Pornind de la un caz clinic recent, autori francezi reamintesc posibilitatea aparitiei unui glaucom neovascular (GNV) dupa extractia cristaliniana din cursul unei cataracte, pe fondul unei obstructii cronice carotidiene.
Primele doua cazuri de GNV cu ocluzie carotidiana au fost raportate de Smith in 1962, in fiecare caz un accident vascular cerebral precedind instalarea glaucomului.
De atunci au aparut numeroase lucrari care descriu asocieri intre GNV si
ocluziile carotidiene cu circulatie retrograda ia nivelul arterei oftalmice evidentiata prin arterio-gnifie.
In cadrul unor consideratii etiologice asupra GNV se considera ocluzia carotidiana ca a treia .cauza in ordinea importantei cu un procent de 13Ať/o, posibil si acesta inferior realitatii datorita neefectuarii in toate cazurile suspectate a unei arterio-grafii carotidiene.
Actualmente angiografia intra-venoasa digitaiizata (DIVA) este larg raspindita in practica si permite cu usurinta depistarea etiologici obstructive carotidiene.
Este prezentat un caz al unui pacient in virsta de 80 ani, urmarit timp de fi ani pentru glaucom cronic bilateral echilibrat sub Timolol (TO ' 15 mm Hg la AO). Scaderea treptata a AV la AO (in jur de 1/10) evidentiaza o cataracta cortico-nucleara importanta. Polul anterior e calm, FO ' releva excavatii papilare la AO cu C/D de 0,5.
Efectuarea unei interventii chirurgicale la OS (extractie intracapsulara cu imt de camera anterioara) este bine tolerata 4'5 saptamini. FO indica arterioscleroza banala.In a 5-a saptamina postoperatorie pacientul se plinge de dureri periorbitare- si oculare si de o scadere subita a AV la OS (n.d.). Examenul clinic releva hiperemic conjunctivala, epi-sclerala si discret edem cornean epitelial. Imtul cristali-nian se afla bine plasat in continuare. Se constata rubeoza iri ana foarte importanta, evidenta la examenul biomicroscopic si confirmata de angiografia iriana.
Neovase sint vizibile in unghiul irido-cornean la examenul gonioscopic. TO este de 30 mm Hg, FO, inca vizibil, este putin modificat, nu sint ocluzii arteriale sau venoase, a aparut doar o mica hemoragie retiniana, rotunda, suprapapilara, fara
hemoragii periferice. Angiografia retiniana n-a putut fi practicata.
Starea OD este neschimbata fata de examenul efectuat in urma cu 5 saptamini.
Anamneza evidentiaza absenta HTA, a diabetului, accidentelor vasculare sau a angorului. Tensiunea arteriala este normala. Palparea si auscultarea carotidelor remarca absenta suflului carotidian. Bilantul biologic ' normal.
Angiografia intravenoasa digitalizata a pus in evidenta concretiuni calcare la nivelul bifurcatiei carotidiene stingi si
obstructia totala a carotidei interne de aceeasi parte. A aparut circulatie colaterala plecind de la ramuri ale carotidei externe si anastomoza cu artera oftalmica stinga.
Fluxul vertebral pare satisfacator.
Tratamentul a constat in crioaplicatie retiniana periferica circulara. Indicatia chirurgicala de dezobstruare carotidiana sau de bypass, nu a putut fi aplicata tinind cont de teren si starea circulatiei in aval.
Acuitatea vizuala a OS dupa tratament, nu s-a ameliorat, dar a diminuat rubeoza iriana, ochiul e nedureros, iar TO ' se mentine sub 30.
Autorii subliniaza faptul ca relatia intre ischemia oculara si GNV este discuila. Unii autori aduc urmatoarele argumente in sprijinul acestei relatii i
' absenta anomaliilor la FO (ocluzia VCR, diabet, neovas-cularizatie);
' absenta ischemiei retiniene in cursul angiografiei retiniene ;
' ineficacitatea panfotocoagularij retiniene in unele cazuri ;
'
tensiunea oculara poate fi crescuta, dar si normala sau scazuta ;
' regresia rubeozei iriene dupa ciciocrioterapie sau chirurgia carotidiana ;
' cresterea tensionala arteriala dupa endarteriectomie sau by pass carotidian;
' existenta unei hialinizari a proceselor ciliare.
Nici unul din aceste argumente nu are valoare absoluta. GNV ce apar dupa ocluzie a VCR, ischemie sau dupa ocluzia ACR se dezvolta fara ca la FO sa se observe neovasc. Ischemiile acute ale segmentului anterior cum se .observa frecvent in arterite temporale nu au aspect de GNV. De asemenea, rezultatele histologice indica globi alterati prir hipertonie oculara.
Pe de alta parte, hipoxia globala a segmentului posterior, deci
insuficienta circulatorie in cele doua sisteme vasculare de irigatie, a retinei pare suficienta pentru a explica aparitia unei neovascularizatii iriene.
NA : In concluzie, autorii recomanda efectuarea angiografiei intravenoase digitalizata pentru depistarea etiologiei unui GN cu FO normal.
