Lipodistrofia (lipoatrofia si lipohipertrofia).
Lipodislrofiile localizate (mai ales, lipoatrofiilc) au denit foarte rare dupa introducerea insulinelor inalt purificate si apoi a celor umane. Din acest motiv, descrierea controrsatelor lor mecanisme patogenetice va aa doar un interes istoric. Forma inca intalnita la ora actuala de lipodistrone este lipohipertrofia, care consta in tumeficri de dimensiuni variabile, cu consistenta elastica, care apar la locul de injectare a insulinei (abdomen, coapsa), mai ales atunci cand injectarea se face repetat in acelasi loc (51). intr-un studiu retrospectiv efectuat in tara noastra (52) autoarea nu a constatat nici o corelatie intre prezenta lipohipertrofiei si tipul diabetului, IMC sau numarul de injectii/ zi insa a existat o corelatie independenta cu administrarea repetata a insulinei in acelasi loc. Lipohipertrofia poate fi recunoscuta relativ usor, atat de catre medic, cat si de catre pacient, si trebuie evitata ca loc de administrare datorita faptului ca modifica farmacocinetica insulinei. Producerea lipohipertrofiei este atribuita efectului de stimulare a cresterii tesutului adipos al insulinei. Ea este rersibila daca se evita injectarea insulinei in acest loc.
Lipoatrofia este un efect secundar foarte rar al tratamentului cu
insulina umana si consta in atrofia localizata, la locui de injectare al tesutului adipos.
Alergia la insulina (localizata si generalizata).
Reactiile alergice la insulina sunt reactii adrse foarte rare la ora actuala, datorita generalizarii folosirii insulinelor umane inalt purificate (teoretic, contaminanti ar putea fi bacterieni sau drojdii, din mediile de cultura). Imunogenitatea insulinelor comerciale este datorata, mai ales, adaosului de protamina sau zinc din insulincle intermediare si lente. Manifestarile cele mai frecnte sunt de tipul I, mediate de imunglobuline IgE si pol fi localizate sau generalizate. Reactiile locale de tip intarziat (Arthus) sunt exceptional de rare fa ora actuala.
Foarte rar ar putea actiona ca alergeni latexul sau cauciucul din siringi.
Reactiile localizate se manifesta sub forma eritemului, pruritului si uneori ca si induratii la locul de administrare. Ele pot aa o evolutie monofazica, insa cel mai frecnt bifazica. De cele mai multe ori sunt de intensitate usoara si se remit spontant dupa cateva luni. Reactiile generalizate pot fi urticarii simple insa si reactii anafilactice sere, amenintatoare de viata (edem laringian, bronhospasm, hipotensiune sera).
Tulburarile de refractie.
Reechilibrarea glicemica prin insulinoterapie produce, uneori, modificari tranzitorii ale acuitatii vizuale (miopie). Ele se datoreaza rehidratarii cristalinului si nu necesita corectie prin ochelari. Nu se va face evaluarea acuitatii vizuale mai devreme de 6-8 sapt de la reechilibrare. Pacientul trebuie insa asigurat de faptul ca este o tulburare tranzitorie, insa altfel neplacuta.
Edemele insulinice
Dupa instituirea insulinoterapiei, mai ales atunci cand aceasta impune folosirea unor doze mai mari, pot aparea edeme moderate generalizate. Ele se datoreaza reechilibrarii hidroelectroliticc, la pacienti anterior deshidratati, si efectului anti-natriuretic al insulinei. Ele sunt tranzitorii si, de cele mai multe ori, nu necesita un tratament specific.
Cresterea in greutate
Resilirea
greutatii anterioare este unul dintre obiectile initiale ale tratamentului atunci cand debutul diabetului zaharat a fost precedat de o scadere a acesteia. Eliminarea glicozuriei este responsabila de 70% din pozitivarca balantei energetice iar celelalte 30% revin reducerii efortului fizic. Hfcctul insulinei asupra apetitului ramane in continuare controrsat. in studii experimentale s-a constatat ca insulina, ca si leptina, inhiba secretia de neuropeptid Y si deci si apetitul.
In perioada de ajustare a dozelor de insulina se poate constata insa ca la unii pacienti continuarea acestei tendinte poate duce la depasirea greutatii recomandate. in general aceasta se produce datorita prescrierii unei terapii nutritionale neconforme cu nevoile reale ale pacientului (prescriptii rutiniere neindividualizate in funtie de nilul activitatii fizice apacicntului) sau datorita lipsei de aderenta a acestuia la recomandarile nutritionale (restrangerea \"instinctiva\" a regimului de activitate fizica, consumul exagerat de hidratilor de carbon de teama hipoglicemiilor).In studiul DCCT cresterea medie in greutate a fost de 4,6 kg dupa 5 ani, la grupul tratat intensiv fata de grupul tratat conntional (53). Este de mentionat faptul ca studii ulterioare (54) au constatat ca surplusul de greutate se produce nu numai pe seama tesutului gras ci si al celui \"slab\". in UKPDS cresterea in greutate la grupul tratat cu insulina a fost in medie de 3.3 kg in primele 6 luni si 1.3 kg in urmatoarele 6 luni si de 2.6 kg la cei tratati cu clorpropamid si de 1.7 kg Iacei tratati cu glibenclamid (55). Cresterea in greutate s-a produs mai ales in primul an dupa initierea tratamentului. Suspiciunea conform careia aceasta crestere in greutate ar putea agrava insulinorezistenta si ar creste riscul aterogen nu s-a confirmat in UKPDS, pacientii tratati intensiv avand un echilibru glicemic mai bun si o incidenta semnificativ mai mica a complicatii lor cardiovasculare. Insa pentru fiecare 0.1 unitati crestere a raportului talie/sold s-a constatat o crestere cu 15% a riscului pentru microalbuminuric.
Hipoglicemiile la pacientii tratati cu insulina.
Hipoglicemia poate fi considerata ca cel mai frecnt incident al tratamentului cu insulina. Scaderea
glicemiei sub un anumit nil. in general sub 50-60 mg/dl, (nilul poate fi variabil de la pacient la pacient), produce un complex de simptome si semne getati (transpiratii, palpitatii, tremuraturi, foame) si neuroglicopenice (cefalee, confuzie,
tulburari de vorbire si de comportament, coma), care se remit dupa administrarea de hidrati de carbon oral, glucagon intramuscular sau subcutanat, sau glucoza intranos.
Din punct de dere fiziopatologic, hipoglicemiile produse in cursul tratamentului cu insulina au urmatoarele cauze (21):
- inhibarea productiei hepatice de glucoza si stimularea excesivaa preluarii periferice a glucozei datorita excesului de insulina
- aportul
alimentar inadecvat sau intarziat de hidrati de carbon
- cresterea utilizarii periferice a glucozei datorita efortului fizic Simpomele cel mai frecnt prezente ale hipoglicemiilor pot fi clasificateIn autonome (cele care produc \"artizarea\" pacientului) si neuroglicopenice (consecinta privarii neuronilor de \"combustibilul\" lor esential, glucoza). In formele sere de hipoglicemie pot fi prezente semne de decerebrare, decorticare, hemiplegii tranzitorii, miscari coreoatetozice, convulsii generalizate sau focale.
Din punctul de dere al seritatii lor, hipoglicemiile se clasifica in:
- usoare, cu simptome autonome moderate, pentru care pacientul poate face corectiile necesare, iar manifestarile dispar in 10-l5 min.
- moderate, cu manifestari autonome si neuroglicopenice, pentru corectarea carora pacientul are de cele mai multe ori nevoie de ajutor
- sere, cu pierderea cunostintei, convulsii si coma, pentru care este necesara administrarea de glucagon sau glucoza intranos.
Cauzele comune ale hipoglicemiilor la pacienti tratati cu insulina sunt:
- erori in administrarea insulinei
-inrsarea dozelor de insuline prandialc cu cele bazale -intervale prea mari intre administrarea insulinei si masa -doze prea mari de insulina
- insulinoterapia intensiva. In studiul DCCT, frecnta hipoglicemiilor sere a fost de 3 ori mai mare la grupul tratat intensiv fata de cel tratat conntional, 55% dintre hipoglicemii fiind nocturne (54).
- efortul fizic neprevazut si cresterea vitezei de absorbtie a insulinei, daca ea a fost administrata intr-o zona supusa efortului.
- expunerea la temperaturi inalte care cresc viteza de absorbtie a insulinei (bai calde)
- erori alimentare (aport insuficient de hidrati de carbon, omiterea gustarilor).
Tratamentul hipoglicemiilor se face prin ingerarea a 10-l5 g de hidrati de carbon rapid absorbabili (zahar, doua - trei lingurite dizolvat in apa,
sucuri cu zahar, ciocolata), pentru hipoglicemiile usoare, iar in cazul hipoglicemiilor moderate se continua cu o gustare de 20-30 g hidrati de carbon. Este de mentionat faptul ca
dulciurile comerciale contin si
lipide care pot intarzia absorbtia zaharozei si folosite prea frecnt pot produce probleme in controlul greutatii. De asemenea. incercarea de a corecta de la inceput o hipoglicemie, chiar daca parc usoara, numai cu hidrati de carbon complecsi, paine, biscuiti, fructe, poate duce la agravarea simptomelor, tot datorita absorbtiei intarziate. Pacientii, mai ales cei cu hipoglicemii \"neanuntate\", trebuie sa-si rifice glicemia la 15 mm dupa ingestia a 15 g de glucoza si sa repete ingestia pana cand glicemia depaseste 100 mg/dl (regula \"15/15\" pentru tratamentul hipoglicemiilor)
Hipoglicemiile sere se trateaza prin administrarea a 1 mg glucagon intramuscular sau subcutanat, sau a 50-l00 ml glucoza 20%, intranos. Anturajul pacientului (familie, colegi) trebuie instruit in ceea ce priste administrarea glucagonului.
Repetarea episoadelor de hipoglicemie, mai ales ia aceleasi ore, impune ajustarea dozelor de insulina, sau schimbarea regimului de insulinoterapie.
