Progresele realizate in ortodontie, depistarea precoce a copiilor cu anomalii dento-maxilare instituirea imediata a tratamentului au restrans in ultima vreme si restrang din ce in ce mai mult indicatiile interventiilor chirurgicale in tratamentul anomaliilor dentomaxilare. Tratamentul chirurgical este indispensabil ,constituind o necesitate in cazul prezentarii tardive a pacientului, in urma esecurilor tratamentelor ortodontice ,aparitiei recidivelor sau datorita unor decalaje mari ale maxilarelor in care tratamentul ortodontic este ineficient.Oricum, nu se va recurge la tratamentul chirurgical decat in colaborare cu specialistul in ortodontie, cu care se vor stabili momentul interventiei, terapia ortodontica pre- si postoperatorie,terapia functionala, eventual ]i cea protetica de consolidare a rezultatelor obtinute.
Diagnosticul anomaliilor dentomaxilare trebuie sa fie anatomo-clinic, topografic si functional. Sant obligatorii o serie de examene complementare si anume: modelele de studiu, teleradiografia, examenul fotostatic, masuratorile antropometrice etc.
Clasificarea anomaliilor dentomaxilare este inca controversata de diferite scoli de ortodontie. Din punct de vedere chirurgical preferam ca diagnosticul sa se refere la elementul anatomic afectat si la directia spatiala in care s-a dezvoltat anomalia.

ANOMALII IN PLAN SAGITAL

Prognatismul mandibular anatomic
Acesta se caracterizeaza prin dezvoltarea in exces a mandibulei, de cele mai multe ori in plan sagital. Aspectul facial este caracteristic cu mentonul proeminent si da profilului fetei un aspect concav.Santul labiomentonier este de obicei sters, treapta buzelor este inversata, in unele cazuri buza superioara pare infundata , iar in formele grave aceasta se situeaza pe un plan posterior incisivilor inferiori. Etajul inferior al fetei este marit, dand fetei un aspect alungit. Unghiul mandibular este deschis si poate ajunge la 140-150. Ocluzia se caracterizeaza prin rapoarte mezializate in zona laterala si inverse in regiunea frontala, putandu-se asocia cu incluzie sagitala sau cu modificari de ocluzie in plan vertical (ocluzie deschisa, ocluzie adancA). Teleradiografia evidentiaza rapoartele mezializate ale mandibulei fata de baza craniului si a maxilarului superior. Astfel, diferenta unghiului SNA unghiul SNB este mai mica de 2 grade; unghiul S.Gn(F) mai mic de 65 grade; unghiul de profil al fetei (unghiul N.A.Pg este mai mic de 180 gradE); unghiul de profil al mandibulei face un unghi mai mic de 60 grade cu planul bazal mandibular.
Diagnosticul diferential se face cu prognatismul mandibular functional, cu retrognatismul superior, cu prognatia inferioara si cu progenia (dezvoltarea in exces a mentonuluI), rapoartele ocluzale fiind normale.
Tratamentul chirurgical trebuie sa imbunatateasca functia masticatorie, sa amelioreze fizionomia si fonatia, sa nu afecteze integritatea dentoparodontala si sa realizeze in acelasi timp si profilaxia tulburarilor ce pot aparea in articulatia temporomandibulara. Indicatiile operatorii se sistematizeaza astfel: a/ in cazurile de prognatism mandibular cu supraocluzie incisiva accentuata, precum si in prognatism la edentati, se indica interventiile pe condilul mandibular; nu este indicat acest tip de interventii in prognatismul mandibular asociat cu ocluzie deschisa; b/ in prognatismul mandibular mediu cu inocluzie de 6-8 mm, ca si in pseudoprognatism, atunci cand corpul si ramul mandibular sunt egale iar ramul mandibular este lat, sunt indicate interventiile pe ramul mandibular. Acest tip de interventii este contraindicat cand prognatismul se asociaza cu ocluzie deschisa, cand ramul mandibular este scurt si corpul mandibular alungit, cand ramul vertical este ingust, in cazul prognatismului mandibular grav (inocluzie de peste 10 mM), precum si in prognatismul asociat cu progenie (menton proeminenT) sau atunci cand exista incongruenta intre arcadele dentare; c/ cand prognatismul se asociaza cu ocluzie deschisa si in formele clinice care se insotesc de un unghi mandibular deschis, se indica interventiile chirurgicale pe unghi; d/ in formele anatomo-clinice de prognatism cu corpul mandibular alungit si inocluzie sagitala de peste 10 mm, ca si in formele asociate cu ocluzie deschisa sau cu progenie, sau in cazurile in care ramul mandibular este ingust, sunt indicate interventiile pe corpul mandibulei. Aceste interventii nu sunt indicate cand latimea corpului mandibular este redusa, unghiul mandibular mult deschis si cand starea dentara a pacientului este nefavorabila.
Interventiile pe condilul mandibular pot interesa capul condilian sau, mai frecvent, gatul acestuia, in functie de marimea retropulsiei necesare pentru corectarea anomaliei, precum si de gradul de supraocluzie frontala. Directia liniilor de osteotomie poate fi orizontala (DufourmenteL); oblica (ThomA) sau in "L" (Smith, RobinsoN), calea de abordare fiind cutanata. Trebuie sa se aiba in vedere ca, pe langa reculul mandibulei, se obtine si o scurtare a ramului. Aceste metode au avantajul ca nu necesita o imobilizare de lunga durata (aproximativ 3 saptamanI); lasa o cicatrice preauriculara minima, iar mandibula este scurtata fara sa i se intrerupa continuitatea.
Interventiile pe ramul mandibular pot fi simple osteotomii orizontale sectionand ramurile mandibulare intre Spina Spix si incizura sigmoida. Se pot executa cu fierastraul Gigli trecut transcutanat si incarcandu-se pe el ramul mandibular (Skaloud, KosteckA) sau cu ajutorul frezelor sau ferestraelor pe cale cutanata sau endobucala (Wasmund-Koning, AnastasoV). Aceste tehnici au avantajul corectiei usoare a anomaliei prin retropulsia mandibulei; se pot practica sub anestezie locala si nu necesita mijloace complicate de imobilizare; au dezavantajul posibilitatii scurtarii ramului mandibular prin deplasarea secundara laterala a fragmentelor cu aparitia ocluziei deschise. Exista, de asemenea, riscul lezarii nervului facial, a arterei carotide externe si a pachetului vasculonervos alveolar inferior.
Osteotomiile verticale ale ramului mandibular sunt retrospigiene de la incizura sigmoida la unghiul mandibulei. Prin aceste interventii, pe langa sectionarea verticala a ramului mandibular, se practica dezinsertia muschilor maseter si pterigoidian intern in zona unghiului mandibular, iar fragmentul osos anterior va fi plasat intern de cel posterior, evitand astfel deplasarile secundare sub actiunea musculara. Inaltimea ramului mandibular ramane fixa prin bagheta osoasa reprezentata de fragmentul osos posterior. Nu exista posibilitatea aparitiei ocluziei deschise prin scurtarea ramurilor mandibulare. Avantajele acestor tehnici (Caldwell-Lettermann; Trauner, ThomA) constau in formarea mai rapida a calusului comparativ cu osteotomiile transversale ale ramului mandibular. Aceste tehnici au dezavantajul unor cicatrici cutanate, ca si al aparitiei tulburarilor trofice sau de sensibilitate prin lezarea pachetului vasculonervos alveolar inferior.
Osteotomiile sagitale ale mandibulei constau in despicarea sagitala a acesteia, oferind avantajul unei retropulsii importante si formarea unui bun calus pe suprafetele intinse de contact osos. Tehnica se executa endobucal, nu raman cicatrici vizibile, deplasarile fragmentelor sunt minime si osteosinteza, nu totdeauna obligatorie, este usor de executat (tehnica Obwegeser Dal PonT). Linia de osteotomie intereseaza corticala interna a ramului mandibular dinainte-inapoi, intre spina Spix si incizura signoida, apoi corticala externa de la nivelul planului de ocluzie al dintilor inferior, cele doua linii fiind unite printr-o linie verticala ce despica ramul sagital. Pentru crearea unui contact osos mai mare Dal Pont practica osteotomia externa inaintea unghiului mandibular, in dreptul molarului de 12 ani.
Interventiile pe unghiul mandibular au indicatii mai reduse insa prezinta avantajul ca nu necesita sacrificiu dentar, putandu-se realiza o deplasare a intregului arc mandibular, inchizand unghiul, daca este mult deschis, si permit rezolvarea in acelasi timp a prognatismului mandibular si a ocluziei deschise, daca acestea sunt asociate. Tehnicile constau in practicarea unor osteotomii, marimea fragmentului rezecat calculandu-se pe teleradiografie si modele (Ernst, Trauner, KolE).
Interventiile pe corpul mandibular sunt mai dificil de executat datorita necesitatii pastrarii integritatii pachetului vasculonervos alveolar inferior. Dimensiunile si forma fragmentului osos ce trebuie rezecat se pot calcula cu precizie pe modele de teleradiografii. Astfel, daca prognatismul este simplu, se va practica rezectia unui fragment mandibular dreptunghiular. In prognatismul asociat cu ocluzie deschisa, forma fragmentului rezecat va trebui sa fie trapezoidala, cu baza mica la marginea bazilara. Interventiile se executa pe cale endobucala, avand avantajul lipsei cicatricelor postoperatorii, dar dezavantajul posibilitatii suprainfectarii din mediul septic bucal. Interventiile exobucale au avantajul unei mai sigure vindecari, dar lasa cicatrici postoperatorii vizibile (Ginestet, Pichlervon Fiselberg, SchuchardT). Exista autori care practica aceste interventii combinat endo- si exobucal si intr-unul sau doi timpi (tehnicile Dingman, Carlo Murillo, New-EricH). Locul osteotomiei poate fi dictat de eventualele edentatii sau de dintii cu leziuni carioase intinse (molari de 6 anI). Cand arcada este integra, Kole abordeaza mandibula in regiunea molara, Reichenbach in regiunea premolara, iar Ritter in regiunea canina. Pentru a obtine un contact cat mai intins, Pichler practica o osteotomie in unghiu deschis. Converse sectioneaza mandibula in treapta, iar Toman in inlay, aceasta avand indicatia majora in edentatiile terminale, cand imobilizarea este mai greu de efectuat. Avantajele interventiilor pe corpul mandibular constau, in primul rand, in posibilitatea de a corecta formele grave ale anomaliei (inocluzie de peste 10 mm in plan sagitaL), in al doilea rand in ceea ca se pot aprecia exact dimensiunile fragmentului osos ce trebuie rezectia si, in al treilea rand, ca nu exista riscul lezarii unor formatiuni tumorale anatomice importante, continutul canalului mandibular putandu-se pastra intact. Dezavantajele constau la nevoia de a sacrifica 2-4 dinti pe arcada, in timpul prelungit de imobilizare (peste 2 lunI) si in prezenta cicatricilor cutanate.

Retrognatismul mandibular anatomic

Clinic, aspectul bolnavului este caracteristic datorita retragerii mentonului si buzei inferioare, iar in formele grave aspectul este de "profil de pasare". Marginea inferioara a mandibulei prezinta, de cele mai multe ori, un sant inaintea unghiului mandibular, iar mandibula, in totalitate, are un aspect hipoplazic. Ocluzie este distalizata, asociata cu inocluzia frontala sagitala si cu o inclinare vestibulara comprensatorie a dintilor frontali inferiori. Baza mandibulei este mica comparatic cu arcada alveolara care se evazeaza. Pe teleradigrafia de profil, unghiul Sellae-Ghathion-Frankfurt depaseste 65 grade, unghiul de profil al mandibulei depaseste 6o grade, iar unghiul Tweed este mai mare de 28 grade prin scurtarea ramului mandibular. Unghiul mandibular este mai mic de 110 grade, iar unghiul de profil al fetei depaseste 180 grade.
Diagnosticul diferential se face cu retrognatie mandibulara functionala, retroalveolia inferioara si proalveolodentia superioara.
Tratamentul chirurgical se poate sistematiza in trei tipuri de interventii: interventii de protruzie a mandibulei, interventii de alungire a mandibulei si interventii de refacere morfologica a contururilor osoase ale mandibulei.

Protruzia mandibulei consta in avansarea mandibulei si impiedicarea revenirii ei prin implantarea unui fragment de cartilaj sau os inapoia condilului mandibular intre acestea si conductul auditiv (tehnica TrauneR) Metoda isi gaseste indicatii numai in retrognatiile pana la 10 mm.
Alungirea mandibulei se poate obtine intervenindu-se fie pe ramul mandibulei fie pe corpul acesteia, tehnicile chirurgicale utilizate fiind asemanatoare cu cele foliste in prognatismul mandibular, cu deosebirea ca dupa sectionarea mandibulei aceasta se mezializeaza. Alungirea prin osteotomie transversala supraspigiana (Blaier, Kostecka, SchuchardT), dupa care se avanseaza mandibula, nu permite o avansare mai mare deoarece se pierde contactul interfragmentar. O suprafata mai mare de contact osos ofera osteotomia sagitala (Obwegesser-Dal PonT), dar nici aceasta tehnica nu permite o mezializare prea mare, din cauza ingustarii ramurei mandibulare.
Osteotomia verticala (Caldwell-LettermanN) permite o avansare a mandibulei pana la 15 mm, o avansare mai mare nefiind posibila din cauza blocarii apofizei coronoide in osul malar. Avansarea mandibulei lasa un diasrazis in ramul mandibulei in care trebuie introdus un grefon ce se fixeaza prin osteosinteza cu fir de sarma sau placa metalica. Alungirea corpului mandibulei se realizeaza prin osteotomii care fac posibila avansarea fragmentului anterior. Tehnica Eiselberg practica o prima osteotomie verticala distala a procesului alveolar - continuata orizontal sub nivelul apexurilor, apoi o a doua osteotomie verticala ce intrerupe bazilara mandibulei in treapta..
Se obtine o desprindere a fragmentului anterior care se poate avansa. Bruhn si Lindeman folosesc o osteotomie verticala completa, plasata anterior zonei de ocluzie normala. Fragmentul anterior se avanseaza pana la obtinerea unei ocluzii normale, apoi se imobilizeaza. In diastazisul ramas se introduce ungrefon osos care se fixeaza prin osteosinteza. Ginestet foloseste procedeul "in sertar", care consta intr-o osteotomie verticala a corpului mandibular, cu avansarea regiunii anterioare a mandibulei, care gliseaza pe un grefon osos introdus cu cateva saptamaniu inainte sub bazilara mandibulei. Bell, Proffit si White practica o osteotomie a intregii arcade alveolodentare mandibulare, pe care o imobilizeaza avansand-o pe bazilara pana se obtin rapoarte de ocluzie normala.

Retrognatismul maxilarului (PseudoprognatiA)

Se caracterizeaza prin dezvoltarea insuficienta a maxilarului in sens sagital, uneori cu un exces de dezvoltare a mandibulei. In etiologie sunt incriminati, factori ereditari, anodontia frontala, dar cea mai frecventa cauza o constituie sechelele la bolnavii operati pentru despicaturi congenitale labiomaxilopalatine si se datoresc in mare masura cicatricelor labiale si palatine ce raman dupa interventiile chirurgicale de corectare. Clinic, bolnavii prezinta un profil concav cu buza superioara mult retrasa si fata aplatizata, iar endobucal, baza apicala a maxilarului superior este mai mica in raport cu arcada alveolara, ocluzia fiind mezializata si inversata frontal sau total. Antropologic se gaseste o retropozitie a punctului nasospinalis (N.s.) fata de planul nasofrontal (DreyfusS). Pe teleradiografii, unghiul SNA mai mic de 80 grade, iar diferenta SNA-SNB este mai mica decat 2 grade. Planul bazal maxilar este scurtat (distanta dintre spina nazala anterioara si cea posterioarA). Functional, masticatia este deficitara, mai ales daca exista o inocluzie sagitala sau verticala, fizionomia este alterata, la fel ca si fonatia.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu prognatismul mandibular anatomic, prognatismul mandibular functional, prodentia inferioara cu ocluzie inversa, retrodentia superioara, retroalveolia superioara.
Tratamentul chirurgical poate fi aplicat fie pe maxilar, unde au actionat factorii disarmonici, fie pe mandibula. Unii autori (Delaire, MervillE) considera mai dificila retrudarea mandibulei decat avansarea maxilarului, rezultatul fizionomic neavand de suferit. Astfel, pe mandibula osteotomiile sunt mai simplu de executat, fragmentele osoase raman in contact pe suprafete mai mari decat la maxilar iar imobilizarea este mai usor de executat si mai in siguranta. Interventiile cele mai folosite 0n retrognatia maxilarului sunt osteotomiile sagitale pe ramul mandibular (Obwegeser, Dal PonT).
Alti autori prefera interventiile pe maxilar (Schuchardt, Converse, Perko, Ullik, GottE), considerandu-le mai indicate. Tehnicile deriva din metoda Wassmund care consta intr-o osteotomie a procesului alveolar superior (ca o fractura de maxilar de tip Le Fort I). In cazul unor decalaje foarte mari, ca sechele ale despicaturilor labiomaxilopalatine sau in sindroamele Crouzon, Apert, in disostozele craniofaciale, ca si dupa traumatisme (disjunctii craniofacialE) vicios consolidate, este necesar ca intreg masivul facial sa fie desprins de pe baza craniului si avansat cat este nevoie. Tehnicile descrise de Gillies, Tessier, Cernea sunt asemanatoare cu fracturile de tip Le Fort III, dupa care maxilarul eliberat propulseaza in jos si inainte in diastazisurile ramase dupa dislocare introducandu-se transplante osoase.

Endognatia maxilarului

Endognatia maxilarului prin compresie se caracterizeaza prin ingustarea acestuia, interesand baza cat si arcadele alveolodentare.
Semne clinice. Faciesul are aspect adenoidian cu obrajii scobiti, nasul pensat, ochii proeminenti, buza superioara scurta, arcada are forma de U, V sau de lira. Dintii frontali proemina, axul lor fiind inclinat mult vestibular. Bolta palatina este adanca, ogivala, iar ocluzia are rapoarte distalizate. La examenul antropologic se constata o lipsa de dezvoltare in sens transversal a maxilarului.
Tratamentul chirurgical vizeaza largirea maxilarului si a arcadei alveolodentare, largirea ce se poate realiza printr-o osteotomie a maxilarului de tip orizontal sau arcuata, de la apertura piriforma la tuberozitate si despicarea (disjunctiA) celor doua maxilare pe linia mediana. Se elibereaza in acest mod cele doua hemimaxilare care se pot deplasa atat lateral, cat si in jos si inainte, pana la realizarea ocluziei dorite, dupa care, se imobilizeaza, la inceput intermaxilar, apoi cu placa palatinala de contentie. Endognatiile maxilarului dupa despicaturi congenitale labiomaxilopalatine sunt asociate cu retrognatismul maxilar. Regiunile laterale au rapoarte inverse de ocluzie si sunt tractionate spre linia mediana decicatricea rezultata in urma plastiei de bolta. Tratamentul chirurgical al sechelelor maxilare dupa despicaturi trebuie efectuat la o varsta convenabila si anume dupa 15 ani la fete si 17 ani la baieti; unii autori prefera chiar dupa varsta de 20 de ani. Corectarea chirurgicala prin osteotomii are, drept tel final, plasarea fragmentelor osoase unde ar fi trebuit sa se gaseasca in mod normal, corectandu-se astfel decalajele transversale, sagitale si verticale.
Tehnica folosita este cea prin care se practica osteotomia orizontala a proceselor alveolare, dupa care cele doua hemiarcade se deplaseaza lateral rotindu-le in jurul tuberozitatilor. Este necesar sa se realizeze dilatarea, avansarea si coborarea intregului maxilar, deci si a bazei sale, iar in diastazisurile create se aplica grefe osoase. De fapt se realizeaza o eliberare a celor doua hemimaxilare si adaugarea de transplante iliace sau costale intre suprafetele osoase sectionate si in zonele hipodezvoltate (ci intermaxilar, interpterigomaxilar, pe maxilar subnazaL).
Tratamentul chirurgical consta intr-o osteotomie in bloc cu rezectia si fractura a arcadei superioare in regiunea frontala (tehnica Cohn Stoks, Wassmund, Spanier, AxhauseN).
Osteotomiile insotite de grefe prezinta o serie de avantaje (TessieR); consolidarea sigura si rapida fara riscul revenirii maxilarului la forma initiala cu refacerea integritatii crestei alveolare si prin aceasta a suportului scheletic al buzei care se poate astfel corecta, iar refacerea planseului nazal favorizeaza ulterioara rinoplastie corectiva.

Proalveolia superioara

Se insoteste de un facies caracteristic, aplatizat, cu obraji scobiti, cu reliefurile zigomatice sterse, buza superioara este scurta, hipotona, iar cea inferioara se insinueaza in numeroase cazuri inapoia dintilor frontali superiori. Fanta labiala este deschisa, prin ea proemina dintii superiori, vestibularizati. Endobucal arcada este ingustata la nivelul caninilor sau premolarilor; ea proemina accentuand santul dintre buza apicala a maxilarului si baza coronara a arcadelor. Dintii au axul inclinat in sens vestibular cu existenta de treme si diasteme. Bolta palatina are forma de arc gotic, cu prezenta pe linia mediana a torusului maxilar. Rapoartele de ocluzie sunt de cele mai multe ori distalizate cu inocluzie sagitala. Functional se constata reducerea eficientei masticatorii, deglutitie de tip infantil, fonatie defectuoasa, respiratie orala.
Diagnosticul diferential se face cu : prognatia maxilarului (intreg maxilarul este propulsat in raport cu planul nasofrontaL) si cu retrognatia mandibulara anatomica.
Tratamentul chirurgical consta intr-o osteotomie in bloc cu rezectia si fracturarea arcadei superioare in regiunea frontala (tehnica Cohn Stoks, Wassmund, Spanier, AxhauseN).

Retroalveolia superioara
Se caracterizeaza printr-un facies aplatizat, obraji infundati, profil concav, buza superioara infundata in raport cu cea inferioara. Endobucal se evidentiaza o arcada alveolara apicala mai mica decat arcada alveolara coronara care este normala. In cazul despicaturilor labiomaxilopalatine, cand se asociaza o retroalveolie superioara, arcada alveolara superioara este scurtata (in plan sagitaL). Ocluzia este mezializata si inversa frontal sau total. Tratamentul chirurgical este asemanator celui descris in proalveolii, cu deosebire ca fragmentul osos se avanseaza iar in diastazisul rezultat se aplica un transplant osos.

ANOMALII IN PLAN VERTICAL

Ocluzia deschisa

Se caracterizeaza printr-o dezvoltare exagerata a etajului inferior al fetei, cu fanta bucala deschisa, santul labiomentonier sters si mentonul proeminent. Endobucal, bolnavul prezinta o inocluzie in plan vertical, fie numai in regiunea frontala (forme usoarE), fie si lateral (forme gravE). Examenul antropologic pune in evidenta etajul inferior al fetei marit in comparatie cu cel mijlociu. Teleradiografia de profil arata: un unghi mandibular de valoare medie, unghiul lui Tweed (format din planul bazal mandibular cu orizontala de la FrankfurT) marit de peste 27 grade. Functional, bolnavul prezinta tulburari masticatorii, cu atat mai accentuate cu cat inocluzia este mai extinsa. Fonatia este afectata.
Diagnosticul diferential se face cu inocluzia frontala sagitala, cu tulburari de crestere ce intereseaza numai alveolele si dintii (infraalveolari, infradentii mandibularE).
Tratamentul chirurgical se individualizeaza in functie de forma anatomo-clinica. In infragnatia totala, in care inocluzia este instalata atat frontal cat si lateral, isi gasesc indicatia interventiile pe unghiul mandibular, osteotomiile fiind curbe, triunghiulare sau trapezoidale. Aceste tehnici au inconvenientul ca pot scurta ramul mandibular, iar in timpul blocajului intermaxilar pot aparea decalaje intre suprafetele osoase, ceea ce va intarzia consolidarea. Pornind de la aceasta se prefera osteotomiile de ram mandibular in care, dupa deplasarea fragmentelor, raman intre capetele osoase sectionate, suprafete mari de contact (osteotomia Caldwell-Letterman ca si cele descrise de Obwegesser, Stuteville, Thoma, Limberg etC).

Infragnatia anterioara
Este o ocluzie deschisa la nivelul grupului frontal care pune mai putine probleme, ea putand fi rezolvata fie prin osteotomii verticale (BlaiR) ale corpului mandibular, la limita distala a zonei de inocluzie de o parte si de alta, si ridicarea fragmentului osos in rapoarte de ocluzie normala, fie prin osteotomii in "V, Y", trapezoidale. Pentru a nu intrerupe continuitatea bazilarei mandibulei si a scurta in acest fel timpul de imobilizare, Kole sectioneaza numai procesul alveolar in forma de "U", lasand bazilara integra, iar fragmentul detasat il ridica in rapoarte normale de ocluzie. In diastazisul ramas subapical se introduce un grefon recoltat din proeminenta mentoniera, atunci cand aceasta este exagerata, sau un grefon osos iliac sau costal.

Infragnatia maxilarului

Se asociaza de cele mai multe ori cu retrognatia si endognatia, iar tratamentul chirurgical este cel descris anterior si consta in osteotomii orizontale supraapicale cu coborarea si uneori avansarea fragmentului osos respectiv, cu interpunerea de grefe osoase intre fragmentele dislocate si imobilizarea timp de 45 de zile.

Infaraalveolita superioara
Se caracterizeaza clinic prin semne de ocluzie deschisa, constatandu-se o denivelare a arcadei frontale superioare ce descrie o curba cu concavitatea in jos.
Tratamentul chirurgical consta in osteotomia blocului incisiv si coborarea sa in rapoarte de ocluzie normala. Cand infraalveolia frontala se datoreaza unei supraalveolii in regiunea laterala, corectarea se face printr-o interventie bilaterala in zona molara (SchuchardT). In primul timp se sectioneaza bolta palatina de-a lungul santului palatin, iar creasta alveolara se sectioneaza vertical, distal de canin si la tuberozitate. Dupa 3-4 sapramani se executa timpul al doilea, constand din rezectia unui segment osos situat deasupra apexurilor dintilor si a carei grosime corespunde inocluziei frontale. Blocul alveolodentar desprins se infunda in cavitatea sinuzala, dupa care, frontal, se instituie o tractiune elastica.

Supraalveolia superioara
Supraalveolia superioara (ocluzie adancA) se caracterizeaza prin facies cu santurile labiogeniene si labiomentoniere accentuate; buzele sunt eversate, etajul inferior al fetei micsorat. Endobucal, ocluzia este adanca, acoperita sau in acoperis, cu rapoarte de ocluzie distalizate. Antropologic, baza apicala alveolara este micsorata. Teleradiografia indica tipul anomaliei prin modificarea rapoartelor dintre baza coronara si cea apicala a procesului alveolar.
Diagnosticul diferential se face intre cele trei forme de ocluzie adanca; in acoperis, acoperita sau prabusita.
Tratamentul chirurgical consta in osteotomia blocului incisiv si intruzia acestuia. Tehnic se procedeaza ca in tratamentul infraalveoliei cu deosebirea ca blocul frontal trebuie intrudat. Pentru a facilita acest lucru se rezeca o portiune de os supraapical de marimea supraocluziei frontale, apoi se imobilizeaza.

ANOMALII IN PLAN TRANSVERSAL

Laterognatia mandibulara

Se caracterizeaza prin nedezvoltarea unei parti din baza osoasa a mandibulei, sau prin dezvoltarea acesteia in exces. Este o asimetrie mandibulara in raport cu planul medio-sagital.
Factorii etiologici sunt diversi actionand fie prin exces de dezvoltare, fie prin inhibarea cresterii. In cazul laterognatiei prin exces de dezvoltare, formele clinice apar, fie prin hipertrofie condiliana, fie prin hipertrofia unei jumatati a mandibulei. Laterognatiile prin deficit de dezvoltare se pot datora unor tulburari de crestere prenatale (hipoplazie sau aplazie mandibularA), ca si a unor tulburari de crestere ce apar dupa nastere si se pot datora traumatismelor (fracturi condiliene in copilariE), anchilozei temporomandibulare, infectiilor, radiatiilor sau pot fi idiopatice (hemiatrofia faciala progresiva, boala RomberG).
Semne clinice: deviatia mentonului de partea unde exista un deficit de crestere. Turtirea fetei externe a mandibulei, unde nu exista tulburari de crestere, duce deseori la confuzii, partea sanatoasa, turtita, dand falsa impresie de asimetrie.
Endobucal se observa o deviere a liniei interincisive de partea hipoplazica. Molarii si premolarii sunt deviati vestibular de partea bolnava si lungual de partea indemna. Ocluzia este modificata in plan transversal si sagital, in functie de gradul hipoplaziei hemimandibulare respective. Examenul antropologic pune in evidenta deficitul prin masurarea arcului si a coardei dinstatelor auriculare - gonion (au-gO) si gonion-gnation (go-gN) de o parte si de alta a mandibulei. Teleradiografia de profil nu ofera date concludente; mai indicata este cea axiala pe care se pot vedea deformatiile fata de linia mediana.
Diagnosticul diferential se face cu: laterognatia alveolara, hemiatrofia fetei, atrezia maxilarului, laterognatia functionala.
Tratamentul chirurgical comporta numeroase tehnici si metode datorita multitudinii de forme anatomo-clinice, ca si a marii varietati de factori etiologici. Astfel, in laterognatia prin exces de dezvoltare unilaterala se practica scurtarea segmentului hipertrofiat. Hipertrofia condiliana beneficiaza de condilectomie (DufourmenteL). In cazurile in care laterognatia se datoreste unei hipertrofii unilaterale a ramului mandibular a unghiului sau a corpului mandibulei, interventiile se practica pe segmentele respective si consta in osteotomii sau ostectomii asemanatoare celor folosite in prognatismul mandibular. In laterognatia prin deficit de dezvoltare se poate practica alungirea mandibulei in functie de sediul initial al leziunii. Ginestet si Merville practica osteotomia cu transplant osos pe corpul mandibular afectat si rotatie prin osteotomia ramului mandibular opus.

Anomalii de contur ale mandibulei

Sunt anomalii in care factorii disarmonici au actionat mai mult asupra portiunii bazilare a mandibulei, ocluzia fiind cvasinormala, sau satisfacatoare. Deficientele in aceste anomalii sunt de ordin fizionomic. Tratamentul chirurgical intereseaza numai bazele osoase si nu portiunea alveolodentara si va urmari refacerea conturului mandibulei deformate. Deformarea mentonului, retrogenia (mentonul sterS) se poate corecta fie prin aplicarea unei grefe osoase (costale sau iliacE), sau printr-o osteotomie cu avansarea bazilarei arcului mentonier, fixata in noua pozitie prin osteosinteza. Cand retrogenia se asociaza cu un etaj inferior prea inalt, se practica osteotomia bazilarei mentoniere cu aplicarea segmentului osos pe fata anterioara a mentonului (Converse, KollE). Progenia (proeminenta mentonuluI) se corecteaza odata cu retrudarea mandibulei in cazul prognatismului mandibular, sau se dezvolta prin rezectia modelanta a proeminentei mentoniere (mentoplastiA).
Modelarea corpului mandibular - deformatiile conturului mandibular se corecteaza in functie de tipul de deformatie (hipoplazii sau hiperplaziI). Hipoplaziile se corecteaza prin aplicarea unor grefe osoase modelate care restabilesc aspectul normal al corpului mandibular. Unghiul mandibular si ramul vertical se corecteaza prin aditie de os (creasta iliaca sau coastA), forma transplantului fiind astfel modelata incat sa corecteze deformatia. In cazul in care asimetria este data de hipertrofia unilaterala a marginii bazilare, excesul de os de rezeca, indepartandu-se.

Anomalii dentare izolate

Dintre anomaliile izolate (de numar, de volum, de forma, de structura si de pozitiE), beneficiaza de tratament chirurgical anomaliile de numar si anume dintii supranumerari si anomaliile de pozitie (ectopia, heterotopia si incluziA).

Dintii supranumerari
Mai frecvent la maxilar si la dentitia permanenta, dintii supranumerari sunt considerati de Bolk drept atavisme.
Cel mai frecvent se intalneste neziodensul, care poate produce blocarea ocluziei prin angrenarea incisivilor inferiori, rotatii ale incisivilor centrali superiori, tulburari functionale. Alte ori poate ramane inclus in os, provocand o serie de tulburari dintilor vecini; se mai pot intalni, dar mai rar, paramolarul si distomolarul.
Tratamentul dintilor supranumerari, care au erupt si care au provocat disarmonii dentoalveolare, consta in extractie si apoi corectarea ortodontica a dintilor vecini malpozitionati. In cazul dintilor supranumerari inclusi se indica odontectomia acestora.

Ectopia dentara

Ectopia dentara consta in eruptia unui dinte vestibular sau oral, de pozitia normala pe arcada si intereseaza, in majoritatea cazurilor, dintii permanenti, ordinea frecventei la mandibula fiind: molari de minte, canini, premolari, iar la maxilar: canini, premolari si incisivi. Dintii ectopici pot sa provoace numeroase complicatii dintre care cele mai frecvente sunt cele mecanice, septice si tumorale.
Tratamentul depinde de complicatiile pe care le-a produs si de rolul functional al dintelui ectopic. In general, molarii de minte ectopici se extreg.
Ectopia caninului, insa, trebuie tratata ortodontic si ortopedic sau chirurgical, datorita rolului fizionomic si functional al acestuia. Tehnicile de chirurgie ortodontica isi gasesc din ce in ce mai mult utilitatea in scopul reducerii duratei tratamentului. Maleabilizarea osoasa sau desfiitarea integrala a fenomenelor de apozitie determina o accelerare a repozitionarii dentare, adica obtinerea unui rezultat terapeutic in scurt timp, avindu-se grija deosebita pentru contentia rezultatului terapeutic. Metodele de maleabilizare cel mai mult folosite sunt: frezajul alveolar, corticotunelizarea si corticoseptotomia.
Frejazul alveolar isi gaseste indicatia majora in malpozitiile medii sau grave sagitale, in care se urmareste mezializarea sau distalizarea accelerata a unui dinte erupt ectopic, prin desfiintarea integrala a suportului osos, ce ar trebui sa sufere un proce de rezorbtie sub actiunea unei forte ortodontice. Aceasta metoda reduce la un sfert timpul de tratament. Metoda consta in frezajul peretelui alveolar al dintelui ce urmeaza sa fie deplasat mezial sau distal in functie de sensul deplasarii. Se descopera radacina pe 4/5 evitandu-se 1/5 apicala; apoi se aplica aparatul ortodontic care deplaseaza dintele.
Cortocotunelizarea este tot o tehnica de maleabilizare a osului, indicata in anomaliile dentare de pozitie a unui sau mai multor dinti. Principiul consta in perforarea corticalei, dupa ce aceasta a fost descoperita prin decolarea unui lambou de fibromucoasa si a spongioasei pana aproape de radacina. Orificiile create cu freza sferica au diametrul de 2 mm, distanta dintre orificii fiind de 2 mm. Tabla osoasa se perforeaza pe 4/5 din lungimea radacinii. Metoda isi gaseste indicatii in retrodentia superioara, dupa ce radacinile dintilor au fost complet formate. Aceeasi tehnica poate fi utilizata si in cazul linguopozitiei molarilor inferiori. Tratamentul ortodontic se aplica imediat postoperator.
Corticoseptotomia urmareste o maxima maleabilizare osoasa si are inddicatia majora in tratamentul proalveolodentiei superioare grave (KolE). Metoda urmareste desfiintarea corticalei si a septurilor interdentare. Se practica un lambou palatinal retroincisiv, apoi, cu freza Lindermann sau cilindrice, se sectioneaza corticala vestibular si palatinal, precum si septul interdentar, pe o lungime de 4/5 din lungimea dintilor, dupa care se aplica aparatul ortodontic. Metoda este rapida si eficace, avand indicatia majora la adolescenti si adulti.
Derotarea chirurgicala este o metoda rapida, utilizata in malpozitiile axiale (Kerkhaus, Bruhn, Holland, ThomA). Momentul chirurgical trebuie ales cu 2 ani inaintea inchiderii apexului dintelui; apexul larg permite rotatia fara lezari ale pachetului vasculonervos apical. Se face o sectiune a ligamentului alveolodentar de jur imprejur pe 2/3 din lungimea radacinii (NevresE), apoi se practica gingivectomia zonelor ce se supun frezajului alveolar.
Frezajul se efectueaza cu freze sferice la inceput, apoi cu freze cilindrice. Derotarea se realizeaza cu un elevator, dupa care dintele se imobilizeaza cu gutiera acrilica. Derotarea se face in bloc sau cu alveola dintelui, situatie in care blocul osos trebuie sa fie cu un centimetru mai inalt decat regiunea apexului dintelui.
Bascularea chirurgicala permite redresarea imediata a unui dinte in malpozitie, la varsta la care tratamentul ortodontic nu-si mai are indicatia. Se indica in ectopii, rotatii, in special la dintii frontali si la al doilea premolar superior. Ca tehnica, dupa eroarea unui lambou in forma de "L", se practica o corticotunelizare vestibulara in dreptul radacinii dintelui ce va trebui basculat pe 4/5 din lungimea sa. Se practica ridicarea corticalei cu dalta, unind orificiile create cu freza. Se executa apoi o corticoseptotomie interdentar, dupa care se sectioneaza o parte din ligamentul alveolodentar aproximal. Repozitionarea dintelui pe arcada se realizeaza cu elevatorul aplicat intre dinte si os, pe partea opusa sensului de basculare a dintelui. Se sutureaza plaga, apoi se imobilizeaza cu gutiera acrilica trei saptamani.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor