O serie de medicamente sunt implicate fie in aparitia unui sindrom asemanator LES, fie in exacerbarea suferintei preexistente, fie numai in aparitia anticorpilor antinucleari. Numarul medicamentelor implicate in producerea lupusului medicamentos a crescut in ultimii ani fiind incriminate aproximativ 50 de medicamente, produse alimentare sau cosmetice Medicamentele care cu certitudine lupus sunt hidralazina, procainamida, clorpromazina, izoniazida, alfametildopa, D-penicilamina. Alte medicamente cum sunt penicilinele, sulfonamidele, sarurile de aur, anticonceptionalele orale agraveaza boala. Durata medie si doza totala necesara aparitiei primelor semne de lupus este variabila si depinde de medicament si de terenul genetic al pacientului. Boala apare la indivizi predispusi genetic, in special pe teren HLA DR4 si in special la fenotipul lent acetilator.
Manifestarile clinice ale lupusului indus medicamentos sunt asemanatoare cu cele ale bolii lupice clasice cu deosebirea ca afectarile renale si nerase sunt extrem de rare. La marea majoritate a pacientilor simptomatologia clinica dominata de artrita, rash, serozita se remite in 4-6 saptamani de la intreruperea administrarii medicamentului.
Manifestarile biologice evidentiaza aceleasi perturbari imune ca si in forma sistemica. Difera tipul de anticorpi antinucleari. Caracteristici sunt anticorpii antihistone care dau in imunofluorescenta indirecta o imagine omogena. Acestia apar la peste 90% din pacienti. Procainamida este drogul care induce cel mai frecvent anticorpi anti histone. Acestia reactioneaza cu complexul H2A-H2B, in timp ce anticorpii indusi de hidralazina reactioneaza cu histonele H3 si H4. Anticorpii anti DNA dublu catenar sunt de regula absenti explicand elutia farabila a bolii si lipsa afectarii renale. Anomaliile serologice pot sa persiste inca sase luni - un an de la intreruperea administrarii medicamentului.
Cuprins:
SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC |
sus  |
Această entitate se caracterizează prin prezenţa trombozelor venoase şi arteriale, risc crescut de avorturi spontane şi episoade de trombocitopenia. Caracteristica serologică este reprezentată de prezenţa de anticorpi îndreptaţi împotriva fosfolipidelor de membrană. Detectarea acestor anticorpi se face prin demonstrarea prelungirii timpului parţial de tromboplastinâ, legat de prezenţa anticoagulanţilor circulanţi, prin evidenţierea anticorpilor anticardiolipinâ şi prin demonstrarea unei reacţii fals pozitive pentru lues (VDRL pozitiv). Sindromul este considerat primar dacă nu se însoţeşte de alte manifestări clinice de lupus şi secundar dacă pacientul are LES.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL |
sus |
Deşi diagnosticul lupusului la pacienţii cu manifestări clasice mulţisistemice şi test pozitiv pentru anticorpi antinucleari nu este dificil, totuşi la debutul bolii pot apare multiple probleme de diagnostic diferenţial.
LES dominat de artrită trebuie diferenţiat de poliartrita reumatoidă. Câteva elemente pot ajuta la diferenţierea celor două boli. Astfel, în LES vârsta de debut a bolii este de regulă sub 45 ani, iar în PR poate fi şi mai înaintata. Sinovita este exudativâ şi mai puţin intensă în LES, în timp ce în PR este proliferativâ cu apariţia eroziunilor osoase. Paraclinic complementul seric este scăzut în LES şi normal sau crescut în PR. Anticorpii antinucleari sunt prezenţi la peste 90 % din pacienţii cu LES comparativ cu 10 % în PR, iar cei anti DNA dublucatenar şi anti-Sm sunt prezenţi numai în LES.
Sindromul Felty caracterizat prin asocierea unei poliartrite reumatoide cu trombocitopenie, leucopenie cu neutropenie şi splenomegalie poate simula LES. Acesta apare de regulă în boli cu evoluţie prelungită când diagnosticul de PR este cert, iar paraclinic, leucopenia caracteristică este cu neutropenie şi nu cu limfopenie ca în LES.
Când fenomenul Raynaud este principala suferinţă trebuie avut în vedere diagnosticul sclerodermiei sistemice, capilaroscopia permiţând susţinerea acestui diagnostic, dacă se constată modificări la nivelul capilarelor.
Boala mixtă de ţesut conjunctiv (sindromul Sharp) care asociază la debut fenomene Raynaud, artrite neerozive, degete tumefiate, miozită, mialgii pretează la confuzia cu LES. Depistarea anticorpilor anti UI RNP în absenţa altor tipuri de anticorpi confirmă diagnosticul.
Manifestările cutanate întâlnite impun excluderea lichenului plan, urticariei, eritemului multiform. Lupusul discoid poate fi o afecţiune strict dermatologică fără alte determinări viscerale şi fără modificări serologice de boală autoimunâ, dar poate evolua şi spre LES. Aceleaşi probleme de diagnostic diferenţial le ridică manifestările neurologice, psihice, renale, pulmonare, cardiace, justificând încercarea de codificare a diagnosticului pe baza criteriilor Colegiului American de Reumatologie. Depistarea anticorpilor antinucleari în absenţa unei simptomatologii clinice sugestive nu trebuie să fie alarmantă, ştiindu-se că aceştia sunt prezenţi şi la 5 % din populaţia sănătoasă.
Deoarece etiologia bolii este necunoscută, tratamentul include o serie de măsuri generale asociate unei terapii patogenice adaptate gravităţii bolii. Măsurile generale vor viza excluderea unor factori ce pot contribui la declanşarea, întreţinerea şi agravarea bolii. Astfel se vor interzice expunerile la soare şi raze ultraviolete şi se vor folosi creme protectoare. Se va evita administrarea unor medicamente care ar putea induce sau agrava boala (vezi mai sus). Se vor evita transfuziile de sânge, vaccinările. Sarcina este permisă după o perioadă de linişte de 3 ani. Afectările severe renale, nervoase sau cardiace constituie o contraindicaţie pentru sarcină. Medicamentele cele mai folosite în tratamentul LES includ antiinflamatoare nesteroidiene, antimalarice, corticosteroizi, imunosupresoare.
Administrarea unui anumit tip de medicament se face în funcţie de gravitatea tabloului clinic şi de răspunsul terapeutic.
Antiinflamatoarele nesteroidiene (acidul acetilsalicilic, indometacinul, ibuprofenul) sunt indicate în formele uşoare cu febră şi manifestări articulare (artralgii/artrite). Folosirea lor poate fi urmată de creşterea enzimelor serice, iar în cazul ibuprofenului a unei meningite aseptice limfocitare reversibilă la oprirea tratamentului.
Antimalaricele de sinteză au efect favorabil asupra manifestărilor articulare şi cutanate. Interacţiunea medicamentului cu melanină scade sensibilitatea pielii la raze ultraviolete. Hidroxiclorochinul se administrează în doză de 400-600 mg/zi. Ameliorarea simptomatologiei clinice permite reducerea dozelor la jumătate. Pacienţii necesită o supraveghere atentă oftalmologică la fiecare 6 luni, deoarece medicamentul poate produce leziuni retiniene ireversibile. Dintre efectele adverse mai sunt de notat neuromiopatiile şi accidentele hematologice (crize de hemoliză) în special la pacienţii cu deficienţă de glucozo-6 fosfat dehidrogenaza.
Corticosteroizii sunt utilizaţi cu mare frecvenţă în tratamentul LES datorită proprietăţilor antiinflamatoare şi imunosupresive. Glucocorticoizii sub formă de "topic local" se folosesc în LES cu manifestări cutanate. In formele de LES cu interesări viscerale multiple şi în cazurile de boală în care nu s-a obţinut ameliorarea simptomatologiei cu antiinflamatoare nesteroidiene şi cu antimalarice se folosesc preparate orale şi parenterale. Glucocorticoizii indicaţi sunt cei cu durată de acţiune medie ca prednison, metilprednisolon, triamcinolon. Dozele intre 0,5-2 mg/kg/zi variază în funcţie de tipul interesării viscerale şi de intensitatea procesului inflamator. Dozele mici sub 0,5 mg/kg/zi sunt eficiente în manifestările articulare însoţite de febră, în timp ce în pericarditâ, miocardită, miozită. .anemie hemolitică, trombopenie, dozele indicate sunt mai mari, în jur de 1 mg/kg/zi. în afectarea sistemului nervos central şi în suferinţa rinichiului se folosesc doze mari de steroid (1-2 mg/kg/zi). Durata tratamentului cu doze mari de 1-2 mg/kg/zi nu trebuie să depăşească 4 săptămâni, Lipsa de răspuns în acest interval la dozele menţionate impune recurgerea la terapii mai agresive. în unele forme severe de afectare renală şi neurologică se poate face pulsterapie cu metilprednisolon 1 g i.v. 3 zile consecutiv după care se continuă administrarea preparatelor orale. Pentru obţinerea unui efect antiinflamator şi imunosupresor mai intens, în primele zile de tratament cortizonic dozele se administrează fracţionat, în mai multe prize. După ameliorarea simptomelor dozele se reduc treptat, trecându-se la administrarea medicamentului într-o singură priză, dimineaţa. Reducerea dozelor se face cu 10 mg/săptămână până la doza de 30 mg, ulterior dozele se scad cu câte 5 mg la 1-2 săptămâni până la 20 mg. La dozele zilnice sub 20 mg, scăderea se face cu 1,5-2,5 mg la 1-2 săptămâni. Când este posibil se poate trece şi la terapia alternantă. Folosirea dozelor mici în administrare unică matinală şi terapia alternata au avantajul de a permite restabilirea funcţionalităţii axului hipotalamo-hipofizar. Durata tratamentului este lungă, oprirea corticoterapiei putându-se face după 6 luni -l an de la dispariţia semnelor de evolutivitate. Puseul evolutiv impune însă creşterea dozelor de corticoizi. Urmărirea eficienţei terapiei se face după criterii atât clinice (scăderea temperaturii, rezorbţia exudatelor seroase), cât şi paraclinice (corectarea citopeniei, creşterea titrului complementului seric, scăderea titrului anticorpilor antinucleari). Corticoterapia pe termen lung trebuie să aibă în vedere şi efectele nedorite ale acesteia ca infecţii supraadâugate, osteonecrozâ aseptică, psihoze, diabet zaharat, cataractă etc.
Imunosupresoarele cele mai utilizate în LES sunt ciclofosfamida şi azatioprina. Recurgerea la această terapie se face în situaţiile de rezistenţă la cortizonice şi în special în afectările renale severe, sau la pacienţii corticodependenţi. Ciclofosfamida este cel mai eficient imunosupresor, dar în acelaşi timp şi cel mai toxic. S-a observat că folosirea ciclofosfamidei la primele semne de nefropatie ameliorează prognosticul. în formele grave se face pulsterapie, administrându-se i.v. doza de 10-15 mg/kg/zi, repetată la interval de o lună. Doza totală nu trebuie să depăşească 6-7 g. Medicamentul se poate administra şi pe cale orală în doză de 1,5-2,5 mg/kg/zi. Efectele adverse sunt dominate de toxicitatea medulară, acţiunea iritantă pe vezica urinară cu producerea unei cistite hemoragice, intoleranţă digestivă, alopecie, uneori fibroză pulmonară. Administrarea intermitentă sub formă de pulsterapie are avantajul unui debut rapid al acţiunii şi al unor efecte toxice reduse pe vezica urinară. Riscul depresiei medulare este însă mai mare comparativ cu administrarea orală. Hidratarea adecvată şi administrarea de agenţi uroprotectori de tipul mesna (2 mercaptoetansulfonatul de sodiu) reduce riscul cistitei hemoragice. Azatioprina (imuran) poate fi folosită ca terapie de novo sau poate succede unui tratament cu ciclofosfamida. Posologia utilizată în mod curent este de 1-2,5 mg/kg/zi. Terapia cu azatioprina în doză moderată are mai puţine efecte secundare. Durata globală a terapiei imunosupresoare este de ordinul lunilor sau anilor, depinzând de efectele favorabile, de cele secundare nocive şi de medicamentul ales.
Plasmafereza reprezintă un tratament de excepţie şi se poate folosi în condiţiile unei boli grave, refractară la tratamentele convenţionale în care se înregistrează titruri ridicate de complexe imune, crioglobuline, anticorpi antinucleari.
Iradierea limfatică totală reprezintă, de asemenea, o terapie de exccepţie. Ea determină o limfopenie marcată cu depleţie a limfocitelor TCD4+ care poate persista câţiva ani. Riscul complicaţiilor infecţioase, al leucemiei acute şi al tumorilor solide este crescut. Rezultatele obţinute pe modele experimentale vor permite în viitor utilizarea frecventă în tratamentul LES a anticorpilor monoclonali anti CD4+
Alte modalităţi terapeutice includ :
. imunoglobuline i.v. în doză de 400 mg/kg/zi 5 zile consecutiv, pentru tratamentul trombopeniei refractare la tratament;
. androgeni (Danazolul) folosiţi în asociere cu medicamentele descrise mai sus pentru contracararea hiperestrogenismului caracteristic pacienţilor cu LES. Medicamentul şi-a dovedit eficienţa în asociere cu imunoglobulinele pentru tratamentul trombopeniei refractare la tratament;
. diaminodifenilsulfona (Dapsoi.:) care este folosită în special în tratamentul manifestărilor cutanate ini uzând leziuni subacute sau discoide cronice.
Tratamentul complicaţiilor. Infect, iie trebuiesc tratate cu toată promptitudinea atât datorită faptului că pot li extrem de severe survenind la pacienţi imunodeprimaţi cât şi datorită faptului că pot favoriza recăderile. Pentru tratarea infecţiilor respiratorii banale sau din sfera ORL sunt de ales macrolidele.
Trombozele necesită administrarea de heparină asociată unei corticoterapii urmată ulterior de administrarea de anticoagulante orale şi antiagregante. Hipertensiunea arterială răspunde bine la tratamentul cu inhibitori ai canalelor de calciu. Insuficienţa renală cronică impune efectuarea hemodializei sau a transplantului renal.
EVOLUŢIE - PROGNOSTIC |
sus |
Progresele terapeutice înregistrate au permis îmbunătăţirea prognosticului, rata supravieţuirii după 10 ani fiind de 90%. Leziunile renale, neurologice şi cardiace dictează în general prognosticul bolii.
SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC
