Ultrasunetele focalizate, de inalta intensitate, sint utilizate in terapeutica inca din iunie 1982, pentru tratarea pacientilor cu hipertonie oculara necontrolabila prin alte tratamente.
Dupa tratamentul cu US pe un lot de bolnavi s-a observat la nilul zonei tratate o subtiere sclerala, o distrugere a epiteliului ciliar si decolarea corpului ciliar de la nilul scle-rei. Aceste modificari ne fac sa ne gindim la 3 mecanisme asociate care duc la scaderea tensiunii oculare : diminuarea secretiei ciliare, trecerea transsclerala de umor apos si cresterea fluxului ual.
Trei luni dupa tratament 90% din cei 170 ochi tratati au o presiune de 25 mmHg sau mai joasa.
La un an dupa tratament, 65% din pacienti prezinta o presiune oculara inferioara sau egala cu 25 mmHg.
Ultrasunetele au fost utilizate si pentru redeschiderea cicatricilor de trabeculotomii nefunctionale, cu 75% succese.
Utilizarea US cu titlu terapeutic nu este noua in oftalmologie. Din 1956 sint folosite in tratarea
hemoragiilor vi-treene, iar in 1964 pentru distrugerea corpului ciliar si in tentati de tratament in glaucom.Inca din 1970 o echipa din New York, dirijata de un. specialist in ultrasunete pentru diagnostic si tratament ' prof. Coleman, lucreaza la utilizarea acestuia in patru directii :
' vitros :
' resorbtia hemoragiilor ;
' ruperea bridelor ;
' retinopatic prin trarsarea unui vitros opac ;
' cristalin : ' coagularea proteinelor cristaliniene in cazul unei brese capsulare traumatice ;
'
tumori intraoculare : distrugerea prin hipertermie a celulelor tumorale.
' glaucom.
O firma din New York a pus la punct aparatul Sonocare pentru tratamentul tumorilor intraoculare si glaucomului.
Principiu : focalizarea ultrasunetelor de inalta intensitate asupra unui volum de tesut ales, un volum si nu o suprafata ca pentru laser.
Tesutul . absoarbe energia ultrasunetelor, iar focalizarea se poate face trarsind orice tesut, chiar opac (cum este sclera). Locul ales se incalzeste instantaneu ; se produce o distractie celulara cu ruperea membranelor citoplasmatice (de exemplu la nilul epiteliului ciliar). La sclera, colagenul este coagulat, dezorganizat si sclera se subtiaza.
Pe tehnic, un cristal, excavat ca o cupola emite ultrasunete focalizate intr-un punct situat la 90 mm de centrul cupolei. In centrul cupolei exista un tub care emite US diagnostice! Astfel, se poale repera ul pe care dorim sa-l tratam, chiar daca este in profunzime si deci inaccesibil derii (acesta in cazul corpului ciliar).
Exista un ghid lumios ca pentru laser care indica unde va penetra fascicolul de US pe suprafata globului ocular.
Totul este in interiorul unui con de plastic plin cu apa, intrucit
ultrasunetele se proa mai bine in lichid.
Ansamblul numit transductor, este montat pe un brat articulat care ii confera mobilitate.
Practic, un cimp de plastic este aplicat in jurul orbitei, ridicat in patru colturi de un cerc metalic forraind o adincitura care este umpluta cu ser.
Se coboara bratele transductorului si gratie US diagnostice emise printr-o sonda, se repereaza locul pe un ecran de echo-grafie. Cind se atinge zona cautata, se actioneaza fasciculul de US.
Se incalzeste un volum de 0,4 mm pe 3 mm lungime. Durata insonificarii este de 5 secunde, iar puterea de 10 Kw/cm2.
Pentru atingerea corpului ciliar se plaseaza ghidul luminos la 2 mm de limb ; astfel este imposibil sa atingem cristalinul. Se fac in jur de 6'7 aplicatii, perilimbic.
Rezultate :
Se constata o albire a conjunctii si imediat chemozis localizat analog unei bule.
Ilistologic, leziunile sint localizate la locul impactului. Se noteaza un edem scleral, colagenul dezorganizat, distractia epi-teliului citiar, cu explozia membranelor celulare dar integri-\"tateta conjunctii este respectata.
Leziunile in pars a la 24 ore dupa tratament: subtiere sclerala neta, decolare conjunctivala analoaga unei bule (de filtratie),
conjunctiva raminind intacta ; se constata ca corpul ciliar se decoleaza de pe sclera.
In primele ore, scaderea presiunii oculare este legata de distructia epiteliului ciliar la nilul impactului, ceea ce inseamna diminuarea secretiei ciliare.
La nilul sclerei colagenul ars prin impact va fi inlocuit prin noi
fibre dar mult mai fine decit cele normale, rezultind subtierea sclerala. La iepure, injectarea de fluoresceina in camera anterioara e urmata de aparitia unei fluorescente sub-conjunctivale la nilul pseudobulei. Aceasta pune in evidenta permeabilitatea zonei. Studiul fluorometric confirma aceasta ipoteza.
Dupa cum rezulta din imaginile histologice corpul ciliar se decoleaza de sclera subtiata si retractata creindu-se ciclo-dializa.
De asemenea, US determina o crestere a evacuarii umoa-rei apoase pe cale uo-sclerala.
Indicatii :
Pot beneficia de acest tratament toate tipurile de glaucom. Autorii americani nu au tratat pina in prezent decit cazuri nerezolvate pe cale medicamentoasa, prin trabecul apiastie, laser si prin chirurgie clasica.
O alta indicatie foarte interesanta este repermeabilizarea cicatricelor trabeculectomiei nefunctionale. O recenta lucrare a lui Yablonski raporteaza 75% succese.
Complicatii:
Complicatiile descrise de initiatorii metodei sint urmatoarele :
' hipertonie imediata fara mari consecinte ;
' uita anterioara (10% din cazuri) cu precipitate endo-teliale, fara sinechii iridocristaliniene, care cedeaza in citeva zile la indometacin si corticoizi;
' foarte rar uita torpida (3% din cazuri) care persista mai multe saptamini;
' hipotonie oculara, mai ales la cei la care se fac 6 aplicatii intr-o singura sedinta. In mod exceptional aceasta hipotonie este urmata de atrofia globului ocular.
Rezultate:
Ca totdeauna la debutul unui nou procedeu primele cazuri sint recrutate dintre cele mai diferite : ochi foarte hiper-toni, cu operatii anterioare
Rezultatele tonometrice sint foarte incurajatoare : 90% de succese in 3 luni, 70% intr-un an.
Bineinteles nu este 100% reunita, dar se tine cont de faptul ca autorii sint solicitati de cazuri cu totul defavorabile care au fost abandonate cind aceasta tehnica nu exista.
Pe de alta parte, acest tratament poate fi repetat, in caz de nereusita, fara inconniente.
Este foarte bine acceptat de pacienti si nu necesita spitalizare.
NA : Metoda are totusi un inconnient: necesita Sonocare!
