I. Copaci
Clinica Medicala si de Hepatologie, Institutul Clinic Fundeni Bucuresti
Aspecte istorice ale ascitei refractare
Desi termenul de "ascita refractara" (sau "ascita rezistenta" sau "ascita problematica") a fost introdus in anii 1950 pentru a defini ascita care nu raspunde la restrictia de sodiu si la diuretice, abia in urmatorul deceniu acest termen a inceput sa fie utilizat pe scara larga. Tratamentul medical al ascitei pana in 1960 era reprezentat de restrictie de sodiu si administrarea de diuretice mercuriale sau tiazidice, dar aceasta schema terapeutica era eficienta doar intr-un mic procent din cazuri. Astfel, ascita refractara reprezenta regula, si nu exceptia. Primii ani ai deceniului VII au reprezentat o perioada importanta in dezvoltarea terapiei ascitei. Au fost introduse diureticele de ansa si spironolactona, aceasta reprezentand un mare pas inainte in ce priveste terapia. Eficacitatea combinatiei dintre restrictia de sodiu, spironolactona si furosemid la majoritatea pacientilor cu ascita, impreuna cu o incidenta mare a complicatiilor paracentezei datorate tehnicii inadecvate au dus la abandonarea acestui procedeu. De fapt, majoritatea autorilor de tratate de Hepatologie care au publicat intre anii 1960 si anii 1970 au remarcat ca paracenteza ar fi contraindicata la cirotici. Ascita refractara a parut atunci a fi o provocare terapeutica importanta in hepatologia clinica.
In cursul ultimelor doua decenii au fost testate cateva abordari terapeutice la cirotici cu ascita refractara, inclusiv anastomoza porto-cava chirurgicala, paracenteza cu reinfuzia de lichid ascitic nemodificat sau concentrat in circulatia sistemica, paracenteza si reinfuzia lichidului de ascita concentrat in cavitatea peritoneala, suntul peritoneo-venos, paracenteza terapeutica asociata cu infuzia intravenoasa de albumina si, de curand, suntul porto-cav intrahepatic transjugular. O analiza critica a articolelor care descriu aceste proceduri releva necesitatea unei nomenclaturi standardizate intrucat desi unele investigatii se refera doar la pacienti care nu raspund la o
dieta saraca in sodiu si diuretice, altii includ pacientii care nu pot fi tratati cu diuretice datorita dezvoltarii efectelor secundare sau cazuri care raspund la diuretice dar care dezvolta episoade frecvente de ascita. De asemenea gradul restrictiei de sodiu si dozajul diureticelor variaza foarte mult de la un studiu la altul, aportul de sodiu variind de la 20 la 100 mEq/zi, doza de spironolactona de la 200 la 600 mg/zi, iar doza de furosemid de la 80 la 200 mg/zi.
Incidenta ascitei refractare la tratamentul
diuretic este un alt aspect insuficient investigat. La pacientii cu
ciroza non-azotemica cu ascita s-a raportat de curand o incidenta de 5-10%. Totusi, incidenta ascitei refractare la pacientii cu
insuficienta renala moderata ar putea fi mult mai mare.
Definitia si criteriile de diagnostic propuse pentru ascita refractara in ciroza
Definitia si criteriile de diagnostic propuse pentru ascita refractara sunt bazate pe urmatoarele presupuneri: (1) ar trebui sa existe un termen general care sa defineasca ascita care nu poate fi controlata in mod satisfacator de tratamentul medical; (2) ascita refractara nu reprezinta o conditie unica. Fiecare subtip de ascita refractara ar trebui sa aibe un nume specific; si (3) criteriile diagnostice ale fiecaruia dintre aceste subtipuri de ascita refractara ar trebui stabilite in mod clar.
Definitii
Ascita refractara. Ascita care nu poate fi mobilizata sau a carei reaparitie precoce (de exemplu dupa paracenteza terapeuticA) nu poate fi prevenita in mod satisfacator prin tratament medical. Termenul de "ascita refractara" include doua subtipuri diferite: "ascita diuretic-rezistenta" si "ascita diuretic-netratabila".
Ascita diuretic-rezistenta. Ascita care nu poate fi mobilizata sau a carei reaparitie precoce nu poate fi prevenita datorita unei lipse de raspuns la restrictia dietetica de sodiu si la tratamentul diuretic intensiv.
Ascita diuretic-netratabila. Ascita care nu poate fi mobilizata sau a carei reaparitie precoce nu poate fi prevenita datorita dezvoltarii complicatiilor induse de diuretice care impiedica utilizarea unei doze eficiente de diuretic.
Criterii de diagnostic
Ascita. In toate definitiile termenul de ascita se refera la ascita detectabila clinic de grad 2 sau 3 (grad 1: ascita blanda; grad 2: ascita moderata; si grad 3: ascita masiva sau in tensiunE).
Mobilizarea ascitei. Scaderea ascitei cel putin pana la gradul 1.
Perioada de tratament pentru a defini ascita refractara. Pacientii trebuie sa fie pe tratament diuretic intensiv de cel putin o saptamana.
Lipsa de raspuns. Scadere ponderala medie de sub 200 g/zi in cursul ultimelor patru zile de tratament diuretic intensiv si secretie urinara de sodiu de sub 50 mEq/zi.
Restrictie dietetica de sodiu. O dieta cu 50 mEq de sodiu.
Tratament diuretic intensiv. Spironolactona 400 mg/zi plus furosemid 160 mg/zi (bumetanid 4 mg/zi sau doze echivalente de alte diureticE).
Reaparitie precoce a ascitei. Reaparitia ascitei de gradul 2 sau 3 in decursul a 4 saptamani de la mobilizarea initiala. Reacumularea ascitei in 2 sau 3 zile de la paracenteza nu trebuie considerata reaparitie precoce a ascitei, intrucat aceasta reprezinta o trecere a lichidului interstitial in spatiul intraperitoneal.
Complicatiile induse de diuretice. Encefalopatia hepatica indusa de diuretice reprezinta dezvoltarea unei encefalopatii hepatice in lipsa altor factori precipitanti. Insuficienta renala indusa de diuretice: cresterea creatininei serice cu mai mult de 100% la o valoare de peste 2 mg/dl la pacienti cu ascita care raspunde la tratament diuretic. Hiponatremia indusa de diuretice: descresterea concentratiei sodiului seric cu mai mult de 10 mEq/l la o valoare sub 125 mEq/l. Hipo- sau hiperpotasemia indusa de diuretice: descresterea concentratiei potasiului seric sub 3 mEq/l sau cresterea la peste 6 mEq/l in ciuda masurilor adecvate pentru normalizarea nivelurilor de potasiu.
Conditii specifice diferite de ascita refractara
Ascita recidivanta. Ascita care reapare de cel putin 3 ori intr-o perioada de 12 luni in ciuda unei
diete cu restrictie de sodiu si a unui dozaj adecvat al diureticelor.
Ascita in care inceperea tratamentului diuretic este considerata a fi nerecomandabila.
Prezenta encefalopatiei hepatice acute sau a hiponatremiei severe de dilutie sunt considerate a fi contraindicatii ale inceperii tratamentului diuretic. Totusi nu s-a realizat un consens in ceea ce priveste gradul hiponatremiei care ar impiedica utilizarea diureticelor.
Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este
interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii. Termeni
si conditii - Confidentialitatea
datelor
