1. Pancreasul inelar e reprezentat de o malformatie congenitala de forma unui inel de tesut pancreatic ce inconjoara D2, apartinand anatomic de capul pancreasului avand drept consecinta o posibila stenoza duodenala;
Se poate asocia cu alte malformatii:
. Fistule bronho-esofagiene
. Anomalii cardiace
. Sindrom Down
Din punct de vedere clinic se caracterizeaza prin manifestari de stenoza duodenala similar celor din stenoza pilorica. Poate aparea la
sugari sau pot deveni manifeste ceva mai tarziu la varsta adulta.
Frecvent va fi descoperit intamplator in cadrul investigatiilor pentru alte afectiuni abdominale.
Stabilirea diagnosticului se face pe baza simptomatologiei de stenoza pilorica coroborata cu examenul radiologic inclusiv cel cu substanta de contrast.
Diagnosticul diferential se face cu atrezia duodenala,
tulburari motorii inrudite" class="alin2">spasmul piloric, starea ulceroasa, pancreatita cefalica cronica recidivata + neoplasmul de cap de pancreas.
Terapia e chirurgicala fiind reprezentata de procedee by-pass duodeno-duodeno stomie, duodeno-jejuno stomie, antro-piloro-duodeno-jejuno stomie + rezectie gastrica Bilroth II.
2. Pancreas divid - este o anomalie congenitala frecventa a pancreasului in care lipseste drenajul comun al ductelor exocrine pancreatice in duoden.
Pancreasul dorsal - (istm, cap, coada + portiunea antro-superioara a capuluI) dreneaza in papila unica. Drenajul partii infero-posterioare a capului, inclusiv al procesului uncinat impreuna cu ductul coledoc se face printr-un duct Wirsung scurt, in papila Vater, de aceea aceasta anomalie conduce la episoade frecvente de pancreatita de retentie. Simptomatologia e determinata de crize dureroase recidivante in abdomenul superior, la pacientii tineri, insotite de amilazemie crescuta. Confirmarea diagnosticului e data de evidentierea imagistica a acestor anomalii prin RRCP. Diagnosticul diferential se face cu pancreatita cronica,
tumori pancreatice si fibroza pancreasului cu evolutie inflamatorie. Terapia se bazeaza pe papilotomia endoscopica sau duodenala a papilei mici si mari in caz de dilatare mare a canalului Wirsung se poate efectua si o pancreato-jejuno stomie.
3. Pancresul aberant (ectopiC) - e reprezentat de prezenta de tesut pancreatic distopic ce se poate localiza in stomac,
duoden sau in vecinatatea pancreasului, a vezicii biliare sau a unui diverticul Meckel.
Rar evolueaza simptomatic putand provoca sangerari intestinale (diverticulul MeckeL) sau tablouri patologice endocrine (sindrom Zollinger-EllisoN). Terapia e axata pe extirparea tesutului pancreatic ectopic.
PATOLOGIA PANCRESULUI
Este reprezentata de afectiuni inflamatorii (pancreatite, tumorale si traumatismE).
1. Afectiunile inflamatorii au fost clasificate prima data dupa forma evolutiva in pancreatite acute reversibile si pancreatite cronice progresive. In 1984 revizuirea acestei clasificari a impus o simplificare rezumand afectiunile inflamatorii la pancreatite acute si cronice.
Pancreatita acuta (PA)
Evolueaza cu
durere abdominala caracteristica instalata acut, insotita de cresterea amilazemiei + amilazuriei. Evolutia clasica este a formei medii benigne, in timp ce forma severa evolueaza cu soc si
insuficienta multipla de organ spre exitus.
PA apare singular sau recidivant, forma medie evoluand din punct de vedere histologic cu edem interstitial plus necroze parcelare peripancreatice de tesut gros.
Trecerea spre forma severa e posibila in acest caz instalandu-se necroze peripancreatice extinse, necroze parenchimatoase insotite de hemoragii. De asemenea in pancreatita acuta apar tulburari ale functiei exocrine si endocrine pancreatice. Dupa trecerea inflamatiei
pancreasul isi revine cvasicomplet, trecerea spre o pancreatita cronica fiind rara.
Pancreatita cronica (PC)
Se caracterizeaza clinic prin crize dureroase abdominale recidivante sau persistente.
Din punct de vedere morfologic afectiunea se caracterizeaza prin scleroza focala sau difuza a organelor cu pierdere functionala endo- si exocrine.
In evolutie PC apar chisturi, pseudochisturi, stricturi ductale, calcificari, precum si dilatatii ductale pseudochistice. Aceste modificari sunt ireversibile si progresive si conduc in final la o insuficienta glandulara globala (sindrom de malabsorbtie plus
diabet zaharaT).
PANCREATITA ACUTA
I. Etiologie. Patogeneza
Cele mai frecvente cauze de PA sunt:
Afectiuni ale cailor biliare (50%)
Cause toxice (alcool, medicamentE)
Tulburari de metabolism (hiperparatiroidism, uremie, diabet zaharat, hiperlipidemie, graviditatE).
Cause infectioase
Traumatisme
Procese vasculare
Principiul patogenetic in ciuda etiologiei diverse este unitar si este reprezentat de o activare intrapancreatica a enzimelor digestive ce are drept consecinta o autodigestie pancreatica.
Prin urmare apar modificari anatomice tipice de tipul edemului, hemoragiilor, necrozelor parenchimului si grasoase. Enzimele proteolitice determina aparitia leziunilor vasculare cu tulburari de coagulare locala. Patogenic si morfologic se deosebesc 2 faze diferite ale PA:
A). PA edematoasa sub forma tumefactiei si indurarii organului prognostic favorabil
B). PA necrotico-hemoragica cu autodigestia organului, cu sangerari, necroze, fenomene de soc, insuficienta multipla de organ si letalitate inalta.
II. Simptomatologie
Simptomul dominant este durerea abdominala superioara acuta, puternica, in bara cu iradiere vertebrala. Se asociaza cu greturi, varsaturi, meteorism si cu distensie abdominala elastica.
Trecerea din forma edematoasa in cea necrotico-hemoragica e marcata clinic de: tahipnee (pleurezie, bronho-pneumoniE), hipotensiune, tahicardie, soc hipovolemic cu dezvoltarea unei insuficiente
renale acute.
Rar in stadiile avansate ale PA necr. hemoragica cu necroza retroperitoneala se observa o coloratie cianotica a flancurilor (semnul Gray-TurneR).
III. Diagnostic: Este clinic si paraclinic
D.p.d.v paraclinic se bazeaza pe diagnosticul de laborator (HLG, amilaze, lipaze, enzime hepatice, Ca2+, creatinina, glicemie, bilirubina, tp Quick-PTT), echo, Rx, RCP, angio-CT, EKG.
IV. Complicatii
Trecerea PA necr.-hem. in necroza totala cu formarea soselelor de necroza retroperitoneala conduce la soc predominant hipovolemic, la insuficienta renala si respiratorie severa si in final la insuficienta multipla de organ.
Alte complicatii: infectii, sepsisul, coagulopatia de consum, diabet zaharat.
Complicatiile locale apar sub forma pseudochisturilor, abceselor, sangerarilor gastro-intestinale, perforatiilor de organe cavitare si necesita tratament chirurgical.
V. Tratament
Terapia initiala a tuturor formelor de PA consta in masuri conservative de terapie intensiva, fiecare pacient necesitand monitorizare in terapie intensiva.
Terapia conservativa consta in:
Alimentare parenterala in
regim de corectie orala alimentara absoluta.
Aspiratie gastrica continua
Substitutie volumica concomitent cu alimentare parenterala
Combaterea durerii (NU cu opiaceE)
Inhibitia secretiei exocrine medicamentos (atropina, inhibitori de H2) si hormonal (somatostatina, calcitonina, glucagoN). Inhibitia enzimatica este discutabila.
Acoperire antibiotica
Terapia chir devine necesara atunci cand in ciuda masurilor conservative starea generala a pacientului se deterioreaza datorita aparitiei fenomenului de sepsis, insuf renala, insuf respiratorie cauzate de aparitia unor abcese abdominale. De asemenea dezvoltarea unor hemoragii intraperitoneale sau a perforatiei de organ cavitar cu instalarea tabloului de abdomen acut chirurgical fac necesara interventia chirurgicala. Aceasta consta in laparotomie cu indepartarea necrozelor, extirparea sechestrelor, toaleta cavitatii peritoneale si drenajul multiplu. In cazul etiologiei biliare este necesara asanarea focarului biliar etiologic, prin indepartarea litiazei concomitant cu o papilotomie.
Complicatiile post-operatorii cele mai frecvente:
Hemoragiile datorate fie extinderii necrozelor, fie ulcerelor de stress
Fistule pancreatice externe sau interne
Abcese prin suprainfectia necrozelor restante sau nou formate.
Pseudochisturile
PANCREATITA CRONICA
Corespunzator clasificarii de la Morsete pancreatita cronica se caracterizeaza prin atacuri dureroase abdominale de tip pancreatic recidivante si aparente insotite de insuf functional pancreatica progresiva exo si endocrina.
Foarte rar pancreatita cronica evolueaza nedureros. Spre deosebire de cea acuta, vindecarea cu restitution ad integrum este imposibila.
I. Etiologie si patogeneza
Cauza cea mai frecventa de PC este abuzul de alcool + mai rar afectiuni de cai biliare, hiperparatiroidism primar, sdr. Kwashiorkor (dieta saraca in proteinE) si foarte rar forma ereditara.
Patogenetic se asociaza pancreatitei etanolice, o insuficienta a componentelor proteice ale ductului excretor pancreatic cu calcificarea consecutiva a acestuia. Se produc stenoze, dilatatii, chiste ductale si atrofie stromala si acinara.
II. Clinic
Simptomul dominant este durerea abdominal superioara puternica recidivanta cu iradiere in bara si vertebrala. Simptomatologia dureroasa conduce la refuzul hranei, combinat cu diaree si steatoree avand drept consecinta scaderea in greutate.
Afectarea capului pancreasului de puseele inflamatorii pot conduce la compresia de coledoc determinand colestaza extrahepatica.
III. Diagnostic
Diagnosticul este predominant clinic si anamnestic, confirmat de explorarea functiei pancreatice exocrine prin testul de secretina-pancreazinina, prin determinarea chemotripsinei in scaun si a a continutului de grasime in scaun.
Functia endocrina se determina prin testul de toleranta la glucoza.
De asemenea echo+CT ofera amanunte asupra modif morfopatologice, aparitiei chisturilor, calcificarilor si prezentei litiazei.
RCP-ul cu investigatii citologice a secretiei pancreatice contribuie la diagn diferential al adenocarcinomului de pancreas si ofera indicii asupra modificarilor ductelor pancreatice, concretiunilorde coledoc.
Din punct de vedere al diagnosticului radiologic tranzitul baritat poate evidentia stenoze duodenale, determinate de chiste pancreatice mari. Rx poate evidentia calcificari ale parenchimului.
Angiografia ofera clarificari anatomice in vederea operatiei si evidentiaza semne de hipertensiune portala.
IV. Complicatii
Defecte de structura sub forma pseudochisturilor care nu au tendinta spontana la regresie.
Complicatii secundare sub forma de stenoza de coledoc distal, stenoza duodenala, stenoza de flexura colonica.
Rar, apar sangerari gastro-intestinale datorate hipertensiunii portale sau ulceratiilor gastro-duodenale.
De asemenea pot aparea: ascita, pericardita, pleurezie prin ruperea chisturilor pancreatice, obstructie limfatica sau hipertensiune portala.
Calcificari intraparenchimatoase si intraductale.
V. Terapia
Este conservativa (simptomatica si igieno-dietetica /si chirurgicalA)
Indicatiile tratamentului chirurgical sunt: litiaza biliara, prezenta complicatiilor, simptomatologia dureroasa rebela la tratament si suspiciunea de malignitate.
Alegerea metodei terapeutice chirurgicale depinde de localizarea leziunii, tipul si intinderea leziunii si de diagnostic histologic. Deosebim metode directe si indirecte.
Metode indirecte:
. interventie pe caile biliare; in caz de litiaza si anastomoze bilio-dig, in caz de stenoza de coledoc terminal.
. Papilotomie
. Simpatectomie in cazul durerilor rebele la tratament(.ectomie uni sau bilateralA)
Metodele directe sunt reprezentate de procedee drenante si procedee rezecante
Procedee drenante:
. Latero-laterale pancreatico- jejunostomie (Puestorv-MercadieR)
. Pancreato-jejunostomie dupa Du Val
Procedee rezecante (rezectie segmentara a portiunii afectatE):
. Rezectie cefalica cu pastrarea de duoden
. Rezectie caudala
. Rezectie subtotala
. Duodenopancreatectomie cefalica
Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este
interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii. Termeni
si conditii - Confidentialitatea
datelor
