CONSIDERATII GENETICE

Dupa Rudolf Virchow, 3 factori predispun la tromboza venoasa:
1. traumatisme locale la nivelul peretelui vascular,
2. hipercoagulabilitatea,

3. staza.

Ipoteza actuala - unii dintre bolnavii cu TEP au o predispozitie genetica, care nu se exprima clinic pana in momentul in care exista o conditie favorizanta cum ar fi obezitatea, sarcina, interventii chirurgicale (Tabel 20).
Factorul V Leiden - cea mai frecventa predispozitie genetica la hipercoagulabilitate este reprezentata de rezistenta la proteina endogena anticoagulanta, proteina C activata. Fenotipul acestei rezistente este asociat cu o singura mutatie punctiforma, denumita factorul V Leiden, la nivelul genei factorului V al coagularii. Aceasta mutatie consta in substitutia adeninei cu guanina la nivelul pozitiei 1691, si provoaca la nivelul factorului V substitutia glutaminei cu arginina la pozitia 506. Factorul V Leiden reprezinta cea mai frecventa predispozitie genetica la hipercoagulabilitate, celelalte descrise fiind cu mult mai rare: deficienta proteinei S, tulburari ale plasminogenului, deficienta proteinei C, deficienta antitrombinei III.

FIZIOPATOLOGIE

1. Embolizare - cand trombii venosi sunt dislocati de la locul lor de formare, ei embolizeaza circulatia pulmonara arteriala sau, paradoxal, circulatia arteriala in cazul existentei unui foramen ovale patent sau a unui defect septal atrial. Aproape jumatate dintre bolnavii cu tromboze venoase pelvine sau tromboze venoase profunde ale membrelor inferioare au TEP, care este de regula asimptomatic. Tromboza izolata a gambelor precum si cea a membrelor superioare prezinta deasemeni un risc (desi mai reduS) pentru TEP. Tromboza izolata a gambelor este sursa cea mai comuna a embolismului paradoxal.
2. Fiziologie - TEP poate avea urmatoarele efecte:
. Cresterea rezistentei vasculare pulmonare datorata obstructiei vasculare sau agentilor neurohumorali cum ar fi serotonina;
. Afectarea schimburilor gazoase datorata cresterii spatiului mort alveolar prin obstructie vasculara si hipoxemie prin hipoventilatie alveolara in plamanul non-obstructiv, sunt dreapta-stanga, si ineficienta transferului monoxidului de carbon datorata scaderii suprafetei de schimb gazos;
. Hiperventilatie alveolara datorata stimularii reflexe a receptorilor de iritatie;
. Cresterea rezistentei aeriene datorata bronhoconstrictiei;
. Scaderea compliantei pulmonare datorata edemului pulmonar, hemoragiei pulmonare sau pierderii surfactantului.
Insuficienta ventriculara dreapta. Insuficienta cardiaca dreapta progresiva reprezinta de regula cauza de deces pentru bolnavii cu TEP. Pe masura ce rezistenta pulmonara vasculara creste, tensiunea la nivelul peretelui ventricului drept creste si ea conducand la dilatarea ventricului si tulburari functionale ale acestuia. Drept urmare, septul interventricular proemina si comprima din interior ventriculul stang normal. Cresterea presiunii la nivelul peretelui ventriculului drept comprima deasemeni artera coronara dreapta si poate precipita ischemia miocardica precum si infarctizarea ventriculului drept. Efectele functionale la nivelul ventricului stang sunt reperezentate de scaderea intoarcerii venoase precum si a presiunii arteriale sistemice, prin aceasta provocand ischemie miocardica datorata compromiterii perfuziei la nivelul arterei coronare. Decesul poate surveni prin colaps vascular.

DIAGNOSTIC

1. Sindroame clinice

. TEP masiv

- clinic: hipotensiune arteriala sistemica,

- anatomic: tromboembolism extins,

- tratament: terapia primara cu tromboliza sau embolectomie ofera cele mai mari sanse de supravietuire.

. TEP moderat-intins

- hipochinezie a ventricului drept la echografie dar presiune arteriala sistemica normala,
- tratamentul optim este controversat; astfel de bolnavi ar putea beneficia de terapie primara pentru a preveni embolismul recurent.
. TEP mic-moderat
- sunt normale atat functiile cordului drept cat si presiunea arteriala sistemica;
- prognostic bun cu terapie anticoagulanta adecvata sau filtru la nivelul venei cave inferioare.
. Infarctul pulmonar - indica de regula un TEP mic, dar extrem de dureros, deoarece se situeaza in vecinatatea pleurei bine inervate.
. Embolismul pulmonar non-trombotic - etiologii posibile: embolia grasoasa dupa traumatisme directe si fracturi ale oaselor lungi, embolisme tumorale sau gazoase. Utilizatorii de droguri i.v. isi pot injecta ei insasi diverse substante cum ar fi par, talc sau bumbac.
. Embolismul cu lichid amniotic - se produce atunci cand membranele fetale se rup sau se scurg pe marginile placentei.
2. Semne si simptome
. Dispneea cu tahipnee este simptomul cel mai frecvent;
. TEP masiv: dispnee, sincopa, hipotensiune, cianoza;
. TEP mic, localizat distal in vecinatatea pleurei: junghi pleuritic, tuse, hemoptizie;
. Examen fizic:
- la bolnavii tineri, anterior sanatosi, cu exceptia anxietatii, starea generala se mentine buna, chiar si in caz de TEP extins. Semne considerate "clasice", cum ar fi tahicardia, hipotermia, distensia venelor gatului, accentuarea zgomotului II la nivelul pulmonarei, pot lipsi. Uneori, se inregistreaza o bradicardie paradoxala.
- la pacientii varstnici care se plang de un vag disconfort toracic, confuzia cu ischemia coronariana acuta, mai frecventa, poate intarzia diagnosticul.
3. Diagnostic diferential (Tabelul 21) - este extins si dificil, TEP fiind considerat "marea masca" pentru o serie de alte afectiuni. Spre exemplu, daca se presupune diagnosticul de TEP pe prezenta dispneii, durerii toracice si modificarilor scintigrafice, diagnosticul corect de pneumonie poate deveni evident 12 ore mai tarziu odata cu aparitia opacitatilor radiologice, purulentei sputei, hipertermiei si frisonului.
In plus, unii bolnavi pot prezenta comorbiditati cum ar fi pneumonia sau insuficienta cardiaca. Daca ameliorarea clinica nu survine in ciuda unui tratament corect bine condus, va fi luata in consideratie posibila coexistenta a unui TEP.
4. Metode de diagnostic non-imagistice - mai sigure, mai ieftine, dar mai putin specifice decat modalitatile imagistice de diagnostic.
. Teste hematologice
- nivelul crescut al dimerului D plasmatic  500 ng/ml (determinat prin metoda latex-aglutinarii calitative si metoda ELISA, aceasta din urma mai sensibila dar mai costisitoarE) intalnit in mai mult de 90% din cazuri, reflecta dezintegrarea plasminica a fibrinei si indica tromboliza endogena (chiar daca ineficienta cliniC). Desi are o inalta valoare predictiva si poate fi folosit pentru a exclude diagnosticul de TEP, nivelul dimerului D plasmatic nu este specific. Valori crescute se mai pot intalni la bolnavii cu infarct miocardic, septicemie si in aproape toate bolile sistemice.
- Conform PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis - Studiu de investigare prospectiva a diagnosticului emboliei pulmonarE), valoarea arteriala a gazelor este de utilitate redusa pentru diagnosticul TEP.

. Electrocardiograma

- tahicardie sinusala,
- fibrilatie atriala sau flutter instalate recent,
- unda S in DI, unda Q in DIII si unda T inversata in DIII,

- ades axa QRS este  900,

- inversiunea undei T in derivatiile V1-V4 reflecta cresterea tensiunii la nivelul ventriculului drept.

5. Metode de diagnostic imagistic non-invazive

. Radiografia pulmonara
- o imagine radiologica normala sau aproape normala sugereaza TEP la bolnavii dispneici;
- imagini patologice: olighemia focala (semnul WestermarK), densitate in banda deasupra diafragmului (semnul HamptoN), sau cresterea diametrului arterei pulmonare drepte descendente (semnul PallA).
. Ultrasonografia venoasa - ajuta la evidentierea pierderii compresibilitatii venoase, ca prim criteriu al trombozei venoase profunde (TVP). Aproape o treime dintre bolnavii cu TEP nu au insa semne de TVP. In aceste situatii, fie trombusul a embolizat deja plamanul, fie el se gaseste la nivelul venelor pelvine, pentru care ultrasonografia nu este o metoda de diagnostic adecvata.
. Scintigrafia pulmonara
- metoda principala de diagnostic imagistic non-invaziv;
- scintigrama de perfuzie: se efectueaza cu mici agregate de albumina marcate cu radionuclizi emitatori de radiatii gama care se injecteaza i.v. Absenta sau scaderea perfuziei este cu mare probabilitate datorata TEP;
- scintigrama de ventilatie: se efectueaza cu gaze (xenon, kriptoN) radiomarcate. Ea indica spatiile nonventilate;
- prezenta TEP este sugerata cu mare probabilitate de scintigrama de perfuzie cu prezenta a mai multe defecte de perfuzie segmentara in prezenta unei ventilatii normale la scintigrama de ventilatie;
- dg. de TEP este putin probabil la bolnavii cu scintigrama normala sau aproape normala, fiind aproape 90% sigur la pacientii cu modificari scintigrafice. Din pacate, mai putin de jumatate dintre bolnavii cu TEP confirmat angiografic au modificari scintigrafice, astfel incat 40% dintre bolnavii cu inalta suspiciune clinica dar neconfirmati scintigrafic, se confirma angiografic.
. CT toracic - CT cu substanta de contrast este utila pentru diagnosticul TEP central si extins, dar mai putin pentru TEP periferic. Senzitivitatea sa comparativ cu angiografia pulmonara (Massachusetts General HospitaL) este de numai 60%.
. Echocardiografia - este o tehnica utila pentru triajul rapid al bolnavilor cu afectiuni acute, printre care si TEP. In acest context poate diferentia destul de bine intre afectiunile acute care au un tratament radical diferit, cum ar fi infarctul miocardic acut, tamponada pericardica, disectia de aorta si TEP complicat cu insuficienta cardiaca dreapta. Detectia insuficientei cardiace drepte datorate TEP ajuta la aprecierea riscului, estimarea prognosticului si stabilirea unui plan optim de tratament.
6. Metode de diagnostic invazive

. Angiografia pulmonara

- angiografia pulmonara selectiva este cea mai specifica explorare pentru diagnosticul trombembolismului pulmonar;

- poate detecta embolii de 1 - 2 mm;

- diagnosticul de certitudine presupune vizualizarea unui defect de umplere intraluminal in mai mult de o proiectie;
- semne secundare de TEP: ocluzia brusca a vaselor ("cut-off"), olighemia segmentara sau avascularitatea, faza arteriala prelungita cu umplere lenta, vase periferice sinuoase, ascutite;
- risc de deces (PIOPED): 0,5%;
- utila mai ales cand scintigrama nu este concludenta.
. Flebografia de contrast - a fost inlocuita de ultrasonografie deoarece are multiple efecte adverse si inconveniente: este scumpa, poate induce flebite sau alergii la substanta de contrast. Este utila atunci cand exista discrepante intre suspiciunea clinica si rezultatele ultrasonografiei. Este deasemeni necesara pentru diagnosticul trombozei izolate de gamba precum si al TVP recurente. Un test recent de medicina nucleara care utilizeaza un peptid sintetic ce se leaga preferential de receptorii glicoproteici IIb/IIIa ai plachetelor activate va inlocui probabil flebografia de contrast in practica clinica. Acest test permite evidentierea TVP acute, si mai ales diferentierea ei de forma cronica.

7. Diagnostic integrat - Fig.6

TRATAMENT

1. Terapia primara si secundara

Terapia primara in tromboembolismul pulmonar consta in:

- embolectomie,

- lizarea cheagului prin tromboliza.
Anticoagularea cu heparina si warfarina sau plasarea unui filtru la nivelul venei cave inferioare reprezinta preventia secundara a TEP recurent, mai degraba decat terapia primara.
Terapia primara va fi rezervata bolnavilor cu risc inalt pentru efecte secundare adverse. Cand functia ventricului drept se mentine normala, pacientii au de regula un prognostic bun numai cu terapie anticoagulanta.

2. Terapia adjuvanta - consta in:

. ameliorarea durerii (in special cu agenti anti-inflamatori nesteroidienI);

. oxigenoterapie;

. suport psihologic;
. agonistii -adrenergici (ex: DobutaminA) cu efect inotrop pozitiv si vasodilatatie pulmonara, pot fi folositi pentru tratamentul insuficientei cardiace drepte si al socului cardiogen.
3. Heparina
Heparina nefractionata isi exercita efectul anticoagulant prin urmatoarele actiuni:
- accelereaza activarea antitrombinei III,
- inhiba anumiti factori ai coagularii: trombina (factorul IIA), factorul IXa, Xa, XIa si XIIa.
In acest mod heparina previne formarea de trombi aditionali si deasemeni permite mecanismelor fibrinolitice endogene sa lizeze cheagul care deja s-a format.

. Heparinele cu greutate moleculara joasa

Avantaje fata de heparina nefractionata:
- capacitate mai redusa de legare cu proteinele plasmatice si celulele endoteliale,
- biodisponibilitate mai mare,

- raspunsul legat de doza mai previzibil,

- timp de injumatatire mai lung.

. Doze

Examenul de laborator necesar pentru urmarirea tratamentului cu heparina in TEP este timpul de tromboplastina partial activata.
Administrarea de heparina nefractionata in bolus se face in TEP cu o doza de 5000-10000 unitati, urmata de perfuzarea continua a 1000-1500 unitati/ora.
Enoxaparina - utilizata initial numai pentru profilaxie, se indica actual si in tratamentul TEP cu TVP in doza unica zilnica de 1,5 mg/kg s.c. sau 1 mg/kg s.c. de doua ori pe zi.
Dalteparina - se indica numai pentru profilaxie, nu si pentru tratamentul TEP.

. Complicatii

Complicatiile heparinoterapiei (mai frecvente si mai severe pentru heparina nefractionatA) in TEP sunt:
- trombocitopenia,

- hemoragia,

- osteopenia si osteoporoza.
In cazul hemoragiilor intracraniene ce pun in pericol viata se poate administra sulfat de protamina. Pot exista cresteri ale nivelului transaminazelor, dar sunt rar asociate cu o toxicitate evidentiabila clinic.
4. Warfarina
Warfarina, antagonist al vitaminei K, previne activarea prin -carboxilare a urmatorilor factori ai coagularii: II, VII, IX, X.
Efectul anticoagulant complet al warfarinei se instaleaza de obicei dupa 5 zile, chiar daca timpul de protrombina, utilizat pentru monitorizare, creste mult mai rapid. La inceputul tratamentului cu warfarina, nivelul proteinelor C si S scade, fapt ce creaza un potential trombogenic. Prin asocierea heparinei si a warfarinei timp de 5 zile, efectul procoagulant al warfarinei este contracarat. Astfel heparina actioneaza ca un "pod" pana cand se obtine efectul anticoagulant complet al warfarinei.

. Doze

Doza uzuala de initiere a tratamentului cu warfarina la adultul de talie medie este de regula de 5 mg. Doze de 7,5-10 mg pot fi utilizate la obezi sau la adultii tineri cu talie inalta care au fost sanatosi pana in acel moment. Bolnavii denutriti sau care au primit cure prelungite de antibiotice si au probabil deficite de vitamina K ar trebui sa primeasca doze mai mici initiale de warfarina, de 2,5 mg. Timpul de protrombina este standardizat prin folosirea indicatorului numit INR (International Normalized RatiO), a carui valoare in cursul unui tratament bine condus trebuie sa fie de 2,5-3.

. Complicatii

- hemoragia - daca este importanta poate fi tratata cu crioprecipitat sau plasma proaspata inghetata (de regula 2 unitatI). Pentru o hemoragie mai putin importanta sau un INR crescut in absenta sangerarii, se va administra vitamina K, in doza initiala de 5-10 mg s.c. Cu aceasta doza INR va ajunge la valori terapeutice in cca 6 ore. Nivelul INR poate fi restabilit si cu vitamina K orala;
- necroza cutanata - complicatie rara, datorita scaderii nivelului proteinei C;
- va fi evitata in timpul sarcinii, mai ales intre saptamanile 6-12 de gestatie, putand induce embriopatii. Se poate administra insa post-partum deoarece nu influenteaza lactatia.

. Durata anticoagularii

Durata optima a anticoagularii nu este bine precizata. Schulman a comunicat o rata de recidiva de 14% in cursul urmatorilor 2 ani la bolnavii care au primit 6 luni de tratament. Aceasta rata este de doua ori mai mare la bolnavii care au primit numai 6 saptamani de tratament. Din aceste motive se recomanda o durata a tratamentului anticoagulant de cel putin 6 luni pentru primul episod de TEP.
Durata anticoagularii in TEP la un pacient cu cancer nevindecat sau obezitate importanta ar trebui sa fie timp nedefinit.
5. Insertia de filtre la nivelul venei cave inferioare
Implantarea unui filtru al venei cave inferioare are urmatoarele indicatii:
- anticoagularea nu se poate efectua din cauza sangerarii active,
- tromboza venoasa recurenta in ciuda unui tratament anticoagulant corect efectuat,
- prevenirea TEP recurent la pacientii cu insuficienta cardiaca dreapta care nu sunt candidati pentru tromboliza,
- profilaxie la pacientii cu risc extrem de crescut.
6. Tromboliza
Terapia trombolitica poate redresa rapid insuficienta cardiaca dreapta, fapt ce conduce la scaderea ratei de decese prin TEP recurent.
Tromboliza in TEP produce urmatoarele efecte:
- dizolva o mare parte a trombusului arterial pulmonar obstruant anatomic,
- previne descarcarea continua de serotonina si alti factori neurohumorali care, in caz contrar, ar putea conduce la exacerbarea hipertensiunii pulmonare,
- dizolva o mare parte din masa trombusului situat la nivelul venelor pelvine sau al venelor profunde ale membrelor inferioare, prin aceasta scazand riscul de TEP recurent.
Regimul trombolitic preferat: activatorul tisular al plasminogenului recombinant este administrat in doze de 100 mg in perfuzie periferica continua timp de 2 ore. Pacientii cu tromboembolism pulmonar raspund la tromboliza pana la 14 zile de la producerea TEP.

Contraindicatii:

- bolile intracraniene,

- interventiile chirurgicale recente,

- traumatismele.
7. Trombendarterectomia pulmonara - se indica la bolnavii cu hipertensiune pulmonara secundara TEP, dispneici.
8. Profilaxie - este de maxima importanta din doua motive: TEP este dificil de recunoscut si tratamentul este costisitor. Din fericire, exista o multime de mijloace profilactice mecanice si farmacologice care pot fi utilizate. (Tabel 23).

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor