Definitie

Tuberculoza este o boala infecto-contagioasa, cu raspandire in principal aeriana, determinata de Mycobecterium Tuberculosis (mai rar Mycobecterium BoviS), cu evolutia cronica, granulomatoasa, care afecteaza cu predilectie plamanul, dar se poate localiza si in alte tesuturi si organe.
Netratata tuberculoza activa este contagioasa si are o evolutie lent-progresiva.
In absenta tratamentului specific boala se vindeca in 25% din cazuri si conduce la deces in urmatorii 5 ani in 50% din cazuri; celelalte 25% devin bolnavi cronici si contagiosi.

Etiopatogenie

Transmiterea TBC se face :

- in principal aerian, prin contact cu persoane sau produse si obiecte contaminate,
- si pe cale digestiva prin consumul de lapte sau preparate de lapte contaminate cu Mycobecterium Bovis. Pasteurizarea si fierberea laptelui distruge BK. Actiunea directa a soarelui omoara BK in 24-30 h; prin fierberea laptelui sunt distrusi in 5 minute, la 1000C; fenolul 2% omoara bacilii din sputa in 24h. Rezista o perioada lunga de timp in aer si in praful din incaperi, mai ales in conditii de uscaciune.
Sursa de infectie:
. bolnavii cu TBC pulmonara deschisa, activa; cei cu TBC extrapulmonar sunt contagiosi numai daca prezinta cale de eliminare (de ex. TBC cu localizare renalA) ;
. bolnavii cu infectii inaparente sau subclinice.

Transmiterea:

. contact direct, prelungit cu bolnavul (intrafamiliaL); pe cale aeriana ;
. prin consum de lapte sau preparate din lapte contaminate, insuficient prelucrate termic (Mycobacterium BoviS) ;
. prin obiecte contaminate cu secretii (sputA), provenite de de la bolnavi cu leziuni deschise (raR).

Receptivitatea generala
Riscul de imbolnavire este favorizat de nivelul socio-economic, abuzul de alcool, stari morbide (diabet zaharat, imunosupresia prin corticoterapie, SIDA, neoplaziile, pneumoconiozele, sA). Susceptibilitatea este mai mare la copiii pana la 3 ani, scade la copilul mare si creste din nou la adolescent si adultul tanar. Reactivarea infectiei latente apare deobicei la varstnici.
Diferenta dintre infecti TBC si boala
Patrunderea Mycobacteriei TBC in organism nu provoaca obligatoriu boala clinic manifesta (tabelul 14).
In primele de 6-12 luni de la infectie, este cu riscul cel mai mare de a dezvolta manifestarile clinice ale infectiei TBC, iar aceasta depinde de receptivitatea individuala.
Persoanele infectate sunt asimptomatice si nu pot raspandi infectia si au o multiplicare limitata a BK in tesuturi. Dar ele pot dezvolta boala pe parcursul vietii. Dupa ce s-au localizat la nivelul plamanului, bacteriile pot migra prin intermediul sangelui in orice parte a organismului: rinichi, oase sau creier, sa.

Tabel 14. Diferenta dintre infectia TBC si boala

Infectie TBC

TBC activa

. absenta simptomelor

. stare de sanatate

. nu transmite bacilii tuberculozei

. de obicei test la tuberculina pozitiv

. radiografia de torace normala

. examen de sputa negativ . simptomatologia cuprinde:

- tuse de peste 2 saptamani

- dureri toracice

- hemoptizie

- astenie

- apetit pierdut

- febra

. transmit bacilii tuberculozei

. de obicei test la tuberculina pozitiv

. anomalii radiologice

. examen de sputa pozitiv

Stadiile sau formele clinice ale TBC

I. Primoinfectia

A. Primoinfectia oculta reprezinta 85-95% dintre formele de primoinfectie, si evolueaza cu stare de sanatate aparenta. Diagnosticul se bazeaza pe surprinderea virajului tuberculinic sau este descoperit retrospectiv prin constatarea (+) testului la dimensiuni semnificative, in abenta vaccinarii BCG recente. Rx. grafie sau MRF pulmonara normala.
B. Primoinfectia manifesta simpla, necomplicata, se identifica Rx prin prezenta complexului primar prin cel putin unul dintre elementele lui constitutive:
. afectul pulmonar primar (sancrul de inocularE) este situat in segmentele periferice mai bine ventilate ale pl. dreapt, superior, si are 1-3mm. Rx este o mica opacitate rotunda, care evolueaza spre vindecare, fibroza sau stabilizare (tuberculom, cavernA)
. adenopatia hilara sau mediastinala locoregionala, de regula unilaterala.
D. Primoinfectia si complicatiile benigne:
. procese inflamatorii extensive benigne, condensare in jurul afectului primar sau al ganglionlor hiari
. pleurezia serofibrinoasa, de regula mica

. complicatii bronsice:

- compresiune bronsica extrinsecai

- fistula ganglio-bronsica

C. Complexul primar malign - forma cea mai grava de primoinfectie TBC este, o complicatie extrem de grava care apare in general la copii. Survine pe un teren imunitar deficitar, la copilul mic, in caz de infectie masiva: pneumonii si bronhopneumonii prin diseminare bronhogena si meningitele si meningo-encefalitele TBC, prin diseminare limfo-hematogena in cadrul miliarei pulmonare sau a miliarelor generalizate.
II. Tuberculoza pulmonara secundara (ftiziA) este specifica varstei adulte. De regula TBC pulmonara apare mai ales prin reactivarea focarelor nodulare din complexul primar pulmonar, de unde se raspandeste pe cale bronsica si mai rar prin receptarea unei noi infectii.
TBC secundara apare:
 dupa vindecarea complexului primar prin reactivarea endogena a focarelor latente post-primare - presupune vindecarea complexului primar;
 in evolutia imediata a unui proces de primoinfectie - ftizia primara - apare mai ales la tinerii neinfectati in copilarie;

 suprainfectie exogena.

Are evolutie in pusee, cu formare de caverne. Diseminarea hematogena este rara, evolueaza extensiv pe cale bronhogena, apico-caudala. Afectarea ganglionara hilara este absenta.

Tabloul clinic

Simptomatologia TBC pulmonara este stearsa, chiar absenta.
Cel mai comun simptom al tuberculozei pulmonare este tusea intermitenta la debut, usor de atribuit unei viroze sau fumatului. La inceput expectoratia este redusa, mucoasa, de culoare galbena sau verzuie, mai ales matinala. Pe masura ce boala progreseaza tusea devine mai persistenta si expectoratia mai abundenta.
Tusea persistenta timp de trei saptamani sau mai mult, de obicei insotita de expectoratie imopune tuturor persoanelor care prezinta acest simptom examinenul radiologic sau al sputei cat mai curand posibil.
Tusea persistenta este de obicei insotita de unul sau mai multe din simptoamele urmatoare: scadere ponderala, astenie, febra, transpiratii nocturne, durere toracica, anorexie, hemoptizie.
Dispneea apare in fazele initiale in cazul unui pneumotorax sau a unei pleurezii, iar in fazele tardive este dependenta de extinderea leziunilor.
Hemoptizia caracterizeaza tuberculoza pulmonara in faze avansate, dupa o evolutie prelungita.
Pleurezia tuberculoasa
Pleurezia TBC apare prin rupturi ale leziunilor pulmonare situate in vecinatatea pleurei. Lichidul pleural este serocitrin si contine putini germeni, dar frecvente limfocite.
Diagnosticul pozitiv al pleureziei serofibrinoase tuberculoase :

1. Semne sugestive

A) varsta (sub 40 de anI)

B) lichid serocitrin cu:

- limfocitoza > 80%

- proteinopleurie > 3 g%

- glicopleurie < 0,8%

C) tuberculoza pulmonara activa sau inactiva

- antecedente personale bacilare

- contact bacilar intra- sau extradomiciliar

- raspuns negativ la chimioterapia nespecifica

- raspuns favorabil la chimioterapia specifica

- intensificarea (sau pozitivareA) IDR la PPD dupa 4-6 saptamani de tratament.

2. Semne de certitudine

- Examen bacteriologic pozitiv (bK pozitiv in exudatul pleural, biopsie pleurala, sputA).
- Examen histopatologic pozitiv rareori necesar(punctie-biopsie pleurala, biopsie pleurala toracoscopica, biopsie pleurala chirurgicalA).

Tuberculoza extrapulmonara

TBC extrapulmonara este mai frecventa la varstnici prin raectivarea infectiei TBC cu diseminare renala, ososa, meningeala. Simptomatologia clinica este redusa, ceea ce face ca diagnosticul sa fie stabilit de regula tardiv. Localizarea extrapulmonara a TBC poate sa apara si in afara determinarilor pulmonare active.

Exemple de localizare extrapulmonara a TBC:

- meningeala (meningita TBC)

- renala (TBC renalA)

- peritoneala (peritonita TBC)

- pericardica (pericardita TBC)

- ganglionar

- osoasa, vertebrala, articulara

- gastrointestinala: cec, hepatic, gastric sa
- afectarea sistemului nervos central in 20-30% dintre TBC miliare.
Diagnosticul pozitiv al TBC

Diagnosticul bacteriologic

Este diagnosticul de certitudine a BX cu evidentierea BK in:
 Sputa se recolteaza spontan, dupa o prealabila asepsie a cavitatii bucale cu ser fiziologic, sau prin aspirarea secretiilor din arborele bronsic
 Lichidul pleural se recolteaza numai de catre medic prin punctie pleurala
 Urina se recolteaza in caz de suspiciune de tuberculoza renala, dimineata, din prima mictiune, dupa o toaleta externa riguroasa. Eliminarea bacililor fiind intermitenta, se recomanda ca recoltarea sa se repete in decurs de cateva zile. Nu se face examinarea urinei de 24 ore si nu se administreaza bolnavului cu o zi inainte antibiotice si vitamina C
 LCR se recolteaza prin punctie subdurala, in scopul precizarii diagnosticului de meningita tuberculoasa
 Aspiratele de maduva osoasa, precum si fragmentele de chiuretaj bioptic din leziunile osoase sunt examinate in cazul stabilirii diagnosticului de tuberculoza osoasa
 Lichidul de ascita, fragmente de peritoneu, ganglioni mezenterici, se recolteaza prin interventie chirurgicala, in cazul tuberculozei abdominale, peritoneale, intestinale
 Fragmentele de ganglioni sau chiar ganglioni intregi (axilari, cervicali, inghinali, etc.) in tuberculoza ganglionara
Examenul bacteriologic direct al BK consta in examinarea microscopica a frotiurilor, colorate Ziehl-Neelsen. Bacilii apar sub forma de bastonase subtiri, curbati, de culoare rosie, dispusi sub forma de gramezi. Nu permite tehnici de identificare.
Cultura BK presupune insamantarea produselor patologice pe medii de cultura solide (Lowenstein-JenseN), ceea permite efectuarea unor teste biochimice de identificare, precum si determinarea sensibilitatii germenilor la tuberculostatice. Rezltatele apa dupa un timp de incubare incubare de minim 14 zile - 4 sapt.
Inocularea produselor biologice la soarece se face in cazul probelor care contin un numar mic de bacili (pleura, ascita, LCR) prin inseminare intraperitoneala si sacrificarea la 6 saptamani, cu evidentierea granuloamelor TBC intraperitoneale in cazurile pozitive.

Testul la tuberculina

Tehnica IDR este urmatoarea: cu ajutorul unei seringi etanse (de 1 mL) se injecteaza strict intradermic, pe fata anterioara (in treimea mijlociE) a antebratului stang, o cantitate de 0,1 ml PPD pana se formeaza o vezicula alba cu diametrul de 5-6 mm.
Citirea reactiei se face dupa 72 de ore si este recomandabil sa fie facuta de doua persoane (dubla citirE).
Nu se ia in consideratie eritemul periferic, ci numai intradermic cu denivelare fata de tegumentele din jur, palpabil eventual cu pulpa degetului. Se masoara diametrul transversal al reactiei in mm.
Pot rezulta urmatoarele categorii epidemiologice in functie de ractia IDR la PPD:
1. Anergici sau IDR negativi, care nu au fost infectati cu tuberculoza si necesita vaccinarea BCG

2. Alergici

3. Alergie slaba, dimensiuni sub 9 mm, care pot sa fie date de o vaccinare BCG anterioara
4. Alergici cu alergie moderata (10-20 mM), deci semnifica prezenta unei infectii tuberculoase fara sa se poata spune daca exista sau nu o tuberculoza activa
5. Hiperergici, cu reactie mare de 20-30 mm sau cu ulceratii si flictene; acestia se considera ca au in mod cert infectie TBC si un risc crescut de imbolnavire.

Interpretarea IDR la tuberculina:

- In absenta cicatricei vaccinale - reactia pozitiva traduce infectia bacilara

- In prezenta cicatricei vaccinale:

. La copiii prescolari (0-5 anI) - reactia tuberculinica de 10-14 mm (induratie dura sau foarte consistenta, necroza, flictene sau reactie generalA) sau mai mare de 15 mm se controleaza prin radiografii pulmonare ;
. La copiii si tinerii cu reactii tuberculinice de 10-19 mm (induratie dura sau foarte consistenta, necroza, flictene sau reactie generalA) sau reactie mai mare de 20 mm se controleaza prin radiofotografii ;
Metode noi de diagnostic rapid al TBC
 PCR detecteaza ADN de Mycobacterium tuberculosis in LCR
 Amplificarea ARN ribozomal
 ELISA detecteaza antigenele specifice in LCR
 Detectarea acidului tuberculostearic si mycolic

Evolutie, prognostic

Evolutia TBC este de regula limitata, rareori apar fome severe de boala, potential letale, mai ale la subiecti tarati sau in caz de virulenta exagerata a agentului patogen.
In pleurezie tuberculoasa, evolutia este favorabila, boala vindecandu-se in 4 pana la 10 saptamani.
Criteriile dupa care se apreciaza evolutia bolii sunt: curba termica, modificarea V.S.H., examenul radiologic. In general, febra dureaza aproximativ 30 de zile, iar lichidul se resoarbe intr-o perioada mai lunga (uneori pana la 90 de zilE).

Tratamentul tuberculozei

Tratamentul se face supravegheat, cu controlul administrarii fiecarei doze de medicament, in regimuri standardizate, (strategia DOTS - Directly Observed Treatement Short-course chemotheraphY) recomandata de catre OMS.
Aceasta permite stoparea procesului de raspandire a infectiei tuberculoase, asigurand vindecarea bolnavului si in consecinta cuparea sursei de infectie.

Masuri de profilaxie si combatere ale TBC

Principiile generale de profilaxie sau combatere a tuberculozei
Se aplica in cazurile depistate:

 vaccinarea BCG;

 chimioprofilaxia si lupta in focar;

 dispensarizare si educatia sanitara;

 izolarea subiectilor pozitivi in institutii specializate.

1. Masuri specifice fata de izvorul de infectie

. depistarea: ancheta epidemiologica, examen clinic, examene de laborator;
. izolarea cazurilor, obligatoriu in spital pana la negativarea microcopica a produselor patologice (cel putin 2 luni consecutiV);
. declarare nominala, lunara;
. contactii, copii si tineri pana la 20 ani, vor fi investigati prin IDR la PPD, 2 unitati; cei cu reactie pozitiva vor fi investigati radiologic, iar cei cu reactie negativa vor fi revaccinati; contactii adulti, vor fi investigati radiologic, iar la cei suspecti se va face si examen bacteriologic al sputei.
2. Masuri specifice fata de caile de transmitere
. se vor lua masuri de dezinfectie periodica in focarele in care exista bolnavi care nu pot fi izolati in spitale si terminala la domiciliu in caz internare sau deces.
3. Masuri specifice fata de contacti
. vaccinare cu BCG, la nou-nascuti, fara testare la tuberculina si revaccinare la clasa VIII si la 18 ani, dupa testare (vezi capitolul imunizarI). Inca din anul 1919, cercetatorii francezi A. Kalmett si S. Gueren au prelucrat un vaccin impotriva acestei afectiuni, denumit BCG. Bacteriile atenuate patrund prin vaccinare in organismul copilului si induc aparitia imunitatii specifice antBK. Prima doza de BCG se face nou-nascutilor la 5-6 zile in maternitate. Pentru mentinerea imunitatii la agentii tuberculozei vaccinul se repeta in perioada prescolara si in primii ani de scoal.
. chimioprofilaxie cu HIN (IzoniazidA), se face timp de 6-9 luni, in doza de 300mg/zi la adult si 10mg/kg la copii, doza unica dimineata.
Este indicata la : o copii contacti (0-5 anI) ai bolnavilor eliminatori de BK, cu reactii la tuberculina de peste 10mm; o la cei intre 6-20 ani, cu reactie peste 20mm, dar fara cicatrice vaccinala; o la cei cu test la tuberculina cu conversie de la negativ la pozitiv; o la cei cu cicatrice vaccinala prezenta, dar la care reactia la tuberculina este flictenulara sau necrotica, insotata de febra, cu dimensiuni de peste 20mm la copilul de 1-5 ani si de peste 30 mm, la cel de 6-20 ani;o la pacienti infectati cu HIV, cu test ³ 10mm; o la bolnavii cu insuficienta renala cronica, la gastroctomizati, la pacienti cu tratament imunosupresor, contacti de ai bolnavilor cu TBC, cu conditii asociate favorizante.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor