a. TUMORI BENIGNE DE ORIGINE EPITELIALA

Papilomul - reprezinta, dupa Jones, 8% din tumorile cavitatii bucale intalnite la copii. Este localizat cu predilectie pe limba, dar poate fi intalnit si pe mucoasa obrazului, bolta palatina si chiar lueta. In aparitia papilomului s-au incriminat, drept factori cauzali, traumatisme mici si repetate; de asemenea, a fost emisa ipoteza originii virale, ipoteza ce nu a putut fi demonstrata convingator. Se dezvolta lent, avand un pedicul de implantare ingust sau larg. Are dimensiuni variabile, ce nu depasesc insa niciodata diametrul de 7-8 mm. Este unic, dar, in localizarile din obraz sau bolta, pot fi mutiplii realizand asa-numita papilomatoza orala. Nu provoaca tulburari, este nedureros spontan si la presiune, nu sangereaza la atingere. Bolnavii au senzatia unui corp strain, iar in localizarile din treimea anterioara a limbii produc unele tulburari in vorbite; pot fi traumatizate in special in timpul masticatiei si atunci apar sangerari, sau se pot ulcera si suprainfecta.
Tratamentul consta in extirparea chirurgicala, impreuna cu pediculul de implantare si sutura; atunci cand sunt multiplii, extirparile pot fi facute in sedinte succesive.

Adenomul
Cel mai frecvent este localizat la buza superioara, dand aspectul cunoscut sub numele de buza dubla sau prolaps labial. Poate fi localizat si in alte zone ale cavitatii bucale unde se gasesc glande salivare mici. Anatomopatologic se constata adenoame mutiple ale glandelor salivare labiale.
Simptome. Buza superioara apare dubla, mai ales cand gura este intredeschisa in timpul surasului, dand aspectul de " sort mucos". La palpare, in grosimea buzei se percepe o aglomerare de noduli mici, rotunzi, nedurerosi, care se insira de la o comisura la cealalta. Diagnosticul diferential se face cu macrocheilia simpla sau cu sindroamele asociate cu macrocheilia, care intereseaza buza in toata grosimea sa ( Melkersson-Rosenthal-Achet, edemul fibros Stevens etC).
Tratamentul este numai chirurgical si consta in extirparea plastica a mucoasei labiale in exces, impreuna cu glandele salivare hipertrofiate.

Adenomul pleiomorf

Adenomul pleiomorf (tumora mixtA) se dezvolta din glandele salivare mici, avand aceeasi structura histologica ca a adenoamelor pleiomorfe dezvoltate din glandele salivare mari. Poate fi intalnit la buze, obraz, limba, planseu bucal, palat moale si dur. Debutul este nodular, cu evolutie lenta de cativa ani, nedureros spontan sau la presiune. Sunt tumori bine delimitate, de consistenta renitenta, nu infiltreaza tesuturile din jur, se ulcereaza cand au ajuns la o dimensiune prea mare (peste 3 cm diametrU), exteriorizandu-se la mucoasa sau la piele si pot maligniza; trebuie diferentiate de carcinoamele cu debut nodular care au insa o evolutie mai rapida si de chisturile salivare cu evolutie profunda, a caror consistenta este elastica.
Tratamentul este chirurgical. Extirparea se face decoland tumora, cu atentie, de tesuturile inconjuratoare, fara a leza capsula, pentru a nu ramane resturi de tesut tumoral care ar putea duce la recidiva.

Chistul sebaceu

Este situat subcutan, intradermic, sub forma unui nodul de marime variabila, de la 0,5 la 2 cm. Are consistenta pastoasa, rar fluctuenta; tumora este aderenta de planul superficial, mobila pe planul profund. Contine o substanta amorfa, galbuie, pastoasa. Se infecteaza foarte usor. Desi clinic cu evolutie asemanatoare, foarte frecvent, asa-zisele chisturi sebacee de retentie pot fi de fapt chisturi epidermoide, deosebirea putand fi facuta numai prin examen histopatologic. In timp de chistul epidermoid are un perete construit din epiteliu normal cu strat cornos, chistul sebaceu are un perete intern format din celule epidermice si un strat periferic dispus in palisada. Chisturile sebacee pot prezenta, la nivelul de maxima bombare, un orificiu ombilicat, uneori cu un punct negru.
Tratamentul chirurgical urmareste extirparea completa a membranei; daca raman resturi de membrana, recidiveaza. Chisturile care au supurat se extirpa mai greu, prezentand aderente.

Chistul mucoid

Chistul mucoid se formeaza din glandele salivare mici (accesoriI), se pare in urma microtraumatismelor legate de obiceiuri sau ticuri. Este mai frecvent la buza inferioara, dar poate fi intalnit si pe mucoasa obrazului sau a limbii.
Anatomie patologica. Cavitatea chistica este delimitata la periferie de o zona de scleroza inconjurata de histiocite si un epiteliu malpighian atrofic, pluristratificat, care provine din dilatatia chistica a unui canal de excretie.Galndele salivare mici din jur prezinta si ele dilatatii canaliculare care realizeaza microchisturi.
Este descoperit de obicei intamplator, sub forma unui nodul cu diametrul variind intre 3 si 15 mm. Mucoasa care acopera tumora este subtire, lasand sa se vada prin transparenta continutul albastrui. Palparea nedureroasa poate evidentia fluctuenta si caracterul net delimitat. Dupa o evolutie de 2-3 saptamani, se poate deschide spontan, lasand sa se elimine un lichid vascos, clar, apoi chistul se reface.
Tratament. Se extirpa membrana chistului impreuna cu glandele salivare din jur care, frecvent, sunt interesate. Extirparea incompleta sau simpla incizie si evacuarea sunt urmate de recidiva.

b. TUMORI BENIGNE DE ORIGINE MEZENCHIMALA

Fibromul

Este o tumora benigna a tesutului conjunctiv, localizata superficial sau profund. Apare frecvent in zone supuse unor microtraumatisme cronice. Leziunea poate fi localizata oriunde la nivelul tesuturilor orofaciale, dar se intalnesc mai frecvent la limba, regiunea jugala si buze.
Din punct de vedere clinic, se manifesta ca formatiuni nodulare, incapsulate sau difuze, de consistenta ferma, cu crestere lenta. Fibroamele superficiale pot fi sesile sau pediculate si sunt acoperite cu epiteliu de aspect normal.
Este format din fibroblasti si fibre de colagen sn proportii variabile, putandu-se asocia, insa, si alte elemente (fibrolipom, angiofibrom, neurofibrom, etc.).
Tratamentul consta in extirparea tumorii, manopera ce poate prezenta dificultati in cazul fibroamelor difuze; dupa extirpari incomplete sunt posibile recidive.

Lipomul

Se dezvolta cel mai adesea in obraz, in dreptul bulei grasoase Bichat, evoluand spre piele. Localizarile submandibulare si latero-cervicale nu sunt exceptionale. Are dimesiuni ce pot ajunge pana la un diametru de 5-6 cm; este in general de forma rotunjita, bombata iar consistenta este moale, pseudofluctuenta. Nu degenereaza niciodata. Este alcatuit din tesut adipos dar, histologic, pot fi gasite proliferari interstitiale fibroase, vasculare sau nervoase (fibrolipom, angiolipom, neurolipoM). In general lipoamele sunt superficiale, limitate, dar in cazul localizarilor geniene se pot insinua profund in fosa infratemporala.
Tratamentul este chirurgical, existand riscul lezarii fibrelor nervului facial sau a canalului Stenon.

Angiomul

Tumora congenitala formata prin hiperplazia tesuturilor vasculare, se intalneste destul de frecvent in regiunea fetei (obraz, buze, limbA). Histologic se pot intalni neoformatii vasculare de tip capilar, in care tesutul endotelial prolifereaza, intre capilare gasindu-se fie tesut fibroconjunctiv, fie tesut grasos sau cavitati mari, adevarate lacuri pline de sange (angioame cavernoasE). Se descriu trei forme: stelate, plane si tuberoase.
a/ Angioamele stelate sunt mici dilatatii capilare dispuse radiar, avand in centru un punct rosu. Apar in general la persoanele varstnice, fiind considerate ca niste mici anastomoze arteriovasculare. Adeseori sunt multiple, fara insa a capata niciodata o extindere prea mare.
b/ Angioamele plane, numite si "pete de vin", sunt superficiale, cuprinzand o suprafata mai mare, sau mai mica, de piele sau mucoasa care isi pastreaza de obicei caracterele in relief si pilozitate ale tesuturilor normale din jur. Sunt unele forme care prezinta o oarecare infiltratie a dermului.
Coloratia este variabila, existand angioame plane, roz palide, rosii-violacee sau albastrui inchis. Prin vitropresiune, coloratia dispare la majoritatea angioamelor plane, fapt care demonstreaza originea lor vasculara, persistenta coloratiei presupunand existenta si a unor elemente celulare. Se intalnesc angioame plane intinse pe intreg teritoriul de inervatie a unei ramuri trigeminale in sindromul Sturge Weber, la care se mai adauga si interesarea meningelor si coroidei.
c/ Angioamele tuberoase imbraca asopectul de tumora. Apar la nastere, putand ramane o perioada de timp stationare, dupa care cresc progresiv in volum prin proliferarea endoteliului si dilatatia vaselor care il compun. Prin aceasta crestere, unele angioame devin monstruoase, altele, mai rar, raman stationare,, putand regresa in timp. Amgioamele tuberoase pot fi : simple, in care vasele dilatate formeaza tumori limitate; cavernoase, cu vase care comunica intre ele, realizandu-se adevarate lacuri sanguine si difuze, fara limite precise, cu evolutie rapida, invadand tesuturile vecine pe care le disociaza sau chiar distruge. Angioamele tuberoase au o coloratie rosie-violacee, bombeaza la nivelul tegumentelor sau mucoasei, sunt de consistenta moale, elastica, reducandu-se la presiune, pentru ca apoi sa revina la volumul initial. La aplecarea capului, isi maresc volumul; de asemenea la copii, in timpul plansului, sau la adulti, in timpul eforturilor, cresc in volum.
Diagnosticul clinic in formele superficiale este destul de simplu. In angioamele care se dezvolta profund sau in care exista si o componenta fibroasa sau lipomatoasa, punctia exploratoare precizeaza diagnotiscul. Prin ulcerare, in special cele endobucale se pot suprainfecta sau produce hemoragii puternice, greu de stapanit.
Tratament. Angioamele stelate pot fi electrocoagulate cu un ac foarte fin introdus in mijlocul formatiunii, practic in vasul central al tumorii. In angioamele plane se poate practica iradierea prin radioterapie de contact, buckyterapie sau radiu, in toate aceste cazuri existand pericolul aparitiei unei radiodermite, iar mai tarziu chiar al unei degenerari maligne. S-au obtinut rezultate bune prin aplicarea de zapada carbonica sau azot lichid (krioterapiE), dupa care ramane insa o cicatrice albicioasa supla. De asemenea, in angioamele plane, strict superficiale, se poate folosi abraziunea cutanata superficiala. In angioamele plane cu interesare ceva mai profunda, se pot folosi si excizii cu alunecarea tesuturilor normal colorate din vecinatate, sau acoperirea defectului cu grefe de piele libera. Angioamele tuberoase mici, bine delimitate, pot fi extirpate chirurgical in cazurile in care sacrificiul de substanta nu este prea mare si exista posibilitatea acoperirii defectului ramas cu tesuturi sanatoase din vecinatate. Pot beneficia numai de tratament chirurgical si angioamele mari la care, prin angiografie, s-au putut identifica pediculii vasculari. In aceste cazuri se va face intai ligatura pediculilor, urmata de extirparea tumorii si plastia imediata. Cabd angiografia evidentiaza o irigare dubla arteriovenoasa a angioamelor, in primul timp se incearca embolizarea comunicarii arteriovenoase cu tesut muscular din vecinatate (Cunnigham, PalettA), sau cu sfere de silicon (LongacrE), obtinandu-se o reducere cu 25% din volum. Se prefera insa, in cazul angioamelor cavernoase mari, sclerozarea prealabila, urmata sau nu de terapia chirurgicala. Sclerozarea cu solutii de chinin-uretan-antipirina, moruat de sodiu, psiliat de sodiu sau alte substante folosirte pentru sclerozarea varicelor, limiteaza angiomul prin transformarea fibroasa a peretilor tumorali, diminuand lumenul vascular. In aceste conditii limitarea volumului angiomului poate merge pana la stergerea reliefului, sau daca nu s-au obtinut acest rezultat extirparea chirurgicala, urmata, bineanteles de plastie, este mult usurata, intrucat riscul sangerarii este diminuat. In angioamele gigante se pot practica ligaturi intratumorale " in saltea " cu fire nerezorbabile. Aceste ligaturi limiteaza tumoarea foarte mult.

Limfangiomul
Este o tumora congenitala localizata in obraz, dar care se poate extinde in planseu, in spatiul latero-faringian, de-a lungul marilor vase ale gatului, parotida si limba. Chiar de la o varsta tanara, tumora are un volum apreciabil, fiind insotita de macroglosie si facultativ de macrocheilie. La palpare are o consistenta moale, nereductibila, fara fluctuenta in grosime si percepandu-se noduli mai duri, de dimesiuni variabile. Microscopic, tumora este alcatuita din cavitati multiple, captusite cu endooteliu, continand un lichid serocitrin asemanator limfei. Se pare ca aceste chisturi ar deriva direct din sacii limfatici, formatiuni embrionare anexe ale sistemului venos jugular (CerneA); se poate suprainfecta, suferind apoi o transformare sclerolipomatoasa.
Tratament. Este numai chirurgical, facandu-se in etape succesive, extirpari limitate. Uneori, limfangioamele se reduc spontan, pe masura ce copilul creste, astfel incat nu este indicata instituirea precoce a tratamentului chirurgical.

c. TUMORILE CHISTICE ALE PLANSEULUI BUCAL SI REGIUNII CERVICALE

Ranula (broscuta sau grenouillettE)
Este o formatiune tumorala chistica a planseului bucal cu continut mucoid, intalnita in special la adolescenti si adultii tineri, mai frecvent la femei decat la barbati.
Se considera ca ar lua nastere prin incluzia si transformarea chistica a unor resturi embrionare (resturi epiteliale din cel de al doilea arc branhiaL) sau ale canalului tireoglos (NeumaN), sau prin trasformarea chistica a acinilor unor glande salivare din planseul bucal, in urma obstruarii canalelor de excretie sau a infectiei (Von Hippel, Thoma, DelairE).
Anatomia patologica. Tumora este localizata cel mai frecvent paramedian, deasupra muschiului milohioidian, bomband sub mucoasa planseului bucal (ranula lingualA). In aceste cazuri, tumora impinge in jos si in afara glanda sublinguala si inauntru canalul Warthon si nervul lingual; prin crestere, ranula depaseste exceptional linia mediana, aparand usor strangulata la nivelul frenului limbii. Uneori se poate dezvolta inapoi si in jos, trecand in loja submandibulara, fie prin spatiul dintre muschiul milohioidian si muschiul hioglos, fie prin disocierea fibrelor muschiului milohioidian.
In aceste cazuri tumora chistica are forma bilobata, in bisac. Foarte rar, si de obicei in cazurile de extirpare incompleta ranula se dezvolta numai sub muschiul milohioidian. Ca structura histologica membrana chistica este formata din trei straturi : stratul periferic, alcatuit din fibre si celule conjunctive adulte (fibroblastI), este extrem de aderent la tesuturile din jur (mucoasa, glande salivare, muschI); stratul mijlociu cu o structura conjunctiva tanara, cu caracter embrionar, foarte bine vascularizat; stratul intern format dintr-un epiteliu discontinuu; celulele epiteliale pot fi cilindrice, poliedrice si, foarte rar ciliate. Uneori, stratul epitelial intern poate chiar sa lipseasca. Continutul este un lichid clar, vascos, asemanator albusului de ou, bogat in albumina si mucina, putand avea in suspensie si celule epiteliale. Se deosebeste de saliva prin lipsa ptialinei sau, daca se gaseste, este in concentratie foarte mica; de asemenea, lipseste rodanatul de potasiu.
Simptomatologie. Cele doua localizari, sublinguala si suprahioidiana, prezinta manifestari clinice diferite.

Ranula sublinguala debuteaza insidios, dezvoltarea tumorii facandu-se lent, progresiv, fara a provoca tulburari. De multe ori ranula este descoperita intamplator. Pe masura ce creste in volum, limba este impinsa in sus si de partea opusa tumorii, aparand si o serie de tulburari functionale (miscarile limbii stanjenite, tulburari de fonatie si de masticatiE). La examenul exobucal nu se gaseste nimic deosebit. Endobucal, ranula se evidentiaza in momentul in care bolnavul ridica limba, avand aspectul caracteristic de "gusa de broasca" . Tumora este rotunda sau ovalara, acoperita de o mucoasa neteda, lucioasa, de coloratie albastruie caracteristica; prin transparenta se observa continutul lichidian. La palpare, ranula are o consistenta moale, fluctuenta, nedureroasa, nu adera de os, adera in schimb de planurile profunde unde nu i se pot preciza limitele. Prin punctie se evacueaza lichidul caracteristic; daca diagnosticul clinic este cert, se prefera sa nu se faca punctie, intrucat la nivelul unde sacul strabate mucoasa si membrana chistica, se formeaza aderente care ingreuneaza ulterior extirparea chirurgicala. Diagnosticul diferential se face cu : dilatatiile chistice ale canalului Warthon aparute in urma obstruarii acesteia prin corpi straini sau calculi si, in asemenea cazuri, canalul Warthon nu poate fi cateterizat iar tumefactia creste in timpul meselor; chistul dermoid al planseului bucal este median, mucoasa acoperitoare este de aspect normal, fara coloratia albastruie caracteristica iar consistenta este pastoasa; chistul salivar este de obicei mai mic, localizat mult mai superficial, dar este un diagnostic mai dificil intrucat aspectul mucoasei acoperitoare este asemanator cu cel intalnit la ranula; angiomul cavernos al planseului bucal are o coloratie albastruie caracteristica, cu suprafata bombata, isi modifica volumul in pozitie decliva a capului, la palpare are o consistenta mai moale iar prin presiune se goleste, umplandu-se apoi treptat.

Ranula suprahioidiana se intalneste mai rar decat ranula sublinguala, coexistand cu aceasta; se gaseste izolata sub muschiul milohioidian numai in cazurile de recidiva. De obicei este o tumora unica, cu doua compartimente care rezulta prin strangularea sacului chistic de catre fibrele muschiului milohioidian si hioglos. Tumora este paramediana, bomband intre marginea bazilara a mandibulei si osul hioid, putandu-se extinde si catre portiunea mediana submentoniera. Tegumentele acoperitoare sunt de aspect normal, mobile, neaderente. Endobucal este mai putin evidenta, fiind mascata de glanda sublinguala care o acopera. Este de consistenta moale, fluctuenta; prin palpare combinata exo si endobucal, continutul poate fi impins dintr-un compartiment in celalalt, care intra in tensiune, devenind renitent. Chiar in cazurile in care ranula suprahioidiana se dezvolta foarte mult, tulburarile functionale sunt reduse. Diagnosticul diferential se face cu: chistul branhial care este mai extins si nu poate fi evidentiat pe cale endobucala; angiolipomul planseului bucal care are o consistenta variabila, cu zone depresibile alternand cu zone mai ferme, este congenital, evoluand din primele luni dupa nastere; tumorile glandei sublinguale (cilindromul sau tumora mixtA) care au o consistenta dura, se mobilizeaza odata cu glanda. Se face, de asemenea, diagnosticul diferential cu afectiunile care o deosebesc de ranula sublinguala.
Evolutie, complicatii. La inceput tumora se dezvolta lent, putand ramane multa vreme stationara, prin crestere, atinge sau depaseste linia mediana, se insoteste de tulburari de fonatie si deglutitie. In urma unor traumatisme survenite in timpul masticatiei sau chiar spontan, membrana chistica se poate rupe, eliminandu-se continutul caracteristic, tumora refacandu-se in cateva zile. Rar, continutul tumorii se poate infecta. Deschiderea canalului Warthon in cavitatea chistica produce o crestere brusca a tumorii, insotita de dureri (ranula acutA), care nu cedeaza decat dupa evacuarea prin punctie sau incizie a intregului continut.
Tratament. Datorita potentialului mare de refacere al membranei chistice, se urmareste fie extirparea, fie distrugerea acesteia. S-a preconizat distrugerea membranei prin introducerea, dupa evacuarea continutului, a unor substante caustice (azotat de argint, acid triclor acetiC), metoda la care s-a renuntat. Tratamentul chirurgical da cele mai bune rezultate. Se folosesc doua metode: extirparea membranei chistice in totalitate si marsupializarea. Exereza chirurgicala se practica pe cale endobucala in ranula sublinguala, pe cale cutanata submandibulara in localizarile suprahioidiene si, exceptional, pe cale mixta in ranula in bisac. Membrana chistica fiind extrem de subtire si aderenta de tesuturile din jur, extirparea chirurgicala este dificila. Considerand ca ranula ar fi o tumora a glandei sublinguale si pentru a preveni recidivele, unii autori extirpa tumora impreuna cu glanda. Marsupializarea este indicata numai in ranulele sublinguale. Se urmareste transformarea cavitatii chistice intr-o anexa a cavitatii bucale. Marsupializarea simpla nu este intotdeauna suficienta intrucat pot aparea recidive in urma inchiderii precoce a cavitatii chistice. D. Theodorescu completeaza marsupializarea cu electrocoagularea membranei chistice si protejarea plagii din planseu cu o mese iodoformata care este mentinuta prin aplicarea unui fir de sutura pe marginile plagii mucoasei. Dupa 7-10 zile se indeparteaza prima mesa, aplicandu-se apoi mese din ce in ce mai mici, pe masura ce plaga granuleaza.

Chistul dermoid. Tumora congenitala, mai frecventa in planseul bucal, putand fi intalnita si la limba sau in regiunea orbito-malara. Ea nastere din resturile epiteliale incluse in tesuturi in decursul alipirii arcurilor branhiale. Se pare ca aceasta heterotopie disgenetica s-ar datora unor infectii aparute in cursul vietii intrauterine.
Anatomie patologica. Chisturile dermoide cand sunt localizate in planseu sunt situate pe linia mediana. In planseu pot avea o evolutie endobucala deasupra muschiului milohioidian proeminand sub limba si mai rar cutanat sau mai bine zis deasupra si dedesubtul muschiului milohioidian. In celelalte localizari au dimesiuni mai mici. Macroscopic peretele chistic este subtire dar rezistent, impinge tesuturile inconjuratoare de care, de obicei, se desprinde usor. Microscopic peretele prezinta toate caracterele pielii : un epiteliu stratificat cu un strat cornos si un strat mapidian si chiar eleidina, derm in care se gasesc glande sebacee si glande sudoripare mai mult sau mai putin rudimentare.
Simptome. Desi congenitale, chisturile dermoide, raman multa vreme neobservate deoarece cresc foarte lent si nu provoaca tulburari. In acest stadiu sunt descoperite accidental sau datorita aparitiei unor complicatii supurative. Prin crestere in volum chistul ajunge sa fie sesizat de bolnav. In localizarile din planseu, poate provoca greutati in miscarile limbii, fonatie si deglutitie, iar la examenul clinic se constata ca proemina pe linia mediana sub limba, ridicand ,mucoasa, etaland frenul si impingand limba in sus si inapoi. Prin transparenta se observa continutul cenusiu galbui. La presiune, degetul lasa o amprenta sub forma unui godeu; la palparea bimanuala se constata ca tumora este bine delimitata, mobila.
Diagnosticul diferential se face, in localizarile din planseu cu ranula, care este insa situata paramedian, avand aspectul clinic caracteristic : cu limfangioamele chistice, dar acestea deformeaza peretele lateral al faringelui impreuna cu limba; cu chisturile branhiale, insa acestea au o consistenta mai moale, percepandu-se fluctuenta; cu tumorile disembrioplazice care au insa o forma mai boselata. Punctia exploratoare, insotita de examen citologic poate da unele date extrem de utile de diagnostic.
Evolutie, complicatii. Cresterea chistului dermoid este foarte lenta. Complicatia cea mai frecventa este suprainfectarea.
Tratamentul este chirurgical si consta in extirparea tumorii, clivandu-se usor.

Chisturile si fistulele branhiale
Sunt localizate in regiunea cervico-faciala care sufera o serie intreaga de transformari in decursul embriogenezei. Se descriu mai multe forme clinice .
Chisturile si fistulele mediane provind din canalul tireoglos care in mod normal, se oblitereaza in cea de a sasea saptamana de viata intrauterina. Vestigiile acestui canal sunt istmul tiroidian si foramencecum care se gaseste inapoia V-ului lingual, la limita dintre baza si portiunea libera a limbii. Ramanerea in incluzie a unor resturi din canalul tireoglos duce la aparitia de glande tiroide accesorii, a unui chist sau fistule. Chisturile si fistulele se gasesc localizate pe traiuectul canalului tireoglos, mai frecvent suprahioidian mai rar subhioidian. Intrucat tractul tireoglos este in raport cu osul hioid, fiind situat fie retrohioidian, fie anterior de acesta , in mod constat chisturile sau fistulele sunt aderente de corpul sau de coarnele hioidului.
Anatomie patologica. Atat chistul cat si fistulele sunt captusite cu un epiteliu cilindric stratificat, putandu-se gasi chiar si tesut tiroidian.
Simptome. Chisturile mediane se intalnesc la varste tinere pana la 30 ani , fiind afectate in mod egal ambele sexe. S-ar parea ca aparitia este favorizata de existenta unor infectii ale cailor aeriene superioare. Clinic, se prezinta sub forma unor formatiuni ovalare cu diametrul variind intre 2 si 6 cm, situate in regiunea hioidiana. Tegumentele nu prezinta aspect modificat. La palpare au, uneori, o consistenta elastica, alteori sunt ,oi, depresibile, percepandu-se fluctuenta; sunt aderente de osul hioid, mobilizandu-se in timpul deglutitiei, impreuna cu acesta. In anumite cazuri, la palpare se poate percepe chiar un cordon care merge de la chist pana la baza limbii. Diagnosticul diferential se face cu : chisturile dermoide, ranulele subhioidiene, tumorile lobului tiroidian (este necesar sa se faca iodocaptareA), adenitele submentoniere.
Fistulele mediane apar fi spontan, fie dupa extirparea incompleta a unui chist. Cu totul exceptional, aceste fistule pot avea doua orificii, unul exterior si altul la baza limbii, in dreptul foramenului cecum. Sunt situate supra- si subhioidian. Pielea din jurul orificiului fistulos este usor depigmentata datorita unui lichid mucos care se scurge spontan sau la presiune. Cateterismul cu un instrument bont, subtire, conduce catre osul hioid, permitand uneori evidentierea unui buzunar mai larg, situat juxtahioidian, ceea ce demonstreaza existenta unui diverticul tumoral. Fistulografia cu substanta de contrast (lipiodoL) este necesara intrucit permite sa se puna in evidenta traiectul, lungimea, eventual existenta unui orificiu endobucal (fistula dublA), raporturile cu osul hioid. Clinic, nu provoaca tulburari decat fizionomice, prin existenta orificiului fistulos si a lichidului cu caracter mucos care se scurge uneori chiar spontan. Se pot suprainfecta mai ales fistulele duble prin obliterarea cu resturi alimentare; se produc, in aceste cazuri, supuratii care evolueaza in baza limbii.

Chisturile si fistulele laterale ale gatului. Chisturile sunt situate de-a lungul muschiului sternocleidomastoidian, provenind, dupa unii autori, dintr-un pliu endodermic al celei de a doua fante branhiale, sau, dupa altii, constituind vestigii ale tractului timofaringian. O parte din aceste chisturi sunt limitate in portiunea externa a tractului, fiind situate presternocleidomastoidian, catre coarnele mari ale osului hioid de care adera. Adesea, insa, chistul se dezvolta pe toata lungimea tractului, avand raporturi intime cu carotida externa si interna, insinuandu-se pe sub pantecele posterior al muschiului digastric, catre peretele lateral al faringelui, retroamigdalian, in dreptul fosetei Rosenmuler si catre varful apofizei stiloide. S-ar parea ca afectiunea este mai frecventa la femei si, de predilectie, atat chisturile cat si fistulele, sunt localizate in partea dreapta (Ladd, GrosS), existand insa, mai ales in cazul fistulelor si posibilitatea bilaterabilitatii.
Anatomie patologica. Atat chisturile cat si fistulele prezinta un perete format dintr-un epiteliu pavimentos stratificat sub care se gaseste in strat limfoid foarte gors, dispus la fel ca la nivelul mucoasei faringiene. Continutul chistului este un lichid tulbure, laptos in care se gasesc numeroase celule epiteliale, descuamate; cand se suprainfecteaza, continutul devine purulent.
Simptome. Chisturile laterale apar la puberate sau dupa varsta de 20-25 ani, uneori chiar mai tarziu. Cresterea este lenta, progresiva, fara sa determinte tulburari functionale. Sunt situate cel mai frecvent in 1/3 mijlocie a santului presternocleidomastoidian, putandu-se extinde in sus catre santul retromandibular si in jos catre articulatia sternoclaviculara. De forma ovoidala, nu sunt aderente de tegumente, prezinta aderente de planurile profunde, permitand totusi mobilizarea. Au o consistenta moale, fluctuenta. Cand se suprainfecteaza devin dureroase, intra in tensiune, pielea se congestioneaza iar starea generala prezinta semnele caracteristice de supuratie.
Diagnosticul diferential se face cu : limfangioamele chistice care apar din prima copilarie si au caracter chistic si nodular; adenopatiile cronice specifice sau din bolile de sistem care au o consistenta mai ferma iar punctia citologica precizeaza destul de simplu caracterul de chist branhial; tumorile glomusului carotidian sunt mai dure si pulsatile.
. Fistulele laterale, mai frecvent unilaterale, exceptional bilaterale, pot fi complete, avand un orificiu la tegumente si al doilea pe peretele lateral al faringelui, si incomplete, oarbe, cu orificiul extern situat pe marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian, sub nivelul unghiului mandibulei, pana la furculita sternala. Uneori, marginile orificiului fistulos pot fi inconjurate de niste mici proeminente condromatoase care se palpeaza imediat sub piele. Prin fistula se scurge un lichid clar, filant, usor vascos, asemanator salivei. Secretia chistului poate deveni usor sanguinolenta la femei, in timpul menstruatiei. Sunt citate cazuri de fistule complete prin care se scurg secretii alimentare. La palparea se poate percepe traiectul cordonului fistulos in grosimea fasciei cervicale superficiale, pana in momentul in care devine profund, angajandu-se in loja marilor vase.
Fistulografia este absolut necesara pentru precizarea diagnosticului, dar mai ales a atitudinii terapeutice. Sunt citate si fistule oarbe, cu orificiul unic, intern pe peretele lateral al faringelui, retroamigdalian. Acestea se pot suprainfecta, dand supuratii latero-faringiene sau se pot dezvolta ca tumori de sine statatoare la care doar examenul histopatologic precizeaza originea branhiala.
. Fistulele preauriculare sunt rare si se datoresc unor anomalii ale primului arc branhial. Se prezinta sub forma unor orificii fistuloase situate inaintea conductului auditiv extern, care nu produc nici un fel de tulburari. Cateterizate cu un stilet butonat foarte fin sau cu un ac de seringa bont, traiectul fistulos poate conduce catre conductul auditiv extern si cu totul exceptional catre capsula condilului mandibular.
Tratament. Chisturile canalului tireoglos se extirpa avand grija sa se indeparteze toata membrana care este destul de fragila si subtire , pentru a preveni recidiva. In acest scop, se recomanda fie deperiostarea hioidului fie chiar rezectia portiunii din os care face corp comun cu chistul. Uneori se constata ca tumora prezinta un cordon care merge pana la baza limbii, ce trebuie si el extirpat. Chisturile laterale se extirpa, interventia fiind, in unele cazuri, deosebit de dificila, mai ales cand este necesar sa se faca izolarea membranei tumorale de marile vase ale gatului, peretele lateral al faringelui si baza craniului. Fistulele oarbe pot beneficia de un tratament chirurgical care consta in extirparea intregului traiect fistulos. De obicei, traiectul fistulos se identifica injectandu-se cu o solutie de albastru de metilen, disectia fiind astfel usurata.
Fistulele dublre sau cele cu traiect extrem de serpiginos si profund evidentiate prin fistulografie, se recomanda a fi cauterizate cu acid tricloracetic (solutie saturatA) sau azotat de argint (30%). In cazul in care cauterizarea nu a dat rezultate, se va recurge la extirpare.

Chistul coloid
Acesta se formeaza din resturile embrionare ale canalului tireoglos (BoogdalecK), avand in structura histologica celule glandulare tiroidiene, iar continutul este un lichid asemanator coloidului. Se intalneste mai frecvent la copii, producandu-se tulburari la supt, deglutitie si chiar respiratie, daca volumul lor este mare. Este localizat la baza limbii, fiind evident atat la inspectie, cat si la palparea bimanuala. Extirparea chirurgicala este dificila, recidivele fiind frecvente.
Gusa linguala
Este o tumora solida care se dezvolta din tesut tiroidian aberant la baza limbii. Este evidenta endobucal pe fata dorsala a limbii, fiind localizata in spatiul dintre osul hioid, foramen cecum si epiglota, inapoia V-ului lingual. Este mai frecvent intalnita la femei si creste in timpul menstruatiei. La examenul cu oglinda laringoscopica se observa ca tumora este acoperita de o mucoasa rosie-albastruie. Scintigrafia, care fixeaza iodul selectiv pe tesutul tiroidian, poate stabili natura tesutului tumoral. Uneori tiroida poate lipsi din locul sau normal, fiind situata la baza limbii, aceasta tiroida aberanta fiind de fapt, singura glanda tiroida a individului, cazuri in care extirparea chirurgicala nu este indicata. In celelalte cazuri de tiroida aberante se recomanda ablatia chirurgicala pe cale endobucala, exobucala sau chiar mixta.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor