In 1886 Fraenkel a realizat prima rezectie de coarda vocala pe cale transorala, folosind laringoscopia indirecta, pentru un cancer laringian. In lucrarea sa, el descrie recurgerea la mai multe excizii transorale ale recurentelor de la nivelul laringelui ca si recurgerea la o limfadenectomie cervicala modificata, in cursul careia a fost excizat un segment de 5 cm din vena jugulara interna, pacientul fiind urmarit pe o perioada de 2 ani, fara a prezenta recurente.
Fraenkel a emis mai multe principii ale tratamentului cancerului timpuriu (early carcinomA) al corzilor vocale. In acceptiunea curenta, in categoria cancerului timpuriu de coarda vocala se incadreaza Tis, T1a, T1b si T2. Fraenkel arata ca aparitia cancerului corzii vocale se produce, de regula, pe fata superioara a acesteia, este redusa de volum si induce raguseala chiar si in cazul unor leziuni epiteliale minime. Pozitionarea tumorii face ca acesta sa fie usor vizibila la laringoscopie. Localizarea in suprafata, in portiunea medie a corzii vocale, face ca, de cele mai multe ori, comisura anterioara si aritenoidul sa nu fie invadate, facilitand astfel excizia endoscopica.
La scurt timp dupa ce Fraenkel a inaugurat chirurgia transorala, esecul terapeutic in cazul printului de coroana Frederick al Germaniei a facut ca nu numai calea de abord chirurgical transoral sa fie parasita pentru aproape patru decenii, dar chiar si prelevarea transorala a biopsiei a fost abandonata, interventia fiind practicata prin cervicotomie pe baza aspectului macroscopic al tumorii. Laringoscopia directa a fost introdusa in practica in anul 1895 folosind lumina artificiala ca si spatula si laringoscopul tubular.
In 1910 Killian a introdus spatula laringoscopica in V inversat care se suprapune deschiderii comisurii anterioare a glotei si, ulterior, in 1912 a introdus laringoscopia suspendata care permite chirurgului sa practice chirurgia laringeala transorala cu ambele maini.
In 1915 Linch a efectuat prima rezectie in bloc a unei corzi vocale folosindu-se de laringoscopia suspendata introdusa de Killian. El a subliniat ca pentru o interventie reusita este important ca leziunea sa fie de volum redus si sa nu intereseze aritenoidul sau comisura anterioara. El a mai subliniat faptul ca operatorul trebuie sa fie suficient de flexibil, in cursul interventiei, pentru a converti, in caz de necesitate, chirurgia transorala intr-o tehnica transcervicala deschisa (principiu care, in opinia noastra, ar trebui sa ramana neschimbat si in prezenT).
IN 1941 New prezinta 9 cazuri vindecate din 10 la cancerele portiunii medii ale corzii vocale folosind tehnica Lynch.
In 1946 Le Jeune prezinta rezultate foarte bune cu aceasta tehnica pe un numar de 39 de cazuri.
Aparitia anesteziei generale si a microscopului chirurgical a dat un mare avant acestei metode. La inceputul anilor 1960 Jako a imaginat primul set de instrumente pentru microchirurgie laringiana, apogeul acestei cai de abord chirurgical fiind atins in 1972, odata cu folosirea de catre Jako si Strong a laserului CO2 in chirurgia cancerului de laringe.

Utilizarea laserului in tratamentul chirurgical al cancerului de laringe

Termenul ,, LASER'' reprezinta un acronim pentru ,,Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation'' - Amplificarea luminii prin emisie stimulata de radiatii. Lumina este energie electromagnetica ce se propaga prin spatiu pe calea undelor.
Atunci cand atomii sunt stimulati, acestia absorb energie si fiecare atom transfera energia prin deplasarea unui electron de pe o orbita interna pe o orbita situata mai extern. Odata absorbita, atomul se reintoarce, in mod spontan, la nivelul sau energetic mai redus prin eliberarea energiei anterior absorbite (fotonI), proces care poarta numele de ,, emisie spontana''. Daca un atom cu un nivel energetic mai ridicat este iradiat cu energie de acelasi fel cu cea anterior absorbita, atomul va reveni la statusul sau bazal mai repede decat in situatia emisiei spontane. Energia eliberata de atom este astfel adaugata energiei de stimulare (emisie stimulatA). Ambele unde se vor deplasa in aceeasi directie si cu aceeasi frecventa.
Cand un grup mare de atomi este stimulat la un nivel energetic superior, gasindu-se intr-un spatiu inchis sau o cavitate, in momentul in care acestia incep sa revina la nivelul de baza, energia eliberata se deplaseaza de-a lungul axului cavitatii sau tubului si stimuleaza ceilalti atomi care deja se gasesc in stare de excitatie, ceea ce va duce la un numar crescut de fotoni care se vor deplasa in axul tubului. Cu ajutorul unui sistem de oglinzi, o cantitate redusa de energie poate fi transmisa, restul fiind reflectat in tub, stimuland si mai mult atomii si conducand astfel la o emisie stimulata, suplimentara; energia astfel obtinuta putand fi propagata.

Lumina laser prezinta proprietati specifice in sensul ca este:
. directionata,

. coerenta,

. monocromatica

Lumina laser interactioneaza cu tesuturile fiind absorbita, reflectata, transmisa sau imprastiata. Absorbtia tisulara depinde de lungimea de unda a luminii si de natura tesutului, fiecare tesut avand propriul sau spectru de absorbtie.
Lungimea de unda a luminii reprezinta lungimea (in microni sau nanometrI) a unui ciclu complet de unda luminoasa.
Laserului CO2, folosit in chirurgia cancerului laringian, produce lumina cu lungimea de unda de 10,6 μm sau 10600nm, la jumatatea zonei infrarosii a spectrului.
Absorbtia radiatiei laser in tesuturi se datoreste, in special, hemoglobinei si apei. La o lungime de unda a radiatiei sub 600 nm, hemoglobina devine cel mai important absorbant de energie, in timp ce, la lungimi de unda de peste 10500nm, apa domina absorbtia. Conform acestor date, daca se urmareste o penetratie mai profunda a razei laser in tesuturi, trebuie sa folosim o raza laser cu lungimea de unda intre 600 si 1500nm. In scopuri chirurgicale se pot folosi lungimi de unda sub 600nm (laserul ioniC) sau in jur de 1,5 μm (laserul CO2 emitand la 10,6 μM).
Deoarece tesuturile umane contin apa in cantitate de 70-90%, laserul CO2 distruge tesuturile, in primul rand prin evaporare tisulara.
Cu toate ca laserul CO2 nu este foarte eficient in controlul vaselor sanghine, datorita slabei absorbtii de catre hemoglobina, el poate fi folosit in scopul coagularii vaselor cu diametrul sub 0,5 mm, ceea ce permite controlul capilarelor si al microarteriolelor.
Energia laser isi exercita, in principal, efectele sale asupra tesuturilor prin conversia energiei absorbite in caldura. Cand raza laser intalneste tesutul, energia scade exponential pe masura patrunderii in adancimea tesutului. Cantitatea de energie absorbita depinde de energia razei laser si de coeficientul tisular de absorbtie. Un factor care influenteaza gradul leziunii tisulare este reprezentat de timpul de relaxare termica a unui anumit tesut care este reprezentat de timpul necesar unui tesut incalzit ca sa piarda 50% din caldura sa, prin difuziune. Timpul de relaxare termala a apei este de 325 microsecunde. Timpul de relaxare termica a vaselor sanghine, de diferite dimensiuni este de 40 microsecunde pentru vasele de 10 μm.
Leziunea termala incepe la 50 sC. Coagularea se produce intre 60 si 65sC, iar denaturarea proteinelor se produce, in tesuturile mamiferelor, intre 70 si 100sC. Nivelul total de leziune tisulara este in functie de coeficientul de absorbtie tisulara al tesuturilor, densitatea energiei, durata de expunere la energie si lungimea de unda a laserului. Se observa ca la un anume tip de laser, folosit la un anume tip de tesut, leziunea tisulara poate creste prin cresterea densitatii energiei si a duratei de expunere.
Densitatea de putere reprezinta concentratia energiei oferite unui tesut si este determinata de putere in relatia cu suprafata de exercitare a acestei puteri (watt/cM).
Deoarece timpul de relaxare termica a unui tesut permite recuperarea termica daca exista un timp corespunzator intre expuneri, a fost elaborat conceptul razei laser pulsatorii, cu scopul de a mari la maximum energia , in conditiile unor leziuni termice cat mai reduse, ceea ce a dus la introducerea in folosinta a laserelor pulsatorii.
Laserul CO2 in regim continuu poate elibera, la nivel tisular, o energie de 25W in timp ce laserul pulsatil poate elibera, la nivel tisular, energii pana la 2000W.
Pentru prima data, laserul a fost folosit in clinica in anul 1962. In 1965 laserul a fost acceptat ca metoda de tratament in medicina.
Incepand cu 1965 Jako a efectuat o serie de lucrari experimentale aplicand energie laser pe corzi vocale de cadavre umane, folosind raza laser pulsatorie cu energie inalta. El a demonstrat prin sectiuni histologice ca in tesuturile expuse energiei laser s-au produs leziuni distructive.
In 1972 Jako a facut pasul urmator, publicand articolul privind folosirea chirurgiei endoscopice laser CO2 pe caini anesteziati, carora li s-a aplicat raza laser administrata in maniera continua pe corzile vocale prin laringoscopie suspendata. A folosit laserul CO2 cu lungimea de unda 10,6 μm. El a evidentiat ca acest mod de administrare a energiei, ce urmeaza sa fie absorbita, permite:
1. sectiuni tisulare precise cu ajutorul unei raze focalizate;
2. controlul profunzimii de patrundere a razei laser prin ajustarea nivelului de energie;
3. reducerea transferului de caldura catre tesuturile adiacente, impiedicand deterioararea acestora.
In celasi an 1972, Stewart Strong si Geza Jako au facut primele studii clinice pe om la clinica O.R.L. Boston, privind tratamentul cu laser CO2.
Valoarea si siguranta utilizarii laserului CO2 in microchirurgia laringiana a fost bine documentata in ceea ce priveste leziunile benigne ca si in cazuri bine selectate de carcinoame incipiente, in anii 1990 existand un consens ca aceasta tehnica reprezinta o ,, biopsie excizionala laser'' care se adreseaza cancerelor portiunii medii a corzii vocale care nu intereseaza comisura anterioara, procesul vocal, ventricolul sau laringele subglotic.
Apoi, o serie de entuziasti au fortat indicatiile chirurgiei cu laser CO2 in cancerul de laringe, sedusi de posibilitatile tehnice oferite de aceasta metoda, incat la ora actuala, indicatiile acestei modalitati de abord chirurgical se afla in plina redefinire si evaluare.
Departe de a reprezenta solutia magica in tratamentul chirurgical al cancerului de laringe, laserul CO2 asigura o serie de avantaje:
. este o tehnica chirurgicala efectuata de la distanta care confera microprecizie actului chirurgical asociata cu o hemostaza excelenta;
. optima vindecare procentuala fata de chirurgia clasica traditionala;
. respecta scheletul cartilaginos al laringelui;

. este usor de executat;

. vindecare rapida;
. evolutie postoperatorie favorabila cu costuri reduse;
. numar mic de complicatii;

. complianta crescuta din partea pacientilor;

. de regula nu reclama executarea traheotomiei;
. poate fi folosita ca procedeu de salvare dupa esecul radioterapiei;
. in caz de esec poate fi repetata.

Desi relativ rare, complicatiile chirurgiei cu laser CO2 apar in principal din patru motive:

A) ratacirea razei;

B) o raza prea puternica;

C) o raza folosita necorespunzator ca directie

D) prezenta simultana a unui anestezic inflamabil cu raza laser;
Complicatiile sunt asociate cu lovirea materialelor neprotejate in caile respiratorii, a tesuturilor neprotejate ale pacientului sau personalului operator (un aspect extrem de important este reprezentat de protejarea ochiloR).
Dintre toate accidentele posibile, leziunile corneene la pacient sau personalul operator si ignitia tubului endotraheal sunt cele mai periculoase.
In 1979 Stainer a initiat utilizarea chirurgiei transorale pentru cancerele supraglotice, la inceput in tumorile aflate in stadiile T1 si T2, ca sa extinda mai apoi tehnica si pentru tumori T3 si T4, folosind-o si ca terapie de salvare in caz de esec al radioterapiei.
In general se folosesc lasere cu emisie pulsatila cu o putere de 15-25 Watt - in tir discontinuu de 0,1 secunde. Se recomanda umectarea tesuturilor in scopul impiedicarii unei carbonizarii excesive care sa impiedice examinarea corecta a marginilor piesei operatorii.
In ultimul deceniu s-a recurs la practicarea disectiilor radicale in cancerul de laringe, prin tehnici endolaringiene laser, folosind planurile de disectie clasice, utilizate de chirurgia transcervicala, respectiv suprafata interna a cartilajelor tiroid si cricoid, incluzand in zona excizata si pericondrul si membrana cricotiroidiana in functie de necesitate. Thumfart, schematizand tehnica chirurgicala laser, descrie patru tipuri de rezectie endolaringiana laser:
. Rezectia endolaringiana laser tip I se practica in cazul displaziilor agravate si CIS si se adreseaza epiteliului corzii vocale care va fi trimis pentru examen histopatologic. Excizia incepe de la nivelul aritenoidului, mergand pana la comisura anterioara;
. Rezectia endolaringiana laser tip II se adreseaza tumorilor T1a a corzii vocale. Rezectia este similara cordectomiei clasice in ceea ce priveste extensia exciziei fiind extirpata coarda vocala cu respectarea aritenoidului de aceeasi parte si a treimii anterioare a corzii contralaterale;
. Rezectia endolaringiana laser de tip III se adreseaza tumorilor T1b ale planului glotic , incluzand comisura anterioara pana la cartilajul tiroid, regiunea subglotica incluzand membrana cricotiroidiana si marginea superioara a cartilajului cricoid, ca limita a rezectiei. Extensia exciziei in bloc se opreste la cartilajul aritenoid sau, in functie de necesitate, il poate cuprinde si pe acesta cu conservarea insa a mucoasei posterioare;
. Rezectia endolaringiana laser tip IV se adreseaza tumorilor glotice tip T2, reprezentand practic o exenteratie laringiana care se adreseaza tuturor structurilor endolaringiene pana la cartilajul cricoid si tiroid, ca si membranei cricotiroidiene si cartilajului aritenoid ce poate fi inclus pe o parte in aria de excizie, in cazul in care leziunea o impune putand fi efectuata si excizia bilaterala a cartilajelor aritenoide.

Tipuri de rezectie endolaringiana

Principiile expuse se aplica si in cazul tratamentului chirurgical laser al tumorilor supraglotice si subglotice.
Chirurgia extinsa transorala laser se deosebeste in principal de metodele clasice in ceea ce priveste filosofia chirurgicala.
In chirurgia clasica transcervicala excizia in bloc a tumorii cu pastrarea unei limite tisulare de siguranta reprezinta unul din principiile fundamentale ale actului chirurgical.
In cazul interventiilor transcervicale, operatorul urmeaza un protocol bine stabilit care se bazeaza pe predictibilitatea si siguranta gestului chirurgical, excizia fiind urmata de reconstructia planurilor dupa procedee tipice si reproductibile.
Chirurgia laser a tumorilor laringiene extinse isi permite sa incalce unul din principiile fundamentale ale chirurgiei clasice, permitand ca tehnica operatorie subdiviziunea in situ a tumorii si extragerea ei in fragmente in situatia tumorilor voluminoase, tumora incetand a mai fi un obstacol care sa impiedice vizualizarea endoscopica a marginilor distale ale tumorii. Baza teoretica a unei asemenea atitudini o constituie faptul ca, in momentul in care raza laser patrunde prin tumora canceroasa, la nivelul tumorii nu intra in joc nici un obiect material de care celulele canceroase sa poata sa adere si sa poata sa fie transportate, realizandu-se astfel o insamantare secundara. Pe plan experimental clinic, Mohs a dovedit inocuitatea unei asemenea metode chirurgicale in interventiile pentru cancerul de piele.
Un alt aspect care diferentiaza chirurgia laser transorala de cea clasica il constituie faptul ca in chirurgia laser endolaringiana se produce intotdeauna o vindecare secundara a plagii operatorii endolaringiene intr-o maniera asemanatoare cu cicatrizarea lojei amigdaliene dupa amigdalectomie, ceea ce presupune intotdeauna obligativitatea unui ,,second look'' care sa constate nu numai prezenta sau absenta recidivei tumorale ci si modul de cicatrizare a plagii.
In ceea ce priveste rezultatele chirurgiei transorale cu laser CO2, extinsa in afara indicatiilor clasice (cancerele treimii medii a corzii vocale T1A), rezultatele prezentate de entuziastii practicarii metodei si de catre scepticii practicarii extensive a acestei metode, difera atat de mult incat ridica suspiciunea ca ar putea fi viciate de factori de natura subiectiva. Se ridica problema daca relativa simplicitate si eleganta a rezolvarii chirurgicale transorale, folosind laserul CO2, nu il impinge pe operator sa neglijeze cumva aspectele privind siguranta oncologica a interventiei.
O alta problema este reprezentata de tratamentul exclusiv local al bolii canceroase, cu ignorarea sau, in cel mai bun caz, disocierea tratamentului aspectelor loco-regionale ale afectiunii. Evitand sa se implice in polemica cordiala a otorinolaringologilor asupra acestui subiect, autorul isi permite sa citeze opinia a doua nume de referinta din specialitate:
 Oskar Kleinsasser reaminteste apelul din 1897, al parintelui chirurgiei transorale laringiene - Bernhard Fraenkel, la responsabilitate din partea medicului ORL-ist, sfatuind ca interventiile endoscopice sa se adreseze numai unor cazuri strict selectate, in care tumora sa poata fi excizata in siguranta din tesut sanatos inconjurator.
 Jatin Shah, unul din cei mai mari experti in oncologia cervicala, afirma in tratatul sau din 2003 ca excizia laser a cancerului laringian trebuie sa se adreseze cazurilor extrem de incipiente.

Chirurgia transorala cu laser CO2 trebuie cunoscuta si practicata, avantajele ei fiind seducatoare, dar, in acelasi timp, trebuie depistate si remediate punctele slabe ale acestei tehnici aflata in plina expansiune.
Nu trebuie ignorata, de catre cei care o practica, clasificarea TNM, dupa cum nu trebuie ignorate adenopatiile carora trebuie sa li se confere un tratament specific, chirurgical sau radioterapeutic, precoce chiar si in conditiile in care CT sau RMN sunt normale, mai ales in cancerele supraglotic si subglotic.
Chirurgul endoscopist care practica chirurgia oncologica transorala trebuie sa gandeasca si sa se miste in plaga ca un chirurg oncolog. Traheotomia si sonda alimentara pot si trebuie sa fie folosite si in cazul chirurgiei laser, in functie de localizarea tumorii excizate.
O controversa de natura tehnica ramane recurgerea la transectia tumorii in scopul stabilirii gradului de invazie in profunzime in opozitie cu excizia dintr-o bucata, in tesut sanatos, la o distanta de 2-3 mm, pentru a nu pulveriza tesut tumoral prin vaporizare transtumorala.
In mod ideal, un chirurg care se ocupa de cancerul laringian trebuie sa cunoasca si sa stapaneasca atat interventiile pe cale transorala cat si pe cele prin cervicotomie. Trebuie stabilit un protocol potrivit caruia, dupa coroborarea datelor clinice si paraclinice sa poata fi precizata indicatia operatorie, in functie de extensia si localizarea tumorii. Protocolul trebuie sa cuprinda o standardizare a unei scale de-a lungul careia chirurgia laser transorala si chirurgia clasica transcervicala sa ocupe fiecare un loc bine precizat, in functie de criteriile oncologice care trebuie sa primeze.
Chirurgul complet va putea alege tehnica chirurgicala (transorala sau transcervicalA) care va oferi cel mai mare beneficiu oncologic, cel mai bun rezultat functional si cel mai ridicat confort chirurgical.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor