Monoterapia cu metforminIn ultimii ani, tot mai multe do au impus metforminul ca prima alegere in terapia diabetului zaharat tip 2. Cum in acelasi timp sfera de contraindicatii s-a restrans, rezulta ca, practic, marea majoritate a celor cu
diabet zaharat tip 2 trebuie sa aiba in ul lor terapeutic metformin, fie in monoterapie fie in combinatie cu alte clase terapeutice, inclusiv, sau mai bine spus, mai ales cu insulina. Conform noilor ghiduri de management clinic, conrsia la terapia cu
insulina se face cu mentinerea metforminului, exceptii fiind doar cazurile ce il contraindica.[47]
Utilizarea in practica ametforminului este statuata de ghidul de management clinic al diabetului zaharat tip 2, realizat in consens de cele doua mari societati stiintifice internationale de specialitate si anume, Asociatia Europeana pentru Studiul Diabetului (EASD) si Asociatia Americana de Diabet (ADA). Acest consens publicat pentru prima data in 2006, a fost reeditat la inceputul anului 2008 cu date noi referitoare la utilizarea glilazonelor in general si in mod special a rosiglitazonei. Din punct de dere al metlbrminului indicatiile si recomandarile se mentin fara nici o modificare. [48,49]
In ambele sale editii, Consensul ADA/EASD, sustine recomandarile de adaptare rapida a farmacotempiei cu scopul de a atinge si mentine obiectile glicemice, respectiv glicemii cat mai apropiate de valorile normale si
hemoglobina glicata Ale sub 7% pentru majoritatea persoanelor cu
diabet zaharat si sub 6,5% sau chiar 6%, la cazuri individualizate, unde benefic i i le sunt mari si riscurile minime. Noutatea, deloc surprinzatoare, este ca metforminul este prima alegere in terapia antihiperglicemianta a diabetului zaharat tip 2 si trebuie initiat de la inceput, la depistarea diabetului, alaturi de optimizarea stilului de viata. Pe parcurs, metforminul se va mentine in toate etapele terapeutice.[48,49]
Administrarea metforminului se face pe cale orala. Dozele si titrarea variaza in functie de doza/leta si entualele reactii adrse digesti. Conform recomandarilor ADA/EASD, initierea terapiei cu metformin se face cu 1-2 x 500 mg/zi, administrate odata cu masa, la micul dejun si/sau cina. Titrarea progresiva se face in functie de valorile
glicemiei bazale si toleranta, prin cresterea dozei la 850-l000 mg administrate inainte de micul dejun sau cina. Daca apar reactii adrse gastro intestinale se reduce doza pana la cea tolerata. incercandu-se ulterior cresterea dozei. Doza de intretinere maxima poate fi 2500-3000 mg/zi, dar eficienta maxima asociata cu minime reactii adrse gastrointestinale este de 2000 mg/zi. Tratamentul intensiv in UKPDS s-a efectuat cu doze zilnice de 2000-2500 mg.[48,49]
Di n experienta noastra, metforminul de buna calitate, produs al companiilor de traditie in acest domeniu, are o toleranta buna, ceea ce ne permite initierea terapiei direct cu 1000 mg, administrate de obicei seara. postprandiaL ulterior, la o saptamana, completarea dozei cu inca 1000 mg dimineata, postprandial La copin intre 10-l6 ani doza de initiere este de 2 x 500 mg dimineata si seara dupa mese, titrarea efectuandu-se saptamanal cu cresterea cu 500 mg in doza divizata, pana la un maxim de 2000 mg/zi.
Terapia combinata cu metformin
Metforminul se poate utiliza in combinatie cu toate celelalte clase de medicamente antihiperglicemice, inclusiv insulina, asocierile fiind recomandate, conform noilor ghiduri si a conceptului de treal-to-target\", at mai aproape de momentul aparitiei dezechilibrului. in functie de gradul dezechilibrului, medicatia orala combinata poate fi aplicata de la diagnostic. Beneficiile asocierii cu metformin constau in principal in efectul aditiv pe controlul glicemic, posibilitatea de reducere a dozei medicatiei si controlul ponderal sau limitarea cresterii ponderale. Asocierea metformin + sulfonilureice
Exista numeroase date care au demonstrat efectul glicemic aditiv al metforminului asociat sulfonilureice lor sau inrs. Asocierea se face in cadrul terapiei progresi, la o valoare a hemoglobinei glicate Ale de peste 7 %. in aceste conditii, asocierea se insoteste de scaderea suplimentara a glicemiei bazale si a I ibAlc cu 1,5%. [48,49]
Trebuie mentionat ca, in cadrul asocierii, efectele benefice ale metforminului asupra spectrului lipidic si
greutatii corporale se mentin. Datorita determinismului complex al hiperglicemiei in
diabetul zaharat tip 2, se sugereaza ca tratamentul oral sa vizeze concomitent atat insulinosecretia. cat si insulinorezistenta, ceea ce justifica aparitia preparatelor preasociate, cum este combi natia fixa de glibenclamid + metformin. Studii efectuate cu aceasta combinatie fixa au demonstrat elicienta glicemica superioara ativ cu monoterapia sau administrarea lor separat, doua treimi din pacienti ajungand la o HbAlc sub 7 %, in conditiile utilizarii unor doze mai mici. Avantajul suplimentar este dat de diminuarea reactiilor adrse. Combinatia fixa metibrmin-glibenclamid s-a dodit a fi mai eficienta in controlul glicemiei bazale si postprandiale decat administrarea separat a celor doua medicamente, datorita formularii speciale a glibenclamidului in produsul combinat, ceea ce permite o absorbtie mai rapida a acestuia. [50-52] Asocierea metformin + tiazolidindione
Conform ultimelor ghiduri si recomandari de management clinic, aceasta asociere poate fi luata in considerare ca a doua treapta de control glicemic, realizand o reducere suplimentara a HbAlc de aproximativ 1,4%. [48,49] Reducerea HbAlc este cu atat mai importanta cu cat valoarea initiala este mai mare. Studiul EMPIRE (Escalation of Metformin theraPy vs Initiation of Rosiglitazone Early) a demonstrat o reducere a glicemiei bazaie cu peste 100 mg % si a HbAlc cu pana la 4%, cu reducerea reactiilor adrse. [53,54] Exista insa multiple alte trialuri clinice care au demonstrat beneficii asupra controlului glicemic si a insulinorezistentei prin asocierea metforminului cu tiazolidindione. [55-57] Si in aceasta asociere, combinatiile fixe reprezinta o optiune. in functie de gradul dezechilibrului meolic, initierea tratamentului cu combinatia fixa mctformin + rosigtitazona (Avandamet), asigura o reducere importanta a glicemiei si HbAlc. Asocierea mctformin + acarboza
Asocierea acarbozei la monoterapia ineficienta cu metformin este asociata cu reduceri suplimentare moderate ale glicemiei si HbAlc, in principal datorate reducerii glicemiei postprandiale. Prezenta entualelor reactii adrse digesti poate limita aceasta asociere. Asocierea metformin + analogii GLP 1 sau inhibitorii de DPP IV
Dezvoltarea acestor noi clase de antihiperglicemice a largit foarte mult optiunile terapeutice adresate controlului glicemic in diabetul zaharat tip 2. Desi nu sunt deocamdata cuprinse in mod structurat in ghidurile de tratament, asocierea acestora la terapia cu metformin s-a dodit a fi benefica. [58,59] Asocierea metformin + insulina
Esteo asociere recomandata de noileghiduri. Cu exceptia contraindicatiilor, metforminul trebuie mentinut pe parcursul insulinoterapiei, beneficiile fiind reprezentate de limitarea cresterii ponderale si a dozelor de insulina. [15,48,49]
