Articulatia temporo-mandibulara poate fi sediul unor procese inflamatorii specifice sau nespecifice.
Artrite nespecifice acute
Artritele acute sunt, de obicei, unilaterale.
Etiopatogenie. Se datoresc patrunderii de germeni patogeni in cavitatea articulara. Germenii pot patrunde in cavitatea articulara pe mai multe cai: direct, in urma unor traumatisme deschise; din vecinatate, prin extinderea unor procese infectioase (osteite mandibulare, osteite ale osului timpanic,
furuncul al conductului auditiv extern, otite medii supurate, abcese ale fosei temporale, abcese parotidiene etC); pe cale hematogena-artritele din cursul bolii infectioase (scarlatina,
febra tifoida, rujeolA); artritele temporomandibulare gonococice, luetice. Uneori si artritele reumatismale pot avea un debut acut.
Anatomie patologica. Procesul inflamator intereseaza la inceput sinovia, apoi meniscul articular si, in unele forme, cartilagiile articulare si chiar osul. Initial aceste elemente sunt infiltrate, apoi apar leziuni ulcerative sau proliferari . Meniscul si cartilagiile se altereaza, iar procesul septic purulent depaseste capsula si se extinde in tesuturile periarticulare.
Simptome. Tabloul clinic se caracterizeaza printr-o triada simptomatica: dureri, limitarea miscarilor mandibulei, semne de inflamatie acuta. Durerile localizate in regiunea articulatiei bolnave sunt spontane, intense, pulsatile, iradiaza in ureche, regiunea temporala si regiunea geniana. Durerile sunt exacerbate la tentativele de miscare a mandibulei. Miscarile in articulatia temporomandibulara sunt la inceput reduse, apoi devin imposibile, datorita pe de o parte durerilor pe care le provoaca si pe de alta parte trismusului. Bolnavii iau o atitudine antalgica: gura intredeschisa, mandibula usor deviata de partea bolnava. Masticatia este imposibila, iar fonatia dificila; salivatie abundenta, jena in deglutitie. Semnele de inflamatie acuta: tumefactie preauriculara, care poate bomba in conductul auditiv extern. La palpare se percepe o impastare dureroasa, uneori chiar fluctuenta. Palparea in conductul auditiv extern este extrem de dureroasa. Bolnavii prezinta stare septica cu febra, frisoane etc.
Evolutie, complicatii. Formele usoare, congestive, care nu ajung la supuratie, sunt reversibile; simptomele retrocedeaza functiile restabilindu-se ad integrum in 10-15 zile. Formele purulente tind sa se exteriorizeze si sa se extinda la tesuturile invecinate. Astfel, supuratia se poate deschide spontan la tegumente, inaintea tragusului, sau, mai frecvent, in conductul auditiv extern; de asemenea supuratia se poate extinde la urechea medie, mastoida, osul temporal, ramul ascendent mandibular, parotida etc. Complicatia cea mai de temus este anchiloza temporomandibulara. Pericolul de anchiloza temporomandibulara este mai mare la copii. In artritele aparute in cursul bolilor infectioase, manifestarile articulare trec pe plan secundar, intrucat aceasta "
artrita metastatica" releva un prognostic rezervat al afectiunilor initiale, rezistenta organismului fiind redusa.
Diagnostic. Se face pe baza semnelor locale si generale caracteristice. Radiografic nu se observa modificari caracteristice; in stadiul incipient se poate gasi, cel mult, o largire a spatiului articular. In stadiile mai avansate apar neregularitati si chiar erodari ale conturului condililor mandibulari sau ale peretilor cavitatii glenoide. Punctia se poate face in scop diagnostic, pentru a ne4 convinge daca este puroi in articulatie si in scop terapeutic, pentru a determina germenii cauzali si a testa sensibilitatea lor la antibiotice.
Diagnosticul diferential se face cu alte procese inflamatorii localizate in regiunea respectiva si anume: foliculita sau
furunculul pretragian care prezinta aspectul clinic caracteristic si modificari mai marcate ale tegumentelor; limfoadenita pretragiana nu se insoteste de dureri provocate de miscarile mandibulei; parotiditele urliene sau nespecifice au aspecte clinice caracteristice, iar semnele interesarii articulare sunt reduse; otomastoiditele supurate se preteaza cel mai adesea la confuzii cu artritele acute. In otomastoidita, miscarile mandibulei sunt posibile. De retinut ca, adesea, otomastoidita coexista cu artrita acuta temporomandibulara, ca o complicatie a acesteia.
Tratament. In stadiul initial de congestie se face un tratament rezolutiv local si general. Aplicatii de prisnite eventual roentgenterapie in doze antiinflamatorii, unde ultrascurte. Se administreaza antibiotice cu spectru larg. In formele subacute este indicata vaccinoterapia nespecifica. Articulatia este pusa in repaus aplicandu-se o fronda mentoniera. In formele purulente, confirmate prin punctie, care nu se vindeca numai prin tratament local rezolutiv si tratament general este indicata artrotomia. Articulatia se deschide printr-o incizie mica pretragiana si se dreneaza colectia purulenta. Dupa retrocedarea fenomenelor acute este necesar sa se faca mobilizarea activa si pasiva a articulatiei (mecanoterapiE) pentru a preveni instalarea constrictiei sau a anchilozei.
Artrite specifice
Sunt manifestari articulare produse de agenti patogeni specifici care apar fie izolate, fie in cadrul unor afectiuni generale.
Artritele gonococice pot fi intalnite sub forna de artrita acuta pseudoflegmonoasa, hidrartrozica si sub forma de artrita cronica reumatoida sau artralgica. Forma pseudoflegmonoasa are un debut incert, cu dureri vagi, fara modificari locale. Pe acest fond apar brusc fenomenele de artrita acuta supurata la care se asociaza o interesare majora a elementelor periarticulare. In puroi se gasesc gonococi. Tratamentul chirurgical (artrotomiA) trebuie asociat cu antibiotice si obligatoriu mecanoterapie. Forma hidrartrozica este localizata mai rar la articulatia temporomandibulara; se caracterizeaza prin tumefactia articulara fara semne de inflamatie acuta. Cel mai frecvent se cronicizeaza. Forma cronica reumatoida, in care sunt interesate concomitent si articulatiile mici, in special articulatia astragalocalcaneana, are un debut insidios, cu evolutie lenta, febra si dureri moderate, fara sa influenteze starea generala.
Diagnosticul este destul de dificil, iar specificitatea nu poate fi considerata decat dupa evidentierea gonococului.
. Artrite din cursul reumatismului poliarticular acut. Interesarea articulatiei temporomandibulare in cursul reumatismului Sokolski-Bouillaud este rara. Se caracterizeaza prin coexistenta si la nivelul altor articulatii a fenomenelor patologice locale si a celorlalte semne clinice generale patognomonice. La nivelul articulatiei temporomandibulare apar tumefactii reduse dureroase. La palpare, bolnavul acuza dureri la presiune pe interlinia articulara; presiunea pe condil este nedureroasa. Deschiderea gurii este dureroasa, dar posibila.
Forma cronica artralgica simpla, caracterizata prin dureri articulare matinale, care se calmeaza dupa primele miscari ale mandibulei. Diagnosticul de precizie este foarte greu de pus. Aceste
artrite nu supureaza niciodata. Cedeaza la tratamentul antireumatic specific.
. Artrite sifilitice. Sifilisul provoaca in articulatia temporomandibulara leziuni asemanatoare cu cele din articulatiile mari: artrite acute, hidrartroze, pseudotumori etc, dar de intensitate mai mica. In perioada secundara pot aparea artralgii sau artrite subacute cu exudat in cantitate mica. In perioada tertiara apar artralgii persistente nocturne dupa care apar leziunile de epifizita atrofica sau, mai frecvent, hipertrofica a condilului mandibular.
Artritele luetice nu duc niciodata la anchiloze. Diagnosticul se pune pe existenta acestor fenomene locale in cadrul manifestarilor generale si umorale ale sifilisului.
. Artrita tuberculoasa. Infectia tuberculoasa a articulatiei temporomandibulare este rara si niciodata primara. Invazia bacilara se produce din vecinatate (stanca temporalului, ramul ascendent mandibular sau limfonodulii pretragienI). Evolutia este torpida, cu aparitia de leziuni distructive ale meniscului, cartilajelor si osului, urmate de fistule persistente. Evolutia este lunga si duce la fibrozarea articulatiei si anchiloza. In afara de tratamentul antituberculos specific, unii autori recomanda rezectia de condil.
. Artrita actinomicotica. Articulatia temporomandibulara este interesata prin extensia infectiei de la partile moi. Modificarile patologice intereseaza in special capsula articulara si meniscul, respectand osul si cartilajul. Dupa vindecare ramane o fibroza intensa periarticulara cu constrictia consecutiva.
Artrite cronice
Considerate de unii autori drept artroze, aceste afectiuni sunt destul de frecvente, avand in vedere aspecte clinice variate in functie de factorii etiologici si de leziunile anatomopatologice. Datorita lipsei semnelor clinice ale inflamatiei si prezentei unor leziuni distrofic-degenerative, care afecteaza toate toate elementele componente ale articulatiei, s-a considerat, mai judicios, ca ele sa fie denumite artroze. In realitate, aceste afectiuni debuteaza si evolueaza multa vreme sub forma unor artrite subacute nespecifice in care fenomenele clinice inflamatorii sunt sterse, necaracteristice, ulterior se cronicizeaza, producandu-se insa o serie de modificari morfologice ale elementelor periarticulare si in special articulare, ceea ce i-a determinat pe unii autori sa le considere artroze.
Etiopatogenie. Mecanismul etiopatogenic este destul de complex; majoritatea autorilor accentueaza asupra rolului factorilor traumatici. Traumatismul direct este mai rar incriminat. Cel mai frecvent sunt incriminate microtraumatismele continue ale articulatiilor temporomandibulare prin dezechilibrul ocluzoarticular produs de: edentatii totale neprotezate sau protezate incorect, edentatii partiale terminale molare, edentatii partiale incrucisate, malpozitii dentare, migrari ale dintilor, proteze sau chiar obturatii defectuoare care produc contacte premature ale dintilor, blocari ale articulatiilor interdentare cu dirijarea fortata a miscarilor mandibulei etc. Prin lipsa unui ghidaj al articularii interdentare, miscarile mandibulei devin anarhice, traumatizante, agresive, fapt care se rasfrange si asupra structurilor anatomice articulare si periarticulare. Intr-un prim timp este suprasolicitata capsula articulara care devine laxa. Laxitatea capsuloligamentara atrage dupa sine suprasolicitarea care devine laxa. Laxitatea capsuloligamentara atrage dupa sine suprasolicitatea mecanica a meniscului care va suferi si el transformari (stadiul de artrita subacutA). Transformarile meniscului sunt urmate de modificari ale cartilajului articular si chiar ale capetelor osoase. Este insa foarte probabil ca dezechilibrul ocluzoarticular nu produce modificari ale capetelor osoase decat in cazurile in care coexista anumite suferinte locale (reumatism, poliartrita cronica evolutiva etC) sau generale (
tulburari endocrine, metabolice etC). Rolul terenului este hotarator: sunt bolnavi cu dezechilibre ocluzoarticulare minime, dar care prezinta tulburari marcate si alti bolnavi cu dezechilibre ocluzoarticulare accentuate care nu prezinta modificari ale articulatiei temporomandibulare.
Anatomie patologica. Intr-un prim stadiu apar modificari ale capsulei si ligamentelor; acestea isi pierd elasticitatea, devin laxe. Sinovia prezinta un proces de inflamatie superficiala (stadiul de artrita subacutA). Meniscul sufera un proces de rezorbtie marginala si centrala, subtiindu-se sau chiar perforandu-se in centru : celulele cartilaginoase se necrozeaza, superficial apar fisuri, iar marginal franjuri. In stadii avansate apar necroze ale capetelor osoase cu reactii de rezorbtie epifizare si de proliferare " in cioc de clarinet ", leziuni vizibile si radiologic.
Simptome. Tabloul clinic este dominat de durere, cracmente si tulburari in mecanica articulara. Durerea este adesea simptomul major; se caracterizeaza printr-o varietate de localizari si intensitate. Durerea poate fi situata numai in regiunea articulatiei, declansata de miscarile mandibulei sau poate imbraca aspectul de nevralgie faciala, fara localizare precisa, aparand neregulat si cu iradieri diferite. Uneori, durerea iradiaza in ureche, tampla, frunte, regiunea suborbitara, gonion, limba, gat, etc. Durerile extraarticulare mascheaza adesea simptomatologia articulara. Orarul si caracterul durerilor sunt variate: unii bolnavi se plang de dureri continue sau de un fond dureros pe care apar din cand in cand dureri propriu-zise de intensitate variabila, descrise ca senzatii de presiune sau dureri lacinante. Uneori durerile sunt mai puternice dimineata la primele miscari ale mandibulei, alteori dimpotriva, seara cand articulatia este obosita; noptile sunt calme, fara dureri. Indiferent de caracterul durerii, presiunea pe articulatia temporomandibulara exacerbeaza durerea spontana, sau o declanseaza atunci cand ea nu exista. De asemenea presiunile exercitate pe maseter si temporali sau in fornixul superior retrotuberozitar pe pterigoidianul extern sunt extrem de dureroase, ceea ce reflecta participarea si a musculaturii la dezechilibrul celuloarticular.
Cracmentele sunt zgomotele sau pocniturile itraarticulare rareori percepute numai de bolnavi; de obicei se simt la palpare, in timpul miscarilor de deschidere si inchidere a gurii, degetele examinatorului fiind introduse in conductele auditive externe sau aplicate inaintea tragusului. Uneori aceste cracmente sunt asa de puternice, incat sunt auzite de persoanele din jur. Cracmentul se percepe ca o pocnitura aspra; apare cel mai frecvent la miscarile de deschidere a gurii, foarte rar putandu-se percepe si la inchiderea gurii. In momentul producerii cracmentului, bolnavul a o usoara
durere si senzatia de deplasare a condilului mandibular. Cracmentul se produce datorita izbirii condilului mandibular de condilul temporal, in momentul deschiderii accentuate a gurii; cele doua elemente osoase nemaifiind separate prin menisc care datorita transformarilor morfologice suferite ramane in glena, vin in contact direct, producand zgomotul caracteristic.
Tulburarile in mecanica mandibulara se traduc prin limitarea si adeseori dedublarea miscarii de deschidere care consta intrao intrerupere a deschiderii gurii la amplitudinea de 5-15 mm, deschiderea continuandu-se apoi greoi. Forta miscarii de deschidere a gurii este diminuata, miscarea devine ezitanta. Bolnavii au tendinta la prodentie inferioara cu muscatura cap la cap si de deplasare laterala, catre partea cea mai putin afectata.
Pe langa aceste semne specifice, bolnavii mai pot prezenta: semne neurologice (cefalee, migrena, hemispasm facial, tulburari ale senzatiilor gustativE) semne sinusale (senzatie de nas infundat, rinoree, dureri infraorbitarE); semne auriculare (otalgii, vajaituri in urechi, ametelI); semne salivare (sialoree sau asialiE).
Radiografia articulatiilor temporomandibulare se face cu gura inchisa si cu gura deschisa, pentru a vedea atat modificarile morfologice ale condililor temporali si mandibulari, cat si gradul de mobilitate al condililor mandibulari. Se pot observa ingrosari sau subtieri ale meniscului, evidentiate prin largiri, pensari ale spatiului articular; neconcordanta dintre adancimea cavitatiiglenoide si dimensiunea condilului mandibulare care este mult mai mare; modificari ale conturului condilului mandibular, condilul in " cioc de clarinet ". Detalii extrem de semnificative privind morfologia si in special functia articulatiilor temporomandibulare se obtin prin examenul radiologic cu amplificatorul de luminozitate. Se pot practica radiografii seriate ale ambelor articulatii temporomandibulare, gura fiind inchisa, intredeschisa, partial deschisa, deschisa la maximum pentru a putea evidentia mai fidel modificarile care apar in cinematica mandibulara.
Evolutie, complicatii. Leziunile atrofice pot duce la instalarea unei constrictii de mandibula sau luxatii ireductibile; de asemenea pot aparea deformatii pseudotumorale ale condilului mandibular.
Diagnostic. Existenta cracmentului atesta interesarea articulatiei. Este adesea dificil de deosebit durerea articulara de durerile din vecinatate (otice, parotidiene, dentare, mandibulare, sinusale etC). Novocainizarea periarticulara, urmata de sedarea fenomenelor dureroase poate fi luata in considerare in vederea stabilirii diagnosticului. Diagnosticul diferential trebuie facut cu artropatiile specifice. Este extrem de utila stabilirea diagnosticului etiologic; vor fi investigate in primul rand cauzele generale care pot favoriza producerea unei artrite cronice; cauzele locale (dezechilibrul ocluzoarticulaR) vor fi investigate atat prin examen stomatologic cat si cu ajutorul modelelor de studiu montate in articulatoare. Progresele realizate in gnatologie permit astazi o interpretare etiologica de mare finete.
Tratament. Profilaxia artritelor cronice temporomandibulare se face inlaturand factorii ocluzoarticulari traumatizanti prin protezari corecte, inlaturarea protezelor defectuoase, slefuiri selective, inaltari sau coborari de ocluzie, realizari de ghidaje ale miscarilor mandibulei. Tratamentul se adreseaza in primul rand durerii care il supara pe bolnav. Aplicarea de gutiere ocluzale sau mai bine de placi palatinale cu platou retro-incizal pun pentru un timp, articulatia in repaus si durerile se remit. Daca nu se intervine insa in urmatoarele 2-3 saptamani pentru a se stabili un ghidaj si o inaltime convenabila a etajului inferior, durerile reapar. Durerile pot fi calmate si prin infiltratii periarticulare cu solutii de novocaina sau xilina, insa reapar dupa cateva ore daca articulatia nu a fost pusa in repaus. Repausul articular poate fi realizat si prin aplicarea unei fronde mentoniere.
Daca exista deja leziuni constituite ale capetelor osoase, se pot practica injectii intraarticulare cu hidrocortizon si penicilina. O serie de autori semnaleaza, in ultimii ani, pericolul aparitiei necrozelor capetelor osoase prin injectarea intraarticulara de hidrocortizon din care cauza, aceasta trebuie folosita cu prudenta.
Meniscotomia, capsulorafia sau chiar rezectia condilului mandibular sunt metode de exceptie, la care se recurge numai dupa ce s-au epuizat toate celelalte mijloace terapeutice.
Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este
interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii. Termeni
si conditii - Confidentialitatea
datelor
