Afectiunile febrile acute

O serie de afectiuni febrile acute determina fragilitate vasculara si hemoragii cutanate. Complexele imune formate, care contin antigene virale sau chiar virusuri, pot determina leziuni ale celulelor endoteliale.

Exista agenti patogeni, cum sunt rickettsiile ce produc febra patata a Muntilor Stancosi, a caror replicare se produce in celulele endoteliale pe care le distrug.

Scorbutul (deficitul de vitamina C)

In conditii normale, vitamina C (acidul ascorbiC) intervine in procesul de sinteza a hidroxiprolinei, componenta importanta a colagenului vascular. Deficitul de vitamina C explica aparitia unui defect major in sinteza colagenului, peretele vascular devine friabil, cu microfisuri care explica aparitia hemoragiilor.

Purpura mecanica

Purpura mecanica apare dupa ortostatism prelungit la persoane care au o structura vasculara fragila (predispozitiE). Cresterea presiunii hidrostatice intravasculare, datorita stazei la nivelul membrelor inferioare, suprasolicita structura fragila a peretelui vascular, cu aparitia hemoragiilor.

Purpura senila

La varste inaintate, procesele degenerative cu caracter generalizat afecteaza si structura colagenica a peretelui vascular, cu posibilitatea aparitiei sindromului purpuric.

Purpura hiperglobulinemica

Pacientii cu hiperglobulinemie policlonala pot avea leziuni purpurice localizate in special la nivelul membrelor inferioare, afectiune benigna numita purpura hiperglobulinemica.

De asemenea, purpura vasculara poate aparea si la pacienti cu diferite anomalii monoclonale ale proteinelor plasmatice, cum ar fi:
- macroglobulinemia Waldenström;

- mielomul multiplu;

- crioglobulinemia.

In aceste sindroame, globulinele in exces pot impiedica aderarea si agregarea plachetara prin legarea lor de receptorii plachetari specifici..

In boli cu patogenie autoimuna (lupus eritematos sistemic, sclerodermie, dermatomiozita etc.) apar in circulatie imunoglobuline G anormale. Acestea se comporta ca anticorpi fata de imunoglobuline normale. Complexele antigen-anticorp rezultate se depun la nivelul peretilor vasculari, precum si perivascular, determinand aparitia angeitei. Fenomenele inflamatorii explica aparitia hemoragiilor (purpureI).

Purpura hormonala

In sindromul Cushing, caracterizat prin productia excesiva de glucocorticoizi, sau la pacienti tratati cu doze mari de glucocorticoizi, exista un hipercatabolism proteic cu caracter generalizat care poate explica aparitia hemoragiilor cutanate. Cauza lor este atrofia tesutului conjunctiv de sustinere din jurul vaselor sanguine.

Purpura medicamentoasa

Unele medicamente, cum ar fi sulfonamidele, penicilina si alopurinolul, pot produce o reactie inflamatorie vasculara cu rush maculopapular sau cu leziuni de tip urticarian.

Vasculopatii ereditare

Sindroamele Ehlers-Danlos

Sindroamele Ehlers-Danlos sunt boli ereditare cu transmitere autosomal dominanta caracterizate prin tulburarea sintezei fibrelor de colagen, din punct de vedere cantitativ sau calitativ.

Clinic, aceste stari patologice (sindromul "omului de cauciuc") se caracterizeaza prin:
- hipermobilitate articulara datorata unei hiperlaxitati a ligamentelor;
- hiperelasticitate tegumentara cu pliuri cutanate foarte mari;
- manifestari hemoragice datorate anomaliilor structurale ale vaselor, uneori ale celor de calibru mare.

Tipul 4 de sindrom Ehlers-Danlos se caracterizeaza printr-un deficit major in sinteza colagenului de tip III, care intra in structura peretelui arcului aortic si a peretelui intestinal. Acesti pacienti au o puternica predispozitie la deces subit prin ruptura vaselor mari sau a peretelui intestinului gros.

Clinic, aceasta boala se caracterizeaza prin:

- anevrisme aortice care se pot rupe determinand hemoragii grave ;
- rupturi intestinale cu hemoragii intestinale si peritonite.

Tipul 6 de sindrom Ehlers-Danlos se caracterizeaza prin absenta congenitala a lizilhidroxilazei, enzima cu rol in formarea hidroxilizinei din structura receptorilor colagenici pentru factorul von Willebrand. La acesti indivizi apare un defect de aderare a trombocitelor la fibrele de colagen, cu posibilitatea aparitiei manifestarilor hemoragice.

Clinic, aceasta boala se caracterizeaza prin:

- hemoragii musculare;
- scolioza (poate produce insuficienta respiratoriE);
- fragilitate oculara (ochiul se poate rupe la traumatisme minimE);
- sclere albastre si deformari in forma de con a corneei (keratoconuS).

Sindromul Marfan

Sindromul Marfan este o boala ereditara cu transmitere autosomal dominanta datorata unor mutatii la nivelul genei care codifica sinteza fibrilinei (glicoproteina componenta a microfibrilelor asociate elastineI). Aceste microfibrile fac parte din structura vaselor de calibru mare si a ligamentelor suspensoare ale cristalinului.

Din punct de vedere clinic, Sindromul Marfan se caracterizeaza prin:
- membre lungi, cu degete lungi si subtiri, cu aspect de "paianjen" (arahnodactiliE), frecvent asociate cu alte modificari scheletale (pectus excavatus, pectus carinatum, scolioza insotita de obicei de cifoza, picior plat etc.), mobilitatea articulara fiind de obicei normala;
- scaderea acuitatii vizuale ca urmare a dislocarii cristalinului (subluxatie de cristaliN);
- defecte la nivelul peretilor vaselor mari (anevrism aortiC);
- valvulopatii (prolaps de valva mitrala, cu evolutie spre insuficienta mitrala severa si dilatarea butonului aortic, cu evolutie spre insuficienta aorticA).

Telangiectazia ereditara hemoragica (boala Rendu-ÖsleR)

Telangiectazia ereditara hemoragica este o boala ereditara, cu transmitere autosomal dominanta, ce consta intr-un defect de angiogeneza a vaselor mici (mai ales a venuleloR) cu caracter generalizat (in teritorii vasculare intinsE). Vasele mici prezinta leziuni segmentare (din loc in loc pe traiectul unui anumit vaS).

Defectul vascular se caracterizeaza prin absenta din structura peretelui a tunicii musculare si a tunicii conjunctive (a colagenuluI). Aceste zone devin surse de hemoragii, uneori grave. Peretii vasculari sunt subtiri, formati aproape exclusiv din endoteliu si prezinta mici dilatatii (angiectaziI) care se rup usor.

La persoanele care prezinta acest tip de anomalie a structurii peretelui vascular este afectata hemostaza primara prin:

- fragilitate vasculara;

- defect de aderare trombocitara datorat lipsei colagenului vascular;
- lipsa vasoconstrictiei reflexe (peretii vasculari sunt areactivI) datorata absentei fibrelor musculare netede.

Anomalii plachetare

Anomaliile plachetare pot fi:

A. calitative (trombocitopatiI);

B. cantitative (trombocitopeniI).

A. Trombocitopatii

Caracteristici clinice si paraclinice ale trombocitopatiilor:
- hemoragii tegumentare si mucoase, caracteristice tulburarilor hemostazei primare;
- numar de trombocite variabil (normal, scazut sau crescuT);
- trombocite alterate din punct de vedere functional.

Trombocitopatii ereditare

* Distrofia trombocitara hemoragica (Sindromul Bernard-SoulieR)
* Trombastenia sau boala Glanzmann

* Pseudoboala von Willebrand

* Deficitul ereditar al reactiei de eliberare trombocitara

Trombocitopatii dobandite
* Trombocitopatiile din insuficienta renala cronica
* Trombocitemiile

* Trombocitopatiile din boli autoimune

* Trombocitopatiile din alcoolism

* Trombocitopatiile medicamentoase

Trombocitopatii ereditare

Distrofia trombocitara hemoragica (Sindromul Bernard-SoulieR)

Distrofia trombocitara hemoragica este o boala ce se transmite autosomal recesiv. Trombocitele sunt anormale din punct de vedere functional (trombocitopatiE).

Pacientii cu distrofie trombocitara hemoragica prezinta o reducere marcata a adezivitatii plachetare, cu reducerea fixarii factorului von Willebrand de membrana plachetara, datorita deficitului sau disfunctiei complexului glicoproteic Ib-IX. In aceasta afectiune exista uneori si deficite ale altor proteine membranare trombocitare, precum si trombocitopenie usoara.

Schematic, in distrofia trombocitara hemoragica anomaliile functionale trombocitare sunt:
1. deficitul de glicoproteina Ib (receptorul trombocitar specific pentru factorul von WillebranD) determina un defect major de aderare plachetara.

2. deficitul de glicoproteina IX (receptorul trombocitar specific pentru factorul XI plasmatic, Rosenthal, al coagulariI) determina tulburari ale procesului de coagulare (tromboplastinoformarE).

3. deficitul de trombostenina (factorul plachetar 7) determina un defect de agregare plachetara explicat prin:
- afectarea reactiei de eliberare a mediatorilor;
- afectarea emiterii pseudopodelor.

4. deficitul de glicoproteina V (receptorul trombocitar specific pentru trombinA) determina alterarea metamorfozei vascoase.

In distrofia trombocitara hemoragica trombocitele sunt mari (aspect numit "limfocitoid") si au granulatii (dense si clarE) foarte bine dezvoltate, situate central in celula, care dau impresia existentei unui nucleu. Trombocitele reactioneaza normal la toti stimulii, cu exceptia ristocetinei.

Din punct de vedere clinic, gravitatea bolii difera:

- in forma homozigota hemoragiile sunt severe;

- in forma heterozigota hemoragiile sunt moderate sau lipsesc.

Trombastenia sau boala Glanzmann

Trombastenia este o boala genetica ce se transmite autosomal recesiv in care exista urmatoarele anomalii functionale trombocitare:

1. deficit sau disfunctie a complexului glicoproteic IIIa-IIb (receptorul plachetar specific pentru moleculele de fibrinogeN) cu aparitia unui deficit de agregare plachetara.

2. deficit al enzimelor implicate in glicoliza trombocitara (piruvatkinaza, gliceraldehid-3-fosfatdehidrogenaza trombocitarA) care determina un deficit al glicolizei (scaderea productiei de ATP), cu tulburarea proceselor energodependente (reactia de eliberare, emiterea de pseudopode, retractia cheaguluI).

3. deficit de trombostenina care determina tulburarea reactiei de eliberare si emiterea de pseudopode.

In trombastenie exista deci un deficit al agregarii plachetare (al formarii puntilor de fibrinogeN) dar si al celorlalte procese energodependente. Trombocitele au dimensiuni normale si pot uneori sa-si pastreze capacitatea de deformare si secretie. Ele au o adezivitate normala si aglutineaza cu ristocetina, dar nu agrega la nici una dintre substantele agoniste care necesita legarea fibrinogenului, cum sunt: ADP-ul, trombina sau epinefrina.

Ristocetina este o molecula care induce formarea de punti de factor von Willebrand intre trombocite. In continuare, moleculele de fibrinogen se leaga de GPIIb-IIIa si induc agregarea plachetara si reactia de eliberare. Agregarea la ristocetina este un test calitativ plachetar realizat in vitro in care, agregarea plachetara este independenta de ADP-ul intratrombocitar. Ristocetina joaca rolul colagenului.

Din punct de vedere clinic, boala se manifesta prin aparitia de sindroame hemoragipare recurente localizate cutanat sau la nivelul mucoaselor.

Singura terapie eficienta pentru episoadele hemoragice din distrofia trombocitara hemoragica si boala Glanzmann este transfuzia cu plachete normale. Fenomenul de aloimunizare scade durata de viata a plachetelor transfuzate, iar unii dintre pacienti produc anticorpi specifici antiproteina deficitara. Acesti anticorpi se leaga de receptorii plachetelor normale transfuzate si le blocheaza functia.

Pseudoboala von Willebrand

Pseudoboala von Willebrand este o afectiune ereditara ce consta in formare unui numar excesiv de receptori trombocitari specifici de tip glicoproteina Ib. Afinitatea crescuta a trombocitului pentru factorul von Willebrand (de care se leaga la un capaT) determina, in acelasi timp, o scadere a afinitatii lui pentru colagen (la capatul opuS), cu aparitia unui defect de aderare plachetara.

Deficit ereditar al reactiei de eliberare trombocitara

Deficitul ereditar al reactiei de eliberare trombocitara poate fi:

1. cu granulatii absente;

2. cu granulatii prezente si anomalii ale activarii.

1. deficit ereditar al reactiei de eliberare trombocitara cu granulatii absente

Consecinte ale absentei granulatiilor trombocitare:

A) absenta granulatiilor alfa (clarE)

Granulatiile alfa contin: factorul plachetar 4 cu actiune antiheparinica (procoagulantA), factorul plachetar 3, receptori plachetari, factor de crestere plachetara, factor von Willebrand, fibronectina, trombospondina, fibrinogen etc. Absenta granulatiilor alfa se caracterizeaza prin:
- deficit de aderare plachetara prin deficit de factor von Willebrand (el este eliberat si din trombocitE);
- deficit de agregare plachetara prin deficit al receptorilor plachetari specifici agregarii (glicoproteinele IIIa-IIB);
- afectarea coagularii prin deficit de factor plachetar 3 (cu rol in functia caii comunE).

B) absenta granulatiilor beta (densE)

Granulatiile beta contin: calciu, ADP, ATP, GPT, serotonina, tromboxan etc. Absenta granulatiilor beta se caracterizeaza prin:
- deficit de calciu plachetar ce duce la incapacitatea emiterii pseudopodelor;
- deficit de ADP si ATP care tulbura agregarea plachetara;
- deficit de GTP care determina o scadere a raspunsului plachetar la tromboxan.

2. deficit ereditar al reactiei de eliberare trombocitara, cu granulatii prezente si anomalii ale activarii

In acest tip de afectiuni ereditare, anomaliile activarii plachetare pot fi:
A) anomalii ale metabolismului acidului arahidonic;
B) tulburarea activarii cascadei fosfatidilinozitolului.

A) anomalii ale metabolismului acidului arahidonic

Deficitul de fosfolipaza A2

In aceasta afectiune, trombocitele nu agrega sub actiunea inductorilor specifici (colagen, ADP). In laborator, defectul de agregare plachetara poate fi corectat prin adaugarea de acid arahidonic.

Deficitul de ciclooxigenaza

Deficitul de ciclooxigenaza poate fi dobandit (tratament prelungit cu antiinflamatoare non-steroidiene de tip AspirinA) sau ereditar. Aspirina acetileaza ireversibil ciclooxigenaza plachetara (o singura doza afecteaza hemostaza 5-7 zilE).

In aceaste situatii patologice trombocitele nu agrega. In laborator, defectul de agregare plachetara poate fi corectat prin adaugare de prostaglandine.

Deficitul de tromboxansintetaza

In deficitul de tromboxansintetaza trombocitele nu agrega. In laborator, defectul se corecteaza la adaugarea de tromboxan A2.

B) tulburarea activarii cascadei fosfatidilinozitolului

Aceasta tulburare caracterizeaza prin absenta / modificarea receptorilor specifici pentru IP3 de la nivelul granulatiilor trombocitare. In aceste conditii, scade eliberarea calciului din granulatiile dense.

Trombocitopatii dobandite

Trombocitopatiile din insuficienta renala cronica

Mecanismul disfunctiei plachetare din insuficienta renala cronica este doar in parte inteles. Insuficienta renala cronica se caracterizeaza prin prezenta in circulatie a unor cantitati anormal crescute de produsi de metabolism, datorita reducerii filtratului glomerular.

Acumularea in sange a acestor produsi (acidul guanidinsuccinic, acidul fenolic etc.) are un efect toxic asupra trombocitelor, cu tulburarea functiilor lor (un exemplu este afectarea interactiunii plachetelor cu factorul von WillebranD).

Trombocitemiile

Trombocitemiile sunt afectiuni maligne caracterizate prin proliferarea seriei megakariocitare (singura sau in asociere cu seria celulara alba sau seria rosiE) la nivelul maduvei osoase hematopoietice.

Numarul de trombocite din sangele periferic este foarte mare, ajungand la valori de peste 1 milion/mm cub. Aceste trombocite sunt anormale din punct de vedere functional. Pacientii cu sindroame mieloproliferative pot avea manifestari hemoragice datorate trombopatiei. Se pare ca afectiunile mieloproliferative duc la aparitia unui defect al formatiunilor de stocare datorita dezvoltarii anormale a megacariocitelor.

Tipuri de sindroame mieloproliferative ce pot evolua cu trombopatie:
- Trombocitemia esentiala este o proliferare maligna, exclusiv a seriei trombocitare;
- Leucemia granulocitara sau leucemia mieloida cronica, asociata cu proliferarea seriei trombocitare;
- Policitemia vera (proliferarea seriei eritroblasticE) asociata cu proliferarea seriei trombocitare.

Trombopatiile din boli autoimune

In boli autoimune apar in circulatie autoanticorpi care se pot cupla cu receptorii trombocitari, blocandu-le astfel functia. De asemenea, in bolile mediate de complexe imune pot aparea plachete circulante care prezinta o degranulare prematura.

Trombopatiile din alcoolism

Trombopatiile din alcoolism se datoreaza efectului toxic direct exercitat de alcool asupra trombocitelor.

Trombopatiile medicamentoase

Unele medicamente antiinflamatoare de tipul aspirinei au un efect inhibitor asupra ciclooxigenazei. Administrarea acestor medicamente determina scaderea productiei de prostaglandine si tromboxan, substante cu rol in reactia de eliberare trombocitara.

Aspirina afecteaza cel mai mult agregarea plachetara. Ea inhiba eliberarea din trombocit a unor mediatori (ADP, epinefrina, tromboxanA2), precum si formarea de tromboxan A2.

B. Trombocitopenii

Trombocitopeniile sunt sindroame caracterizate prin scaderea numarului de trombocite in sangele periferic sub limita inferioara a normalului. Valoarea normala a trombocitelor in sangele periferic: 150 000 - 450 000/mm cub.

Manifestarile hemoragice care apar sunt datorate trombocitopeniilor severe (apar de obicei la valori sub 75.000/mm cuB). La aceste valori, are loc o reducere importanta a disponibilului de plachete necesare, atat pentru aderare la nivelul leziunii vasculare, cat si pentru constituirea in timp util (pe durata vasoconstrictieI) a dopului plachetar. In trombocitopeniile severe are loc o intarziere a hemostazei primare in raport cu durata vasoconstrictiei.

In trombocitopeniile severe apar manifestari hemoragice spontane precum si modificari paraclinice.

* Manifestarile clinice ale trombocitopeniilor sunt cele caracteristice tulburarilor hemostazei primare, respectiv hemoragii cutanate (purpura, petesii, echimozE) si sangerari mucoase (epistaxis, gingivoragii, hemoptizii, hematemeze, melene, hematurii, sangerari genitalE).

* Modificarile paraclinice caracteristice trombocitopeniilor sunt:
- numar scazut de trombocite in sangele periferic;

- retractia cheagului intarziata;

- timp de sangerare alungit;

- timp Howell crescut;

- timp de consum de protrombina scazut.

Trombocitopeniile pot avea cauza:
1. centrala (prin scaderea productiei medularE);
2. periferica (prin factori ce actioneaza la nivelul sangelui periferiC).

1. Trombocitopeniile de cauza centrala (prin scaderea productiei medularE)

Trombocitopeniile de cauza centrala pot fi ereditare sau dobandite. Cauzele care afecteaza celulele stem sau impiedica proliferarea lor in maduva osoasa hematoformatoare determina frecvent trombocitopenie.

Diagnosticul de certitudine al unui defect la nivelul productiei de trombocite se face prin biopsia maduvei osoase care evidentiaza un numar redus de megakariocite.

Trombocitopenii de cauza centrala ereditare

Anemia aplastica

Cel mai frecvent tip de anemie aplastica constitutionala este anemia Fanconi. Anemia Fanconi este o boala genetica transmisa autosomal recesiv datorata unui defect genetic (anomalii cromozomiale datorate unor defecte de reparare a ADN-uluI) al celulei stem pluripotente de la nivelul maduvei osoase hematoformatoare. Boala evolueaza cu tulburarea severa a hematopoiezei pentru toate liniile celulare.

Boala Fanconi se caracterizeaza prin pancitopenie (anemie, leucopenie, trombocitopeniE) severa si malformatii grave (cardiace, renale, scheleticE). Pacientii au o durata de viata scurta. Din punct de vedere clinic, se manifesta prin sangerari si complicatii infectioase.

Bolnavii care supravietuiesc complicatiilor acestei insuficiente medulare progresive au un mare risc de a dezvolta leucemie sau alte tipuri de neoplazie.

Trombocitopenii de cauza centrala dobandite

Trombocitopeniile de cauza centrala dobandite sunt mai frecvent intalnite decat cele ereditare si pot aparea in diverse circumstante:

* intoxicatii diverse

- intoxicatii alcoolice (sub actiunea alcoolului este inhibata capacitatea de maturare a precursorilor medulari, in special a celor trombocitarI); trombocitopenia este tranzitorie si apare de obicei la marii bautori
- derivatii de benzen si alte hidrocarburi produc alterari ale ADN-ului si ale membranei celulelor stem pluripotente; aplazia poate fi reversibila dar pot persista unele anomalii moderate, cum ar fi macrocitoza
- intoxicatiile medicamentoase cu doze mari, administrate prelungit, de cloramfenicol, fenilbutazona, diuretice tiazidice, determina pancitopenie.

Cloramfenicolul, un antibiotic cu spectru larg, are doua modalitati de toxicitate medulara:a. cel mai frecvent, el determina o inhibitie medulara reversibila, in functie de doza, a precursorilor eritrocitari si ocazional a celor granulocitari si megakariocitari;b. forma severa de insuficienta medulara produsa de cloramfenicol este datorata unei reactii "idiosincrazice" (reactie proprie unor indivizi, caracterizata prin sensibilitate sau intoleranta la unele medicamente, alimente, mirosuri etc.). Acesti pacienti au o pancitopenie severa datorata unei aplazii medulare ireversibile si adesea letale. Apare la 1/50 000 de pacienti tratati cu cloramfenicol, fara legatura cu doza administrata sau cu durata tratamentului. Aceasta afectiune nu poate fi anticipata sau prevenita prin monitorizarea hematologica a bolnavului, pentru ca ea poate aparea si dupa intreruperea administrarii drogului.

* radiatii ionizante

Aplazia medulara poate fi indusa prin radioterapie, fie prin expunere cronica la doze mici de raze X, fie, mai rar, prin expunere acuta in cazul unui accident de laborator. Severitatea aplaziei medulare este dependenta de doza si de intensitatea expunerii, precum si de gradul iradierii.

* citostatice

Tratamentele citostatice administrate in doze mari un timp indelungat determina scaderea sintezei de ADN. Citostaticele actioneaza ca nucleotizi "fraudulosi" (mercaptopurina este un analog al bazelor purinice, iar citarabina al celor pirimidinicE), astfel incat, este afectata capacitatea de proliferare a precursorilor medulari.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor