Etape:

1. Stabilizarea

- functii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare
- examene "screening" pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii intoxicatului
2. Evaluarea completa a pacientului:

- Istoric:

- substanta toxica

- doza, timpul scurs

- simptomatologia

- examen fizic,

- teste de laborator

- uzuale

- specifice

3. Masuri de scadere a absortiei toxicului

- decontaminare - piele, ochi

- voma, spalatura gastrica

- carbune activat

- purgative osmotice

4. Masuri pentru cresterea eliminarii toxicului

- modificari ale pH - ului

- plasmatic

- urinar

- diureza fortata

- hemodializa

- hemoperfuzia

- carbune activat in doze repetate

- exsangvinotransfuzia

- plasmafereza

- hiperoxibarism

5. Antidot specifc - 5% din intoxicati

- Naloxon + glucoza 5% la toti intoxicatii cu deprimare SNC + vitamina B1 (vitamina neurotropA)
- Antagonizeaza efectele endorfinelor → impiedica aprofundarea comei
6. Terapia de sustinere - observatie

7. Evaluarea psihiatrica

Stabilizarea:

- Abordarea si corectarea functilor vitale

- cai aeriene; respiratie

- circulatie

- deprimare SNC prin toxice

Prioritatea I

- cai aeriene; respiratia

- ventilatia

- oxigenarea

Obstructie

- congestia mucoasei → secretii

- depasarea posterioara a limbii

- corpi straini

Simptome:

- cianoza, tahipnee, dispnee

- diaforeza, alterarea starii mentale

Prioritatea II → circulatia

- soc

- constienta diminuata

- tensiune arteriala scazuta

- vasoconstractie periferica

- oligurie

- acidoza metabolica

Mecanism → modificarea de tip hipovolemic
- sindrom diareic (intoxicarea cu ciuperci - sdr. muscarinic, colchicinA)

- hemoragii

- intoxicatii acute cu Fe (Fe se depune in vasE)
- compusi de arsen - rupturi vasculare → gastroenterite hemoragice

→ modificarea :

- presarcinii → scade → intoxicatii cu nitriti, nitrati
- postsarcinii → creste → intoxicatii cu droguri de abuz → cocaina, amfetamine (vasoconstrictiE)
→ modificarea fortei de contractilitate

- ADT (antidepresive triciclicE), clonidina

Prioritatea III - stabilizarea SNC

- exista mici diferente fata de alte come

- aspectul pupilei

- substante ce dau mioza

- substante ce dau midriaza
- prezinta reflexului pupilar fotomotor → element diferential fata de comele endogene (AVC- accident vascular cerebraL) → in cele exogene e pastrat

Prioritatea IV → decontaminarea

1. Decontaminare externa

- pentru cale de patrundere
- tegumentara → se spala cu apa din abundenta (ex: insecticide, causticE)
- oculara - NH¬3, H2S, insecticide
- se spala cu solutie salina izotona 4 - 6 litri
2. Decontaminarea interna
- Ingestia de corozive, caustice - produc leziuni de tip ulcerativ
- bazele → lichefactie

- acizii → necroza de coagulare

- se administreaza lapte, apa → diluam continutul gastric→ singura situatie in care se da lapte 300 ml → in celelalte situatii laptele creste absortia substantelor liposolubile
- CI: reactie de neutralizare (reactia e exoterma → 80%) → cu solutii acide , respectiv bazice
- Emeza - administrare emetic
- sirop de ipeca - se poate repeta doza dupa 30 minute(doza 30 mL)
- apomorfina

- s-a renuntat pentru ca da deprimare centrala

- detergent lichid

- indicatii:

- bolnav constient
- se respecta intervalul de 6 ore din momentul ingestiei (dupa 6 ore nu mai exista in stomaC)
- CI:

- Coma; ingestie de corozive si caustice

- Epileptici; toxice ce se absorb rapid, potential convulsivant, ADT, stricnina

- HT intracraniana

- Femei gravide, copii < 6 luni
- Ioduri, cianuri, nitrat de argint, hidrocarburi
- Hemoragie, hematemeza

- Efectul in 15 - 30 minute

- Spalatura gastrica

- Sonda

- nazogastrica
- orogastrica - se introduce 300 ml de ser fiziologic, apoi lichidul se aspira; se repeta manevra pana ce aspiratul devine limpede
- CI:
- corozive, caustice → se poate patrunde printr-o zona ulcerata
- hemoragie

- Formarea de carbune activat

- pulberi ce se administreaza oral
- se anuleaza la nivelul vilozitatii intestinale; are proprietati de absortie
- al II lea mecanism → tragerea toxicului deja absorbit inapoi in lumen (din capilaR) - exsorbtie enterocapilara

- doza → 1 g/kgc

- se administreaza 50 - 100g (in mediE)
- indicatii → majoritatea intoxicatiilor medicamentoase, barbiturice, ADT, digitalice, anxiolitice, salicilati, anticonvulsivante, benzodiazepine, teofilina, nadolol, fenilbutazona
- ineficient → in intoxicatii cu alcool, corozive, caustice, ierbicide, insecticide , electroliti, hidrocarburi, glicoli, acid boric, cianuri, carbonati, metale ( Fe, LI )

Cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv:

- Purgative osmotice

- Sulfatul de Mg → cel mai mare timp de latenta

- Manitol, sorbitol 70% 240 ml, latenta 1,3 ore

- Sulfat de Mg solutie 10% 15 - 20 g, latenta 17 ore
- citrat de Mg - 20 - 30 g, 10 % , latenta 4 ore

Cresterea eliminarii toxicului:

- Modificari ale pH - ului plasmatic
- substante cu caracter slab (alcaline sau acidE) care in mediu intern ionizeaza
- fenobarbital, salicilati

- Modificari ale pH - ului urinar

- fractia neionizanta se reabsoarbe
- cresterea fractiei ionizante → scaderea reabsortiei
- barbiturice , salicilati → alcalinizarea pH - ului urinar 7,5 - 8: Na2CO3: 1-2 mEq/kg

- acidifierea Ph - ului urinar 5,5 = 6

- cu clorura de amoniu 75 mg/kg/h, p.o, i.v
- indicatii: fenilciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina
- Diureza fortata

- administrare de diuretice

- de ansa

- osmotice

- inainte se incarca patul vascular cu fluide

- cand toxicul se elimina urinar e hidrosolubil

- indicatii: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati

- Hemodializa

- toxice

- slab legate de proteinele plasmatice

- hidrosolubile

- GM mica

- Volum de distributie scazut

- alcolii (metanol, etilenglicol, etanoL)

- cloralhidrati, bromuri, alcool izopropilen

- Hemoperfuzia

- toxic absorbit pe carbune activat
- salicilati, barbiturice cu durata scurta de actiune, sedative hipnotice nebarbiturice, cloramfenicol, paraquat

- Administrarea de carbune activat in doza repetata
- Blocare circuit enterohop (daca substanta are circuit enterohepatiC)
- Ex: cloralhidrati, fenotiazine,fenitoina,digoxina , salicilati, digitoxina, triciclice, colchicina, hidrocarburi halogenate, DDT, izoniazida (HIN)
- Hiperoxibarism
- administrare de O2 la presiune crescuta = 2,5 atm
- de electie in intoxicatiile cu

- CO → scade T1/2 al carboxiHb

- Cianuri
- H2S → creste fractia de O2 dizolvat in plasma

- Exsangvinotransfuzia

- intoxicatie cu Fe (capacitatea de chelare e depasitA)

- hemoliza intravasculara

- Plasmafereza

- Separa

- Plasma - se indeparteaza 800ml - 1l (se indeparteaza toxicele ce se leaga bine de proteinele plasmaticE)

- Elementele figurate se reintroduc

Terapia de sustinere: supravietuire clinica

- monitorizare completa - sisteme de alarma

- frecventa cordului

- tensiune arteriala

- EKG

- numarul de respiratii

- SatO2 (saturatie de O2)

- insuficenta respiratorie - intubare orotraheala, ventilatie cu presiune respiratorie pozitiva (impiedica EPA)
- sindrom de aspiratie - bronhopneumopatie rezistenta la antibioticoterapie
- edem cerebral

- determina convulsii

- hiperventilatie
- terapie hiperosmolara (manitol 20% 0.5-1 g/ kgC)
- corticoizi

- furosemid (incarcare cu fluidE)

- convulsii → diazepam: 3-5 mg/iv
- restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator
- combatere

- hipotensiune arteriala - solutii

- cristaloide

- substituienti de plasma

- vasopresoare

- hipertensiune arteriala

- nitroprusiat 0,5 - 2μg/kg/minut

- diuretice

- Hipotermia

- toxica - gravitate medie

- scaderea potasiului - aritmii cardiace - lidocaina

- solutii preincalzite

- Hipertermie

- Racire activa → camprese reci

- Apare in substante adrenergice, anticolinergice, hipertermie maligna (sindrom neuroleptic maligN)
- hipertromie musculara generalizanta, creste temperatura la 42°
- constienta fluctuanta

- rabdomioliza

- IRA

- Hiperpirexie

- Rehidratare, reechilibrare acido-bazica, electrolitica

- oxigenoterapia

- anticonvulsivant

- Sindromul neuroleptic malign

- Dantrolen Na 1 mg/kgc

- Bromcriptina 2,5 -10 mg x 3 /zi

Evaluare psihiatrica:

- suicidul episodic

- sindromul depresiv endogen

- stres

- emotional

- economic

- fizic

- alcoolism

- tratament psihiatric

Antidot → mecanisme antidotice de mare specificitate

1. Antagonismul farmacodinamic competitiv (necompetitiv → glucagon - β blocare adrenergicA)
- Atropina - intoxicatii cu

- Anticolinesterazice

- Muscarina

- Naloxona - intoxicatii cu opiacee

- NA (norodrenalinA)

- Actioneaza pe receptorii α adrenergici

- combate actiunea fenotiazinelor (neurolepticE)

- flumazemil - intoxicatie cu Benzodiazepine

2. Neutralizare de tip antigen-anticorp

- Ac antidigitalici, Ac anti venin

3. Chimic
- Precipitarea - saruri de calciu → intoxicatii cu acid oxalic, acid fluorhidric
- Chelarea - deferoxamina -Fe, EDTA Na, Ca → Pb, Cd,Cu ,Zn

- Dimercaprol, penicil amina → Arsen, Pb

- Reducerea - albastru de metilen, MetHb

- Electrostatic : protamina → heparina

4. Fizic: dilutie - apa → ingestie de corzive, caustice
5. Fizico-chimice : adsorbtie - carbune activat, fenobarbital
6. Reactivare enzimatica - pralidoxima, obidoxima → organofosforice

7. Compensare deficit endogen

- Preparate pure de colinesteraze → organofosforici
8. Blocarea genezei de metaboliti toxici → etanol → metanol, etilenglicol
9. Geneza compusilor cu afinitati superioare pentru toxic → compusi methemoglobinici (nitratI) → intoxicatii cu HCN, cianuri, H2S

Diagnosticul intoxicatiilor acute

 Istoricul bolii

- Intrebari scurte , tintite → bolnavul are tendinta sa exagereze

- Ce a luat ?

- Cantitatea toxicului
- Intervalul din mimentul ingestiei drogului pana la prezentarea la medic
- Simptome

- Masuri terapeutice care s-au luat

- De la bolnav sau apartinatori

 Examen fizic

- Starea SNC - starea de coma:

- Debutul → rapid → intoxicatie cu cianuri, CO, H2S, opiacee
- Constienta fluctuanta → glutetimida (hipnotic nebarbituriC)
- Modificari pupilare → prezenta reflexului pupilar fotomotor → e pastrat in comele toxico-metabolice ( de cauza exogenA)

 Diagnostic de laborator: → probe biologice:
- Urina (50 mL) → se prelucreaza chimic (calitatiV)
- Ulterior se injecteaza in gaz cromatograf

- Se separa fiecare substanta in parte

- In spectrometru de masa → se determina diferitele substante continute in proba respectiva

- Sange :

- Alcoolemia → calitativ

- Metanol

- Carboxihemoglobina (carboxiHB) → cantitativ

- Methemoglobina (MetHB) → cantitativ

- Activarea pseudocolinesterazei → intoxicatii cu inhibitori de colinesteraza
- Pb, arsenic, Cu → spectrometria cu absortie atomica

 Simptomatologie :

1. Modificari → hTA (Sdr. hemoragice, diareicE), HTA (amfetamine, cocaina, adrenergicE)

2. htermie, Htermie

3. Bradicardie → β blocanti, Ca blocanti, inhibitori de colinesteraze
4. Tahicardie → anticolinergice, antidepresive triciclice (ADT)
5. Convulsii :

- Manifestate prin edem cerebral

- Potential convulsivant → ADT, compusi organofosforici (COF), neuroleptice

6. Mioza/midriaza

7. Nistagmus → etilen glicol
8. Nevrita optica → metanol ( hemoragie retinianA)
9. Oftalmoplegie → etilen glicol

10. Eritem , paloare, cianoza

11. Atrofie, piodermite → arsenic
12. Rabdomioliza → intoxicatia cu CO, Sdr. neuroleptic malign
13. Nefrotoxicitate

14. HepatotoxicitatehTA

 In majoritatea intoxicatiilor acute

 Asociata sau nu cu hipoperfuzia tisulara :

- deprimarea constientei

- vasoconstrictie

- acidoza metabolica

- oligurie

- Mecanism de producere a hipoperfuziei :

- Modificari ale presarcinii → scade → in caz de venodilatatie (nitriti, nitratI)
- Modificari ale postsarcinii → creste → in vasoconstrictie periferica (amfetamine, cocainA)
 Hipovolemie: Sdr. hemoragice sau/si diareice:
- COF, ciuperci (amanita muscariA), metale (Fe → leziuni vasculare; Arsenic → rupturi ale nervilor splahnici, garstro-enterite splahnicE), colchicina (nu raspunde la clasicE)
 Scaderea contractilitatii miocardului

- ADT

- Barbiturice, clonidina, narcotice alte hipnotice
 Scaderea debitului cardiac (prin scaderea sau cresterea frecventei cardiacE)
 Tulburari de ritm, conditii cardiace:

- neuroleptice, ADT

- Ca blocante, β blocante

- digitalice

- CO

 Compusi care genereaza convulsii

- pragul la care apar convulsii (diferit de la individ la indiviD)

- prag scazut → genereaza convulsii

- anticonvulsivante → creste pragul convulsivant
- neuroleptice, ADT, CO, cianuri, HIN, COF, stricnina, oxigenoterapie hiperbara

 Neuropatii toxice

- senzoriale

- motorii

- mixte → tuberculostatice: HIN, etambutol

- nevrita optica - metanol

Mioza

1. Mecanism de tip central - scade tonusul simpatic
- agonisti

- α adrenergici

- opiacee: morfina,heroina

- benzodiazepine; barbiturice

2. Mecanism pe receptori periferici

- α blocante periferice - prazosin

- fenotiazine

- anticolinesterazice

- stimulare muscarinica - ciuperci
3. Mecanism cu stimulare ganglionara (nicotinicA) → nicotina
- Local - pilocarpina
Caile reflexului pupilar fotomotor - rezistente la toxic (exceptie: glutetimida si anticolinergice → midriaza fixA)

Midriazaa. Medicamentoasa

- anticolinergice - atropina

- antihistaminice

- ADT

- anticonvulsivante - carbomazepina

- cocaina

- amfetamine

- glutetimida

- efedrina; adrenalinab. Toxica

- toxina botulimica

- aconitina

- CO

- cianuri

- metanol, etilenglicol

- toluen

Hepatotoxice

- hidrocarburi; solventi, benzen, bromoform, cloroform, etanol
- medicamentoase

- narcotice inhalate

- antidiabetice orale

- antituberculoase

- paracetamol

Nefrotoxice

- industriale
- hidrocarburi, solventi, metale grele, Pb, arsenic, Fe
- medicamentoase

- captopril → genereaza proteinurie

- salicilate → tub proximal

- antinevralgice → necroza papilara

- sulfamide → nefrita interstitiala

CO → IRA (rabdomioliza - mioglobinuriE)

- penicilina, cefalosporine, aminoglicozite

Hipertermie

- cresterea temperaturii > 39 - 40°
- uzual: salicilati; streptomicina; antihistaminice; doap metil dopa, fenitoina
- ocazional: cimetidina, alopurinol, HIN, streptokinaza, rifampicina, cocaina

Mecanism:

- interferenta cu metale oxidative:

- hormoni tiroidieni, salicilati

- sevraj
- cresterea rigiditatii musculare = fenciclidina
- hiperreactiv: amfetamina, cocaina, inhibitor MAO, ADT
- impiedicarea transpiratiei: anticolin, cocaina, ADT, fenotiazine
- hipertermia maligna - componenta ereditara musculara

- sindrom neuroleptic malign:

- nu are legatura cu doza

- neuroleptic fenotiazinic

- contractura generalizatoare + hiperpiremie + instabilitate vegetativa + constienta fluctuanta + IRA (rabdomiolizA)

- halotan, eter, N fluran, metoxifluran

- curarizante musculare : D tubocurarina, succinil colina

Hipotermie

- rezistenta vasculara periferica crescuta

- index cardiac scazut

- bradicardie cu unda J

- etanol

- morfinice

- neuroleptice fenotiazidice

- CO

- Hipoglicemiante (insulinA)

Tulburari digestive:

- greturi, varsaturi, sindroame diareice, hemoragii
- colchicina, COF, arsenic, Fe, ciuperci

Mirosuri specifice pentru un toxic:

- acetona

- intoxicatie acuta etilica

- cetoacidoza

- amoniacal → stari uremice

- migdale amare - cianuri

- oua alterate - H2S, mercaptani

- peste - insuficenta hepatica

- usturoi - intoxicatia cu arsenic, COF

- tutun - nicotina

Compusi care coloreaza urina

- galben - oranj → fluorescenta

- rosu - oranj → rifampicina

- roz - neuroleptic fenotiazinic

- rosu - deferoxamina Fe (compleX)

- purpuriu - fenacetina

- L dopa, metil dopa - maroniu

- albastru de metil - albastru

- amitriptilina → verziu

- indometacina - verde
- negru - compus cu fier (daca se administreaza deferoxamina - urina se coloreaza in rosu; se administreaza pana la limpezirea uriniI)
Coma

Substante ce pot genera coma:

- sedative hipnotice

- benzodiazepine, tranchilizante, barbiturice, opiacee, antihistaminice, antidepresive

Scala Reed:

Gradul 0

- coma superficiala

- somnolenta accentuata

Gradul 1

- bolnavii nu mai raspund la stimuli verbali
- pastreaza raspunsuri la durere, relexe nealterate
Gradul 2

- nu raspunde la stimuli durerosi

- pastreaza reflexele

Gradul 3

- reflexele scad

- functiile vitale se pastreaza

Gradul 4
- coma profunda, areactiv, functii vitale → tulburari majore

Gradul 3,4 → masuri de terapie intensiva; insotite de hipotermie

Acidoza metabolica

- ingestie crescuta de acizi organici

- productie endogena de acizi organici

- excretie/pierderi - alcaline

Anionic Gap (hiatus anioniC)

[Na+] - ([HCO3-] + [Cl -]) = 12 mEq/l

> 12mEq/l - acidoza metabolica prea scazuta [HCO3-]; scade [Cl]

Acizi organici

- acid formic (intoxicatii cu metanoL)
- acid lactic - intoxicatii ce evolueaza cu stari convulsivante
- alcooli

- salicilati

- HIN, stari urenice, cetoacidozice

Acidoza lactica:

Compusi:

- hTA

- convulsivanti

- hepato/nefrotoxice

- deprimare respiratorie

Hiatus osmolal

- diferenta dintre osmolaritatea masurata si osmolaritatea calculata
- acumularea de substante osmolale - trag apa din tesuturi
- valoarea maxima: 10 mosm/ l

Osmolaritatea calculata: 2[Na+] + +

→ alcooli , MANITOL, GLICEROL

→ HIN, Fe, acetona, cloroform

Sindroame toxice

- colinergic

- muscarinic - hipersecretii ale glandelor exocrine: saliva, lacrimi, diaree, emeza

- intoxicatii cu:

- inhibitor de colinesteraza

- carbonati

- COF

- muscarina

- nicotinic
- HTA, tahicardie → ulterior fasciculatii musculare, paralizie musculatura striata → musculatura respiratorie → stop respirator

- Anticolinergic

- tegumente, mucoase uscate, eritem, sete, midriaza, retentie urinara, constipatie, delir, haluciatii
- anticolinergice, antihistaminice, ADT

- Narcotic (opioiD)
- deprimare centrala, respiratie, mioza, hTA, colici abdominale, bradicardie
- morfina, heroina, codeina, pentazocina

- Sindrom de intrerupere

- alcool, barbiturice, benzodiazepam, opiacee

- midriaza, diaree, tahicardie, lacrimatie

- agitatie marcata, colici, halucinatii

- insomnie, somn agitat, dureri musculare, osoase, anorexie, deshidratat

- sindrom simpato-mimetric

- cocaina, amfetamina, fenciclidina,
- agitatii, frecventa motorie, tremuraturi, hiperreflexie, convulsii, tahicardie, HTA

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor