1 Interventiile Asistentei medicale
2 Ingrijirea preoperatorie
3 Ingrijirea postoperatorie
INTERVENTIA ASISTENTEI MEDICALE
Conduita terapeutica si interventiile asistentei medicale , in hemoragia care pune viata pacientului in pericol sunt diferentiate de gradul hemoragiei.
Indiferent de locul unde se afla pacientul, la domiciliu, in timpul transportului catre spital, in spital, asistenta medicala pozitioneaza in decubit dorsal fara perna si sau in pozitie trendelemburg cu scopul de a mentine circulatia cerebrala adecvata, favorizata si de factorul gravitational.
Asistenta medicala intervine, asigura si ajuta medicul in urmatoarele tehnici medicale:
-abord venos periferic multiplu pentru solutii cristaline indicate de medic in fiinctie depierderile sanguine, substituenti plasmatici, transfuzie sanguina, pana cand hematocrituleste peste 30% (fiecare flacon creste hematocritul cu 3-4%)
-sonda gastrica moale si spalatura numai la indicatia medicului
-intubatia inainte de endoscopie pentru evitarea aspiratei sanguine
- in caz de oprire a hemoragiei pe cale endoscopica prin injectare de adrenalina saubureti de fibrina, continua substitutia de volum
- in hemoragia difuza introduce la indicatia medicului Somatostatina in perfuzie 3 mg in
50 ml NaCl iar pentru recidiva leziunilor de stres, Omeprazol 80 mg in bolus i.v. apoi la
8 ore, 40 mg
- caterism uretro-vezical pentru colectarea urinei
- incalzirea pacientului si asigurarea unei oxigenari corecte cu eliberarea cailor respiratorii in prealabil.
Aplicarea pungii de gheata sau ingestia de apa rece, si a bucatilor de gheata nu au nici un fel de recomandare sau efect vasoconstrictiv.
Hemostaza chirurgicala este indicata in toate
hemoragiile severe si repetate chiar si atunci cand paeientul se afla in soc hemoragic
Combaterea socului hemoragic cuprinde urmatoarele masuri terapeutice:
- restabilirea volemiei si masei eritrocitare prin administrarea de solutiimacromoleculare si transfuzii de sange
- corectarea tulburarilor hemodinamice inclusiv a celor microcirculatorii
- restabilirea functiei principale apare (insuficienta respiratorie, cardiaca, renala, hepaticA).
- reechilibrarea metabolica si oxigenare eficace.
Evaluarea cantitatii de sange pierdut reprezinta o etapa importanta in aplicarea conduitei terapeutice adecvate si este bazata pe observatii clinice si de laborator.
Asistenta medicala trebuie sa cunoasca:
- modul cum a debutat hemoragia
- modul in care a evaluat hemoragia, simptomatologia, repetarea pierderilor mari desange
- in acest caz pacientul prezinta paloare, extremitati reci, aspect de lividitate cianotica,cearcane negre periorbital, puls accelerat, transpiratii reci, anxietate, agitate, sudoratiesi sete.
- permite alimentatia pacientului in forme usoare si medii ale
hemoragiilor digestive cuun
alimentar in nefrita" class="alin2">regim alimentar bazat pe afectiunea de baza si toleranta pacientului.
- regimul este lactat hidric, fractionat pentru prima zi si la temperatura camerei.
- in zilele urmatoare sunt permise pacientului branza dulce, suc de fructe, smantana, unt,oua, came slaba, supe, legume fierte, iar pentru pacientul desocat, in a doua zi, regimuleste hidrozaharat-lactat 200 ml ceai indulcit cu
zahar si 500 ml lapte, crescandu-se inzilele urmatoare cantitatea de lapte si ceai, iar incepand din ziua a patra se imbogatestecu cele de mai sus.
- in caz de evolutie favorabila dupa 5-7 zile ratia calorica trebuie sa contina un minimumde 1500-2000 calorii 24 h.
- in afara masurilor igienico-dietetice riguroase si de repaus la pat, asistenta medicala areobiective si interventii autonome sau la indicatia medicului pentru combatereagreturilor si varsaturilor.
- efectuarea bilantului hidroelectrolitic care trebuie supravegheat zilnic.
- combaterea starii de anxietate, neliniste a pacientului.
- administrarea de medicatie antiacida, anticolinergica si substante vasoconstrictoare,hemostatice.
- continua tratamentul conservator daca hemoragia digestiva a fost oprita in decurs de 24 h.
- chiar daca starea circulatorie a pacientului este stabilizata supraveghiaza permanentfunctiile vitale, diureza, tranzitul intestinal si bilantul pierderilor sanguine.
Sonda gastrica se introduce numai dupa excluderea endoscopica a varicelor esofagiene.
Conduita in hemoragia varicelor esofagiene:
Competenta profesionala pentru manoperele indicate apartin medicului si constau dacaeste posibil in:
- sclerozarea varicelor sangerande
- sondaj cu sonda Sengstaken-Blakenmore sau cu sonda Linton-Nachlas in caz dehemoragie persistenta
- explorare endoscopica iar daca nu este posibila, transfer intr-o clinica specializata cusalvarea (salvare prevazuta cu cadre medicale si aparatura de reanimarE)
- se administreaza din 4 in 4 ore Glycylpressin 1-2 mg i.v., daca este necesar, in caz deagitatie,Diazepam 5 mg lent, i.v.
Asistenta medicala trebuie sa diferentieze si sa identifice:
- scaunul negru rezultat ca urmare a ingerarii de medicamente care il inegresc: carbune,bismut
- epistaxisul inghitit si expulzat sau faringoragia
- hemoptizia prin simptomatologie si semnele care o preced, insotesc urmate de expulziasangelui:
- jena, gadilitura laringiara, tuse, antecedente pulmonare, sangele este rosu, aerat, cu micibule de spuma si continuarea in zilele urmatoare de expulzare sanguina in cantitati micide sange inchegat cu sputa mucopurulenta; fata de hematemeza care este precedata degreata, eforturi de voma, in antecedente pacientul prezinta afectiuni digestive, ulcerate,cirotice, dispeptice cu dureri epigastrice, balonare, diaree, sangele apare alterat, digerat,negru, neaerat, amestecat cu mucus filant, resturi alimentare, mucus
- daca pacientul este in tratament cu medicamente ce pot agrava starea acestuia:
- steroizi (creste fregventa afectiunilor ulceroase, KCI (irita mucoasa gastrica, Heparina (previne formarea chiagului, Warfarina (previne activarea factorilor de coagulare dependent! de vitamina K , A.I.N.S. (creste timpul de sangerarE)
10% din hemoragiile tractului gastrointestinal au evolutie letala, din aceasta cauza intemarea se impune ca norma generala cu precadere in serviciul de terapie intensiva.
Echipa care urmareste pacientul trebuie sa cuprinda in afara de terapeut si un chirurg si un gastroenterolog care impreuna sa stabileasca modalitatile terapeutice si momentul aplicarii lor. Daca este posibil, trebuie asigurat si asistenta unui radiologinterventionist.
Sonda de aspiratie. In ciuda aparentului discomfort, instalarea unei sonde de aspirate ofera date foarte pretioase pentru diagnostic si conduita. Aspirarea de sange din stomac in prezenta unor rectoragii permite diagnosticul de HEMORAGIE DIGESTIVA. De asemenea aspirajia de sange proaspat este un indiciu de activitate a hemoragiei. Reaparitia sangelui dupa ore sau zile reflecta recidiva hemoragica. Dupa cum am vazut, aspiratul clar, nehemoragic, este totusi posibil in unele sangerari, chiar abundente din duoden, daca lipseste reflexul duodeno-gastric.
Sunt de semnalat doua constatari importante. Un chiag voluminos gastric se lizeaza in 4-6 ore astfel ca aspiratul continua sa fie hemoragic mult timp dupa oprirea hemoragiei. A doua remarca se refera la producerea prin aspiratie a unor leziuni ale mucoasei care, pentru un endoscopist neavizat, pot constitui surse de eroare, considerandu-le cauza hemoragiei.
Lavaj ul naso-gastric se practica in unele servicii cu intentia aprecierii gravitatii hemoragiei si a facilitatii endoscopiei. Mai mult, la pacientii cu ciroza, indepartarea sangelui constituie un act de prevenire a encefalopatiei. Se practica introducerea in lichidul de lavaj a ghejii sau a unor substante vasoconstrictoare. Daca pentru lichide reci nu sunt argumente suficiente nici teoretice nici experimentale pentru efectul hemostatic, in schimb, introducerea vasoconstrictoarelor castiga tot mai multi adepti.
Raspandirea mai mare a lavajului a dus si la imbunatatiri tehnice. Daca pana acum se folosea metoda clasica de injectare si extragere, in prezent sunt recomandate doua recipiente, unul pe stativul de perfuzie iar celalalt sub nivelul pacientului legate intre ele si cu sonda de aspiratie printr-un tub in T. Clamparea succesiva a recipientului de jos si apoi a celui inalt vor realiza un lavaj simplu si eficient.
ROLUL ASISTENTEI IN EXPLORAREA MORFOFUNCTIONALA
A APARATULUI DIGESTIV
Avand in vedere variatele segmente ale tubului digestiv, multiplele interrelatii dintre ele sicu organele din micul bazin, cu viscerele abdominale, cu viscerele toracice precum si functionalitatea ca ansamblu, explorarea morfofunctionala a aparatului digestiv consta in:
- examenul clinic
- examenul radiologic
- explorarea ecografica
- metode endoscopice
- explorarile functionale diagnostice ale tubului digestiv
- biochimia secretiilor digestive
- examenul materiilor fecale.
EXAMENUL RADIOLOGIC
Explorarea radiologica a tubului digestiv ofera informatii morfologice si functionale aleorganelor componente si orienteaza esential conduita terapeutica.
Orice examen radiologic al tubului digestiv necesita pregatirea pacientului indiferent de segmentul analizat pentru obtinerea si interpretarea corecta a imaginilor radioscopice si radiologice.
Examenul radiologic incepe la ecran dupa administrarea substantei de contrast avand in vedere ca segmentele tubului digestiv se sustrag explorarii radiologice directe.
Pregatirea pacientului:
Cu exceptia urgentelor imperioase, orice pacient explorat radiologic trebuie pregatit si educat deoarece de calitatea pregatirilor depind rezultatele ezamenului:
- objinem consimtamantul pacientului pentru ezplorari
- pregatim psihic pacientul cu labilitate nervoasa
- educam pacientul ca in zilele premergatoare examinarii sa nu-si modifice alimentat ia sipreocuparile zilnice
- educam pacientul sa excluda din ahmentatie
lichidele si alimentele ce fermenteaza saudin care rezulta reziduri abundente
- educam pacientul sa intrerupa cu cateva zile inaintea de ezamen terapia medicamentoasacare contine substante ce pot paraliza imaginile (bismut, iod, pa baza de calciU)
- educam pacientul sa nu ingere lichide sau alimente cu 12-14 ore inaintea examenului
- efectuam pacientului in seara dinaintea examinarii o
clisma evacuatoare
- examenul radiologic se executa dimineata, la primele ore de lucru, cu pacientul "a jeun"deoarece secretia diferitelor glande este minima
- nu sunt recomandate explorari femeilor in timpul menstruoatiei
- pacientul nu are voie sa fumeze sau sa-si ia medicamente in dimineata examenului
- radiologic, se executa un ezamen "pe gol" al abdomenului fara substanta de contrast iarpentru celelalte segmente digestive, incepand cu esofagul administram pacientuluisubstanta de contrast (titanat de bariu, sulfat de bariu, gastrografiN)
- suspensia de bariu o pregatim inainte de examen obtinand un amestec bine omogenizat,fara fluiditate ezcesiva, sedimente sau bule de aer deoarece conduc la erori de diagnostic
- gradul de fluiditate a suspensiei de baiiu
vanata in functie de necesitatileexaminarii, in general se dizolva 150 g de sulfat de bariu in 300 ml apa
- segmentele digestive sunt examinate urmarind progresia substantei de contrast atit instratsubtire cat si in stare de plenitudine
Examenul radiologic al esofagului necesita pregatirea pacientului si include radioscopia, radiografia, cinefluorografia; explorarea se executa in trorto sau clinostatism.
Examenul radiologic al stomacului si duodenului include:
- examenul radioscopic de ansamblu al toracelui
- examenul radioscopic al abdomenului, inainte de administrarea substantei opace
- examenul radioscopic dupa utilizarea substantelor de contrast
- examenul radiografic complet ( radiografii de ansamblu, regionale si seriografiI)
- examenele efectuate la 8, 12 si 24 h de la ingerarea substantei opace in hemoragiiledigestive recente conduita examenului radiologic impune:
- sa nu se efectueze examen dupa o hemoragie recenta mai ales in cazul unei ciroze cudecompensare vasculara portala ( hemoragie prin ruptura de
varice esogastricE)
- la pacientul cunoscut ulceros se rezolva terapeutic hemoragia recenta si dupa 2-3saptamani in caz de rezolvare fara interventie chirurgicala se recurge la examinare
In condtiile de sangerare, Dellanoy a emis urmatoarele reguli pentru examinare radiological
- examenul se efectueaza numai in spital
- examenul se executa numai in decubit, fiind interzis ca pacientul sa fie egzminat in caz desangerare in pozitie ortostatica
- in caz de lipotimie, se va bascula masa de examinare pentru a pozitiona pacientul in
Trendelemburg.
- pentru ingestia substantei de contrast pacientul nu va fi mobilizat, utilizand cana de cioctubulara de cauciuc sau plastic
- se ezecuta o prima radiografie dupa momentul opaciefierii esofagului
- se ingera de catre pacient o cantitate mult mai mica de suspensie baritata decat la unezamen gastric obisnuit ( pentru a evita distenia exageratA)
- in semirepletie se executa o alta radiografie
- pentra regiunea orizontala si
duoden se efectueaza o radiografie in decubit ventral
- in caz ca imaginile nu sunt demonstrative pentru portiunea verticala a stomacului, sebasculeaza masa in jur de 45 de grade, spre o pozitie oblica
- este interzis a se efectua manopere de compresiune instrumentala sau manuala
- timpul de examinare trebuie sa fie cat mai scurt
Examenul radiologic al
intestinului subtire este indicat in fistule, tumori si necesita de cele mai multe ori explorare cu dublu contrast ( aer + bariU).
Examenul radiologic al colonului se executa dupa "clisma bariala" cu irigoscopie si irigografie renuntandu-se la tranzitul prelungit.
Pentru clisma bariala se dizolva 5 1 litri de apa calda, 300-400 g bariu si se efectueaza clisma dupa golirea intestinala prin laxative sau clisme evacuatoare.
Examinarea colonului are loc in plenitudine si dupa evacuare partiala cu imagine de ansamblu si explorare cu dublu contrast.
Suspensia cu substanta de contrast se administreaza prin sonda in duoden si in continuare se introduce aer sau apa pentru obtinerea dublului control.
Angiografia arterelor viscerale este in majoritatea cazurilor aplicata selectiv, avand indicatii preoperator pentru prezentarea "hartii sanguine" in suspiciune de stenoze, hemoragii, anevrisme sau tumori vasculare.
Este contraindicat sa se efectuaeze in: hipertiroidie, insuficienta renala sau cardiaca, tulburari de coagulare, iar abilitat pentru executarea angiografiei este medicul asistat de doua asistente medicale. Tehnica consta i n punctionarea arterei femurale pentru cateterism central dupa metoda Seldinger in care cateterul este introdus cu ajutorul unui mandren si dupa plasarea acestuia se injecteaza substanta de contact.
Dupa angiografie, se scoate cateterul si se efectueaza de catre asistenta medicala hemostaza prin pansament compresiv care va fi mentinut pana a doua zi dimineata (pacientul ramane in repaus fizic si psihic la pat eel putin 24 H) cu supraveghere ulterioara pentru eventuala hemoragie postcateter.
EXPLORAREA ECOGRAFICA
Explorarea ecografica reprezinta un examen efectuat rapid, atraumatic pentru pacient, fara contraindicatii eficient ca indicatii pentru urmatoarele afectiuni digestive:
- afectiuni hepatice
- afectiuni biliare
- afectuni ale pancreasului
- afectiuni ale splinei, afectiuni retroperitoneale, afectiuni ale vaselor abdominale
- ascita, colecfii, tumori in cavitatea abdominala
TRATAMENTUL HEMORAGIE DIGESTIVA
Obiectivul principal al tratamentului este oprirea hemoragiei. Prin aceasta se realizeaza si o serie de obiective secundare: reducerea necesarului de sange pentru transfuzii, reducerea numarului de zile de spitalizarea in serviciul de terapie intensiva, reducerea mortalitatii. Pentru metodele nechirurgicale un obiectiv este constituit de scaderea numarului de cazuri care necesita chirurgie de urgenta sau chiar la renuntarea la masurile de hemostaza chirurgicala .Toate aceste obiective pot constitui criterii de apreciere a eficientei hemostazei. La aceasta se mai adauga proportia pacientilor care resangereaza, deci masura in care o metoda sau alta reuseste sa previna episoadele de recidiva a hemoragiei.
TRATAMENTUL ENDOSCOPIC
A intrat in clinica in ultimii 10-15 ani. Dupa cum s-a vazut, aplicarea endoscopiei deurgentaa modificat putin mortalitatea prin HEMORAGIE DIGESTIVA, aceasta indeosebi prin stabilirea exacta adiagnosticului si consecutiv, posibilitatea alegerii celei mai bune conduite terapeutice.
Aplicarea masurilor de tratamentendoscopic si deci a endoscopiei immediate se impune in toate cazurile care nu se stabilizeaza hemodinamic, la pacientii cu hematemeze cu sangele rosu sau la care se extrage pe sonda sangele rosu, la cei care prezinta rectoragii (cu dovada originii superioare a hemoragieI)si la cei cu afectmni hepatice. Constatarea elementelor de risc de resangerare impun aplicarea masurilor de terapie endoscopica.
Tretamentul endoscopic trebuie aplicat tuturor pacientilor care prezinta sangerare activa sau stigmate de hemoragie recenta (Forrest I si II) si dintre acestia mai ales celor cu vase vizibile.
Tratamentul topic se refera la aplicarea unor factori favorizati ai coagularii prin pulverizarea asupra leziunii sangerande: factori de coagulare (trombinA), adezivi tisulari, colagen. Rezultatele sunt contradictorii si nu se pot aplica in prezenta sangerarilor de tip arterial. Efectul este efemer. In aceasi categoric intra si aplicarea mecanica, cu pense speciale a clipsurilor metalice, a ligaturilor, procedee care se incadreaza intre metode care ofera timp, pentru stabilizare hemodinamica si aplicarea sanctiunii chirurgicale.
Hemostaza poate fi temporara sau definitiva.
Mijloacele prin care se relizeaza hemostaza sunt foarte numeroase. Ele pot fi medicamentoase, endoscopice si chirurgicale. Fiecare medic spera in fata unui caz de hemoragie digestiva masiva, sa dispuna de o metoda simpla, eficienta, nechirurgicala, farmacologica de oprire a hemoragiei. In prezent metodele endoscopice ssi cele chirurgicale ofera si guranta cea mai mare in realizarea hemostazei si prevenirea recidivelor.
· Glypresina si terlipresina sunt succedanee sintetice ale vasopresinei, care par mai eficiente si cu efecte secundare mai reduse. Mai utilizata este Glypresina.
· Somatostatina are efecte hemodinamice asemanatoare vasopresinei dar cu efecte secundare mai reduse. In plus, produce o inhibitie a secretiei gastrice acide si a secretiei de peptina. Utilizarea este aproape exclusiva in hemoragiile variceale. Un alt dezavantaj consta in pretul ridicat al substantei. Acesta este ameliorat prin aparitia compusilor sintetici, care pastreaza efectele somatostatinei, avand chiar durata de actiune prelungita.
· Acidul tranexamic este un agent infibrinolitic cu mecanism de actiune similar cu al acidului aminocaproic. Cateva studii europene si scandinave pledeaza pentru utilitatea aplicarii tratamentului care duce la oprirea hemoragiei si reducerea mortalitajii. Totusi, in aceleasi studii nu se constata reducerea necesarului de interventii chirurgicale, iar cantitatea de sange transfuzat este mai redusa doar dupa prima zi, egalizandu-se dupa a doua. Aceste date contradictorii fac ca utilizarea acidului tranexamic sa nu fie larg recomandat.
· Inhibarea aciditattii gastrice este o actiune justiflcata teoretic. Se recunoaste efectul fibrinolitic al secretiei gastrice datorata nu atat acidului clorhidric, cat pepsinei, iar activitatea acesteia are loc numai in mediul acid. Scaderea pH la 5 determina activitatea pepsinei si disolutia cheagului. Reducerea aciditatii mai poate fi justificata si prin interventia acestuia ca factor patogenic in unele cazuri de HEMORAGIE DIGESTIVA: gastrite erozive, ulcere de stress, esofagita de reflux, inclusiv la cirotici
Tratamentul se face cu :
· inhibitori de H2-cimeticina administrata oral (300 mg la 6 orE) sau intravenos.
· administrarea antiacidelor este cunoscuta si aplicata de multa vreme, inclusiv administrarea continua pe sonda. Combaterea aciditatii gastrice se constata in prevenirea hemoragiilor la ulcerele de stress. Combinarea antiacidelor cu cimetidina par sa creasca rezultatele favorabile.
· Prostaglandinele, prin efectul citroprotector si inhibitor al secrejiei gastrice are justificarea teoretica de aplicare. De asemenea, se pare ca prin utilizarea misoprostolului, rata de resangerare se reduce. Nu sunt date suficiente care sa arate superioritatea utilizarii omeorazolului si nici ale sucralfatului in HEMORAGIE DIGESTIVA, desi inhibitia secretiei gastrice este cea mai eficienta prin omeprazol, iar rolul protector al mucoasei este demonstrat pentru sucralfat.
· Metroclorpramidul administrat injectabil la 4-6 ore poate opri hemoragiile variceale. Mecanismul de actiune este prin contractia pe care o relizeaza la nivelul sfincterului esofagian inferior, favorizand in felul acesta hemostaza. In lipsa unor metode mai specifice (vaso-presina, somatostatina, scleroterapiA) sau ca prima masura interventia terapeutica poate fi incercata.
Balonasul compresiv (sonda Sangtaken-BIakemorE), este o metoda eficienta de oprire temporara a sangerarii variceale. In unele servicii se foloseste si pentru oprirea hemoragiilor din sindromul Mallory-Weiss. Intrucat s-a demonstrat ca recidiva hemoragica apare la 60% dintre cazurile cu sangerare variceala, dupa indepartarea balonasului, metoda este utilizata pentru efectul hemostatic imediat in scopul castigarii de timp pentru resuscitarea pacientului si instituirea unei metode de tratament cu efecte durabile (scleroterapie, chirurgiE).
Insertia tubului este destul de dificila si greu suportata de bolnavi. Necesita o echipa antrenata de 2-3 persoane. Controlul repetat al mentinerii pozitiei sondei precum si aspirarea continutului esofagian sunt absolut necesare (la fiecare orA). Mentinerea balonasului esofagian se face pentru 12 ore dupa care se face o decomprimare temporara. Terapia specifica si deci extragerea sondei trebuie sa se faca dupa cel mult 24 de ore.
Esecul hemostazei poate avea 2 cauze principale: pozitionarea incorecta si diagnosticul eronat al cauzei sangerarii. In prima situatie (si de fapt aceasta trebuie sa fie prima supozitie in caz de esec al hemostazeI) se reinsera sonda de catre o persoana experimentata. Daca hemoragia continua se va relua examenul endoscopic, chiar cu sonda pe loc (decomprimata si impinsa mai jos in stomaC) pentru a depista o eventuala alta cauza de sangerare.
Complicatiile sunt numeroase, de la aspirate la deces trecand prin posibilitateaperforat iilor esofagiene, aritmii cardiace, edem pulmonar, ulceratii locale.
