Durerea este o forma particulara a sensiblitatii, determinata de factori agresivi, numiti algogeni sau dolorigeni.
Durerea este un fenomen psihofiziologic complex, care se contureaza in cursul dezvoltarii ontogenetice, la inceput sub forma durerii elementare, fizice, apoi sub forma complexa afectiv-emotionala a durerii psihice. In prima instanta durerea reprezinta un apel imperativ pentru protectie, in cea de-a doua, reflecta suferinta.
In elaborarea fenomenului complex al durerii se disting douǎ etape:
- etapa perceptiva,
- etapa psihica.
In prima etapa, pe fondul reactiilor instinctuale, inascute, de aparare impotriva stimulilor nocivi tactili, termici, chimici, experienta elementara individuala se imbogateste treptat conturandu-se schema somatognozica. Prin invatare si adaptare la mediu, durerea primitiva se transforma astfel, in
durere elementara, somatica, fizica.
Factorii algogeni tind sa dezorganizeze schema somatognozica (impartirea topografica in dermatoame, miotoame, sclerotoamE), ceea ce va declansa semnale (influX) sub forma de mesaj dolorigen spre etaje superioare ale sistemului nervos central.
La nivel cortical, ca raspuns subiectiv fata de stimulii nociceptivi, manifestarile psihice determinate de actiunea factorilor algogeni se vor concretiza in aparitia senzatiei dureroase.
In functie de personalitate si comportament, durerea va imbraca o coloratura psiho-emotionala specifica, fapt ce transforma durerea elementara, somatica in durere complexa, psihica. In acest fel, informatiile pornite de la periferie si ajunse in diferite zone ale creierului permit integrarea superioara a senzatiei dureroase, imprimandu-i tenta afectiva, de suferinta si ingloband-o in procesul cognitiv general.
Semnificatia durerii
Durerea are 3 semnificatii distincte:
- semnificatia biologica,
- semnificatia semiologica
- semnificatia patogenetica.
Semnificatia biologica consta in indeplinirea rolului de sistem de alarma al organismului, pemitandu-i acestuia sa ia cele mai adecvate masuri de protectie si indepartare a sistemului algogen. Rezulta asadar, ca durerea joaca rol de semnal, de apel, avand o finalitate protectoare, comandand reactii de evitare a agresiunii cauzale sau impunand imobilitatea segmentului lezat, pentru a favoriza vindecarea. Privita prin optica Medicalǎ, durerea este "un rau necesar".
Semnificatia semiologica este aceea de a da relatii asupra unui organ afectat. Aceasta se realizeaza cu ajutorul fenomenului de perceptie dureroasa, adica a capacitatii de precizare a locului si a extinderii suprafetei de actiune a excitantului algogen. O anumita localizare topografica a durerii prin puncte dureroase da indicii asupra suferintei de organ si se realizeaza cu ajutorul durerii proiectate, referite, raportate.
Semnificatia patogenetica. Sensibilitatea dureroasa genereaza un sir de manifestari individuale ce se constituie intr-un act comportamental complex, care in functie de intensitatea si durata excitantului nociceptiv, poate periclita starea de sanatate. Acest lucru este explicabil prin transformarea durerii intr-un factor de suprasolicitare neuro-endocrino-metabolica, mergand pana la epuizare si generand
tulburari umorale si leziuni tisulare.
Concluzionand cele spuse, rezulta ca, prin caracterul neadecvat sau exagerat, durerea se poate transforma in suferinta, adica "boala in boala". Un exemplu concludent il constituie durerile atroce din nevralgia trigeminala , in care anxietatea bolnavului, generata de suferinta dureroasa, il poate conduce la suicid.
In durerile cronice din bolile coronariene si neoplazice, precum si in
nevralgiile trigeminale si glosofaringiene dispare asadar caracterul de aparare al durerii si aceasta nu mai aduce servicii utile biologice. Dimpotriva, genereaza un comportament depresiv, tulburari de somn( durerea nocturna este intotdeauna organicA), reducerea activitatii sociale, atitudine de invaliditate cronica.
Substratul morfofunctional al durerii
In drumul sau de la excitatie nociceptiva la senzatie si perceptie, sensibilitatii dureroase i se descriu trei trepte care sunt parcurse in urmatoarea ordine:
- suprafata nociceptiva
- caile extra- si intranevraxiale ale durerii
- structurile nervoase centrale de integrare a informatiilor nociceptive.
Suprafata nociceptiva este caracterizata prin aparitia la nivelul sau a influxului nervos generat de catre stimulul dureros. Principalii stimuli algogeni sunt:
- mecanici (presiune, vibratie, intepatura, distensia si tractiunea organelor internE);
- termici (pentru determinarea senzatiei dureroase fiind necesara o cantitate de energie calorica de 2000 de ori mai mare decat cea pentru senzatia termicA);
- chimici sau stimuli chemonociceptivi (bradikinine, substanta P, histamina, serotonina, H+, K+, ioni metalici, hipoxie, unele prostaglandinE) - intervin in durerea ce insoteste fenomenele inflamatorii.
Receptia nociceptiva periferica se executa prin formatiuni receptoare specializate pentru a receptiona presiunea, tractiunea, frigul, caldura si care declanseaza fenomenul dureros, atunci cand actiunea stimulilor respectivi depaseste anumite limite de intensitate.
Receptorii pentru durere (algoceptorii sau nociceptoriI) sunt reprezentati de receptori cutanati mecanici( Merkel, Meissner, Vater- PacinI) si termici (Krause si RuffinI), precum si de terminatii nervoase libere, toate reprezentand dendritele protoneuronilor situati in ganglionii spinali, sau in ganglionii vegetativi ai nervilor cranieni, pentru sensibilitatea dureroasa a capului.
Pragul de durere reprezinta cea mai scazuta intensitate a stimului care poate provoca senzatia dureroasa. Variatiile individuale ale pragului sensibilitatii dureroase sunt mari, reprezentand unul din criteriile de apreciere a comportamentului fata de durere. Pragul de durere este influentat de natura personalitatii si de starea afectiv-emotionala a individului ( vezi reactivitateA).
Caile extra- si intranevraxiale ale durerii. De la receptorii periferici la structurile centrale, durerea este mediata prin
fibre mielinizate de tip A-γ si A-δ, pentru structurile somatice superficiale, precum si de fibre de tip C, nemielinizate, pentru structurile somatice profunde, vase si viscere. Precizam ca
fibrele A-α si A-β cu diametru mare nu mediaza durerea ci conduc numai impulsuri propriceptive si tactile.
Suprafata tegumentara a corpului este impartita, dupa cum spuneam si la inceputul descrierii schemei somatognozice, in zone topografice bine delimitate, denumite dermatoame. De aici fibrele aferente algoconductoare vor patrunde in coarnele posterioare medulare pe calea nervilor rahidieni.
Caile intranevraxiale ale durerii sunt reprezentate de sitemul lemniscal si extralemniscal. Sistemul lemniscal (lemniscul medial - panglica ReiL) este reprezentat de fibre mielinizate de calibru mare, cu conducere rapida, ale caror deutoneuroni sunt situati in nucleul Goll si Burdach din bulb. Sistemul extralemniscal sau sistemul spinotalamic cuprinde douǎ contingente de fibre diferite, grupate in calea spinotalamica laterala( neospinotalamicA) si calea spinoreticulara (paleospinotalamicA). Deutoneuronii sai sunt cantonati in cornul posterior medular.
Structurile nervoase centrale de integrare a informatiilor nociceptive, asa-zisul creier al durerii cuprind:
. formatiunea reticulata a trunchiului cerebral -sediul reactiilor de orientare;
. esalonul talamo - hipotalamic - sediul esential al reactiilor de stres, ce asigura reactii reflexe somatice cum ar fi reactia de fuga si reactii vegetative vasomotorii si secretorii (stimularea electrica intens nociceptiva a dintilor a permis obtinerea de activitati evocate in sistemele de proiectie talamica, talamusul reprezentand centrul de integrare al dureriI);
. rinencefalul (hipocamp, complex amigdaliaN) ce determina reactiile emotionale si memorizatoare ale experientei dureroase;
. neocortexul prefrontal ce personalizeaza durerea si determina atitudinea afectiva, individuala caracteristica, generand reactiile de adaptare spatio- temporale.
Aici, stimulii dolorigeni, ajunsi sub forma codificata de pachete de potentiale de actiune sunt decodificati, analizati si integrati ca senzatie dureroasa .
Toate componentele afectivo - emotionale, ce dau coloratura durerii psihice, se realizeaza la nivelul scoartei emisferelor cerebrale.
Insensibilitatea la durere este cuprinsa intr-un grup de anomalii congenitale caracterizate prin absenta sau scaderea marcata a fibrelor amielinice, din sistemul nervos periferic. Insensibilitatea la durere se asociaza, adeseori, cu insensibilitatea la temperatura si cu grade diferite de debilitate mintala.
Hiperpatia apartine grupului de reactii dureroase excesive, insotita de o importanta componenta afectiv - emotionala si de reactii vasomotorii, datorate sumatiei stimulilor generati de un focar lezional. Se produce hiperexcitibilitatea celulelor interneuronale, ceea ce permite producerea unei senzatii dureroase disproportionate. Prototipul hiperpatiei prin leziuni extranevraxiale il constituie cauzalgia.
Sindromul cauzalgic se caracterizeaza prin dureri complexe puternice, constante si spontane de tip arsura (kausis = arsurA), care apar dupa leziuni ale nervilor periferici si sunt agravate de stimuli emotionali, asociate cu modificari vasomotorii, secretorii si trofice.
Pana la realizarea perceptiei dureroase intervin mecanisme mediatoare si modulatoare, care in diferite etape extra- si intranevraxiale exercita actiuni asupra excitatiei dureroase "princeps". Acest control minutios se exercita inca de la nivel medular, iar apoi, de catre centrii superiori, care indeplinesc rolul unor veritabile suite de "porti" modulatoare ale intensitatii mesajului dolorigen.
Controlul durerii este segmentar si central
"Teoria controlului de poarta" se bazeaza pe fenomenul de inhibitie presinaptica. Potrivit acestei teorii, la nivelul cornului posterior medular exista un mecanism de "filtru biologic" de bariera, capabil sa pemita o crestere sau o scadere a impulsurilor dolorigene. Astfel, neuronii din substanta gelatinoasa Rolando, ar modula activitatea neuronilor bipolari in "T" (neuronii de origine ai tractului spinotalamiC), prin actiune inhibitoare asupra acestora.
Actiunea inhibitoare presinaptica a neuronilor din substanta gelatinoasa Rolando se datoreaza activarii lor prin aferentele A-α si A-β (fibrele groase cu conducere rapida ce blocheaza transmisia impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A-δ si C). In cazul in care frecventa impulsurilor in aferentele A- δ si C creste, se inhiba neuronii substantei gelatinoase Rolando si este facilitata transmisia presinaptica, impulsurile trecand prin neuronii bipolari in "T" nefiltrate si necontrolate, spre etajele superioare, fiind favorizata astfel perceptia dureroasa.
Fenomenele descrise se pot realiza deoarece stimulii nociceptivi traverseaza lent interneuronii intercalari ai cornului posterior, timp in care se poate intervenii, inainte ca stimulii sa atinga sinapsa medulara, reprezentata de neuronii "T".
Durerile zoosteriene se explica prin disparitia controlului inhibitor pre- si postsinaptic. In zona zoster,
herpesul varicelei zosteriene altereaza partial fibrele de tip A- δ ale nervului periferic, in favoarea fibrelor C, devenite majoritare. Transmiterea stimulilor algogeni pe calea fibrelor C produce hiperactivitatea neuronilor intermediari din coarnele posterioare cu disparitia controlului inhibitor pre- si postsinaptic (79).
Fig. 18. Sistemul descendent de suspensie a durerii si gate-controlul durerii (dupa RangA)
Controlul de poarta al durerii se exercita si prin protoneuronii caii lemniscale (ReiL) care trimit influente inhibitorii asupra deutoneuronilor caii extralemniscale spinotalamice. Panglica Reil trimite colaterale inhibitorii asupra substantei reticulate si asupra talamusului. Exista si alte zone cu actiune inhibitorie asupra mesajului dolorigen, cum sunt locus caeruleus din punte, nucleii rafeului, substanta gri periapeductala si periventriculara, talamusul.
Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este
interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii. Termeni
si conditii - Confidentialitatea
datelor
