Definitie: suprimarea brusca, partiala sau totala a fluxului sangvin prin una sau mai multe artere periferice, cu aparitia rapida in aval a tulburarilor ischemice.

Etiopatologie: ischemia acuta poate fi organica, functionala sau deseori asociativa.
Factori organici:
1. traumatismele arteriale: contuzii, plagi, sectiune arteriala
2. embolia - cel mai frecvent cu origine in inima stanga:a. fibrilatia arteriala, cardiopatia ischemica, insuficienta cardiaca congestiva, stenoza mitrala prin staza in AS - sursa emboligenab. infarctul miocardic acut poate debuta prin embolie cu ischemie acuta periferica, sau aceasta poate aparea in infarctul vechi cu anevrism ventricularc. endocardita bacteriana subacuta - emboli septicid. mixomul atrial stg - emboli tumoralie. anevrism aortic sau arterial periferic- sursa de emboli pentru artera subiacenta
3. trombozele acute pot surveni in urmatoarele situatii:a. pe fisuri ale placilor de ateromb. secundar hipotensiunii arteriale de cauze variate (IMA, I.C., hemoragie masivA)c. discrazii sangvine: leucemii, policitemie d. in cursul traumatismelor arterialee. arterite inflamatorii prin alterarea peretelui arterial: trombangeita obliteranta, periarterita nodoasa, LEDf. arterite infectioase microbiene din cursul unor septicemii, peritonite, pneumonii
4. cauze organice iatrogene:a. emboli calcare sau trombotice in cursul comisurotomieib. tromboze in cursul cateterismului arterial
5. emboliile paradoxale: rare, origine in inima drepta si sistemul venos aferent, atunci cand exista o comunicare interatriala sau interventriculara cu sunt dreapta-stanga.
Factorul functional - reprezentat de SPASM - de obicei agraveaza ischemia fiind supraadaugat unui factor organic; este raspunzator de mainfestarile ischemice arteriale in cursul fegmatiei cerulea dolens din tromboflebita profunda de gamba.

Fiziopatologie:
Obliterarea brusca a unei artere periferice declanseaza urmatoarele mecanisme agravante:
1. spasmul reflex in amonte si in aval pe axul arterial dar si la nivelul colateralelor - durere violenta
2. tromboza secundara extensiva in aval de obstacol pe colaterale si vase mici, generand un baraj arteriolo-capilaro-venos ce precipita instalarea gangrenei
3. alterarea capilarelor cu hemoliza sangelui stagnant, eritrodiapedeza - determinand pete eritrocianotice, cu aspect marmorat pe partile declive, ce conflueaza. Dupa cateva ore apar flictene care conflueaza conducand la gangrene. Aceste tulburari sunt determinate de necroza capilarelor secundara ischemiei arteriale la care se suprapune tromboza venoasa de acompaniament. Fenomenele descrise sunt cunoscute sub termenul de necroza ischemica.
Succesiunea tulburarilor se datoreaza sensibilitatii diferitelor tesuturi:
. necroza pielii apare dupa 48 h,
. cel mai vulnerabil e tesutul nervos initial fibrele sensitive, apoi cel motorii, apoi tesutul muscular,
. ischemia musculara e element de gravitate majora antrenand un edem intr-o loja cu aponevroza inextensibila cu efect de garou intern, agravand in cerc vicios ischemia.

Gradul, severitate si evolutia ischemiei acute sunt determinate de mai multi factori:
. cauza ischemiei (in ordine descrescanda a gravitatii: traumatismul, embolia, trombozA)
. sediul obstacolului pe ax arterial principal sau secundar
. gradul obstacolului mecanic si eficienta colateralelor
. intinderea trombozei distale

. extinderea spasmului reflex asociat

. alterarile parietale preexistente

. starea biologica a bolnavului

Simptomatologie clinica:

- este determinate de aparitia brusca a ischemiei arteriale periferice, caracterizata de "legea celor 5P": pain (durerE), palor (paloarE), pulseless (absenta pulsului distaL), parestezie (urmata de anesteziE) si paralizie.

Evolutia leziunilor ischemice - 3 faze:

1. Perioada de debut - caracterizata prin:
. Durerea initiala: violenta, producand o stare de soc, precoce in emboli, initial la nivelul obstructiei, apoi se extinde la intreaga extremitate ; tenace nu cedeaza la calmante, accentuata de mobilizare, se intensifica progresiv dupa 6-8 ore, se transforma in parestezii, senzatie de rece, ulterior anesteziei (prin ischemia fibrelor nervoasE)
. Deficienta motorie - initial diminua ROT - bolnavul nu se poate sprijinii pe membrul afectat, desi mobilitatea active e pastrata, apoi apare impotenta functionala pana la paralizia extremitatii, cu rigiditate musculara pana la anchiloza
. Pielea palida, "ca de ceara", rece, aspect marmorat cu zone albe si violacee pe partile declive care apoi conflueaza; extinderea hipotermiei cutanate depinde de spasmul reflex asociat
. Pulsul absent distal de ocluzie

2. Perioada de agravare:

. Cianoza se extinde, petele conflueaza, apar flictene care conflueaza, ulterior se sparg si evacueaza continutul sero-hematic
. Impastarea maselor musculare datorita edemului ischemic prin alterarea capilarelor
. Aparitia anesteziei si paraliziei distale - anunta perioada irecuperabila. Aceasta perioada corespunde extinderii trombozei distale, constituie limita reversibilitatii leziunilor.

3. Perioada leziunilor ireversibile:

. Gangrena - expresie a necrozei ischemice, initial ca ulceratie pe zonele de flictene ce se sparg. Poate fi uscata: de mumificare, cea arteriala sau umeda de suprainfectare, cea venoasa si limfatica.
. Impastarea musculara transformata in rigiditate musculara chiar in absenta gangrenei constituie element de ireversibilitate.

Diagnosticul:

Se bazeaza pe simtomatologia clinica si examen obiectiv.
Arteriografia precizeaza sediul obstacolului, mecanismul si starea vasculara regionala.

Principii de tratament:

1. reprezinta URGENTA MAXIMA - in 6-8 ore leziunile devin ireversibile. Pe plan general consecintele lizei musculare ischemice sunt tulburari metabolice severe, ce conduc la insuficienta renala acuta prin nefropatie tubulara ce evolueaza cu hiperpotasemie, hiperazotemie si acidoza,
2. tratamentul este MEDICO-CHIRURGICAL - esecul tratamentului conservator impune interventa chirurgicala de urgenta
3. mijloacele actuale de tratament au imbunatatit prognosticul prin introducerea dezobstructiei chirurgicale cu sonda Fogarty si prin terapia trobolitica cu streptokinaza,
4. terapia trebuie sa se adreseze nu doar ocluziei arteriale ci si bolii de fond ce a generat-o, cat si tulburarilor hemodinamice preexistente ce evolueaza concomitent cu sindromul de ischemie acuta,
5. dezobstructia arteriala chirurgicala sau trombolitica a indus un nou capitol de terapie a sindromului de ischemie acuta, care se adreseaza fenomenelor ce decurg din declampaj sau degarotaj, dupa revascularizatia segmentului ischemic. Bolnavii prezinta hiperazotemie, acidoza si hiperkaliemie, secundare anoxiei tisulare si necrozei ischemice. Dupa revascularizarea segmentului apare scaderea tensiunii arteriale prin umplerea brutala a unui teritoriu vascular hipovolemic. Hiperdebitul local agraveaza staza si edemul datorita vasoplegiei existente. Hipotensiunii i se adauga acidoza hiperkaliemica care o agraveaza impiedicand corectarea volemiei si tonicitatii vasculare. Eliberarea brutala a K+ sechestrat in teritoriul ischemic explica stopurile cardiace. Uneori se impune amputatia intre doua sedinte de dializa.

Tratamentul medical:

1. perfuzii cu :

 vasodilatatoare - amelioreaza circulatia colaterala prin liza spasmului reflex
 antiagregante - Dextran 40, rheomacrodex
 anticoagulante: Heparina - impiedica tromboza extensiva
2. tratamentul afectiunii cardiace - stabilizarea TA (hipotensiunea agraveaza tromboza si scade circulatia prin colateralE)
3. prevenirea consecintelor lizei musculare:

 suprimarea aportului de K

 dializa renala
 corectarea acidozei metabolice cu ser bicarbonatat sau solutie THAM
4. tratament fibrinolitic
 STREPTOKINAZA - in primele 4 ore de la accident
 Se asociaza cortizon pentru prevenirea reactiilor immune
 Se controleaza activitatea fibrinolitica prin trombelastograma, apoi coagulograma - activitatea protrombinica pentru stabilirea dozei de intretinere, antidotul fibrinoliticului este acidul ε amino caproic (EAC)
Tratamentul chirurgical:

1. embolectomie directa cu sonda Fogarty

2. trombectomie urmata de angioplastie

3. pontaje arteriale sau grefe de inlocuire

4. simpatectomie lombara - in trombozele pe vase mai mici
5. aponevrotomia sau aponevrectomia - daca edemul muscular e garotat de aponevroza inextensibila
6. amputatia - in perioada leziunilor ireversibile sub protectia dializei.

Arteriopatiile obliterante cronice periferice

Arteriopatiile obliterante cronice periferice, indiferent de substratul anatomic, etiologia si patogenia lor, realizeaza sindromul de ischemie cronica periferica.

Etiopatogenie:

Boala e mai frecventa la barbati (6/1), peste varsta de 50 ani, desi poate apare si sub 40. Se localizeaza pe orice artera de calibru mare, mijlociu sau mic. Membrele inferioare sunt mai frecvent interesate decat cele superioare.
Cauzele sunt variabile, fiind incriminati foarte multi factori:
 Factori determinanti:o Genetic - incriminat in aparitia leziunilor parietale arteriale prin perturbari metaboliceo Infectiosi - tifos exantematic, lues, febra tifoida - pot genera arteriopatiio Alergici - produsii exogeni si mai ales endogeni pot sensibiliza peretele arterialo Metabolici - perturbari ale metabolismului glucido-lipidic: hiperglicemie, hipercolesterolemie, induc alterari endoteliale sau depuneri in peretele arterialo Endocrine - disfunctii ganglionare diverse induc alterari ale pereteluio Fizici si mecanici: frigul, umiditatea, microtraumatismele repetateo Nervosi - genereaza spasme musculareo Chimici-alimentari: cresterea raportului Ca/Na si scaderea oligoelementelor (I, Br, MG) favorizeaza induratia peretelui arterialo Toxici - nicotina are efect vasospastic si trombozant, alcoolul, arsenicul, plumbul, cromulo Tromboza venoasa in faza avansata cointereseaza si artera satelita, determinand arterita
 Factori favorizanti:o Sex masculin o Varsta > 40 anio Alimentatia bogata in glucide si lipideo Viata sedentara
Modul de actiune al factorilor patogeni nu este pe deplin elucidat. Ei produc cresterea tonusului simpatic, urmata de spasm cu tulburari hemodinamice, metabolice, conducand la leziuni parietale situate in tunica medie si subendotelial ceea ce favorizeaza aparitia ateromului sau trombozei.

Anatomie patologica:
Macroscopic: artere sinuoase, ingrosate, rigide, de consistenta crescuta, calibru inegal, obliterate prin placi de aterom sau tromboza de dimensiuni variabile. Trombul se organizeaza, adera la perete, inducand scleroza parietala si perivasculara. Tromboza este urmarea stazei, depunerii plachetelor si a fibrocitelor pe solutiile de continuitate ale intimei.
Microscopic se constata leziuni in toate tunicile peretelui in functie de stadiul evolutiv:
- edem al intimei, cu proliferare endoluminala pana la obliterare, cu sau fara calcificari
- edem interstitial al mediei, cu dispozitia fibrelor elastice, hemoragii, depuneri hialine si calcare
- adventicea participa prin proliferare de fibroblasti si fibroza periarteriala

Tabloul clinic:

Debutul este insidios, intinzandu-se pe o lunga perioada de timp, fiind caracterizat de parestezii, furnicaturi, senzatie de raceala, oboseala in muschii gambei dupa efort.
Pe masura evolutiei bolii apar manifestarile ischemiei cronice periferice.
Subiectiv:
Simptomul dominant este durerea. Ea este consecinta diminuarii cantitatii de oxigen la periferie si acumularii de metaboliti. Initial este resimtita de bolnav sub forma de crampa sau senzatia de greutate, localizata cel mai des in molet. Ea apare numai la efort (mers, urcaT) obligand bolnavul sa inceteze efortul; dispare rapid dupa oprire, pentru a reveni cu aceleasi caractere la reluarea mersului, dupa o distanta comparabila cu cea la care durerea s-a instalat anterior. A fost numita claudicatie intermitenta. Ea poate fi localizata la nivelul plantei, piciorului, la glezna, coapsa sau fesa, in raport cu sediul obstructiei arteriale, care este proximal de sediul durerii. Distanta la care apare durerea este relativ constanta la fiecare bolnav si este in functie de intensitatea efortului. Claudicatia are caracter evolutiv, distanta la care apare se micsoreza treptat. Progresia rapida a indicelui de claudicatie (distanta de aparitie a dureriI) sugereaza iminenta unei leziuni trombotice cu ischemie severa.
S-au propus mai multe probe clinice de analiza a claudicatiei, care determina timpul de aparitie a acesteia: la mers, la scarita Master, la proba ridicarii pe varfuri, la bicicleta ergometrica.
In timp durerea isi schimba caracterele, cedand tot mai greu in repaus, devenind treptat continua prin progresia ischemiei.
Durerile de repaus traduc un grad mai mare de ischemie - sunt localizate de obicei la nivelul degetelor, survin si in repaus, dureaza ore si sunt mult accentuate in timpul noptii. Durerea se intensifica prin ridicarea extremitatii bolnave deasupra planului trunchiului si se atenueaza in pozitie decliva a membrului. Din cauza durerilor bolnavul nu poate dormi si prefera sa stea noaptea la marginea patului cu picioarele atarnand.

Examenul obiectiv:

Inspectia evidentiaza: atitudinea, modificarile de culoare ale tegumentelor si tulburarile trofice ischemice.
- Atitudinea: in ischemiile severe, bolnavul isi atarna picioarul afectat la marginea patului, intr-o etapa mai avansata isi prinde extremitatea bolnava cu amandoua mainile, ridicand-o spre piept (pozitie antalgicA)
- Modificarile de culoare ale tegumentelor, secundare ischemiei sunt:
1. paloare spontana sau dupa expunere la frig sau efort prin ridicarea membrului la verticala (testul de posturA) insotita de scaderea temperaturii locale - apare in toate stadiile evolutive
2. paloarea cu pastrarea sau cresterea temperaturii cutanate se intalneste la aterosclerosi, descrisa de Ratschow ca "piciorul cald al varstnicului" (deschiderea anastomozelor arterio-venoase cu suntarea circulatiei capilarE)
3. coloratia rosie, apare in arteriopatiile obliterante insotite de fenomene inflamatorii (limfangite, flebitE)
4. zone mici, neregulate, de coloratie rosie-bruna, secundare hemoragiilor sau infarctelor in si sub tegumentare, in tulburarile de circulatie asociate cu neuropatia ischemica.
Modificarile de culoare si incetinirea circulatiei locale pot fi estimate prin probele de postura (testul BurgeR).
In timpul unu al probei, bolnavul in decubit dorsal isi ridica membrul pelvin la verticala, urmarind rapiditatea, intensitatea si extinderea palorii la nivelul plantelor. Daca aceasta nu apare, punem bolnavul sa faca miscari de pedalare sau rotatii cu laba piciorului.
In timpul doi al probei (testul eritrozei declive Allen-RatschoW) bolnavul trece rapid in ortostatism, urmarind timpul de recolorare (normal, maxim 5 secundE) si timpul de reumplere venoasa (normal, maxim 10 secundE)
Cu cat obliterarea vasculara este mai inalta, paloarea la ridicarea piciorului e mai rapida, mai extinsa si insotita de durere, fara a o provoca prin miscari de rotatie sau pedalare ale piciorului. Recolorarea si reumplerea venoasa sunt intarziate dar totusi apar mai repede decat intr-o obstructie mai joasa. Aparitia rapida a palorii sau recolorare relativ mai rapida releva un obstacol inalt, cu o circulatie colaterala eficienta.
In localizarile obliterante distale (artere mijlocii si micI), paloarea apare cu intarziere, necesitand miscari de pedalare a piciorului, recolorarea si reumplerea venoasa intarzie, sugerand o circulatie colaterala precara - situatie ce caracterizeaza trombangeita obliteranta.
Recolorarea marmorata, patata, denota o afectare a microcirculatiei (microangiopatia diabeticA), fara ca aceasta sa intarzie, fiind pastrata permeabilitatea vaselor mari si mijlocii.
Reumplerea venoasa ce precede recolorarea tegumentelor reflecta compromiterea circulatiei colaterale si capilare, cu deschiderea anastomozelor arterio-venoase si scurtcircuitarea tesuturilor, ducand la leziuni trofice ireversibile - gangrene.
- Tulburarile trofice ale pielii si tesutului subcutanat: pielea devine lucioasa, uscata, pilozitatea se reduce sau dispare, unghiile prezinta striatii longitudinale sau transversale, se ingroasa, devin mate, friabile.

Musculatura gambei si a coapsei se atrofiaza.

In stadiile avansate ale sindromului apar ulceratiile. Gangrena reprezinta stadiul final al arteriopatiilor obliterante si se manifesta sub urmatoarele forme:
- gangrene uscata: necroza parcelara, indolora, mumificata, pergamentoasa de culoare bruna-neagra, care intereseaza 1-x degete, avand tendinta la delimitare si amputatie spontana
- gangrene umeda (de suprainfectarE): este dureroasa, prezentand in zona de demarcatie o ulceratie suculenta, cu edem infalamator si limfangita.
Palparea - ofera informatii despre temperatura cutanata (scazuta in zona afectatA) calitatea peretilor vasculari si pulsul arterial (pulsatiile arteriale sunt diminuate sau absente la nivelul extremitatilor afectatE). In obliterarile inalte (femurale, iliacE) prin reumplerea vaselor sub obstacol prin circulatie colaterala, se pot percepe pulsatii ale arterei pedioase. De asemenea, a. pedioasa poate fi pulsatila chiar si in prezenta gangrenei piciorului la bolnavii diabetici unde sunt afectate vasele mici.
Auscultatia arterelor poate evidential un suflu sistolic la nivelul marilor vase interesate.
Probele clinice pentru determinarea orientativa a locului obstructiei au fost imaginate de Cosacescu (proba "furculitei"), Moscowicz (recolorarea membrului respective dupa ridicarea la verticalA), Jianu (testul cutanat la ioD), Pop D. Popa (testarea sensibilitatii cutanatE).
Proba Cosacescu: Se grateaza membrul pelvin de sus in jos, in zona irigata dermografismul este pozitiv, in zona neirigata este negative, pielea devenind palida.
Proba Moscowicz: Se ridica membrul pelvin la verticala, se infasoara pentru 5 minute intr-o banda elastica Esmarch, apoi se pune piciorul pe sol, se ridica banda - coloana de sange va cobora pana in zona afectata, recolorand tegumentul, mai putin zona bolnava.
Proba Jianu: Se badijoneaza membrul afectat cu tinctura de iod. Dupa 24 ore, zona sanatoasa resoarbe tinctura, in timp ce zona neirigata nu o resoarbe.
Proba Pop D. Popa: Se testeaza alternativ sensibilitatea tegumentara a tuturor zonelor, utilizand tamponul de vata si acul de injectie, obtinand o delimitare a zonelor afectate fata de cele sanatoase.

Explorari paraclinice:

Oscilometria - da relatii orientative asupra permeabilitatii vaselor periferice. Se determina cu oscilometrul Pachon-Recklinghausen sau cu aparate electronice cu capacitate de inregistrare. Oscilatiile maxime, inregistrate la nivelul presiunii arteriale medii, constituie indicele oscilometric. Acest indice scade la arterele afectate de la periferie spre proximal. Metoda nu furnizeaza nici o relatie despre intinderea leziunii, starea patului vascular sau circulatia colaterala.
Radiografia simpla - poate evidentia zone de calcificare pe traiectul arterelor.
Arteriografia - metoda radiologica cu substanta de contrast pe baza de iod cu concentratii de 70-74% (OdistoN). Apreciaza: natura, locul, gradul obstructiei, prezenta circulatiei colaterale, fiind indispensabila tratamentului chirurgical. Asociata angioplastiei endoluminale percutanate in stenozele limitate pe vasele mari (largeste stenoza, ameliorand simptomatologiA).

Diagnostic.
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza anamnezei, ex. obiectiv si explorarilor paraclinice.
Diagnosticul diferential - al durerilor cu localizare in extremitati:
- Afectiuni ortopedice sau reumatismale (piciorul plat, artrite ale soldului sau genunchiului, hernia de disc, lombosciatica, nevralgia de femurocutanat, poliartrita reumatoida, spondiloza lombara, gutA) - durerea nu cedeaza la repaus ci la aplicarea unui tratament ortopedic sau antiinflamator corect.
- Suferinte ale plexurilor nervoase sau nervilor periferici (compresiuni, sechele post-inflamatoriI)
- Unele afectiuni vasculare pot imita sindromul de ischemie cronica. Flebita profunda sau superficiala determina o durere mai estompata si prezenta pe traiectul venos. In limfangite si limfandenite, prezenta procesului infectios exclude suferinta arteriala.
Forme clinice - in functie de statiul evolutiv, etiologie sau sediul obliterarii:
A) Forme evolutive - in raport cu gradul obstructiei. Durerile si tulburarile trofice constituie elementele de stadializare dupa Leriche-Fontaine
St. I : parestezii, uneori chiar dureri intense de scurta durata ce apar dupa ortostatism prelungit; poate apare sensibilitatea la frig sau senzatia de deget mort.

St. II : claudicatie intermitenta

St. III: durerea de repaus, ameliorata de pozitia decliva a membrului afectat
St. IV: durere intensa continua neinfluentata de pozitia decliva cu prezenta tulburarilor trofice severe, ulceratie, gangrena

B) Forme etiologice

1. Arteriopatii traumatice sunt consecinta obstructiei arteriale secundara unui traumatism cronic (exemplu: obliterari de artera axilara in caz de costa cervicala sau la purtatorii de carja axilo-podala. Beneficiaza de tratament chirurgical, avand prognostic bun
2. Arteriopatiile infectioase - din febra tifoida, tifos exantematic, rickestioze - au o evolutie grava, ajungand rapid la gangrena. Tratamentul afectiunilor de baza rezolva si fenomenele circulatorii.
3. Trombangeita obliteranta - angiopatie de tip inflamator- proliferativ segmentar, de etiologie neprecizata. La realizarea sindromului de ischemie cronica participa atat un factor organic (caracterul leziuniloR) cat si un factor functional (vasomotricitatea exageratA)
Leziunea primara este reprezentata de un proces de degenerescenta fibrinoida si de modificari mucoide ale colagenului. Ca reactie la aceste modificari apare un proces inflamator proliferativ nespecific care cuprinde arterele de calibru mic si mijlociu, venele superficiale, vasele limfatice, vasa vasorum = panangeita. Leziunile sunt segmentare pe traiecul vaselor, lasand segmente interpuse sanatoase si sunt in diferite stadii de evolutie la un moment dat. Ocluzia lumenului arterial este consecinta proliferarii celulelor endoteliale ale intimei la care se adauga tromboza. Boala se insoteste frecvent de tromboflebita superficiala migratorie. Clinic apare sindromul de ischemie cronica periferica al membrelor pelvine, dar poate apare si la membrele superioare; s-au descris si localizari viscerale. Afectiunea apare la barbati intre 20-40 de ani, mari fumatori, evoluand in pusee. Debutul este caracterizat prin parestezii, senzatii de frig, crize tip Raynaud, tromboflebite superficiale migratorii pe teren nevaricos, transpiratii reci la nivelul palmelor si plantelor.
In perioada de stare simptomul dominant este claudicatia intermitenta. Evolutie lent progresiva: durere de repaus, durere trofica, nevrita ischemica. Examen de laborator: leucocitoza, VSH crescut, fibrinogen crescut (expresie a aparitie trombozeloR) cresterea catecolaminelor in puseele evolutive, cresterea α2 si γ globulinelor (sugerand natura inflamatorie si imuna a afectiuniI).
Oscilometria da informatii neconcludente, obliterarile sunt distale.
Diagnosticul in boala Burger este precizat de arteriografie : arterele apar subtiri, intre segmentele afectate apar segmente vasculare cu aspect normal. Peretii vasculari sunt netezi, subtiri, filiformi si se pierd "in ploaie" spre extremitati. Sunt interesate arterele mici si mijlocii, frecvent leziunile sunt simetrice, reteaua colaterala este formata din vase foarte subtiri, care pornesc in unghi ascutit din trunchiul principal.
4. Arteriopatiile metabolice (ateroscleroza, arterioscleroza senila, arteriopatia diabetica si cea gutoasA):a. Ateroscleroza obliteranta periferica (Endarterita obliterantA). Ateroscleroza este o afectiune cronica progresiva, caracterizata prin acumulari focale de lipide si glicoproteine la nivelul intimei asociate cu fibroza, depuneri de calciu, care constituie placa de aterom. Sunt afectate mai ales arterele mari si mijlocii. Boala apre in jurul varstei de 60 de ani, mai ales la barbati. Stenozarile succesive, favorizeaza staza sangvina cu ulcerarea placilor de aterom si aparitia trombozei. Evolueaza in cele 4 stadii descrise.
Arteriografia precizeaza diagnosticul: neregularitati ale peretilor arteriali- contur cu aspect moniliform "mancat" din afara inspre inspre inauntru; in fazele avansate, lumenul apare stramtorat pana la obliterare cu intreruperea brusca a traiectului arterial. Circulatia colaterala e bine dezvoltata de desprinderea de colaterale in unghi drept din trunchiul principal. In general leziunile sunt asimetrice, fiind mai avansate la membrul afectat.b. Arterioscleroza senila (calcificarea medieI) . Interezeaza arterele de calibru mijlociu, de tip muscular constand in depuneri de calciu la nivelul mediei arteriale. Daca nu se asociaza cu ateromatoza nu realizeaza obliterare arteriala. Afecteaza barbatii in a 2-a jumatate a vietii (arteita senilA). Manifestarea clinica se manifesta cand se complica cu tromboza.c. Arteriopatia diabetica. Manifestarile vasculare pot fi
. Specifice prin leziuni arteriolare si capilare constituind microangiopatia diabetica.
. Nespecifice - leziuni prin ateroscleroza pe vasele mijlocii si mari (la diabetici ateroscleroza apare mai devreme constituind macroangiopatia diabeticA).
Obisnuit debutul clinic e reprezentat de durerea de repaus si gangrena. Gangrena e dureroasa, umeda, insotita de edem inflamator, suprainfectata intotdeauna, se localizeaza mai ales la nivelul unui relief osos (maleola, calcaI) evoluand in profunzime, determinand o osteo-artropatie necrozanta cu ulceratie atona care comunica cu articulatia.
Neuropatia diabetica poate induce tulburari trofice si ulceratii (mal perforanT), localizate in special pe epifizele proximale ale metatarsienelor I si V, sau pe calcaneu. Pulsatiile arterei pedioase pot fi prezente concomitent cu gangrena. Examene de laborator: hiperglicemie si glicozurie.d. Arteriopatia gutoasa - la bv cu diateza urica

C) Forme topografice

1. Arteriopatiile membrelor superioare sunt rare. Exista doua forme particulare:
. B. Takayashu-Onishi (boala "fara puls") afecteaza femeile tinere intre 20-40 ani. E consecinta ingustarii lumenului crosei aortei prin leziuni inflamatorii si scleroza, de etiologie necunoscuta. Manifestarile clinice constau in sindroame de ischemie segmentara: absenta pulsului, semne de ischemie cerebrala, amauroza tranzitorie, crize de angor, tulburari de irigatie abdominala (angor abdominaL) sau renala (oligurie, HTA)
. Sdr. Martorell: obliterarea singulara sau a tuturor celor 3 trunchiuri arteriale supraaortice, cu manifestari faciale (atrofiE), oculare (tulburari vizualE), cerebrale (cefalee, ameteli, absenta pulsului carotidiaN) si la membrele superioare (absenta pulsului radial, oboseala musculara, crampE)
2. Arteriopatiile membrelor inferioare sunt cele mai frecvente. Exista forme specifice in functie de localizarea obstacolului.
. Sdr Leriche: obliterarea bifurcatiei aortei abdominale, partial sau total, determinand oboseala extrema in membrele pelvine, crampe musculare fesiere si lombare, atrofierea musculaturii fesiere, absenta pulsului la artera femurala, oscilometrie scazuta la membrele inferioare, impotenta sexuala.
. Sdr. de loja anterioara: obstructia a. tibiale anterioare conducand la dureri in loja antero-laterala a gambei in absenta pulsului la pedioasa.
3. Arteriopatiile viscerale, mai greu de diagnosticat - arteriografia selectiva e principalul mijloc de diagnostic. Angorul abdominal este consecinta obstructiei trunchiului celiac sau al arterelor mezenterice. Se manifesta prin dureri abdominale ce apar la ½ ora postprandial, dureaza 1-3 ore, insotite de balonare si diaree.

Tratament:
Profilactic - consta in interzicerea fumatului datorita actiunii vasoconstrictoare a nicotinei; alimentatie rationala saraca in glucide si lipide; evitarea infectiilor generale care pot induce alterari parietale arteriale; tratamentul bolilor asociate (DZ, gutA); administrarea de antiagregante (Dipiridamol, aspirinA) la persoanele de peste 50 ani care prezinta factori de risc.
Medical - se aplica in stadiile initiale, asociat tratamentului chirurgical sau ca masura paleative in stadiile avansate.

Obiectivele tratamentului medical sunt:

- sa opreasca evolutia bolii
- sa amelioreze gradul de ischemie al extremitatilor
- sa previna aparitia leziunilor trofice.
Tratamentul medical e complex: igieno-dietetic, medicamentos, fizioterapic.
Igieno-dietetic: renuntarea la fumat, reducerea expunerii la frig, alimentatie rationala, incaltaminte comoda, igiena corespunzatoare
Medicamentos: vasodilatatoare, anticoagulante, fibrinolitice, antialgice, antiagregante, antiaterosclerotice.
Vasodilatatoarele sunt utile cand predomina spasmul arterial. Se utilizeaza Papaverina, Histamina si derivati (Talazolin, PriscoL), Hydergine, vit. PP si derivati (Sadamin, ComplamiN), enzime (Kalicrein, VadicreinA), administrate oral sau parenteral. Cu aceleasi efecte se folosesc infiltratii cu novocaina 1% ale simpaticului abdominal.
Fizioterapia: gimnastica medicala, bai carbogazoase si cure termanle la Tusnad, Buzias, Vatra Dornei pentru activarea circulatiei si obtinerea vasodilatatiei.
Tratamentul chirurgical - se asociaza intotdeauna cu tratamentul medical. E indicat inca din stadii precare (st II). Se folosesc 3 tipuri de interventii:
1) Operatii functionale - au ca obiectiv inlaturarea spasmului si cresterea debitului circulator prin dezvoltarea circulatiei colaterale:a. Simpatectomie lombara L2-S1 sau toracica pe primii 3-4 ggl - realizeaza o vasodilatatie permanenta prin inlaturarea spasmului.b. Op. pe gl. Endocrine, cu caracter patogenic - actioneaza pe factorul endocrin prin scaderea catecolaminelor. Se practica suprarenalectomia - indicata mai ales in trombangeita obliteranta.c. Operatii combinate: simpatectomie lombara cu splanhnicectomie si suprarenalectomie
2) Operatii reconstructive, indicate mai ales in st III de evolutie cu scopul de a restabili fluxul sangvin in axul principal. Se practica:a. Rezectia arteriala segmentara urmata de inlocuire cu proteza de dacron sau autogrefa cu safena; indicate in obliterari limitate pe vasele mari (aorta, iliacE)b. Pontaje (by-pasS) - care realizeaza ocolirea obstacolului cu material sintetic (protezA) sau grefa cu safena, in functie de nivelul leziuniic. Trombendarterectomia consta in dezobstructia segmentului obliterat prin indepartarea trombului si a endarterei; ea poate fi:i. Semiinchisa, prin incizii mici, multiple, urmate de patch venosii. Deschisa, urmata de sutura,iii. Inchisa, efectuata cu ringstripper-ul. Poate fi aplicata vaselor mari si mijlociid. Angioplastia prin patch - in stenozele vaselor mari sau dupa dezobstructie arteriala
3) Operatii de necesitate - in cazul tulburarilor trofice ireversibile:a. Amputatia de coapsa sau de gambab. Necrectomii - amputatii limitate la nivelul degetelor.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor