EPIDEMIOLOGIE

Este cea mai frecventa cauza de cancer si cu mortalitatea cea mai crescuta, atat la barbati, cat si la femei, indiferent de rasa. In SUA:
. anual afecteaza 94 000 barbati si 78 000 femei,
. 86% decedeaza in primii 5 ani de la diagnostic, ceea ce reprezinta 31% dintre decesele prin cancer la barbati si 25% la femei,
. frecventa cea mai mare intre 55-65 de ani,
. ca efect al eforturilor de reducere a fumatului incidenta este in usoara scadere la barbati, dar creste la femei, ca urmare a extinderii acestui nefast obicei,
. in momentul diagnosticului: 15% dintre bolnavi au o forma localizata de cancer si au sanse de supravietuire la 5 ani de 50%, 25% au adenopatie regionala si au o rata de supravietuire de 20% si  50% au deja metastaze la distanta in momentul diagnosticului si au o rata de supravietuire la 5 ani de 14%.

ANATOMIE PATOLOGICA

Termenul de cancer pulmonar se foloseste pentru tumorile ce iau nastere din epiteliul respirator (bronsii, bronsiole, alveolE). Conform OMS, exista 4 tipuri histologice majore (88% din toate cancerele primitivE):

. carcinomul epidermoid sau scuamos,

. cancerul cu celule mici (in boabe de ovaZ),
. adenocarcinomul (incluzand si bronhioloalveolaruL),
. carcinomul cu celule mari (numit si cu celule mari anaplastiC).
In ultimii 25 de ani, din motive necunoscute, adenocarcinomul a inlocuit epidermoidul ca cel mai frecvent subtip histologic pentru toate rasele si ambele sexe.
Alte tipuri de cancere pulmonare epiteliale:

. carcinoamele nediferentiate,

. carcinoidele,
. tumorile glandelor bronsice (incluzand carcinoamele cistice adenoide si tumorile mucoepidermoidE),
. tipurile histologice rare.
Mezotelioamele, limfoamele, tumorile conjunctive (sarcoamelE) sunt tipuri histologice distincte de cancerele epiteliale.
Din punct de vedere terapeutic, tipurile de mai sus se impart in doua grupe:
. cancerul cu celule mici - de regula diseminat din momentul diagnosticului, motiv pentru care chirurgia nu este curativa, cu raspuns terapeutic bun insa la chimioterapie  radioterapie;
. celelalte forme de cancer (non-microcelulaR) - daca sunt localizate in momentul diagnosticului, pot fie tratate fie chirurgical, fie cu radioterapie. Nu raspund atat de bine la chimioterapie ca precedentul.
90% dintre bolnavi sunt fumatori curenti sau fosti fumatori.
Cea mai frecventa forma histologica de cancer intalnita la femei, la tineri ( 40 de anI) si la nefumatori este adenocarcinomul. In aceste situatii, trebuie luata in considerare si ipoteza localizarii tumorii primitive in alta parte a corpului, tumora pulmonara putand fi numai o metastaza.
Epidermoidul si cancerul cu celule mici - au de regula localizare centro-pulmonara si dezvoltare endobronsica.
Adenocarcinomul si cancerul cu celule mari - de regula localizare periferica, frecvent cu invadare pleurala.
Epidermoidul si carcinomul cu celule mari - caviteaza in 10-20% dintre situatii.
Carcinomul bronhioloalveolar, forma de adenocarcinom, ia nastere in caile aeriene periferice si se poate prezenta foarte diferit: fie ca un nodul unic, fie ca o leziune multinodulara, difuza sau ca un infiltrat de intensitate redusa.

ETIOLOGIE

1. Fumatul de tigarete

SUA:

- 28% dintre barbati si 25% dintre femei fumeaza;

- 38% dintre elevii de liceu sunt fumatori;

- riscul pentru CBP este  de 13 ori la fumatorii activi si de 1,5 ori la cei expusi in mod pasiv si pe termen lung la fumul de tutun;
- rata deceselor prin CBP este legata de numarul total de tigarete fumate, astfel incat ea este  de 60-70 de ori la fumatorii a doua pachete/zi timp de 20 de ani fata de nefumatori;
- incidenta CBP scade la cei care au abandonat fumatul, dar nu revine niciodata la nivelul pe care il au nefumatorii;
- femeile fumatoare prezinta un risc  de 1,5 ori decat barbatii fumatori, deoarece au o susceptibilitate mai mare la carcinogenii din tutun decat barbatii;
- abandonarea fumatului este uneori extrem de dificila datorita dependentei de nicotina. Mult mai eficient este sa fie prevenita populatia sa nu inceapa sa fumeze.
2. Factori genetici - desi CBP nu este o boala genetica, numeroase studii de genetica moleculara efectuate la acesti bolnavi au demonstrat existenta unor leziuni genetice castigate, incluzand:
. activarea oncogenelor dominante, ex:
- mutatiile punctuale la nivelul oncogenelor din familia ras - asociate cu un prognostic rezervat in cancerele non-microcelulare;
- amplificarea, rearanjarea si/sau pierderea controlului transcriptional al oncogenelor din familia myc; amplificarea c-myc este asociata unui prognostic sever in cancerele microcelulare.
. inactivarea oncogenelor tumorale supresoare sau recesive, ex:
- unele oncogene recesive de pe cromozomul 3p par a fi implicate in aproape toate formele de CBP si precoce in leziunile preneoplazice (hiperplazia, displazia si carcinomul in sitU);
- mutatiile la nivelul cromozomului 17p (p53) si 13q (rB) se intalnesc in  90% dintre cancerele microcelulare, in timp ce p53 a fost descris in  50% si rb in 20% dintre cancerele non-microcelulare;
- cromozomul 9p (p16/CDKN2) este anormal in 10% dintre CBP microcelulare si in  50% non- microcelulare;
- pierderea de alele la nivelul cromozomului 3p urmat de cromozomul 9p (p16/CDKN2) sunt cele mai precoce modificari intalnite;
- modificari la nivelul cromozomului 17p (p53) si oncogena ras se gasesc de regula numai in carcinoamele in situ si in cancerele invazive;
- aceste modificari la nivelul genelor se pot intalni precoce in cazul leziunilor preneoplazice si chiar inainte ca modificarile histologice de carcinom sa apara; valoarea lor in diagnosticul precoce, in monitorizarea tratamentului si in chemopreventie necesita studii clinice ample insa.
Desi pentru CBP nu s-a putut demonstra o modalitate clara de transmisie de tip mendelian, unele fapte sugereaza o potentiala asociere familiala. Persoanele cu mutatii mostenite de tip rb (bolnavi cu retinoblastoamE) si p53 (sindrom Li-FraumenI) pot dezvolta CBP. Rudele de gradul I ale pacientilor cu CBP au un risc pentru CBP sau alte cancere  de 2-3 ori, multe dintre aceste cancere nefiind legate de starea de fumator sau nefumator. S-a propus o asociere intre enzima P450 sau fragilitatea cromozomiala (senzitivitate mutagenA) si dezvoltarea CBP.
3. Cresterea tumorala "autocrina" - CBP, la fel ca si alte tumori maligne epiteliale, produce atat carcinogene cat si promotori tumorali. Hormonii peptidici pe care ii produce si pentru care exprima receptori, pot actiona in sensul stimularii cresterii tumorale, actionand intr-un mod pe care l-am putea numi "autocrin". Celulele tumorale, indiferent de tipul histologic, exprima deasemeni receptori pentru nicotina care previne apoptoza celulelor tumorale. Astfel ea poate fi implicata in mod direct in patogeneza CBP.

MANIFESTARI CLINICE

5-15% dintre bolnavi sunt depistati ca asimptomatici, prin examene radiologice de rutina.
Semnele si simptomele sunt generate de:

1. Dezvoltarea locala a tumorii

. dezvoltarea endobronsica a tumorilor centrale  tuse, hemoptizie, respiratie dificila si stridor, dispnee, pneumonii obstructive (febra si tuse productivA);
. dezvoltarea tumorilor periferice  junghi prin invazie pleurala sau a peretelui toracic, tuse, dispnee de tip restrictiv, simptome de abces pulmonar ce apar ca urmare a abcedarii tumorii.
2. Extensia regionala a tumorii la nivelul toracelui, fie prin contiguitate, fie prin diseminare limfatica la nivelul ganglionilor regionali

. obstructie traheala,

. compresie esofagiana cu disfagie,

. paralizia nervului recurent cu disfonie,

. paralizia nervului frenic cu ascensiunea hemidiafragmului si dispnee,
. paralizia nervului simpatic cu sindrom Horner (enoftalmie, ptoza palpebrala, mioza, anhidroza faciala ipsilateraL)
. sindromul Pancoast (tumora de varF):
- apare ca urmare a extensiei tumorii (de regula carcinom epidermoiD) spre apexul pulmonar, afectand plexul brahial (radacinile T1 si C8),
- dureri la nivelul umerilor cu iradiere caracteristica ulnara,
- ades cu leziuni osteolitice la nivelul primelor doua coaste,
- uneori coexista cu sindromul Horner.
. sindrom de vena cava superioara prin obstructie vasculara,
. extensia la nivelul cordului poate conduce la tamponada cardiaca, aritmie, insuficienta cardiaca,
. obstructie limfatica  revarsat pleural,
. diseminare limfangitica pulmonara  hipoxemie, dispnee,
. carcinomul bronhioloalveolar se poate extinde transbronsic afectand multiple alveole  afectarea schimburilor gazoase, insuficienta respiratorie, dispnee, hipoxemie si hiperproductie de sputa.
3. Metastazele la distanta prin diseminare hematogena
. la autopsie:  50% dintre bolnavii cu carcinom epidermoid, 80% dintre cei cu adenocarcinom si cancer cu celule mari si  95% dintre cei cu cancer cu celule mici prezinta metastaze extratoracice;
. virtual, CBP poate metastaza in orice organ. Localizarile cele mai frecvente si manifestarile lor sunt:

- creierul  deficite neurologice;

- oasele  dureri si fracturi patologice;
- maduva osoasa  citopenii si leucoeritroblastoza;
- ficat  disfunctii hepatice biochimice, obstructie biliara, durere;
- adenopatii supraclaviculare si ocazional axilare si inghinale;
- sindromul de compresie medulara prin metastaze epidurale si medulare;
- metastazele adrenale sunt comune dar produc rar insuficienta adrenala.
4. Sindroamele paraneoplazice - pot fi prezente din momentul diagnosticului (uneori ca unica simptomatologiE), pot semnala o recadere, sau pot mima o metastaza. In aceasta ultima varianta, pot orienta in mod gresit tratamentul spre unul paleativ, in conditiile in care tratamentul curativ al tumorii ar fi si tratamentul sindromului paraneoplazic. In unele cazuri fiziopatologia este cunoscuta (in particular cand un hormon cu o activitate biologica determinata este secretat de tumorA), in timp ce in altele ramane necunoscuta.
. etiologie necunoscuta: anorexie, casexie, scadere ponderala (pentru 30% dintre bolnavI), febra, supresia imunitatii;
. sindroame endocrine - 12% dintre bolnavi:
- productia de catre tumorile epidermoide a hormonului paratiroidian (PTH) sau a unor precursori peptidici  hipercalcemie, hipofosfatemie;
- secretia de catre carcinomul microcelular a hormonului antidiuretic (ADH) sau a factorului natriuretic  hiponatremie;
- secretia de catre cancerul microcelular a hormonului adrenocorticotrop (ACTH)  tulburari la nivelul echilibrului electrolitic, in special hipopotasemie, sd. Cushing.
. sindroame ale tesutului conjunctiv si osos
- hipocratismul digital in 30% din cazuri (de regula carcinoame non- microcelularE),
- osteoartropatia pulmonara hipertrofica in 1-10% din cazuri (adenocarcinoamE).
Aspect clinic: cresterea excesiva a partilor moi ale extremitatilor insotita de tulburari vasomotorii la acest nivel (transpiratii, cianozA), dureri si tumefactii articulare (sinovitA) simetrice la articulatiile pumnului, genunchi sau glezna, formarea excesiva de os subperiostal in special la nivelul oaselor lungi (femur, tibie, peroneu, radiuS).
. sindromul neurologic-miopatic - rar, 1% din cazuri, dar dramatic, incluzand:
- in cancerul microcelular: sindromul miastenic Eaton-Lambert (mecanism autoimun prin dezvoltarea unor autoanticorpi la nivelul canalelor de calciU) si pierderea vederii secundara afectarii retinei,
- in toate tipurile de cancer: neuropatie periferica, degenerescenta subacuta cerebeloasa, degenerescenta corticala, polimiozita.
. manifestari hematologice, la 1-8% dintre bolnavi:
- tromboflebitele venoase migratorii (sindromul TrousseaU),
- endocardita trombotica non-bacteriana prin emboli arteriali,
- coagularea intravasculara diseminata cu hemoragie,

- anemia,

- granulocitoza,

- leucoeritroblastoza.

. manifestari cutanate - rare,  1%:

- dermatomiozita,

- acanthosis nigricans.

. manifestari renale - rare,  1%:

- sindromul nefrotic,

- glomerulonefritele.

DIAGNOSTIC SI STADIALIZARE

1. Diagnostic precoce

Screeningul persoanelor asimptomatice cu risc inalt (barbati peste 45 de ani care fumeaza  40 tigarete/zI) prin examinarea citologica a sputei si radiografii pulmonare, nu a imbunatatit rata de supravietuire.

Femeile nu au fost incluse in studiu.

Utilizarea CT ar putea fi mai sensibila, in special pentru leziunile periferice, desi rata de rezultate fals pozitive este inalta (25% au teste anormale, din care numai 10% sunt cancerE).
2. Stabilirea diagnosticului anatomo-patologic de cancer pulmonar
Tesutul tumoral poate fi obtinut prin:
- biopsie bronsica sau transbronsica in cursul fibrobronhoscopiei,
- biopsie ganglionara prin mediastinoscopie,

- piesa operatorie de rezectie chirurgicala,

- biopsie percutana dintr-un ganglion afectat, leziuni litice osoase, maduva sau leziuni pleurale,
- aspiratie cu ac fin din masele tumorale toracice sau extratoracice sub ghidaj CT,
- bloc celular adecvat obtinut dintr-o pleurezie maligna.
3. Stadializarea bolnavilor cu cancer pulmonar - consta in doua parti:
- stadializarea anatomica (determinarea topografiei si extensiei tumoriI),
- stadializarea fiziologica (precizarea capacitatii pacientului de a suporta diferite forme de tratament antitumoraL).
Pentru pacientii cu tumori non-microcelulare, rezecabilitatea (daca tumora poate fi inlaturata in intregime prin proceduri chirurgicale standard cum ar fi lobectomia si pneumonectomiA) depinde de stadializarea anatomica a tumorii, si operabilitatea (daca pacientul poate tolera procedura chirurgicalA) depinde de functiile cardio-pulmonare ale bolnavului.
. Carcinoamele non-microcelulare - se utilizeaza sistemul international de stadializare T (extensia tumoriI) N (afectarea ganglionilor regionalI) M (prezenta sau absenta metastazelor la distantA), care permite luarea unei decizii terapeutice. Conform acestui sistem, la punerea diagnosticului:
- o treime dintre pacienti au leziuni localizate care permit chirurgia si radioterapia cu viza curativa (stadiul I, II si unii bolnavi din stadiul III),
- o treime au metastaze la distanta (stadiul IV),
- o treime au diseminari locale sau regionale care pot sau nu pot fi rezolvate prin proceduri curative (unii bolnavi cu stadiul IIIA si altii cu stadiul IIIB).
. Carcinomul cu celule mici - se utilizeaza un sistem cu doua stadii:
- boala limitata - 30% din cazuri. Boala se limiteaza la un hemitorace si la ganglionii regionali (incluzandu-i pe cei mediastinali, hilari contralaterali si de regula supraclaviculari de aceeasi partE). Aceasta definitie este legata de extensia unui camp de iradiere tolerabil. In acest mod, pot fi incluse in stadiul de boala limitata si adenopatiile supraclaviculare contralaterale, invazia nervului recurent si obstructia venei cave superioare.
- boala extinsa - 70% din cazuri. Boala depaseste limitele descrise mai sus. Aici se includ tamponada cardiaca, pleurezia maligna secundara, determinarile parenchimatoase bilaterale, deoarece aceste organe nu pot sa tolereze in siguranta doze curative de radioterapie.
4. Proceduri generale de stadializare - v. tabelele 15, 16, 17.
5. Determinarea rezecabilitatii si operabilitatii
Contraindicatiile chirurgiei curative si radioterapiei (RT) ca unica procedura terapeutica la pacientii cu carcinom non-microcelular:

- matastazele extratoracice,

- sindromul de vena cava superioara,
- paraliziile de corzi vocale si de nerv frenic,
- pleureziile maligne,

- tamponada cardiaca,

- tumorile situate la mai putin de 2 cm de carena (incurabile chirurgical, dar potential curabile prin RT),

- metastazele in plamanul contralateral,

- tumori endobronsice bilaterale (potential curabile prin RT),
- metastaze la nivelul ganglionilor supraclaviculari,
- metastaze in ganglionii mediastinali contralaterali (potential curabile prin RT),
- extensia tumorala la arterele pulmonare principale.
Cei mai multi bolnavi cu cancer cu celule mici sunt inoperabili. Totusi, daca datele clinice sugereaza posibilitatea rezecabilitatii, aceasta optiune trebuie luata in considerare.

6. Stadializare fiziologica

Pentru a ameliora conditiile preoperatorii vor fi tratate comorbiditatile: BPOC, anemie, tulburari electrolitice, infectii, aritmii si se va stopa fumatul. Daca nu este posibila previzionarea modului in care va fi tolerata lobectomia sau pneumonectomia, o modalitate de abordare conservatoare este de a limita chirurgia de rezectie la pacientii care potential ar putea tolera pneumonectomia.

Contraindicatiile interventiei chirurgicale:

- infarct miocardic in ultimele 3 luni deoarece 20% dintre pacienti decedeaza la un nou infarct, in timp ce un infarct in ultimele 6 luni este numai o relativa contraindicatie;

- aritmiile majore necontrolate;

- capacitatea respiratorie maxima  40% din valoarea prezisa;
- VEMS  1 L. O valoare cuprinsa intre 1-2,4 L reclama o judecata atenta, in timp ce VEMS  2,5 L de regula permite pneumonectomia;
- retentie de CO2 (care este mai serioasa decat hipoxemiA);

- hipertensiune pulmonara severa.

Pentru pacientii cu probe functionale la limita sau cand se pune problema unei HTP, operabilitatea se defineste printr-o scintigrama de ventilatie-perfuzie.

TRATAMENT

1. Cancerul pulmonar non-microcelular - forma localizata

. Indicatiile tratamentului chirurgical

- tratament de electie pentru bolnavii cu carcinoame non-microcelulare in stadiile IA, IB, IIA si IIB daca pot tolera operatia;
- pentru stadiul IIIA se va tine seama de varsta pacientului, functia cardio-pulmonara si extensia lezionala. Daca rezectia completa este posibila, supravietuirea la 5 ani pentru N1 este 50% si numai 20% pentru N2;
- chirurgia pentru N2 este cea mai controversata problema in tratamentul chirurgical al CBP. Din acest motiv, pacientii cu N2 se impart in doua grupe: cu afectare "minima" (numai un ganglion, cu leziuni microscopice descoperite de regula prin toracotomie sau mediastinoscopiE) si cu leziuni "avansate", evidentiabile preoperator prin examen CT;
- bolnavii cu N3, diseminare ganglionara extracapsulara si ganglioni fixati nu sunt eligibili pentru rezectie;
- PCT neoadjuvanta preoperatorie poate converti la operabilitate 50-60% dintre cazuri;
- chirurgia toracica video-asistata prin toracoscopie (VATS) nu se utilizeaza uzual pentru rezectia curativa a CBP. Poate fi utila insa in leziunile periferice la bolnavii cu probe functionale alterate.
Extensia rezectiei este in functie de judecata chirurgicala bazata pe datele investigatiilor preoperatorii, astfel:

Lobectomia

- prezervarea anatomica si functionala cu tolerabilitate mai mare pentru pacient decat pneumonectomia;

- mortalitate post-operatorie 3%;

- se poate practica si la varste inaintate, peste 70 de ani;
- rezultate mai slabe in prezenta invaziei ganglionilor hilari.
Pneumonectomia
- in situatia in care se constata prin bronhoscopie infiltratia tumorala a bronhiei primitive sau extensia transscizurala a tumorii, chiar daca aceasta nu invadeaza axul bronsic principal;
- se poate asocia cu: limfadenectomie mediastinala extinsa, rezectii parietale, diafragmatice, rezectii si reconstructii traheale si ale marilor vase (in special vena cava superioarA);
- mortalitate post-operatorie 6%, chiar mai mare peste 70 de ani.
Segmentectomia

- stadiul I (T1N0M0)

- mortalitate post-operatorie 2-5%

- rata recurentelor locale 25%

Rezectia atipica "wedge resection"
- poate fi efectuata si prin tehnica chirurgiei toracice video-asistate (VATS)
- se executa pentru noduli mai mici de 2 cm, cu topografie periferica, care nu intereseaza scizura si nu au expresie bronsica
- rar utilizata, de regula la bolnavii varstnici cu rezerve pulmonare limitate
- rata recurentelor locale  25%
. Tratamentul carcinoamelor oculte sau de stadiul 0
- identificarea celulelor maligne in sputa sau in lavajul bronsic, dar cu radiografie normala;
- se impune localizarea leziunii prin examinarea meticuloasa fibrobronhoscopica sub anestezie generala si efectuarea de lavaje si biopsii seriate;
- se recomanda tipul de rezectie chirurgicala cea mai conservativa, permitand indepartarea cancerului si conservarea de parenchim pulmonar;
- supravietuirea la 5 ani este de aprox. 60%; se impune insa o supraveghere atenta datorita riscului crescut pentru un al doilea cancer primitiv pulmonar;
- o modalitate terapeutica de abordare a leziunilor multicentrice este administrarea de hematoporfirina (care localizeaza tumorile si le sensibilizeaza la luminA) urmata de fototerapia bronhoscopica.

. Nodulul solitar pulmonar

- opacitate omogena, bine delimitata, inconjurata de parenchim pulmonar normal, cu diametrul de 1-6 cm;
- aprox. 35% dintre aceste leziuni sunt maligne, cele mai multe dintre ele fiind cancere primitive pulmonare; numai  1% sunt maligne la nefumatorii  35 ani;
- atunci cand diagnosticul nu este posibil prin procedurile uzuale non-chirurgicale, urmatoarele argumente sunt in favoarea toracotomiei pentru diagnostic histologic: status de fumator, varsta  35 ani, leziune relativ mare, lipsa calcificarilor, simptomatologie pulmonara, leziuni asociate (atelectazie, pneumonie, adenopatiE), cresterea leziunilor relevata prin examene radiologice repetate;
- numai doua criterii radiologice sunt sugestive pentru benignitate: leziunea nu creste in dimensiuni pe o perioada  2 ani si prezenta calcificarilor. Calcificarile singure insa nu exclud malignitatea. Totusi, prezenta unui nucleu dens central, a unor calcificari punctiforme multiple, precum si a calcificarilor "in ochi de bou" (granuloM) si "in bob de porumb" (hamartoM) sunt inalt sugestive pentru o leziune benigna;
- cand nu exista un examen radiologic mai vechi pentru a preciza evolutivitatea leziunilor si calcificarile sunt absente, se recomanda urmatoarea atitudine:
A) bolnavii nefumatori sub 35 de ani vor fi examinati CT la fiecare 3 luni timp de un an si apoi anual iar daca apare o crestere semnificativa a leziunilor este necesara precizarea formei histologice;
B) pentru pacientii peste 35 de ani si fumatorii indiferent de varsta se impune precizarea imediata a histologiei. Probabilitatea inalta de a depista o leziune maligna si sansa excelenta pentru o chirurgie curativa atunci cand tumora este mica, sugereaza o abordare agresiva a acestor leziuni.
Diagnosticul histologic va fi precizat prin rezectie sau, daca exista contraindicatii operatorii, prin VATS sau biopsie trans-toracica cu ac fin.
Screeningul populatiei cu risc prin examen CT este in studiu. Desi aproximativ 23% dintre bolnavii supusi screeningului prezinta modificari pulmonare iar 12% dintre acestea sunt cancere, nu este inca dovedit ca prin aceasta metoda de depistare se imbunatateste si rata de supravietuire.

. Radioterapia cu intentie curativa

- indicatii pentru radioterapia curativa: stadiile I, II, III care refuza interventia chirurgicala sau care prezinta contraindicatii pentru aceasta;
- contraindicatii: metastaze la distanta, pleurezii maligne sau determinari cardiace;
- decizia administrarii RT in doza inalta se bazeaza pe extensia bolii si pe volumul toracic care necesita a fi iradiat. Doza uzuala: 55-60 Gy;
- supravietuirea medie pentru bolnavii cu carcinom non-microcelular inoperabil tratati numai cu RT este  1 an, desi 6% dintre acestia supravietuiesc la 5 ani;
- efecte secundare: deteriorarea functiilor pulmonare, pneumonita de iradiere (apare in 5% dintre cazuri, riscul de a o dezvolta este proportional cu doza de iradiere si cu volumul de plaman iradiat, si se manifesta prin dispnee, febra, infiltrate radiologicE), esofagita acuta, afectarea maduvei osoase (poate fi insa evitata printr-un plan de tratament riguroS);
- modalitati particulare de RT: A) radioterapia continua hiperfractionata (CHART) - implica administrarea a 1,5 Gy x 3/zi, timp de 12 zile consecutiv (36 de procedurI) pana la o doza totala de 54 Gy. Rata de supravietuire la 2 ani creste la 20-29% dar se produc mai multe esofagite; B) brahiterapia - implantarea de izotopi radioactivi intratumorali fie intraoperator, fie prin intermediul unui cateter ce se introduce in bronhia tumorala, sau implantarea de granule radioactive sub anestezie generala prin intermediul unui ac lung introdus pe un fibroscop. Indicatii: stadiile I si II inoperabile din punct de vedere medical, tumori reziduale dupa tratament sau cand tumora se dovedeste intraoperator a fi nerezecabila.
. Modalitati terapeutice combinate cu intentie curativa
- dupa rezectia completa curativa in stadiile precoce, RT adjuvanta nu imbunatateste rata de supravietuire;
- sd. Pancoast - tratat de regula cu combinatia chirurgie  RT. Daca mediastinoscopia preoperatorie este negativa, exista doua modalitati de abordare terapeutica: A) RT preoperatorie (30 Gy in 10 aplicatiI), urmata de rezectia in bloc a tumorii si a peretelui toracic afectat la 3-6 saptamani dupa; supravietuirea la 3 ani este de 42% pentru epidermoid si de 24% pentru adeno- si carcinomul cu celule mari; B) RT singura in doze curative si fractionare standard, cu durata similara de supravietuire;
- chirurgie  PCT (regimuri care contin cisplatiN) in stadiile precoce  reducere a riscului de deces la 5 ani cu 13%. Totusi, PCT adjuvanta nu este considerata un tratament standard;
- optiunile pentru stadiul IIIA: rezectie urmata de RT postoperatorie  PCT pentru N2, PCT neoadjuvanta urmata de rezectie sau RTPCT neoadjuvanta urmata de rezectie;
- stadiul IIIB sau IIIA cu tumori voluminoase: PCT neoadjuvanta (2-3 cicluri bazate pe combinatii cu cisplatiN) urmata de RT (60 GY) a crescut durata medie de supravietuire de la 10 la 14 luni si rata de supravietuire la 5 ani de la 7% la 17%;
- este in studiu administrarea simultana a RT si PCT: mielotoxicitatea si esofagitele sunt in numar mai mare, la un beneficiu inca neprecizat;
- sunt in curs studii clinice care evalueaza utilitatea noilor agenti activi in cancerul non-microcelular (taxanii - paclitaxel si docetaxel, vinorelbina, gemcitabina, topotecanul si CPT-11) ca terapie adjuvanta.

2. Cancerul pulmonar non-microcelular - forma diseminata
- 70% dintre bolnavii cu tumori nerezecabile au un prognostic rezervat dupa cum urmeaza: pacientii cu status de performanta 0 (asimptomaticI) - supravietuire 34 de saptamani, 1 (simptomatici, dar cu mobilitatea in intregime pastratA) - 25 de saptamani, 2 (la pat  50% din timP) - 17 saptamani, 3 (la pat  50% din timP) - 8 saptamani si 4 (imobilizati complet la paT) - 4 saptamani;
- tratament: terapia medicala simptomatica, terapia durerii, RT cu indicatii adecvate, PCT;
- RT pentru ameliorarea simptomelor intratoracice cum cum ar fi: obstructia bronsica cu pneumonie, atelectazie, hemoptizie, tuse, dispnee, sindrom de vena cava superioara, paralizia corzilor vocale. Beneficiaza deasemenea de RT: tamponada cardiaca (tratata cu pericardiocenteza si RT cardiacA), metastazele osoase dureroase, compresia intracraniana si medulara, afectarea plexului brahial. In metastazele cerebrale si compresia cardiaca, pentru ameliorarea simptomelor se indica dexametazona, 25-100 mg/zi divizat in 4 prize;
- RT profilactica toracica la bolnavii asimptomatici pentru a preveni instalarea simptomelor, 30-40 Gy pe parcursul a 2-4 saptamani;
- desi metastazele cerebrale sunt ades cauza recaderilor in adenocarcinom, nu exista dovezi asupra faptului ca iradierea profilactica cerebrala a pacientilor asimptomatici ar aduce un beneficiu in plus;
- revarsatele pleurale se trateaza cu toracenteza, drenaj pe tub si agenti sclerozanti (talC). Tehnica: drenarea completa a cavitatii pleurale, instilarea a 15 ml de xilocaina 1% urmata de 50 ml ser fiziologic, apoi 10 g talc steril dizolvat in 100 ml ser fiziologic. Tubul de dren este clampat pentru o perioada de 4 ore si pacientul se roteaza de pe o parte pe alta pentru a permite distribuirea agentului sclerozant. Drenajul toracic se intrerupe dupa 24-48 de ore, cand cantitatea de lichid drenat devine  100 ml/24h. Deasemeni, pleureziile maligne abundente pot fi tratate cu VATS;
- leziunile simptomatice endobronsice care apar dupa chirurgie sau RT sau se dezvolta la bolnavii cu functie pulmonara alterata pot beneficia de urmatoarele modalitati terapeutice paleative: laser-terapie administrata cu ajutorul bronhoscopului flexibil, radioterapie locala eliberata prin brahiterapie, terapie fotodinamica folosind agenti fotosensibilizanti, stenturi endobronsice care pot ameliora obstructia indusa de tumora.

Chimioterapia

- beneficii: imbunatatirea modesta a ratei de supravietuire, dar cu ameliorarea simptomelor si a calitatii vietii;
- date statistice: riscul de deces la un an scade cu 27% comparativ cu terapia suportiva singura, produce un raspuns obiectiv la nivelul tumorii la aprox. 30-40% dintre bolnavi, raspunsul este complet la  5%, supravietuirea medie este de 9-10 luni iar rata de supravietuire la 1 an este de 40%;
- conduita practica in fata bolnavilor care solicita acest tip de tratament: tratamentul va fi administrat pacientilor in ambulator, la cei care nu au mai primit anterior PCT si care inteleg si accepta raportul risc/beneficii. Toti pacientii eligibili vor fi incurajati sa intre in studii clinice desemnate sa determine beneficiile si toxicitatea acestor noi tratamente;
- regimuri standard: paclitaxel  carboplatin, paclitaxel  cisplatin, vinorelbin  cisplatin. Droguri noi: docetaxel, irinotecan, gemcitabin.

3. Cancerul cu celule mici

- bolnavii netratati au o perioada medie de supravietuire de 6-17 saptamani, iar cei tratati cu PCT una de 40-70 saptamani. Astfel, PCT  RT si chirurgie, pot prelungi supravietuirea;
- raspunsul initial, determinat la 6-12 saptamani dupa inceputul terapiei (prin aceleasi tehnici diagnostice cu ajutorul carora s-a facut stadializarea initiala, in particular fibrobronhoscopie cu lavaj si biopsiE), prezice atit supravietuirea medie cat si cea pe termen lung, precum si potentialul curativ al tratamentului. Astfel, bolnavii cu remisiune completa supravietuiesc mai mult decat cei cu remisiune partiala, iar acestia mai mult decat cei la care nu se inregistreaza nici un raspuns;
- rata mortalitatii post-terapeutice prin PCT este de 1-5%, comparativa cu mortalitatea post-rezectie;
- indicatiile PCT: bolnavii aflati in ambulator care nu au mai afectuat RT sau PCT anterior, fara probleme medicale majore, functii cardiace, hepatice, renale si medulare adecvate, PaO2  6,6 kPa (50 mm HG), fara hipercapnie;
- pentru toti bolnavii la care se instituie tratamentul vor fi asigurate modalitati de a preveni si trata complicatiile infectioase, hemoragice si alte complicatii medicale previzibile.

. Chimioterapia

- regimuri recomandate: A) etoposid  cisplatin (sau carboplatiN) la fiecare 3 saptamani, 4-6 cicluri; B) etoposid  cisplatin  paclitaxel;
- cresterea dozei conduce la cresterea toxicitatii, fara un beneficiu terapeutic demonstrat;
- masuri suplimentare: tratament suportiv adecvat (terapie antiemetica, administrarea cisplatinului impreuna cu solutii saline, monitorizarea parametrilor hematologici si biochimici din sange, monitorizarea semnelor de sangerare si infectie, si, daca este cazul, administrarea eritropoietinei si a factorului de stimularea a coloniilor granulocitarE), ajustarea dozelor de PCT in functie de numarul cel mai scazut al granulocitelor;
- dupa 4-6 cicluri de tratament bolnavii se restadializeaza, avand diferentiat fata de ei urmatoarea atitudine: intreruperea PCT la bolnavii cu remisiune completa (apreciata prin disparitia completa a tuturor leziunilor precum si a sindroamelor paraneoplazicE), noi regimuri de PCT la bolnavii care nu au raspuns sau la care boala progreseaza (10-20%);
- etoposidul singur poate fi folosit ca tratament initial al bolnavilor varstnici si cu status de performanta mediocru.

. Radioterapia

- RT in doza mare (40GY) craniana la pacienti cu metastaze cerebrale demonstrate;
- RT cerebrala profilactica la bolnavii aflati in remisiune completa, deoarece previne aparitia metastazelor (care apar la 60-80% dintre bolnavii cu o durata de supravietuire  2 ani ce nu au fost iradiati profilactiC) desi beneficiul asupra duratei de supravietuire este mic (5%). Efect secundar al RT cerebrale - posibil deficit al functiilor cognitive;
- RT in caz de leziuni simptomatice, progresive la nivelul toracelui sau in alte arii care nu au mai fost anterior iradiate, in doza intreaga (ex: 40 Gy pentru masele tumorale toracicE).

. Terapia combinata

- pentru bolnavii cu forma limitata de boala, selectati (status de performanta 0 sau 1, functie pulmonara bunA), se indica PCT cu etoposid plus cisplatin (sau alt regim continand compusi de platinA)  RT. RT se va administra in doza intreaga si intr-un asemenea mod incat sa nu fie necesara sacrificarea unei parti prea mari din functia pulmonara. Unele studii sugereaza ca fractionarea zilnica a dozei in doua aplicatii ar fi mai putin toxica;
- pentru bolnavii cu forme avansate de boala, RT initiala de regula nu se indica. Intra in discutie terapia combinata, RT  PCT, numai pentru bolnavii cu status de performanta 0 sau 1, functie pulmonara buna si existenta numai intr-un singur loc a leziunilor extensive. Pentru toti bolnavii, daca PCT nu poate ameliora simptomele induse de invazia locala a tumorii, se poate indica RT.
Date statistice privind rezultatele terapiei combinate:
- 20-30% dintre bolnavii cu forma limitata si 1-5% dintre cei cu forma extinsa sunt curabili;
- pentru 50% dintre bolnavii cu boala limitata si 30% dintre cei cu boala extinsa se obtine remisiune completa, si 90-95% dintre bolnavi au un raspuns complet sau partial;
- aceste raspunsuri cresc durata medie de supravietuire la 10-12 luni pentru bolnavii cu forme extinse, si la 14-18 luni pentru cei cu forme limitate, comparativ cu 2-4 luni pentru bolnavii netratati. In plus, se inregistreaza ameliorarea simptomelor legate de tumora si imbunatatirea statusului de performanta.
Noile protocoale de tratament implica asocierea de noi droguri, in regimuri intensive initiale sau de reinductie impreuna cu infuzia de maduva osoasa autologa, noi cai de combinare a chirurgiei, PCT si RT.
Desi chirurgia de rezectie nu este de regula recomandata in cancerul cu celule mici, ocazional se pot intalni si forme rezecabile (stadiul limitat fara ganglioni mediastinalI). Acesti pacienti au o rata inalta de curabilitate (peste 25%) daca se foloseste si PCT adjuvanta.

PROFILAXIE

. Cea mai eficienta metoda este determinarea copiilor sa nu se apuce de fumat. Programele privind abandonarea fumatului au succes la 5-20% dintre voluntari; rata este scazuta datorita dependentei date de nicotina.
. Nu exista inca strategii de chemopreventie care sa se fi dovedit eficiente. Incercari:
- administrarea de acid 13-cis retinoic la bolnavii cu cancere la nivelul capului si gatului, pacienti ce prezinta un risc crescut de a dezvolta ca si al doilea cancer, un CBP;
- administrarea de vitamina E si -caroten scade riscul de CBP.

TUMORI PULMONARE BENIGNE

Reprezinta  5% dintre tumorile primare. Tipuri histologice:

- adenomul bronsic

- hamartomul
- tumori rare (condroame, fibroame, lipoame, hemangioame, leiomioame, teratoame, pseudolimfoame, endometriozE).
Diagnostic - forme de prezentare:
- mase centrale ce produc obstructie aeriana, tuse, hemoptizie si pneumonii. Pot sa fie sau nu vizibile radiologic, dar de regula sunt accesibile fibrobronhoscopiei;
- ca nodul pulmonar solitar, asimptomatic, ce trebuie evaluat in acest context.
Tratament - chirurgical conservator cu tehnici de reconstructie.
ADENOAMELE BRONSICE
- sunt leziuni endobronsice, cu crestere lenta, 80% centrale;
- 80-90% sunt carcinoide, 10-15% tumori adenocistice (sau cilindroamE) si 2-3% tumori mucoepidermoide;

- varsta: intre 15-60 de ani (medie 45 de anI);

- simptomatologie: tuse cronica, hemoptizii recurente, obstructie cu atelectazie, pneumonie sau formarea de abcese;
- carcinoidul bronsic, cu evolutie benigna, si carcinomul microcelular, cu malignitate inalta, exprima amandoua un fenotip neuroendocrin similar celulelor Kulchitsky. Aceste celule fac parte din sistemul precursorilor aminici si al decarboxilarii (APUD). Carcinoidele, la fel ca si carcinomul microcelular, pot secreta si alti hormoni, cum sunt ACTH-ul si arginin-vasopresina, ce pot produce sindroame paraneoplazice care se remit prin rezectie. In plus, metastazele carcinoide bronsice (de regula cu punct de plecare hepatiC) pot produce sindromul carcinoid, cu: flush cutanat, bronhoconstrictie, diaree, leziuni cardiace valvulare, pe care carcinomul microcelular nu le produce;
- histologic exista uneori dificultati de diagnostic diferential intre carcinoide si carcinomul microcelular. Tumorile carcinoide care au o prezentare histologica agresiva neobisnuita (cunoscute ca si carcinoide atipicE) metastazeaza in 70% din cazuri in ganglionii regionali, ficat sau maduva, comparativ cu o rata de metastazare de numai 5% pentru carcinoidele tipice;
- adenoamele bronsice de toate tipurile, datorita localizarii centrale si endobronsice sunt de regula vizualizate prin fibrobronhoscopie si biopsate in acest mod. Deoarece sunt intens vascularizate, pot sa sangereze profuz dupa bronhoscopie;
- trebuie considerate ca potential maligne deoarece au invazivitate locala, pot recidiva, metastaza si produce sindroame paraneoplazice;
- tratament - excizie chirurgicala, cat mai conservatoare posibil. Ades sunt suficiente numai bronhotomia cu excizie locala, rezectia atipica, segmentectomia sau lobectomia. Supravietuirea la 5 ani dupa rezectie este de 95% scazand la 70% pentru bolnavii cu metastaze regionale ganglionare. Tratamentul carcinoidelor pulmonare metastatice este neclar, fie datorita evolutie asimptomatice, fie confuziei frecvente cu carcinomul microcelular.
HAMARTOAMELE
- incidenta cea mai mare in jurul varstei de 60 de ani, la barbati decat la femei;
- histologic - contine componente tisulare pulmonare normale (muschi neted si colageN) dispuse insa dezorganizat;
- diagnostic - de regula tumori periferice, asimptomatice, cu evolutie benigna. Radiologic - aspect patognomonic cu calcificari "in boabe de porumb";
- tratament - rezectie chirurgicala sau prin VATS.

TUMORI PULMONARE METASTATICE

Desi de regula metastazele pulmonare sunt considerate incurabile, exista doua situatii speciale care trebuie luate in considerare:
1. Aparitia unui opacitati solitare unice la un bolnav cunoscut cu un neoplasm extratoracic. Aceasta opacitate poate reprezenta fie o metastaza, fie un al doilea cancer primitiv pulmonar. Ultima varianta va fi luata in consideratie la bolnavii  35 de ani, fumatori. Daca in urma unor investigatii amanuntite si atente nu se mai gasesc si alte determinari maligne, nodulul unic este rezecabil.
2. In unele cazuri, chiar si metastazele pulmonare multiple pot fi rezecate cu intentie curativa. Aceasta tactica se recomanda daca:
. pacientul poate tolera rezectia pulmonara propusa;
. tumora primitiva a fost tratata definitiv si cu succes;
. toate metastazele depistate pot fi inlaturate prin rezectia pulmonara proiectata.
Cheia este selectarea adecvata a pacientilor, excluzandu-i pe cei la care tumora primitiva nu este controlata si pe cei cu metastaze extrapulmonare. Tumori primitive ale caror metastaze pulmonare au fost tratate in acest fel cu succes: sarcoame osteogenice si de tesuturi moi, tumori ale colonului, rectului, de corp si de col uterin, cancere la nivelul capului si gatului, sanului, testiculelor si glandelor salivare, melanoame, tumori renale si de vezica urinara. Rata de supravietuire la 5 ani este de 20-30% in cazurile bine selectate. Rezultate bune s-au inregistrat la bolnavii cu sarcoame osteogenice, unde rezectia metastazelor pulmonare (necesitand uneori cateva toracotomiI) a devenit o modalitate standard de tratament curativ.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor