In patologia orofaciala, durerea ocupa un loc principal, fiind acompaniata de reactii afective importante din partea individului, care prin ele insele exacerbeaza senzatia dureroasa. Combaterea durerii este o problema terapeutica primordiala a acestei patologii.
Inervatia senzitiva a sistemului orofacial este asigurata aproape in totalitate de nervul trigemen, cu cele trei ramuri ale sale: nervul oftamic, nervul maxilar superior si nervul mandibular. Majoritatea fibrelor senzitive din acesti nervi isi au originea in neuronii pseudounipolari din ganglionul lui Gasser, omolog al ganglionilor spinali, situat pe radacina senzitiva a trigemenului. O parte a fibrelor senzitive si anume cele care inerveaza proprioceptorii muschilor masticatori si o parte din mecanoreceptorii periodontali si gingivali, au corpul neuronal situat in ganglionul mezencefalic al trigemenului si constituie radacina mezencefalica a trigmenului . Fibrele sensibilitatii dureroase ocupa partea inferioara a nucleului ( dupa Kerr din MeyeR).
Fibrele radacinii senzitive conduc impulsurile din partea anterioara a pielii capului, din pielea fruntii si fetei, cu exceptia unei arii corespunzatoare marginii inferioare a mandibulei, a mucoasei bucale, a mucoasei limbii in cele 2/3 anterioare, a mucoasei nazale, a corneei si conjunctivitei. Prelungirile celulelor ganglionului Gasser intra in punte si se impart intr-un grup ascendent si unul descendent. Primul conduce impulsuri ale sensibilitatii tactile si se termina in nucleul senzitiv principal al trigementului, situat in punte (omolog al nucleilor Goll si Burdach din bulb, pentru sensibilitatea generalA). Axonii neuronilor din nucleul principal alcatuiesc lemniscul trigeminal, care se indreapta spre talamus impreuna cu lemniscul medial. Al doilea, grupul de
fibre descendente formeaza tractul bulbospinal al nervului trigemen, coboara prin punte si bulb pana la nivelul celui de-al doilea neuron cervical. Conduc sensibilitatea termica si dureroasa din intreaga arie trigeminala. Tractul spinal al trigemenului se micsoreaza treptat, terminandu-se in nucleul spinal al trigemenului. La inervatia senzitiva a sistemului orofacial contribuie si nervul facial si glosofaringian.
Etiopatogeneza durerii orofaciale
Durerea dentara. Nervii dentali patrund in dinti prin orificiul apexian si urca in pulpa dentara sub forma de fascicule mari. Un numar redus de fibre se indreapta spre stratul ondontoblastic al radacinii si, numai ocazional,
fibrele se divid in pulpa radiculara. In camera pulpara, fibrele nervoase se raspandesc catre bolta si peretii camerei, unde isi schimba cursul si se divid repetat in zona acelulara a lui Weil. In partea coronara a pulpei, subodontoblastic, se formeaza un plex care cuprinde atat fibre mielinice cat si amielinice si care nu incepe inainte de regiunea cervicala, denumit plexul lui Rasckow. La acest nivel s-au pus in evidenta si fibre vegetative, care pot fi asociate cu vasele de sange din pulpa.
Din plexul Raschkow iau
nastere fibre amielinice care patrund in canaliculele dentinare, insotind prelungirea ondontoblastica - fibrele Tomes. Ele reprezinta sistemul de informare al centrilor superiori despre starea de echilibru sau dezechilibru din pulpa dentara.
FIbrele mielinice pulpare nu au o specializare pentru perceperea diferitilor excitanti, astfel ca atat excitatiile mecanice cat si cele termice, chimice, electrice ce actioneaza brutal asupra dintelui sunt percepute ca durere.
Hipersensibilitatea dentara este fenomenul dureros ce apare la nivelul unui dinte ca urmare a expunerii directe a terminatiilor nervoase din canaliculele dentinare actiunii agentilor din cavitatea bucala ce au periclitat integritatea dintelui (slefuiri de bonturi, fracturi coronare, carii dentare, preparare de cavitati, gingivectomii etc.). Durerea este provocata de agenti termici(recE), excitanti chimici (dulce si acrU ) si excitanti electrici.
Hiperstezia dentara este fenomenul dureros ce apare datorita modificarilor metabolice, biochimice, de receptivitate si conductibilitate a fibrelor nervoase din canaliculele dentinare. Apare sub actiunea unor factori locali (strat subtire de smalt, dinti abrazati cu dentina descoperita, cavitati preparate si neprotejate prin pansamente, locuri retentive dentare cu placa bacterianA) sau a unor factori generali (convalescenti, anemii, avitaminoza B si C, sarcina, fatigabilitate fizica si psihicA). Acesti factori produc modificari biochimice la nivelul fibrelor nervoase ca urmare a acumularii in pulpa dentara a unor compusi toxici rezultati din tulburarile metabolice generale care provoaca o dereglare a conductibilitatii insotita si de o scadere a pragului de exicitibilitate.
Durerea are o coloratura afectiv- emotionala disproportionata, are tendinta la agravare, deoarece pacientul evita sa manance pe hemiarca unde se gaseste dintele afectat, evita periajul, determinand acumularea de resturi alimentare si formarea placii dentare bacteriene care, prin fermentatie, autointretine, in cerc vicios, agravarea proceselor metabolice nervoase.
Durerea de origine vasculara este o
durere profunda care poate rezulta prin leziuni ale vaselor sau tesutului perivascular. Astazi, vasele de sange se considera a fi dotate cu chemoreceptori sensibili la substantele producatoare de durere ca bradikinina, histamina, serotonina si altele. Durerea pulpara in mare parte ar putea fi de origine vasculara. S-a aratat ca o crestere anormala a cantitatii de lichid din pulpa, prin procese inflamatorii sau in mod reflex, poate produce durere.
Durere de origine salivara. Durere profunda in regiunea orofactila mai poate fi cauzata de leziunile glandelor salivare, mai cu seama de formarea sialolitilor. Mai frecvent este afectata glanda submandibulara si durerea apare in cursul alimentatiei. In declansarea durerii un rol important il joaca distensia sistemului canalicular de catre saliva secretata ca urmare a stimulului
alimentar si care nu poate fi evacuata datorita obstructiei prin sialolit, dar nu se poate preciza daca tesutul sensibil este capsula, stroma sau tesutul glandular insusi.
Durerea musculara. Durerea faciala se poate instala in urma spasmului, ischemiei, inflamatiei, rupturii sau altor perturbari ale musculaturii maxilarelor, ale tendoanelor, ligamentelor sau periostului aparatului dentomaxilar si articulatiei temporomandibulare. Periostul este cel mai sensibil tesut dintre aceste structuri.
Contractia musculara spontana este cea mai comuna cauza a durerii faciale. Durerea de acest tip are un caracter profund, surd si este dificil de localizat, cu tendinta de a iradia in regiunea orofaciala. In determinarea durerii musculare, se crede ca joaca un rol important hipoxia, scaderea pH-ului, acumularea de K+ si histamina.
Adesea, apare un cerc vicios care poate accentua fenomenele: durerea musculara determina contractia reflexa sustinuta a muschiului care accentueaza ischemia si duce la cresterea durerii.
Substante chimice implicate in sistemele de percepere si control al durerii
Mediatorii chimici ai durerii. Receptorii pentru durere sunt sensibili la modificarile chimice ale ambiantei, adica fac parte din categoria chemoceptorilor. Actualmente, se considera ca exista doua tipuri de nociceptori: mecanonociceptori si chemonociceptori. Durerea, datorita proceselor inflamatorii, este, in mod aproape sigur, determinata prin stimularea chemonociceptorilor, pe cand alte tipuri de durere s-ar produce prin activarea ambelor categorii de nociceptori.
Pentru ca o substanta sa poata fi considerata ca mediatoare a durerii, trebuie sa indeplineasca anumite conditii si anume:
. sa se elibereze sau sa se formeze local in toate tesuturile, ca urmare a inflamatiei sau leziunilor mecanice, termice sau de alta natura;
. sa se poata preveni durerea prin impiedicarea formarii mediatorului sau prin antagonisti specifici;
. sa produca durere la aplicarea experimentala pe nociceptori.
Mediatorii trebuie deci sa se poata forma rapid din precursori inactivi sau sa se poata elibera din depozite tisulare si sa aiba un timp scurt de injumatatire. Dintre substantele producatoare de durere, aminele biogene, histamina si serotonina (SHT) si polipeptidul bradikinina se elibereaza rapid, ca urmare a unor stimuli nocivi, au un caracter ubiquitar si cauzeaza durere in doze mici. Dintre prostaglandine, cea mai eficace sub raportul potentarii durerii este PGE2. Dovezi imunohistochimice si electrofiziologice sugereaza ca rolul de mediator la nivelul primei sinapse a cailor sensibilitatii dureroase ar fi indeplinit de substanta P.
Modulatorii sensibilitatii dureroase. Sub denumirea de opioide endogene sunt cuprinse trei grupe de peptide: enkefaline, endorfine si dimorfine. Acestea reprezinta un mijloc fiziologic de protectie fata de durere, de unde si denumirea de "morfine naturale".
Substantele endorfinice se fixeaza pe receptori, in special μ, dar si κ, σ, δ si deprima transmisia informatiei senzitive asociate durerii si emotiilor. Actiunea se exercita, probabil, atat presinaptic cat si postsinaptic si consta in inhibarea eliberarii mediatorilor chimici implicati in transmisia senzatiei dureroase, indeosebi substanta P.
Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este
interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii. Termeni
si conditii - Confidentialitatea
datelor
