Guta este o suferinta determinata de o anomalie inascuta sau castigata a meolismului purinic. Ea se exprima biologic prin hiperuricemie, iar clinic bolnai pot prezenta episoade recurente de artrita acuta, nefropatie interstitiala cronica, urolitiaza si/sau depuneri tisulare periferice (tofi). Aceste manifestari clinice pot aparea solitar sau in combinatii.Incidenta bolii in populatie este evaluata la 0,02-0,03%. Suferinta recunoaste o transmitere genetica, peste 40% dintre bolna relatand la o anamneza atenta antecedente familiale de guta.
Cuprins:
FIZIOPATOLOGIA HIPERURICEMIEI |
sus  |
Acidul uric este produsul final al catabolismului purinelor endogene şi alimentare. El nu mai poate fi metabolizat deoarece organismul uman este lipsit de o enzimă specifică uricaza ce îl transformă în alantoină, substanţă mult mai solubilă. Acidul uric trebuie deci eliminat din organism ca atare. Procesul se realizează prin excreţie urinară (2/3) şi pe cale digestivă (1/3) prin secreţii biliare, gastrice, intestinale. In intestin el este degradat de bacteriile colonice în alantoină şi C02. In condiţii de insuficienţă renală, uricoliza intestinală poate fi responsabilă de 80% din eliminările zilnice.
La o dietă completă, valorile normale ale uricemiei sunt în jur de 5 mg% la bărbat şi în jur de 4,5 mg% la femeie, cifre care cresc după menopauză. Eliminările urinare normale nu depăşesc cifra de 500 mg/24 h.
Starea de hiperuricemie este considerată atunci când valorile serice depăşesc 7 mg%. Ea poate fi urmarea unei producţii excesive primare sau secundare şi/sau a unei eliminări deficitare. Supraproducţia reprezintă mecanismul dominant atunci când individul elimină urinar peste 600-700 mg/24 h în condiţiile unei funcţii renale normale. Măsurarea trebuie efectuată după 5 zile de dietă lipsită de purine. Supraproducţia explică hiperuricemia la 10% dintre bolnavii cu gută. Ea poate să apară primar prin mecanisme enzimatice şi secundar unei alte suferinţe. Un exces enzimatic de 5 fosforibozil-1-pirofosfat sintetază (PRPPS) accelerează lanţul metabolic de sinteză a acidului uric (fig. 19.1). Un deficit de hipoxantin-guanin-fosforibozil-transferazâ (HGPRT), enzimă care în mod normal catalizează transformarea hipoxantinei în acid inozinic şi a guaninei în acid guanilic, duce la o producţie excesivă de acid uric prin accelerarea ratei de biosinteză a purinelor. Bolnavii cu un astfel de deficit enzimatic prezintă primul atac de gută la vârstă tânără (11 - 30 ani) şi au o mare incidenţă de litiază urică (75%). Un deficit sever al enzimei produce sindromul Lesh-Nyhan care prezintă în plus importante tulburări neurologice. Aceste două erori înnăscute ale metabolismului purinic (deficitul de HGPRT şi excesul de PRPPS) explică mai puţin de 15% dintre cazurile de supraproducţie primară. Restul situaţiilor nu au o explicaţie clară şi sunt considerate idiopatice.
Hiperuricemia secundară apare în cursul evoluţiei altor boli sau se dezvoltă ca o consecinţă a administrării unor medicamente. în suferinţele proliferative (sindrom limfo sau mieloproliferativ, mielom multiplu, policitemie, psoriazis etc.) şi în special în timpul terapiei lor cu citostatice are loc o supraproducţie prin distrucţie celulară excesivă, ceea ce duce la o sporire a producţiei şi a turnoverului acizilor nucleici. Un aport alimentar excesiv în nucleoproteine poate, de asemenea, contribui la creşterea uraţilor serici fără a constitui însă un mecanism comun al hiperuricemiei.
Insuficienţa eliminărilor renale de acid uric joacă un rol important în patogenia hiperuricemiei, defectul renal putând fi demonstrat la 90% dintre bolnavii cu gută. în mod normal acidul uric este filtrat glomerular. El este resorbit aproape în totalitate (99%) în partea iniţială a tubului contort proximal şi apoi secretat în segmentele inferioare ale aceluiaşi tub. Acidul uric secretat tubular suferă o nouă resorbţie parţială (reabsorbţie postsecretorie) în parte tenninală a tubului contort proximal, în partea ascendentă a ansei Henle şi în tubul colector. Aceste ultime două zone nu joacă însă un rol important din punct de vedere cantitativ. Acidul uric urinar este deci rezultatul unui proces activ de secreţie tubulară.
Alterarea excreţiei renale se poate produce prin reducerea filtrării, creşterea reabsorbţiei sau scăderea secreţiei. Bolnavii cu insuficienţă renală realizează hiperuricemie prin reducerea filtratului glomerular. în cazul rinichiului polichistic sau al nefropatiei saturniene este probabilă scăderea secreţiei tubulare. Guta articulară apare însă rareori ca o complicaţie a unei boli renale. în stări de inaniţie,
în cetoacidoza diabetica sau după ingestia masivă de alcool, creşterea valorilor de acid lactic seric interferează secreţia de acid uric în tubul renal şi induce hiperurice-mie. Acelaşi efect îl au şi unele medicamente care blochează secreţia tubulară de acid uric (diuretice tiazidice, acetazolamidă, pirazinamidă, etambutol, acid nicotinic). La fel acţionează şi salicilaţii în doze mici (sub 2 g/zi), pentru că la doze mari (peste 4-6 g/zi) se înscriu efecte uricozurice prin interferarea reabsorbţiei.
Urmarea supraproducţiei sau a scăderii excreţiei urinare este o acumulare de acid uric. Dacă la un om normal în organism se găsesc în jur de 1,2 g acid uric, la un bolnav de gută fără tofi, valoarea se ridică la 4 g, iar dacă prezintă tofi periferici cifrele pot depăşi 30 g.
în organism starea de ionizare a acidului uric este determinată de jM. La jM acid se găseşte mult acid uric în raport cu uratul de Na, iar la jM neutru sau uşor alcalin uratul de Na este componenta dominantă. Aceasta face ca depunerile tisulare (jM=7,4) să fie sub formă de uraţi, iar precipitările urinare (jM acid) să fie sub formă de cristale de acid uric. In plus solubilitatea acidului uric (urat) este dependentă de temperatură (tabelul 19.2). în acest context cantitatea maximă de acid uric care poate fi menţinută în lichidele organismului la jM de 7,4 şi la temperatura de 37°C corespunde unei concentraţii de 7 mg%. La valori mai mari există riscul precipitării.
CARACTERE CLINICE |
sus |
Se consideră că în evoluţia sa naturală guta trece prin 4 stadii: hiperuri-cemie asimptomatică, artrită acută, perioadă intercritică şi gută cronică tofacee; nefrolitiaza poate să apară oricând în evoluţia bolii.
în faza de hiperuricemie asimptomatică nu se decelează nici un semn clinic sugestiv sau caracteristic (artrită, tofi, litiază). Bărbatul predispus la gută prezintă hiperuricemie de la pubertate, pentru ca la maturitate sâ-i apară primele semne clinice. Femeile dezvoltă guta de obicei după menopauză. în situaţiile generate de defecte enzimatice hiperuricemia apare încă de la naştere. Hiperuricemia asimptomatică poate dura toată viaţa. Apariţia primului atac de gută este în funcţie de durata şi de valoarea concentraţiei serice ridicate de acid uric. în ceea ce priveşte nefrolitiaza, ea se corelează, de asemenea, cu valorile serice şi urinare ridicate ale acidului uric.
Artrita acuta gutoasâ apare numai la 5% dintre bolnavii cu hiperuricemie şi aceasta de obicei după o evoluţie asimptomatică de 20-30 ani. Mecanismul atacului acut de gută nu este pe deplin lămurit. Sunt discutate două ipoteze. Una consideră că hiperuricemia îndelungată a indus formarea de mici tofi (depozite cristaline de urat de Na) în sinovială. Cealaltă subliniază afinitatea foarte mare a uraţilor faţă de proteoglicanii cartilajului. Un traumatism minim în primul caz sau o creştere a turnoverului proteoglicanilor în cel de al doilea duc la eliberarea de microcristale în lichidul sinovial. Precipitarea cristalină a uratului de Na poate fi grăbită şi de temperatura mai scăzută a articulaţiei faţă de temperatura centrală. Articulaţiile mai calde, cum sunt cele acoperite de muşchi (umăr, şold) prezintă mai rar artrită gutoasâ. Atacul acut de gută poate fi declanşat de traumatisme, ingestie de alcool, exces alimentar, unele medicamente, intervenţii chirurgicale, hemoragii, infecţii (chiar de focar), radioterapie, seroterapie etc.
în 85-90% din cazuri debutul clinic este monoarticular, articulaţia cel mai frecvent afectată (90%) fiind cea metatarsofalangiană a halucelui (podagra). în ordine descrescătoare a frecvenţei, primul atac se mai poate produce la gleznă, călcâi, genunchi, pumn, degetele mâinii, cot. Afectarea iniţială a umărului, şoldului, coloanei vertebrale, a articulaţiei sacroiliace, sternoclaviculare şi mai ales a celei temporomandibulare este foarte rară. Localizarea în zonele distale ale membrelor are caractere clinice tipice, probabil datorită temperaturilor mai scăzute în articulaţii cu cât acestea sunt mai periferice.
Aşa, de exemplu, temperatura în articulaţia genunchiului este de 32° , în a gleznei de 29°C , în cea metatarsofalangiană mai redusă şi se ştie că în asemenea condiţii uratul de Na precipită mai uşor. în plus articulaţia metatarsofalangiană a halucelui este supusă în timpul mersului celei mai mari presiuni în comparaţie cu celelalte articulaţii, solicitând maximal cartilajul. Unii bolnavi pot prezenta înaintea primului atac acut numeroase accese minore reprezentate de episoade pasagere de senzaţie de arsură, durere surdă, parestezii la nivelul articulaţiilor care vor suferi atacul. La marea majoritate a pacienţilor atacul apare exploziv în plină sănătate, de obicei noaptea, trezind bolnavul prin intensitatea durerii. In câteva ore articulaţia se roşeşte, se încălzeşte şi se tumefiază simulând uneori existenţa unei infecţii localizate (aspect pseudoflegmonos). Uneori apare limfangita, febra, leucocitoza, şi creşterea VSH. Evoluţia ulterioară este variabilă. După o durată de la câteva ore la câteva zile, fenomenele regresează şi bolnavul este recuperat integral. în acest interval de timp pielea de pe suprafaţa articulaţiei afectate se descuamează.
Perioada intercriticâ este denumită cea dintre atacurile acute de gută. Ea are o durată variabilă. Unii bolnavi (7%) nu mai prezintă niciodată în tot cursul vieţii un al doilea atac. La alţii acesta apare după 5-10 ani de linişte. La marea majoritate, repetarea lui survine până la 2 ani. Se apreciază că aproximativ 2/3 dintre pacienţi prezintă un al doilea episod acut în primul an. La bolnavii netrataţi, frecvenţa, durata şi intensitatea evenimentelor acute este mai mare. Atacurile pot fi poliarticulare cu prindere preferenţială a articulaţiilor membrelor inferioare. Se pot nota şi afectări ale burselor sinoviale sau ale tendoanelor (mai ales a tendonului lui Achille). Uneori este posibil ca recuperarea bolnavilor între crize să nu mai fie completă, aceasta mai ales când numărul crizelor este mare. în acest caz bolnavul este considerat a fi într-o fază de gută cronică, situaţie ce poate fi confundată cu poliartrita reumatoidă sau cu artrita degenerativă. Rareori se întâmplă ca evoluţia ulterioară a primului atac să fie cronică cu apariţia de tofi.
Guta cronică tofacee este urmarea acumulării progresive de acid uric în organism, ceea ce duce la depuneri tisulare sub formă de tofi.
Intervalul de timp scurs de la primul atac de gută până la apariţia tofilor vizibili este în medie de 10-11 ani de evoluţie a bolii fără tratament. în condiţiile tratamentelor actuale incidenţa bolii a scăzut considerabil. Factorii principali ai depunerii tisulare de urat sunt durata lungă şi concentraţia serică ridicată a acidului uric. Aglomerările de cristale au o aşezare radială şi induc o reacţie inflamatoare cu acumulare de mononucleare, celule epitelioide şi celule-gigant dispuse circular (tof gutos). Structurile bogate în proteoglicani au o susceptibilitate mai mare de a dezvolta tofi, dată fiind afinitatea lor pentru uratul sodic. Locurile de elecţie ale formării tofilor sunt cartilajul, epifiza osoasă, sinoviala, tecile tendinoase, tegumentul (derm), interstiţiul renal. Localizarea clasică este la nivelul helixului, antehelixului, pavilionului urechii, la degete, mână, genunchi, picioare, bursa olecraniană, tendonul lui Achille, suprafaţa ulnară a antebraţului. Rareori apar depuneri în limbă, epiglotâ, corzi vocale, cartilaj aritenoid, aortă, cuspidele mitrale sau aortice. Niciodată nu sunt afectate ficatul, splina, pulmonii sau sistemul nervos central. Depunerile tisulare dezvoltă o reacţie inflamatoare inferioară celei articulare. Apariţia şi evoluţia sa este insidioasă şi nedureroasă. Dezvoltarea tofului gutos în cartilajul articular duce la degenerarea acestuia, la proliferare sinoviala, uneori cu formare de panus (răspuns nespecific la stimuli inflamatori) ce amplifică distrucţia cartilajului şi a osului subcondral, producând eroziuni marginale.
Alterarea structurilor articulare şi dezvoltarea tofilor mari subcutani periarticulari deformează articulaţia. Mişcările fiziologice sunt limitate în special datorită anchilozei fibroase sau chiar osoase, a proliferării osului marginal sau a afectării tendoanelor.
Pielea ce acoperă tofii superficiali este în tensiune. Ea se poate ulcera permiţând scurgerea unei substanţe albe păstoase compusă din cristale de urat sodic. Aceste leziuni se infectează foarte rar. Odată cu apariţia tofilor şi cu progresia nefropatiei atacurile de gută scad în intensitate şi frecvenţă.
Tofii gutoşi pot fi cu uşurinţă confundaţi cu nodulii reumatoizi sau cu alte tipuri de noduli subcutani.
Nefropatia urică se poate prezenta sub doua aspecte: nefropatia cu uraţi cu instalare lentă şi cea cu acid uric cu debut acut.
Nefropatia cu uraţi este prezentă la toţi bolnavii cu gută. Ea este de intensitate medie, dar este progresivă. Insuficienţa renală cronică este cauza morţii la 20% dintre bolnavi. Nefropatia cu uraţi se caracterizează prin prezenţa în interstiţiul renal de cristale de urat de Na care induc o reacţie inflamatoare cu celule gigant. Este afectată în special medulara şi piramidele renale, deoarece primele leziuni care se produc sunt ale epiteliului tubular al ansei lui Henle şi ale interstiţiului vecin. In glomerul se produc hialinizări şi hipertrofie intimalâ, iar arteriolele suferă o hipertrofie a mediei. Nefropatia interstitială cu uraţi se manifestă prin proteinurie de intensitate medie, uneori intermitentă, prin scăderea capacităţii de concentrare urinară (deseori izostenurie) şi hipertensiune arterială care accelerează evoluţia suferinţei spre insuficienţa renala cronică.
Nefropatia cu acid uric (obstructivă) poate să apară în condiţiile unei supraproducţii brutale de acid uric cu nivel seric în jur de 20 mg%, ca în cazul leucemiei, limfoamelor etc, supuse unei chimioterapii agresive. In aceste condiţii excreţia de acid uric creşte de 3-4 ori, iar ph-ul acid oferă condiţii de precipitare. Aceasta are loc în tubii colectori, pelvis renal. Se produce brusc o blocare a fluxului urinar. Tubii contorti se dilată, iar celulele lor epiteliale se alterează. în acest context se poate instala insuficienţa renală acută. Raportul acid uric urinar/creatinină urinară depăşeşte valoarea 1, spre deosebire de alte tipuri de insuficienţă renală acută în care acest raport este de 0,4 plus sau minus 0,3.
Litiaza urinară apare la 20% dinte bolnavii cu gută primară şi cu o incidenţă de 1000 ori mai mare ca în populaţia generala. La 1/3 dintre bolnavi ea poate precede primul atac de gută cu până la 10 ani. Ea apare mai ales în timpul unor perioade lungi de hiperuricemie (peste 12-13 mg%) şi de hiperuricozurie importantă (peste 1100 mg/24 h). Litiaza urică se întâlneşte mai ales în guta secundară (42%) şi aproape niciodată în hiperuricemia saturnianâ.
Ea se poate întâlni şi la subiecţi fără anamneză de artrită gutoasă. Elementele determinante ale genezei litiazei urice sunt o concentraţie urinară crescută şi un pH urinar mic; la fH de 5,85% se găseşte ca acid uric în forma neionizatâ, aşa că la acest pM şi la temperatura de 37°C , numai 15 mg de acid uric sunt solubile în urină. Creşterea pH-ului la 7 şi la 8 induce o mărire a solubilităţii de 100, respectiv de 1000 de ori. In marea majoritate a cazurilor (85%) calculii sunt formaţi numai din acid uric şi sunt radiotransparenţi. In cazul litiazelor de compoziţie mixtă prezenţa dominantă a fosfaţilor, prin alcalinitatea pe care o induc urinii, face ca acidul uric să fie prezent în forma sa ionizată (urat monohidrat de sodiu). Expresia clinică a litiazei urinare este colica renoureterală.
CONDIŢII ASOCIATE HIPERURICEMIEI |
sus |
Dintre condiţiile asociate, obezitatea pare să joace un rol favorizant în geneza hiperuricemiei, 70% dintre bolnavii cu gută având o depăşire a greutăţii ideale cu 15%. La obezi s-a constatat o creştere a producţiei şi o scădere a excreţiei de acid uric.
In ceea ce priveşte ateroscleroza şi hipertensiunea arterială, acestea se corelează mai bine cu obezitatea şi sunt în relaţie statistică neconcludentâ cu hiperuricemia.
La 60% dintre bolnavii cu gută se înscrie hipertrigliceridemie, iar 80% dintre bolnavii cu hipertrigliceridemie au valori serice ridicate de acid uric. Relaţia dintre cele două stări nu este clară.
DIAGNOSTICUL POZITIV AL GUTEI |
sus |
Principalele elemente ale diagnosticului clinic de gută sunt următoarele: -monoartrita acută cu debut brusc, cel mai frecvent la articulaţia metatarsofalangianâ a halucelui;
- apariţia mai des la bărbat sau la femeie după menopauză (pacient obez sau pletoric);
- deseori cu febră;
- declanşarea de exces alimentar sau de băuturi alcoolice, stress, intervenţie chirurgicală;
- prezenţa de tofi sau calcului renali;
- răspuns terapeutic favorabil la colchicină.
Diagnosticul de laborator este susţinut de elemente de ordin biologic şi radiografie.
Examenele sanguine detectează frecvent hiperuricemie, dar la 10% dintre bolnavi, primele atacuri de gută se pot însoţi de un nivel normal al acidului uric. Uneori după primul atac nivelul sanguin poate să fie subnormal. în acest context o valoare normală a acidului uric nu exclude guta. Câteodată, atacul acut de gută se corelează mai bine cu variaţii brutale ale nivelul seric ale acidului uric decât cu o valoare constant ridicata. Aceasta explică apariţia atacului acut la iniţierea terapiei cu allopurinol sau declanşarea tardivă (18-80 h) a artritei după încărcare orală cu purine. Deseori se înscrie leucocitoza şi mai rar o creştere a VSH.
Examenul de urină evidenţiază frecvent albuminurie în cantităţi reduse, iar sedimentul poate prezenta cristale de acid uric. Este necesară aprecierea cantităţii de acid uric eliminat în 24 h. Se poate stabili astfel tipul suprasecretor sau normosecretor pentru a cărui diferenţiere se impune evaluarea funcţionalităţii renale, bolnavii cu insuficienţă renală putând fi falşi normosecretori. Identificarea tipului serveşte la adoptarea atitudinii terapeutice. Foarte frecvent densitatea urinii măsurată la emisiuni spontane sau la proba de concentraţie arată hipo sau mai ales izostenurie, atestând suferinţa tubulară.
Examenul lichidului sinovial relevă un lichid gălbui sau uşor lăptos, tulbure, cu viscozitate scăzută, cu 10 000 - 20 000 leucocite/mm3, între care 60-70% sunt polimorfonucleare (normal sunt sub 200 leucocite/mm3, cu mai puţin de 25% neutrofile). La microscopia cu lumină polarizată se pot evidenţia cristale aciculare de urat de Na fie în interiorul leucocitelor, fie libere în lichidul sinovial.
Examenul radiografie este negativ la începutul suferinţei. Leziunile osoase apar târziu în evoluţia bolii, dar înainte de apariţia tofîlor subcutani. Erodarea cartilajului cu distrugerea lui este urmarea dezvoltării de tofi în structura sa şi consecinţa expunerii la un exces de colagenază şi PG3 eliberate de fibroblaştii sinoviali stimulaţi funcţional de cristalele de acid uric. La radiografie se observă îngustarea interliniei articulare, prezenţa de eroziuni subcondrale, geode la extremitate osoasă şi osteofitoză marginală. Geodele se găsesc mai ales la oasele mâinii şi piciorului (falange, metacarpiene, metatarsiene). Ele sunt de dimensiuni variabile şi apar izolate sau grupate, uneori fuzionând. Distribuţia lor este asimetrică. Localizarea la marginea osului dă un aspect de "os suflat", caz în care se identifică o fină peliculă osoasă periferică (deplasarea cortexului erodat). Localizarea subcondrală a eroziunilor contribuie la distrugerea articulaţiei. Geode asemănătoare se mai întâlnesc şi în poliartrita reumatoidă, dar o dimensiune mai mare de 5-6 mm sugerează originea gutoasâ. Se mai pot găsi osteoporoza periarticulară şi calcificări în interiorul tofîlor. Uneori osteofitoză marginală se dezvoltă în locuri neobişnuite şi are dimensiuni importante.
2 zile se dau 400 mg divizate în 4 prize, iar apoi prizele se răresc. Durata tratamentului nu trebuie să depăşească 7 zile.
Oxifenilbutazona se administrează după aceeaşi schemă. Au mai fost încercate şi alte antiinflamatoare nesteroidiene (naproxen, ibuprofen, fenoprofen), dar efectul lor nu este încă pe deplin evaluat. Ele îşi găsesc indicaţie în situaţiile de imposibilitate de utilizare a medicamentelor amintite.
Corticosteroizii în administrare pe cale generală sunt de eficacitate redusă şi recăderile sunt frecvente. Administrarea în injecţii pentru efectul local este folosită în cazul de monoartrită sau bursită. Se permite astfel scăderea dozelor de colchicină sau fenilbutazonă.
ACTH-ul este folosit în accesul de gută declanşat de intervenţiile chirurgicale, mai ales cele pe tub digestiv. Posologia este de 30-40 UI, de 2-3 ori/zi i.m. sau în perfuzie i.v. lentă, pentru 1-2 zile, apoi dozele se reduc la jumătate.
Alegerea preparatului impune aprecierea foarte exactă a contraindicaţiilor fiecărui medicament în raport cu suferinţele asociate pe care le poate prezenta bolnavul.
TRATAMENTUL HIPERURICEMIEI Şl AL CONDIŢIILOR ASOCIATE |
sus |
Deseori guta se face cunoscută odată cu apariţia primului episod de artrită acută. După rezolvarea lui pacientul trebuie să urmeze un tratament cronic, pe toată durata vieţii şi care se adresează hiperuricemiei. Terapia trebuie să fie urmată şi de bolnavii cu hiperuricemie asimptomatică.
între măsurile generale se recomandă:
- suprimarea aportului de alcool, pentru că excesul acut duce la o exagerare a hiperuricemiei, în mare parte secundară creşterii temporare a acidului lactic ce interferează secreţia tubulară de acid uric; consumul cronic duce la o creştere a sintezei puţinelor;
- reducerea sau suprimarea aportului de purine, o dietă restrictivă ducând la o scădere a excreţiei urinare de purine cu 200-400 mg/zi şi la o scădere a valorilor serice cu 1-2 mg%; conţinutul în purine al diverselor alimente este variabil:
. alimente foarte bogate în purine (150-1000 mg/lOOg): momite, sardele, extracte de carne;
. alimente bogate în purine (75-150 mg/lOOg): carne de viţe!, de pasăre (curcan, gâscă), şuncă, vânat, moluşte, ficat, rinichi; prin fierbere, carnea pierde 50% din conţinutul ei în purine, cantitate ce trece în apă;
. alimente cu o cantitate medie de purine (sub 75 mg/lOOg): limbă, creier, peşte, came de porc, ciuperci, mazăre, spanac;
. alimente fără purine: produse din făină, ou, grăsimi de orice fel, lactate, dulciuri (excepţie fac cele cu fructoză, pentru că acest zahăr creşte brutal sinteza de acid uric), fructe sucuri de fructe;
- restrângerea aportului de proteine la 70-80 g/zi, ştiut fiind că o dietă bogată în proteine induce o creştere a sintezei purinelor endogene;
- reducerea greutăţii corporale (în cazul obezităţii), duce la unii bolnavi la corectarea hiperuricemiei;
- controlul hipertrigliceridemiei se face prin reducerea excesului ponderal, administrare de clofibrat (2 g/zi) sau acid nicotinic (1,5-3 g/zi);
- controlul hipertensiunii arteriale trebuie efectuat cu o medicaţie specifică, dar cu evitarea diureticelor tiazidice şi în mai mică măsură a furosemi-dului. Se recomandă un preparat cu o structură apropiată da a acidului etacrinic care are în plus şi proprietăţi uricozurice, acidul tienilic (Ticrynafen, Difiurex, Selacryn) în doze de 250 mg/zi, cu durată de acţiune de 12-24 h.
Reducerea medicamentoasă a cifrelor acidului uric seric se face prin creşterea excreţiei şi/sau reducerea sintezei sale. Medicamentele uricozurice au câteva caractere comune:
- indicaţia lor majoră este uricozurie sub 700 mg/zi;
- contraindicate la clearance la creatinină sub 80 ml/minut;
- activitate deprimată de salicilaţi şi de saluretice;
- predispun la dezvoltatrea litiazei, de aceea trebuie recomandat un aport hidric suplimentar de 2-3 l/zi şi alcalinizarea urinii;
- la bolnavii cu depozite tisulare de acid uric, uricozuricele pot induce mobilizarea lui şi producerea unui acces acut de gută, ce poate fi prevenit cu colchicină sau fenilbutazonă.
Probenecidul inhibă printr-un mecanism de competiţie resorbţia tubulară de acid uric şi astfel îi creşte concentraţia urinară. După o doză terapeutică cantitatea de acid uric urinar poate creşte cu 50%. Absorbţia bună digestivă a medicamentului permite ca acesta să atingă un vârf al concentraţiei plasmatice la 2 h, iar eliminarea lentă renală în decurs de 6-12 ore face ca administrarea sa într-o doză medie zilnică de 0,5- lg (maximum 3 g/zi) să se facă în 2-4 prize.
Sulfinpirazona (Anturan) este un derivat de fenilbutazonă, unul dintre cele mai puternice uricozurice, de 4-6 ori mai eficient decât probenecidul. Este rapid absorbit digestiv, dar eliminarea rapidă renală obligă la administrare în 4-5 prize/zi. Posologia este progresivă pentru a preveni un debaclu urinar de acid uric. Se începe cu două prize zilnice de 50 mg, apoi se creşte doza şi frecvenţa până la doza medie de 400 mg/zi, cu un maxim zilnic admis de 800 mg. Are o toleranţă superioară probenecidului şi efecte secundare reduse. Sulfinpirazona are efecte uricozurice adiţionale la subiecţii care iau probenecid în doze maximale, deoarece acesta inhibă eliminarea urinară a sulfinpirazonei, prelungindu-i astfel acţiunea.
Benziodaronul şi benzbromaronul sunt eficace după dehalogenare hepatică. Deşi inhibă resorbţia tubulară de acid uric, se folosesc rar datorită efectelor secundare mai ales tiroidiene.
O altă modalitate de a influenţa nivelul acidului uric seric este scăderea sintezei lui. Treptele finale ale metabolismului acidului uric, hipoxantina-xantina şi xantina-acid uric sunt catalizate de xantinoxidază.
Inhibarea acestei enzime de către allopurinol are drept consecinţă scăderea producţiei de acid uric. între indicaţiile principale ale allopurinolului se înscriu excreţia urinară peste 700 mg/zi, nefrolitiaza, guta cronică tofacee. Medicamentul se absoarbe integral şi repede digestiv. Produşii de metabolism ai allopurinolului (oxipurinol în principal) sunt la fel de activi asupra xantinoxidaxei. Deşi metabolismul drogului este rapid (2-3 h), el se administrează în priză zilnică unică pentru că metaboliţii lui se elimină foarte greu (18-30 h). Insuficienţa renală cronică severă (clearance creatininâ < 10 ml/min) impune înjumătăţirea dozelor. Se pot da în medie zilnic 200-300 mg cu un maxim de 600-800 mg. Efectele favorabile asupra nivelului seric şi urinar de acid uric se văd în 1-2 zile şi sunt maxime la 4-14 zile. După oprirea tratamentului acidul uric revine la valorile iniţiale în 7-10 zile. Dacă nivelul seric se menţine normal, în 6-12 luni de tratament se observă retragerea şi dispariţia tofilor.
Tratamentul trebuie urmat toată viaţa. La unii bolnavi (5%) pot să apară fenomene secundare digestive, febră, alopecie, erupţii cutanate, depresii medulare, hepatită, vasculită. Allopurinolul are interferenţe medicamentoase cu mercaptopurina şi cu azatioprina cărora le prelungeşte durata de viaţă, ceea ce impune reconsiderarea dozelor de citostatic. In plus accentuează efectele produse de anticoagulante.
In terapia hiperuricemiilor s-a mai folosit şi uricaza administrată i.v., dar efectele secundare de ordin imun i-au diminuat utilizarea.
Opţiunile spre o terapie uricozurică sau cu allopurinol sunt diferenţiate de valoarea acidului uric urinar (700 mg/zi), indivizilor hipersecretori, celor cu litiază sau cu insuficienţă renală cronică recomandându-li-se inhibitor de xantinoxidază. Cele două grupe medicamentoase pot fi uneori asociate pentru a putea menţine o valoare serică convenabilă de acid uric (6 mg%).
TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR RENALE Şl AL GUTEI CRONICE |
sus |
Nefropatia uricâ se previne prin menţinerea în stare solubilă a acidului uric în urină. Aceasta se realizează prin administrarea de lichide 2-3 l/zi şi prin alcalinizarea urmii ce se face prin administrare de bicarbonat de Na 3-5 g/zi asociat sau nu cu acetazolamidă 750-1000 mg/zi în cure intermitente. In cazul unor descărcări brutale de acid uric (chimioterapii pentru stări maligne), menţinerea unei diureze ridicate se face cu furosemid.
Litiaza urică se tratează la fel ca nefropatia.
Tratamentul gutei cronice tofacee se face pe aceleaşi principii, adică asocieri medicamentoase (allopurinol + uricozurice + colchicină) în prezenţa unui aport lichidian mare. După un an de tratament se pot observa regresii sau dispariţii ale depozitelor tisulare de acid uric. Terapia chirurgicală este păstrată pentru cazurile în care tofi mari stânjenesc mecanica articulară sau prin prezenţa lor în tunelul carpian produc compresie a nervului median.
EVOLUŢIE - PROGNOSTIC |
sus |
Evoluţia bolii este diferită şi imprevizibilă în funcţie de intensitatea viciului metabolic, de gradul de afectare renală, de momentul apariţiei primelor semne. Cazurile cu debut în copilărie sau tinereţe au un prognostic mai puţin favorabil în lipsa tratamentului. In cazul urmării unui tratament riguros, prognosticul se ameliorează foarte mult.
Guta secundară îşi confundă prognosticul cu cel al suferinţei principale.
FIZIOPATOLOGIA HIPERURICEMIEI
