Insulina este medicamentul care asigura supraetuirea pacientilor cu
diabet zaharat tip 1 si controlul glicemiilor pentru un numar semnificativ (si in crestere) dintre pacientii cu diabet zaharat tip 2 si paciente cu diabet gestational.
Insulinele de care dispunem la oraactuala, alaturi de introducerea (incepand din anii 070) si cresterea accesibilitatii mijloacelor de automonhorizare glicemica si de edentele oferite de cele doua studii majore, DCCT (pentru
diabetul de tip 1) si UKPDS (pentru
diabetul de tip 2), constituie fundamentul pentru ceea ce se poate numi \"filosofia\" (21) actuala a tratamentului cu insulina, care urmarind un echilibru glicemic optim, este dedicata realizarii urmatoarelor obiective majore:
- promovarea si mentinerea starii de bine, clinic si psihosocial, a pacientilor;
- etarea hipoglicemiilor severe, a hiperglicemilor simptomatice si a cetoacidozei;
- promovarea cresterii si dezvoltarii normale a copiilor;
- prevenirea complicatiilor micro- si macrovasculare. Insulinoterapia trebuie sa se bazeze pe cunoasterea secretiei fiziologice
de insulina, cu scopul reproducerii ei cat mai fidele (21). Din acest motiv, regimurile de insulinoterapie intensive, constand in injectii multiple de insuline prandiale si bazale si ajustarea continua a dozelor, bazata pe autocontrol glicemic, au fost denumite \"functionale\", \"pscudofiziologice\" sau \"substitutie insulinica apropiat-normoglicemica\" (32). Regimurile de tratament denumite \"conventionale\" constau in administrarea a 1-2 injectii/zi, de cele mai multe ori amestecuri de insuline, cu o implicare modesta a pacientilor in autocontrol (17). Ele continua sa fie, probabil, cel mai frecvent folosite si la ora actuala (33). In general, aceste
regimuri sunt rezultatul unui compromis intre obiectivele terapeutice si confortul si dorintele pacientilor (34).
Normalizarea completa si durabila a glicemiilor este foarte greu de obtinut, cu exceptia unor conditii speciale (21). Fluctuatiile
glicemiei sunt ineile chiar si in cursul regimurilor intensive de tratament si sunt datorate imperfectiunilor (caracterului nefiziologic) insulinoterapiei subcutanate. Ele nu trebuie sa fie demobilizatoare pentru pacient si echipa de ingrijire. Media zilnica a gliccmiilor este mult mai importanta pe termen lung decat o valoare izolata (21).
Data fiind varietatea schemelor folosite in tratamentul cu insulina, o sistematizare a lor poate fi utila nu numai din considerente teoretice si didactice, ci si practice. intr-un manual de referinta (34), sunt prezentate 10 astfel de optiuni terapeutice.
Un criteriu de sistematizare poate sa fie ce! care se bazeaza pe numarul de injectii si tipul de insuline folosit, prandiale (P), bazale (B) si combinate (C), si pe numarul de injectii (35). Chiar daca aceasta sistematizare ar putea sa para, la prima vedere, greoaie pentru unii, cativa ani de folosire a ei in limbajul curent ne-a dovedit avantajele ci didactice si de comunicare.
Ca insuline prandiale pol fi folosite: insuline cu durata scurta de actiune sau analogi cu actiune rapida (lispro, aspart sau glulisine), iar ca insuline bazale, insulinele NPH sau analogii cu durata lunga de actiune, glargin sau detemir. Combinarea insulinelor se poale face extemporaneu (in siringa), pot fi folosite insuline premixate, umane sau analogi, sau fiecare tip de
insulina se administreaza separat.
Pentru DZ lip 2 sunt recomandate si schemele zise \"bazal-plus\" in care pe langa terapia combinata, insulina bazala si aniihiperglicemiante orale (cel mai frecvent metformin), se adauga una sau doua injectii cu insulina prandial, la mesele mai bogate in hidrati de carbon.
Regimul bazai 1 (Bl) adica administrarea unei singure injectii de insulina bazala (cel mai frecvent seara la culcare), are ca si argumentatie fiziopalologica reducerea productiei hepatice nocturne de glucoza. Odata cu inregistrarea insulinei bazale giargin (si apoi detemir), acest
regim a devenit unul dintre cele mai frecvente moduri de initiere a insulinoterapie in cazul esecului secundar al terapiei orale in diabetul zaharat tip 2, situatie in care insulina se asociaza terapiei orale anterioare. Un studiu frecvent citat (36) a demonstrat faptul ca pentru pacientii cu DZ tip 2 initierea insulinoterapiei prin administrare a unei injectii de insulina bazala seara, combinat cu administrarea de metformin peste zi, ata cu initierea insulinoterapiei prin injectii multiple (bazal/bolus) produce o scadere similara a HbAl c fara a genera insa cresterea in greutate si asigurand o calitate mai buna a etii pacientilor. Mai multe sludii efectuate in ultimii ani au at pe de o parte analogii de insulina bazala cu insulina NPH (37, 38), au at cei doi analogi de insulina bazala (39) si pe de alta parte, au at regimul Bl cu regimul C 2 (40), in care se administreaza doua injectii de insulina premixata (un alt regim frecvent folosit la initierea insulinoterapiei in DZ tip 2). S-au constatat, in general, efecte similare asupra HbAlc, insa cu semnificativ mai putine hipoglicemii in cazul analogilor si al regimului Bl.
Studii recente (41, 42) au demonstrat faptul ca efectul insulinei giargin este acelasi indiferent de momentul administrarii, dimineata, la pranz sau scara.
Regimul C2 consta in administrarea a doua amestecuri de insuline prandiale si bazale (amestecuri extemporanee, in siringa, sau premixate), la micul dejun si la cina. Cele doua componente ale injectiei matinale acopera necesarul de insulina dintre micul dejun si pranz si, respectiv, intre pranz si cina, iar amestecurile administrate la cina acopera necesarul de insulina pana la culcare si, apoi, pe cel nocturn.In acest regim de insulinoterapie, insulina bazala administrata dimineata are si rolul impropriu de insulina prandiala pentru masa de pranz, ncreusind sa acopere eficient, de obicei, aceasta perioada post-absorbtiva decat eventual pentru pranzuri usoare. Acest mod de administrare a insulinei creaza pentru pacienti doua momente de vulnerabilitate la hipoglicemii inaintea mesei de pranz (daca pacientul nu si-a luat gustarea de la mijlocul diminetii, sau daca intarzie masa de pranz), si nocturn, in prima jumatate a noptii (34). Distributia dozelor in cele doua injectii de insulina, cel putin la initierea tratamentului, este 2/3 dimineata si 1/3 la cina; iar, raportul dintre insulinele P si B este de 1/2 dimineata (1/4 la copii) si 1/1 seara (21, 33).
Insulinele premixate, dintre care cel mai frecvent folosite sunt cele cu raportul P/B de 30/70 sau 25/75, au castigat mult in popularitate datorita usurintei administrarii. Ele pot constitui un avantaj pentru tratamentul pacientilor cu
diabet zaharat tip 2, mai ales varstnici. Lipsa de flexibilitate in ajustarea dozelor (orice modificare insemnand modificarea ambelor componente) le face insa. nepotrite pentru tratamentul diabetului zaharat tip 1. Folosirea unui amestec 50/50 dimineata si 30/70 seara (sau invers) ar putea insemna o indidualizare a schemei. insa poate crea probleme mai ales la varstnici (datorita riscului confuziei intre flacoane). Farmacocinetica si farmacodinamica amestecurilor de insulina poate fi imbunatatita administrandu-le dimineata in
abdomen (pentru a asigura o absorbtie mai rapida), iar seara, in coapsa (pentru a acoperi mai durabil necesarul nocturn) (43).
Analogii de insuline premixate (HumaMix 25 si NovoMix 30) adauga acestui regim de insulinolerapic avantajele analogului prandial rapid.
Regimurile C3. Administrarea a trei injectii de insulina inseamna \'Intensificarea insulinoterapiei\". Scopul este de a corecta dezavantajele regimului C2, adica fie acoperirea necesarului de pranz cu o a treia injectie de insulina prandiala (C3B), fie de a preveni hipoglicemiile nocturne si a imbunatati glicemiile matinale, prinadministrareaseparataainsulineiprandiale (la cina) si bazalc (la culcare) (C3A). Administrarea unei insuline prandiale la pranz, recomandata pentru pacientii care au pranzuri mai consistente, poate duce la reducerea dozelor administrate seara (33). In regimul C3A, insulina bazala de seara se administreaza la cel putin 2 ore dupa cina. in acest fel, varful de actiune a insulinei bazale se deplaseaza in a doua jumatate a noptii, perioada in care rezistenta la actiunea insulinei este mai mare, datorita fenomenului dawn (din zori) (44). in acest fel, obiectivele glicemice matinale pot fi mai usor realizate, si cu diminuarea riscului pentru hipoglicemii nocturne, care pot produce hipcrglicemii reactive (fenomenul Somogy). Este de mentionat faptul ca, desi fenomenul Soniogy a fost frecvent invocat ca si cauza a hipcrglicemiilor matinale, studiile sistematice au demonstrat faptul ca el este mult mai rar si de fapt hipergliccmiile apar atunci cand pacientul isi supracorecteaza prin aport de hidrati de carbon hipoglicemiile nocturne. De cele mai multe ori, hipoglicemiile noclurne nerecunoscute si necorectate sunt urmate de glicemii mici matinal si de insulinorezistenla in prima jumatate a zilei (14). Introducerea analogilor de insulina cu actiune lunga, glargin, al caror profil al concentratiilor plasmatice este rectangular (in platou), si nu bifazic, ca al insulinelor bazale folosite, ofera perspectiva unei echilibrari glicemice nocturne mai fiziologice (27).
Regimul C4, (terapia cu injectii multiple, terapia intensiva, terapia bazal-bolus), consta in administrarea de injectii prandiale la cele trei mese principale si o a patra injectie cu insulina bazala, seara la culcare. Avantajele majore ale acestui regim de insulinoterapie sunt (21, 32):
- este cel mai apropiat de profilul fiziologic de secretie a insulinei
- permite ajustarea continua, prospectiva, a dozelor prandiale in functie de aportul de hidrati de carbon, de glicemiile prc-prandiale si de efortul fizic anticipat
- ofera pacientilor un program de ata ilexibil din punct de vedere al orarului si continutului meselor. Aceasta flexibilitate poate fi chiar si mai edenta prin folosirea analogilor cu actiune rapida (care nu obliga la respectarea unui interval relativ lung intre injectie si masa), si prin folosirea pen-urilor.
Ajustarea continua si prospectiva a dozelor de insulina este caracteristica majora a regimurilor intensive. In regimurile conventionale, ajustarea dozelor se face, de obicei, pe baza glicemiilor din ziua precedenta. Faptul ca substitutia insulinica prandiala se face separat de cea bazala, permite pacientilor (si medicilor) sa faca rationamente mai simple si mai corecte in vederea obtinerii obiectivelor terapeutice urmarite. Daca in regimurile conventionale, programul de ata al pacientilor este \"subordonat\" schemei de insulinoterapie, regimurile intensive se \"subordoneaza\" programului de ata al pacientilor (32).
Conditiile majore pentru reusita regimului intensiv de insulinoterapie sunt:
- autocontrolul glicemic continuu si valorificarea imediata a rezultatelor prin luarea deciziilor adecvate,
- deprinderea si perfectionarea continua a cunostintelor teoretice si practice necesare,
- un grad inalt de motivare a pacientilor.
Valorificarea imediata a rezultatelor glicemiilor obtinute prin autocontrol inseamna si introducerea conceptului de \"corectie\", constand in cresterea sau reducerea dozelor de insulina, modificarea cantitatii de hidrati de carbon la masa respectiva, sau administrarea de injectii suplimentare, interprandiale, care au ca scop corectarea unor valori situate in afara obiectivelor terapeutice.
Analogii de insuline prandiale si bazale au dat o si mai mare flexibilitate regimurilor de insulinoterapie cu injectii multiple prin reducerea intervalului dintre administrarea insulinei si masa, prin posibilitatea administrarii uneori a analogilor prandiali dupa masa, prin reducerea riscului de \"suprapunere a insulinelor (insulin stocking)\" in cazul administrarii unor corectii repetate, precum si prin faptul ca durata mai lunga de actiune a analogilor bazali le permite unor pacienti sa \"sara\" peste mese fara riscul pierderii controlului glicemic.In ultimii doi ani a fost introdus, in diabetul tip 2, si asa zisul concept \"bazai plus\" care inseamna administrarea pe langa injectia de insulina bazala (si terapia orala) a uneia (B+) sau a doua (B++) injectii de analog prandial la mesele mai bogate in hidrati de carbon, ceea ce produce un echilibru glicemic mai bun cu pastrarea unui numar mai mic de injectii.
Perfuzia subcutanata continua a insulinei (PSCl).
O data cu perfectionarea caracteristicilor pompelor externe de insulina, aceasta modalitate de substitutie cu insulina bazala si prandiala este tot mai frecvent acceptata de pacientii cu diabet zaharat tip 1, dar si cu diabet zaharat tip 2 (21, 43, 45, 46. 47).
Caracteristica PSCI este faptul ca utilizeaza un singur tip de insulina, insuline cu durata scurta de actiune sau cu actiune rapida (la ora actuala majoritatea pompelor folosesc lispro)(43), care se administreaza continuu subcutanat, in doze mici, pentru substitutia bazala (debit bazai) si bolus-uri pentru substitutia prandiala (debit prandial). Ambele debite pot fi reglate de catre pacient, in functie de glicemii, aportul de hidrati de carbon si alte criterii (efortul fizic, profilul nocturn al glicemiilor). Autocontrolul continuu al glicemiilor este absolut necesar. Dat fiind faptul ca depozitul subcutanat de insulina este in general mic. riscul deteriorarii meolice rapide in cazul intreruperii administrarii datorita unor probleme tehnice (infundarea cateterului, malfunctia pompei) trebuie avut intotdeauna in vedere.
PSCI este indicata mai ales pacientilor bine motivati, cu un stil de ata dinamic, si care au o buna colaborare cu echipa de ingrijire (48).
