Odata silita indicatia de insulinoterapie prin pompa de
insulina si indeplinite criteriile de selectie, initierea tratamentului si, ulterior, utilizarea pompei, presupune un program complex de educatie, efectuat de catre o echipa medicala specializata. Participarea si suportul familiei sunt foarte importante. Conditiile necesare unei initieri eficiente si sigure sunt:
» program complet de educatie specifica;
» accesul rapid si permanent al persoanei la unitatile si echipa medicala specializate:
» supravegherea atenta initiala si colaborarea stransa cu echipa medicala;
» implicarea familiei in toate etapele:
» respectarea programului de
alimentatie elaborat pentru primele saptamani si reducerea activitatii fizice in aceasta perioada, ceea ce faciliteaza silirea ratei bazale si a bolusurilor;
» evitarea hipoglicemiilor;
» auto-monitorizarea frecventa (minimum patru determinari / zi), sau, ideal, monitorizare continua a glucozei.
Pentru instalarea pompei de insulina se parcurg urmatoarele etape:
» internare intr-un serviciu de specialitate (de recomandat);
» intreruperea administrarii insulinei cu actiune prelungita cu 18-20 ore inainte si inlocuirea acesteia cu insulina cu actiune scurta, administrata preprandial sau pentru corectarea hiperglicemiei;
» reducerea cu 10-20 % a dozei de insulina regular din dimineata instalarii pompei;
» setarea pompei de insulina (data, ora, doze maxime de insulina, diversele functii pe care le include tipul pompei);
» silirea si programarea ratei bazale si a bolusurilor de insulina;
» incarcarea pompei (rezervorului) cu insulina;
» insertia subcutanata a cateterului si atasarea pompei (verificarea circuitului prin programarea si administrarea ,,prime\"-lui);
» respectarea pianului silit pentru alimentatia din primele zile si limitarea eforturilor lizice in aceasta perioada;
» monitorizare glicemica frecventa, cu determinari efectuate preprandial, 2 ore postprandial si la orele 22:00, 24:00, 3:00;
» ajustarea ratei bazale prin cresterea sau scaderea acesteia cu 0,1 u/ora, in functie de gliecmiile de la orele 3:00, 7:00 si 12:00;
» ajustarea bolusurilor in functie de glicemiile postprandiale la doua ore, in cazul analogilor de insulina;
» supravegherea si revizuirea cunostintelor si abilitatilor de utilizare a pompei de insulina;
» silirea ului de alimentatie, activitate fizica, monitorizare si asigurarea contactului cu echipa medicala.
Rata baza/a
Pompa de insulina asigura cel mai precis mod de a mima secretia bazala fiziologica de insulina, prin livrarea continua, orara, a unor doze mici de insulina.
Rata bazala se poate calcula astfel:
» pornind de la doza totala anterioara de insulina, administrata in 24 ore, se scade 20-25%. Doza astfel obtinuta este reprezentata de rata bazala si de bolusuri, in proportie de 50%. In unele cazuri proportia se poate modifica la 30% / 70% (de exemplu copii, unde exista tendinta unui aport caloric mai mare ce necesita bolusuri cu doze mai mari). (ura 4.5)
» in functie de greutatea corporala, calculand 0,22 unitati insulina pentru 1 kg greutate corporala, raportat la 24 ore.
Rata bazala se verifica prin monitorizare glicemica in conditii bazale (efort fizic minim, lipsa alimentatiei). Rata bazala este corect silita daca, in aceste conditii, glicemiile se mentin in obiective pentru minim cinci ore. Obiectivele glicemice trebuie silite individualizat, in functie de istoricul hipoglicemiilor si de alte particularitati. Variatiile circadiene in insulinemia bazala sunt in functie de varsta. Astfel, adolescentii si adultii tineri manifesta fenomenul dawn si dusk\" , in timp ce copii mai mici necesita frecvent mai multa insulina seara si in timpul noptii. [16]
Pentru a verifica rata bazala nocturna, persoana va consuma doar trei mese, omitand gustarile. In conditiile mentionate, se determina glicemia la 2 ore postprandial, la culcare, la ora 3 si dimineata. Daca se identifica diferente glicemice mai mari de 30 mg/dl intre aceste perioade, rata bazala se va modifica prin crestere sau scadere cu 0,1 unitate/ora, inainte de valoarea patologica. Frecvent, pentru contracararea fenomenului Dawn, este necesara o majorare a ratei bazale cu aproximati0.1-0,4 unitati/ora, incepand cu ora 3 si pana la ora 7 sau 8. in unele situatii, pentru a evita lupoglicemiile nocturne, rata bazala va fi redusa in perioada 24.00-3.00.
Verificarea ratei bazale din timpul zilei se va face, intr-o prima faza. prin omiterea micului dejun pana la pranz. Ulterior, prin omiterea pranzului se va verifica rata bazala pentru a doua parte a zilei.In general, controlul glicemic poate fi asigurat cu trei sau chiar mai putine profile ale ratei bazale. Exisa insa unele situatii in care sunt necesare mai multe profile. (ura 4.6)
Reevaluarea si reajustarea ratei bazale sunt necesare atunci cand apar modificari importante, cum ar fi:
» in activitatea fizica,
» in greutate (cu 5-l0%),
» in sarcina,
» in caz.de gastropareza (o rata bazala temporara mai mare, postprandial, poate fi mai eficienta decat un bolus prcprandial, reducand riscul de hipoglicemie),
» perioada menstruala,
» boli intercurente,
» medicatie ce interfera cu controlul glicemic.
Bolusurile
» Calcularea bolusurilor prandiale, corespunzatoare cantitatii de hidrati de carbon si respectiv, a bolusurilor pentru corectia hiperglicemiilor se poate efectua conform unor algoritmuri.
Factorul de sensibilitate la insulina (X)\" reprezinta valoarea cu care 1 unitate de insulina scade glicemia. Acesta se calculeaza dupa regula de 1800
(sau 1500), respectiv:
1800 / doza totala de insulina = X\" mg. glicemie / 1 u.i. Indexul insulina / hidrati de carbon (Z)\", respecticantitatea de hidrati de carbon corespunzatoare la 1 unitate de insulina administrata in bolus, se calculeaza prin regula de 500\", respecti500 / doza totala deInsulina.
Factorul de corectie\", respectidoza de insulina suplimentara ce poate fi necesara pentru corectia hiperglicemiei, sau la calculul bolusului prandial,
se calculeaza astfel:
FC = (Glicemie actuala - Glicemie obiectiv)/(Factorul de sensibilitate)
Acest factor de corectie poate fi considerat ca supliment la bolusul prandial, in conditii de hiperglicemie, sau poate fi dedus din bolusul prandial, atunci cand glicemia preprandiala are o valoare la limita inferioara.
Exemplu:
» doza totala de insulina/zi = 50 ui
» cantitatea totala de hidrati de carbon este de 250 g/zi
» doza totala de insulina prandiala este de 25 ui.
» factorul de sensibilitate (X): 1500 / 50 = 30 mg., adica 1 unitate de insulina va scadea glicemia cu 30 mg
» indexul insulina / hidrati de carbon (Z): 250 / 25 - 10, respecti1 unitate de insulina corespunde la 10 g I1C
» glicemia actuala este de 235 mg/dl, iar obiectivul glicemic este de 120 mg/dl
» factorul de corectie: (235-l20) / 30 = 3,8 ui.In medie, doza totala de insulina pe 24 ore este de aproximati0,2-0,4 Ui/h la prescolari 0,4-0,6 Ul/h pentru copii in prepubertate, 0,8-l,2 Ui/h pentru adolescenti. [16]
