Indicatii
» Tratamentul in monoterapie, pe cale orala, al pacientilor cu
diabet zaharat de tip 2, in particular pacientii supraponderali controlati inadecvat prin
dieta si exercitiu fizic si pentru care metibrminul nu este indicat datorita contraindicatiilor sau intolerantei.
» Tratamentul in terapie asociata
1. terapie orala combinata (asociere dubla sau tripla), in asociere cu metformin si/sau sulfonilureice pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2, la pacientii la care monoterapia/asocierea dubla orala cu doze maxime tolerate de metformin si/sau sulfoniluree nu controleaza suficient glicemia
2. asociere cu
insulina (asociere dubla sau tripla).In anul 2006 American Diabetes Association (ADA) si European Association for the Study of Diabetes (EASD) au elaborat un algoritm consensual pentru managementul DZ tip 2 care stabileste locul TZD in farmacoterapia DZ tip 2 [22] .In anul 2008, prin re-editarea acestui algoritm, cele doua societati au reiterat rolul si pozitia tiazolidindionelor in managementul diabetului zaharat tip 2, precizand precautiile legate de posibilitatea cresterii riscului de evenimente coronariene acute : \" in concluzie, informatiile recente sugereaza un risc aditional asociat cu utilizarea tiazolidindionelor, si a rosiglitazonei in particular, risc care se poate manifesta printr-o crestere a frecventei infarctului miocardic acut. De aceea, recomandam o mai mare precautie in utilizarea liazolidindionelor la persoanele la risc, sau cu
insuficienta cardiaca congestiva\"[23].
Contraindicatii
Tratamentul cu TZD este contraindicat persoanelor cu DZ tip 2 care se gasesc in una din urmatoarele situatii:
» hipersensibilitate la produs sau unul din componente
» evidente clinice de boala hepatica activa sau nivele serice crescute ale ALAT (>3x limita superioara a normalului)
»
alcoolism cronic (avand in vedere posibilitatea afectarii hepatice)
» insuficienta cardiaca congestiva (ICC) clasele NYHA III si IV.
Rosiglitazona se va folosi cu prudenta si in cazul prezentei insuficientei
cardiace clasele NYHA 1 si II
» in cazul rosiglitazonci, existenta unui episod coronarian acut in antecedente
Interactiuni medicamentoase
Pioglitazona si rosiglitazona sunt metaboiizate prin sistemul enzimatic al citocromului P450, cel mai important din organism, utilizat si pentru metabolizarea altor substante utilizate curent in farmacoterapia persoanelor cu DZ tip 2: antiinflamaloare. statine, fibrati, antibiotice, anticoagulante. cardiotonice. Rosiglitazona este metabolizata predominant prin izoenzima 2C8, o cale mai restransa de metabolizare, ceea ce face ca, teoretic, riscu! de de interactiune cu alte substante medicamentoase sa fie mai mic. Administrarea concomitenta a TZD cu alte antidiabetice orale nu determina interactiuni farmacoeinetice semnificative clinic. De asemenea, ingestia unor cantitati moderate de bauturi alcoolice in timpul tratamentului cu TZD nu creste riscul de aparitie a hipoglicemiei.
Efecte secundare
Hepatotoxicitatea. Cresterea valorilor enzimelor hepatice reprezinta unul din cele mai importante efecte adverse ale TZD. Cu toate acestea, studii recente demonstreaza ca acest efect este destul de rar, respectide 0,25% pentru pioglitazona si de 0.20% pentru rosiglitazona, procente care nu difera semnificatide cele observate in cazul tratamentului cu placcbo. Desi nu exista evidente certe referitoare la potentialul hepatotoxic al TZD se recomanda monitorizarea atenta a enzimelor hepatice pe tot parcursul tratamentului. Astfel, evaluarea se va face initial, inainte de inceperea terapiei cu TZD, la fiecare 2 luni pe parcursul primului an de tratament, urmand ca ulterior, monitorizarea sa fie facuta periodic. Daca la oricare din aceste determinari nivelul scrie al ALAT depaseste de 2.5 ori limita superioara a normalului, terapia cu TZD nu va fi initiata sau va fi discontinuata [24].
Cresterea in greutate. In cadrul studiilor clinice cu TZD s-a observat cresterea
greutatii corporale cu 2-3 kg pentru fiecare reducere cu 1% a Alc, efect care se produce probabil prin interactiunea mai multor mecanisme cum sunt ameliorarea controlului glicemic si retentia de fluide, ambele fiind efecte dependente de doza. Ceea ce trebuie insa retinut este faptul ca aceasta crestere ponderala este corelata poziticu efectele glicemice si lipidice ale TZD si ca se asociaza cu redistribuirea tesutului adipos de la nivel visceral spre tesutul adipos subcutanat superficial si profund, efecte care, per ansamblu, sunt benefice pentru scaderea riscului
cardiovascular (RCV). Un alt mecanism implicat probabil in cresterea ponderala consecutiva administrarii de TZD este reducerea nivelului seric de leptina, cu stimularea consecutiva a apetitului si cresterea ingestiei alimentare [24],
Retentia hidrica si edemele periferice. Incidenta edemelor periferice variaza intre 3-5% in cazul monoterapiei cu TZD, fiind mai crescuta in cazul asocierii cu alte antidiabetice orale (6-7,5%). Cea mai mare incidenta a edemelor periferice s-a observat in cazul asocierii TZD cu insulina (13-l6%). Mecanismele de aparitie a edemelor nu se cunosc cu exactitate, fiind incriminate retentia renala de sodiu si vasodilatatia arteriala periferica, dar tara a exista do certe in acest sens. Astfel, cresterea ponderala si aparitia edemelor se asociaza cu cresterea incidentei insuficientei cardiace la persoanele tratate cu TZD si insulina. Atat rosiglitazona, cat si pioglitazona sunt contraindicate la persoanele cu insuficienta cardiaca congestiva NYHA III si IV, rccomandandu-se ca administrarea lor sa fie facuta cu prudenta chiar si in cazul claselor mai mici de ICC. American Diabetes Association (ADA) si American Heart Association (AHA) recomanda ca inainte si in primele trei luni dupa initierea terapiei cu TZD sa fie efectuata o evaluare clinica atenta si comprehensiva pentru depistarea afectiunilor cardiace concomitente, a altor cauze de aparitie a edemelor (medicatie concomitenta) si a prezentei dispneei. in cazul persoanelor care nu prezinta simptomatologie cardiaca, dar au unul sau mai multi factori de risc pentru ICC (elul 8.2) initierea tratamentului cu TZD se va face cu doze mici care vor ii crescute progresisub o atenta monitorizare clinico-biologica [24].
