Monoterapia (MT) cu sulfonilureice
Conform ultimelor ghiduri si recomandari internationale, medicatia de prima linie in
diabetul zaharat tip 2 este reprezentata de metformin. In cazul contraindicatiilor sau intolerantei la metformin, SU reprezinta o optiune importanta, fiind vizate bineinteles cele de generatie noua.
Initierea terapiei cu SU se tace la glicemii bazale < 250 mg/dl. La valori mai mari, eficienta lor este redusa. in cazul unui
diabet zaharat tip 2 nou depistat, cu glicemii > 300 mg/dl, initierea terapiei cu SU nu este recomandata datorita eficientei reduse. In acest caz terapia initiala este cu insulina, ulterior, o data cu obtinerea controlului glicemic, terapia cu SU poate fi incercata. Initierea tratamentului cu SU presupune administrarea dozei minime, cu monitorizarea
glicemiei bazale si eventual postprandiale (de regula la 2 ore dupa micul dejun).
Titrarea dozei se face la interval de 1-4 saptamani, prin cresteri succesive, pana la obtinerea obiectivelor terapeutice. [36]
Doza ele mentinere este cea care asigura controlul glicemic pe o perioada mai lunga. Se recomanda ca doza de mentinere sa nu depaseasca 2/3 din doza maxima. Aceasta recomandare este sustinuta de fenomenul de desensibilizare a receptorilor pentru SU in conditiile expunerii prelungite la doze maxime ale acestora. Relatia doza-raspuns de tip curba Starling a fost descrisa de studii efectuate pe glipizid, in care doza de 10 mg/zi a fost superioara ca eficienta dozei de 20-40 mg/zi, la glibenclamid. in care caz, doza de 10 mg/zi (7 mg la forma micronizata) este recomandata, ativ cu doza maxima, la glimepirid. doza de 4 mg si la gliclazid MR. doza eficienta fiind 60 mg. (Tabelul 5.3.) [6,37,38]
Alegerea SU se face in functie de: eficienta hipoglicemianta intrinseca, rapiditatea instalarii actiunii, durata de actiune, farmacocinetica. Din punct de vedere al activitatii anlidiabetice intrinseci, cele mai puternice sunt glibenclamidul, glipizidul si glimepiridul, gliclazidul avand o pozitie intermediara. Considerand insa efectele clinice asupra controlului glicemic, nu exista diferente semnificative intre sulfonilureice (la dozele eficiente). Din punct de vedere al rapiditatii instalarii actiunii, cel mai rapid este gliclazidul (formularea clasica), cea mai lunga durata de actiune o au glipizidul GITS si glimepiridul. Avand in vedere ca majoritatea SU au un timp de injumatatire prelungit, administrarea lor se poate face in doza unica, dimineata. Astfel aderenta la tratament este imbunatatita, iar riscul de desensibilizare a celulei beta este diminuat. [6]
Terapia cronica cu SU se mentine atat timp cat obiectivele glicemice sunt obtinute cu doze submaximale. in caz contrar, urmatoarea etapa este cea de asociere cu alte clase de agenti orali si/sau cu insulina.
Terapia orala combinata (TOC)
Asocierea a doua sau chiar trei clase de agenti orali este o procedura recomandata de noile ghiduri de management al diabetului zaharat tip 2, atunci cand monoterapia este ineficienta in atingerea obiectivelor glicemice. Conform datelor din UKPDS, la 3 ani de la diagnostic, 50 % din pacienti necesita terapie orala combinata, iar dupa 9 ani, 75 %. Avand in vedere mecanismul dual de producere a diabetului zaharat tip 2, terapia orala combinata poate fi initiata chiar de la inceputul farmacoterapici, ca eventuala alternativa la insulina, atunci cand dezechilibrul glicemic este mai exprimat. in acest sens, combinatiile fixe de SU cu metformin reprezinta o optiune logica. Utilizarea combinatiei fixe glibenclamid+metformin ca prima linie de terapie la pacienti cu diabet zaharat tip 2 necontrolati prin dieta, a fost asociata cu o reducere semnificativa a hemoglobinei glicate, ativ cu monoterapia orala, cu reducerea glicemiei si insulinemiei postprandiale si cu un procent mai mare de pacienti care au atins o
hemoglobina glicata sub 7 %. Aceste rezultate au fost obtinute cu doze mai mici si cu incidenta mai mica a reactiilor adverse (hipoglicemia si simptomatologia gastro-intestinala). Combinatia iixa de glibenclamid+mctformin nu este biocchivalenta cu administrarea separata a celor doua medicamente: datorita formularii speciale a preparatului combinat, glibenclamidul se absoarbe mai rapid si are o actiune mai rapida si mai scurta ce reduce riscul de hipoglicemii. [6, 22,24,38]
Avantajele TOC rezulta din posibilitatea obtinerii controlului glicemic prin actiune pe mai multe mecanisme patogenetice si din posibilitatea utilizarii unor doze mai mici, cu reducerea consecutiva a efectelor secundare. Combinatiile fixe cresc aderenta la tratament datorita reducerii numarului de lete.
Dezavantajele asocierii sunt minore. Este posibila aparitiahipoglicemiilor moderate in cazul asocierii SU la metformin. tiazolidindione. In aceasta ultima asociere cresterea in greutate poate fi mai mare decat in cazul monoterapiei.
Regulile asocierii: [6]
- medicamentul initial va fi pastrat cu dozele sale maxime;
- medicamentul nou asociat va fi initiat in doze mici care vor fi crescute treptat;
- cand s-a obtinut controlul glicemic, dozele celor doua medicamente se ajusteaza prin scaderi succesive si treptate, initial primul medicament, apoi cel asociat, ajungandu-se in final la \"doza asocierii de intretinere\";
- o conditie obligatorie a terapiei asociate este o atenta monitorizare glicemica.
Combinatia metformin cu SU este cea mai utilizata si reprezinta una din cele trei variante recomandate ca linia a doua de tratament. Beneficiile acestei combinatii se exprima atat prin optimizarea controlului glicemic cat si prin crestere in greutate minima. Combinatia sulfonilureice + tiazolidindione produce un plus ponderal de 6 - 13 kg. [22] Dar SU pot fi asociate si cu alte clase de antidiabetice orale: tiazolidindione, acarboza. inhibitori DPP-IV. Nu se asociaza cu meglitinidele, datorita mecanismului similar de actiune.
SU pot face parte si din tripla asociere de medicatie orala, alaturi de metformin si tiazolidindione. [39] Important este ca in decizia asocierii sa se ia in considerare eventualele reactii adverse ale medicatiei.
Asocierea SU cu insulina
Avantajele asocierii ar fi: [40-49]
» Facilitarea obtinerii controlului glicemic, mai ales la o vechime a diabetului zaharat de peste 10 ani, sau la o durata a monoterapiei orale de peste 4-5 ani,
» Realizarea unui control glicemic similar cu al insulinoterapiei in monoterapie dar cu un risc mai mic de hipoglicemii. sau a unui control glicemic mai bun cu risc similar de hipoglicemii,
» Posibilitatea utilizarii unor doze mai mici de insulina,
» Silitate glicemica in conditii de activitate fizica.
Dezavantajul este cresterea in greutate si posibilitatea aparitiei hipoglicemiilor, daca dozele de
insulina nu sunt ajustate in mod corespunzator.
Asocierea poate fi realizata in doua variante:
rianta 1: Asocierea insulinei NPH sau a analogilor cu actiune prelungita la monoterapia cu SU
- se mentin dozele maxime ale SU, iar insulina intermediara se incepe cu doze mici, administrate 1) seara la culcare, 2) dimineata (mai ales la varstnici, pentru a reduce riscul de hipoglicemii), 3) seara si dimineata;
- dozele se cresc treptat (1-4 unitati) la 2-3 zile interval, in functie de rezultatele monitorizarii glicemiei bazale. [40]
Asocierea insulinei glargina la tratamentul preexistent cu SU si metformin, inclusiv la varstnici, s-a dovedit a fi eficienta, cu risc redus de hipoglicemii si usor acceptata. [41,44-49] rianta 2: Asocierea SU la insulina administrata anterior
- se mentin dozele de insulina si se adauga SU;
- se incepe cu doze mici care se titreaza;
- cand controlul glicemic permite, se scad dozele de insulina.
