din rezectia unui hemilaringe atat in plan orizontal, cat si in plan vertical. Rezectia laringelui supraglotic, impreuna cu cea a unei corzi vocale ridica probleme functionale dificil de rezolvat. Exista doua tipuri principale de interventie:
1. Tehnica lui Ogura si Dedo, care consta in laringectomie supraglotica extinsa in asa fel incat rezectia include si coarda vocala pe o parte in cazul tumorilor supraglotice cu extensie superficiala catre partea mediala a corzii vocale fara a afecta mobilitatea acesteia.
In aceste cazuri treimea inferioara a aripii tiroidului este pastrata, reconstructia planului glotic realizandu-se cu ajutorul muschiului sterno-cleido-mastoidian suturat la mucoasa subglotica cu pericondrul extern situat deasupra acestora.
2. O laringectomie ¾ mai extensiva in tumori supraglotice T3 in care este rezecata nu numai coarda vocala, dar si totalitatea aripei tiroidiene ipsilaterale si chiar si o parte din cricoid. In asemenea situatii, reconstructia planului glotic se realizeaza cu hemiglanda tiroida omolaterala pediculata pe suportul arterei tiroidiene superioare.
In cazul laringectomiei extinse la baza de limba, rezectia nu trebuie sa atinga "V"-ul lingual si cel putin un nerv hipoglos trebuie sa fie conservat.
Daca leziunea se extinde in afara vestibulului laringian lateral catre plicile aritenoepiglotice sau peretele medial al sinusului piriform, rezectia supraglotica poate fi extinsa pentru a include totalitatea plicii aritenoepiglotice ca si peretele medial al sinusului piriform.
In cancerul margelei laterale (plica ariteno-epigloticA) aritenoidul poate parea imobil datorita greutatii tumorii, de fapt musculatura corzii vocale nefiind afectata si musculatura intrinseca posterioara este indemna. In aceasta situatie se poate recurge la tratament conservator, rezectia supraglotica clasica fiind extinsa posterior prin articulatia crico-aritenoidiana si apofiza vocala a aritenoidului.
Daca aritenoidul sau articulatia crico-aritenoidiana sunt invadate masiv de catre procesul tumoral sau daca leziunea se extinde prin comisura posterioara la aritenoidul controlateral, se impune recurgerea la laringectomia totala.
Criteriile de excludere a laringectomiei supraglotice sunt reprezentate de:

1. Extensia tumorii in cartilajul cricoid.

2. Interesarea bilaterala a aritenoizilor.

3. Fixarea aritenoidului.

4. Extensia in glota sau prezenta unei mobilitati alterate a corzilor vocale adevarate.

5. Invazia cartilajului tiroid.

6. Interesarea apexului sinusului piriform sau a regiunii postcricoidiene.
7. Interesarea bazei de limba la mai mult de 1 cm posterior de papila circumvalata.
8. Rezerva pulmonara scazuta.

O atentie deosebita trebuie aratata ganglionilor limfatici cervicali.
Metastazele ganglionare cervicale nu reprezinta o contraindicatie pentru chirurgia supraglotica ca de altfel si pentru alte faringolaringectomii partiale. In opinia noastra, limfadenectomia cervicala bilaterala selectiva este absolut necesara in acest tip de interventie chirurgicala.
Weber a studiat un lot de 278 de pacienti la care s-a practicat laringectomia supraglotica aratand ca efectuarea limfadenectomiei cervicale bilaterale chiar si pentru N0 a dus la cresterea vindecarii regionale de la 78% la 91%. Iradierea postoperatorie nu modifica rata vindecarii regionale asa cum o realizeaza limfadenectomia bilaterala.
De asemenea, studiul lui Suarez din 1995 a evidentiat ca in caz de laringectomie supraglotica, radioterapia postoperatorie nu pare sa influenteze recurenta locala sau regionala dupa cum nu influenteaza supravietuirea globala. Studiul Universitatii Texas condus de Kinsella a evidentiat de asemenea ca nu se obtin beneficii de pe urma iradierii postoperatorii, dar recomanda radioterapia adjuvanta pentru pacientii cu ganglioni pozitivi bilateral, invazie extracapsulara, prezenta de ganglioni in regiuni multiple ale gatului ca si pentru cei cu margini pozitive ale rezectiei primare.
Laringectomia supraglotica, in conditiile respectarii riguroase a indicatiilor interventiei este un procedeu sigur cu putine recurente locale. Pe un studiu al Universitatii Texas care s-a adresat unui numar de 36 de laringectomii supraglotice consecutive (1970 - 1987) rata controlului local a fost de 97%.
De asemenea, dupa cum a aratat Scola (1997) controlul local la 5 ani in laringectomiile supraglotice extinse la baza de limba a fost de 87%, in laringectomiile supraglotice extinse la aritenoid de 97%, iar in laringectomiile supraglotice extinse la coarda vocala de 90,8%.
In cazul cancerelor supraglotice extinse, in situatia in care indicatia este bine cumpanita, rezultatele controlului oncologic obtinut prin laringectomie supraglotica extinsa se apropie de cele obtinute prin laringectomie totala.
Problema consta nu atata in a aprecia daca interventia este tehnic posibila, ci a evalua rezultatele functionale in special reluarea deglutitiei care este de multe ori dificila in special in caz de laringectomie supraglotica extinsa la coarda vocala sau la aritenoid.
Desi evolutia locala este posibil sa fie tinuta sub control datorita frecventei cancerelor metacrone si a recurentelor regionale, supravietuirea la 5 ani a fost pe lotul lui Staffieri pentru cancere T1 si T2 de 79,4%, pe lotul lui Auberson de 53%, 54% pe lotul lui Vega si 75% pe lotul lui Boca.
In cazul laringectomiei supraglotice decanularea se realizeaza in peste 85% din cazuri, cu un procent de esecuri mergand pana la 27% in caz de radioterapie prealabila interventiei.
70% din pacientii operati obtin autonomie alimentara la sfarsitul celei de a patra saptamani postoperator.
Cu toate acestea, conform datelor lui Clech, in caz de laringectomie supraglotica caile false digestive se mentin 12 saptamani postoperator si 21 de saptamani in caz de radioterapie prealabila la peste 50% dintre pacientii operati si in 90% din cazuri, acest lucru se petrece la administrarea de lichide.
Pneumoniile de deglutitie variaza pe diferitele statistici intre 3% si 20%. Necesitatea totalizarii laringectomiei pentru tulburari de deglutitie poate merge pana la 7% din pacientii operati (Lee 5%, Bocca 3,5%, Maceri 7%). Exereza unui aritenoid reprezinta un factor de prognostic functional nefavorabil, in cazul ablatiei aritenoidului deglutitia realizandu-se in parametri normali numai in 40% din cazuri.
Necesitatea radioterapiei postoperatorii greveaza sever rezultatele functionale ale interventiei. In studiile lui Robins si Lee numai pacientii care au fost supusi radioterapiei postoperatorii au necesitat gastrostomie si/sau traheotomie definitiva.
In cursul fazei faringiene a deglutitiei, patrunderea alimentelor in caile aeriene superioare este prevenita prin inchiderea glotei, coborarea epiglotei pe inelul laringian, rotatia anterioara si ascensiunea laringelui pentru a se opune bazei de limba. Logman a demonstrat in 1994 ca ocluzia conductului aerian care se realizeaza in spatiul cuprins intre cei doi aritenoizi si baza de limba, ca si miscarile bazei de limba care intra in contact total cu peretele faringian posterior sunt mult mai importante din punctul de vedere al protectiei cailor aeriene dacat inchiderea realizata la nivelul corzilor vocale. Din aceasta cauza cel mai important mecanism de ocluzie a cailor aeriene se situeaza deasupra nivelului adevaratelor corzi vocale.
Baza de limba asigura atat propulsia bolusului, cat si protectia cailor aeriene. In cursul laringectomiei supraglotice standard se produce o perturbare a mecanismului normal de deglutitie prin inlaturarea unuia sau a doua din cele trei bariere de protectie a cailor aeriene si diminuarea sensibilitatii supraglotice. Pierderea sensibilitatii poate duce la o relaxare inadecvata in timp a portiunii superioare a esofagului, contribuind la producerea fenomenului de aspiratie.
Mecanismul deglutitiei este extrem de dinamic, aproape fluid. Din aceasta cauza orice agresiune asupra laringelui (traheotomie, cicatrici, edem, fibroza postiradierE) va influenta in mod negativ performantele deglutitiei.
Steinger a evidentiat o incidenta crescuta a gastrostomiei la pacientii care au necesitat iradiere dupa laringectomia supraglotica.
Hirano a studiat pe un lot de 38 de pacienti supusi laringectomiei supraglotice care sunt elementele de tehnica operatorie care ne ajuta sa prevenim aspiratia postoperatorie. Analiza a evidentiat ca singurele elemente statistic semnificative in influentarea gradului de aspiratie sunt reprezentate de gradul de extensie al exciziei cartilajului aritenoid ca si simetria in excizia falselor corzi vocale. Dintre ceilalti parametri au prezentat importanta fara a fi inalt semnificativi gradul de excizie a cartilajului tiroid, a falselor corzi vocale si a plicilor ariepiglotice.
Pe cat posibil, trebuie incercata conservarea nervului laringian superior pastrand ramura sa de diviziune anterioara ca si ramura posterioara. Acest gest permite mentinerea sensibilitatii mucoasei aritenoidiene si a sinusurilor piriforme. In plus, datorita anastomozelor cu ramurile ascendente ale nervilor recurenti se realizeaza o mai buna tonicitate si mobilitate a unitatii crico-aritenoidiene. Acest lucru permite in primul rand ameliorarea deglutitiei, dar si a fonatiei si respiratiei.
Miotomia cricofaringiana nu a avut nici un impact in privinta aspiratiei (HiranO) sau impactul a fost minor (FloreS).
Rolul pastrarii hioidului in scopul facilitarii deglutitiei este discutabil. Flores a evidentiat ca 72% din pacientii la care hioidul a fost rezecat au prezentat recuperarea functionala sub aspectul unei deglutitii normale fata de numai 42% din cei la care hioidul a fost pastrat. Acest lucru a fost confirmat si de studiile lui Hirano si Vigili. Desi teoretic hioidul ar trebui sa joace un rol important el fiind acela care asigura suportul scheletal pentru mecanismul de suspensie a laringelui, in cazul laringectomiei supraglotice pastrarea hioidului poate duce la limitarea mobilitatii bazei de limba care asigura protectia caii aeriene ducand probabil si la modificarea axului longitudinal al acesteia.
Am practicat laringectomia orizontala supraglotica pe un numar de 92 de cazuri ( lotul de 1080 de laringectomii, 1984-2004) dupa metoda clasica Alonso, respectand intocmai criteriile de securitate oncologica.

Tehnica chirurgicala:

 traheotomie;

 limfadenectomie bilaterala selectiva;

 ligatura pediculilor laringei superiori;
 hioidectomie ( abatere de la tehnica clasica in scopul obtinerii unei mobilitati mai mari a bazei de limbA);
 ablatia jumatatii superioare a aripilor tiroidiene;
 ablatia formatiunii tumorale interesand, dupa caz, epiglota, loja tirohioepiglotica, benzi ventriculare, ventriculii Morgangi;
 pexia structurilor laringiene restante la baza limbii;
 montarea sondei alimentare pentru 18-22 de zile;
 nu utilizam Miculitz;

 radioterapie postoperatorie ( 60 GY).

In toate cazurile a fost prezenta mobilitatea cordala bilateral.
In 7 cazuri laringectomia orizontala supraglotica a fost extinsa, in functie de situatia locala, la baza limbii ( pana la ,, V''-ul linguaL ), un aritenoid, portiunea membranoasa ( supracricoidianA) a sinusului piriform sau versantul laringian al sinusului piriform, zona margelei laterale ( a celor trei repliurI), repliul aritenoepiglotic.
In alte 32 de cazuri am efectuat laringectomie orizonto-verticala Ogura-Dedo, Ettore-Boca extinzand ablatia la una din corzile vocale ± spatiul paraglotic adiacent in aceleasi conditii de mobilitate cordala pastrata. De mentionat ca intregul lot de 131 de pacienti a fost selectat sub varsta minima de 65 de ani.
Pe intreg lotul de 131 de laringectomii orizontale supraglotice clasice sau extinse, am avut un numar de 7 recidive ( 4 recidive loco-regionale si 3 locale-trahee, hipofaringE) deci un procent de recidiva de 5%.
Un numar de 4 stenoze post cobaltoterapie ale neoglotei restante au impiedicat decanularea pacientilor.
Desi in toate cele 131 de laringectomii orizontale supraglotice, pacientii supusi interventiei chirurgicale au fost sub varsta limita de 65 de ani, trebuie luata in consideratie si evaluata atent starea biologica a pacientului. Orice abatere de la acesta regula contine in sine germenul esecului. La un singur pacient in varsta de 64 de ani deglutitia nu a putut fi reluata. Nu am putut practica totalizarea laringectomiei si am recurs la o gastrostoma de alimentatie data fiind starea biologica precara a pacientului ( instalarea unei hidrocefalii sechelara unei meningoencefalite TBC din antecedentE ).
Nu am avut pneumonii de aspiratie manifeste clinic si radiologic si nu am fost nevoiti sa totalizam nici una din laringectomiile orizontale supraglotice. Perioade pasagere de tuse si subfebrilitati la reluarea deglutitiei, in a 11-18-a zi, au existat insa.
Lipsa complicatiilor de acest fel a fost posibila datorita atentiei cu care am reconstruit unitatea fiziologica sinus piriform, unitate crico-aritenoidiana, baza de limba.
Un singur pacient cu laringectomie orizontala supraglotica a prezentat la 16 ani de la interventie un abces pulmonar, dar nu am putut stabili vreo legatura cauzala cu interventia.
Pana la inceputul anilor 1970, chirurgia partiala pe cale transcervicala pentru cancerele cu punct de plecare supraglotic si/sau transglotic se limita la laringectomia partiala orizontala supraglotica (clasica sau extinsA), in cazul contraindicatiilor acestei interventii, solutia chirurgicala fiind reprezentata de laringectomia totala.

3.2. Laringectomia supracricoidiana transcervicala

La inceputul anilor 1970 a fost introdusa in practica laringectomia partiala supracricoidiana cu cricohioidoepiglotoplastie ( Maier-PiqueT) sau cricohioidopexie ( Labayle-BismoutH).
La ora actuala laringectomia partiala supracricoidiana cu cricohioidopexie ( LPSC-CHP) trebuie considerata o alternativa la laringectomia totala pentru o serie de tumori supraglotice si/sau transglotice.
Aceasta interventie care pastreaza functia de deglutitie si fonatie in absenta traheotomiei definitive permite o mai buna calitate a vietii decat laringectomia totala. Limitele carcinologice fundamentale sunt date de fixitatea cartilajului aritenoid (si nu de fixitatea corzii vocalE), de extensia tumorala subglotica interesand marginea superioara a cartilajului cricoid ca si de extensia la nivelul comisurii posterioare.
Interventia permite exereza simultana a totalitatii cartilajului tiroid, a spatiilor paraglotice, a planului glotic a epiglotei si a lojii hiotiroepiglotice. Cartilajul cricoid si osul hioid sunt intotdeauna pastrate si permit realizarea reconstructiei sfincterului laringian prin impactie. De asemenea, este absolut necesara pastrarea a cel putin unei unitati crico-aritenoidiene cu nervii laringieni superior si inferior, articulatia crico-aritenoidiana si muschiul crico-aritenoidian.

Indicatiile carcinologice ale LPSC-CHP:

- tumori supraglotice si transglotice T2 prin interesarea ventricolului ca si tumorile care duc la diminuarea mobilitatii cordale (interesarea spatiului paraglotiC);
- tumori supraglotice si transglotice clasificate T3 datorita fixitatii corzii vocale si/sau interesarii lojii hio-tiro-epiglotice;
- tumori supraglotice si transglotice clasificate T4 prin interesarea cartilajului tiroid;
- tumori cu punct de plecare de la nivelul comisurii anterioare

Criteriile de excludere a LPSC cu CHP in cancerele supraglotice:

- Interesarea masiva a spatiului preepiglotic ce poate fi pusa in evidenta atat imagistic cat si clinic prin evidentierea ascensionarii valeculelor si prin caracterul dureros al palparii membranei hiotiroidiene;
- Distrugerea importanta a cartilajului tiroid;
- Interesarea spatiului interaritenoidian sau interesarea bilaterala a aritenoizilor;
- Extinderea tumorii la nivelul comisurii posterioare;

- Aritenoid fixat;

Laccourreye considera ca aceasta contraindicatie poate deveni discutabila in situatiile in care cartilajul aritenoid se remobilizeaza dupa o chimioterapie de inductie.
- Invazia tumorala a cartilajului cricoid sau invazia tumorala pana la nivelul acestuia;
Recent au fost facute incercari de a extinde indicatiile LPSC prin rezectia arcului anterior al cartilajului cricoid sau a osului hioid. Cu toate acestea, la ora actuala toti autorii sunt de acord cu faptul ca rezultatele incurajatoare obtinute prin LPSC in cancerul scuamos endolaringian s-au datorat, in cea mai mare parte, respectarii cu strictete a criteriilor de selectie oncologica.

- Extensia subglotica;

Gradul exact al extensiei subglotice a tumorii care contraindica LPSC ramane in dezbatere. Datorita oblicitatii marginii superioare a cartilajului cricoid, inaltimea subglotei variaza de la 3 la 5 mm la nivelul procesului vocal al cartilajului aritenoid la 10 pana la 15 mm la nivelul comisurii anterioare.
De asemenea, la acest nivel nu exista nici o bariera anatomica care sa limiteze extinderea tumorala catre trahee, la acest nivel extinderea in submucoasa fiind extrem de frecventa. O serie de autori considera ca extensia nu trebuie sa depaseasca 10mm in anterior si 5mm in posterior, dar fiecare situatie trebuie apreciata in parte.
La pacientii cu extensie infraglotica a tumorii exista un risc ridicat de recidiva locala in cazul efectuarii LPSC.

- Rezerva pulmonara nesatisfacatoare;

Aprecierea rezervei pulmonare se realizeaza pe criterii clinice, pacientul trebuind sa fie capabil sa urce scarile a doua etaje fara sa prezinte dispnee si sa aiba capacitatea de a tusi eficient in postoperator.
Explorarile functionale respiratorii nu intra in bilantul preoperator, ele neaducand nimic in plus fata de testul clinic al probei de efort.
Fara a reprezenta o contraindicatie absoluta diabetul, refluxul gastro-esofagian ca si prezenta antecedentelor de radioterapie faringo-laringiana reduc sansele unei recuperari functionale eficiente a pacientului in postoperator.
- Pacientul varstnic (peste 65 de anI) nu constituie prin varsta sa o contraindicatie pentru efectuarea LPSC. O executie tehnica meticuloasa a interventiei, repozitionarea corecta in cursul interventiei a sinusurilor piriforme si a muschilor constrictori inferiori ca si o ingrijire atenta, corecta si individualizata in postoperator reprezinta cheia succesului la aceasta categorie de pacienti;
Pe un lot de 69 pacienti varstnici, Laccourreye a avut un singur deces prin pneumonie de aspiratie survenita la 3 ani de la interventia chirurgicala, varsta pacientului in momentul efectuarii interventiei fiind de 85 de ani.
- Metastazele ganglionare, indiferent de gradul N, nu constituie o contraindicatie pentru efectuarea interventiei.
Limfadenectomia cervicala bilaterala, excizia unei vene jugulare interne ca si radioterapia postoperatorie cervicala nu reprezinta elemente care sa compromita fundamental calitatea rezultatului functional.
LPSC cu CHP nu trebuie sa se adreseze numai tumorilor supraglotice si/sau transglotice T2, T3, T4, N0, N1, ci poate sa fie propusa si in cadrul tumorilor clasificate T2, T3, T4 - N2, N3.

Rezultatele carcinologice;

Conform datelor din literatura, rata medie de supravietuire la 5 ani dupa LPSC cu CHP se situeaza la 75%.
Cauza principala de deces este reprezentata de o a doua localizare metacrona, urmata de metastazele ganglionare si aparitia metastazelor la distanta.
Esecul local la 5 ani, ca urmare a aparitiei recidivei locale, variaza conform diferitilor autori intre 0% si 11,8%.
Nu s-a putut evidentia nici o legatura intre gradul T si rata esecului local, in situatia in care indicatiile clasice carcinologice ale interventiei chirurgicale au fost riguros respectate.
Rata esecului ganglionar variaza in functie de diversi autori intre 1,4% si 8,1%. Controlul ganglionar reprezinta un factor important in ceea ce priveste supravietuirea. Maurice arata ca, pe lotul sau de studiu, supravietuirea la 5 ani a fost de 85% in conditiile de pN0 si de numai 46% in conditii de pN+. Metastazele la distanta par sa fie favorizate de esecul ganglionar. Rata aparitiei metastazelor la distanta variaza intre 1,8% si 18,6%. Rata aparitiei cancerelor metacrone la un interval de urmarire de 5 ani se situeaza in jur de 15%.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor