Obsertia clinica : tinara de 29 de ani, de origine italiana, keratopatie OD cu evolutie progresi din copilarie, descoperita tardiv. Fara afectari infectioase sau
virale in antecedente.
VOD. sub 1/20 la OD, neameliorabila prin corectie, VOS 10/10 fara corectie. TAO = 12 mmHg.
Examenul biomicroscopie pune in evidenta : la OD prezenta de numeroase pliuri endotelio-descemetice de marime riabila, aproape paralele, grupate in centrul corneei, cu directie verticala, ca aderate vergeturi\" corneene. Se asociaza edem stromal difuz, omogen, punctat de bule subepi-teliale, fara leziuni epiteliale sau semne functionale asociate. La OS examenul arata prezenta dtor pliuri fine endotelio-descenctice, oblice pe zona meridianelor de la ora 10 la 5 la periferie, fara edem corneean.
FO OD : reflex retinian normal (in concordanta cu opacitatile anterioare).
FO OS : normal.
Biometria in limite normaie (OD 23,4 mm, OS 24 mm).
In fata acestei atingeri predominant unilaterale, evoluind din copilarie si in fata aspectului clinic al acestei keratopatii, s-a examinat mai atent fata pacientei, s-a interogat asupra circumstantelor neo-natale.
La examenul general s-au evidentiat cicatrici cutanate destul de importante la nivelul unghiului extern OD, si minime la OS.
Din anamneza s-a retinut un traumatism obstetrical prin utilizarea forcepsului, cu AV usor scazuta in copilarie (6/10) AV care s-a degradat progresiv.
S-a practicat o keratoplastic pcrforanta de 8,1 mm la OD cu evolutie postoperatorie favorabila.
Dupa 3 luni, VOD 5/10 dupa corectia astigmatismului, TOD normala, greion clar, fara semne de suferinta endo-teliala.
Piesa operatorie s-a analizat prin microscopie cu baleiaj, care confirma pi is ar ea endotelio-descemetica, formata din numeroase pliuri paralele cu orientare verticala si regrupate in centrul corneei, asociata unui pliu periferic circular. Membrana Dcsccmet apare plisata, cu tuberozitati formate din fascicule paralele de
fibre de colagen, cu orientare diferita.
Studiul pliurilor in profunzime permite sa se descopere aderate rupturi ale des cern etului, sub forma de solutii de continuitate fine si lungi, cu directie paralela.
Notiunea de atingere obstetricala a ochiului si anexelor in timpul
nasterii cu folosire de forceps nu este de data recenta.
Exista numeroase cazuri de atingeri corneene ca urmare a unei nasteri dificile dar riscul leziunilor corneene ramine delivrenta prin forceps.
Evolutia acestei keratopatii pare caracteristica, cu corneea de aspect cetos la debut, care se clarifica progresiv, la-sind una sau mai multe rupturi descemetice.
Obsertia autorilor asupra cazului prezentat confirma evolutia ce cuprinde un interl liber\" in timpul primei copilarii cu recuperare partiala a acuitatii vizuale, corespunzind probabil resorbtiei edemului corneean initial urmata de degradarea progresi a vederii, legata de rupturile reziduale, ireversibile ale descemetului.
Obsertia autorilor este confirmata in literatura, insa prezinta cite particularitati :
edemul corneean este difuz, cu formatiuni buloase subepiteliale, fara atingeri superficiale, care se pot explica prin durata evolutiei maladiei (pacienta are 29 de ani, in timp ce majoritatea cazurilor descrise nu depasesc 15 ani). De asemenea, pliul descemetic este orientat vertical, cu numeroase pliuri paralele, usor curbe si regrupate in centrul corneei, dar cazul in discutie poate fi considerat ca bilateral, cu toate ca leziunile stingi sint minime, constind in cite pliuri fine endotelio-descemetice, grupate la periferie.
Publicatii recente asociaza in mod frecvent o miopie axiala confirmata prin biometrie.
Cazul nu pare sa confirme aceste obsertii, biometria si echografia A oferind date normale, asociind FO normal; in schimb, s-a depistat un astigmatism important.
Mecanismul leziunilor corneene pare a fi direct legat de compresiunea globului ocular de peretele orbitei prin lama forcepsului. Studiul de microscopie electronica cu baleiaj arata plisarea endotelio-descemctului si microrupturi descemetice, care, asociate disparitiei celulelor endoteliale, pot fi responsabile de edemul corneean tardiv.
Jn concluzie, notiunea etiologica de atingere corneeana datorita delivrentei prin forceps ramine rara, dar trebuie amintita existenta semnelor patognomonice (pliuri endotelio-descemetice si atingere minima a ochiului congener) ; de asemenea prezenta semnelor asociate, in special cutanate, care trebuie atent cautate.
Tratamentul este keratoplastia perforanta cu bune rezultate postoperatorii, imediate si tardive.
Ochiul congener trebui supravegheat, deeompensarea tardi raminind oricind posibila datorita interlului liber\" (66).
NA : Aparitia tardi, bilateralitatea, vederea buna pina la terminarea adolescentei, cu FO normal, ne fac a contesta originea traumatica a acestei afectiuni corneene.
Ni se pare o afectiune degenerati, iar kerato-patia edematoasa tratata cu succes\" prin keratoplas-tie perforanta, poate afecta in timp grefonul prin recidi. Lipseste un examen histochimic al corneei recoltate, care ar fi spus mult mai mult decit microscopia prin baleiaj, care de fapt a confirmat examenul biomicroscopic.
