Catarul, rinoreea, obstructia nazala

Sunt simptome frecvente.

- De regula sunt greu de diferentiat clinic de rinitele alergice, dar guturaiul este mult mai frecvent in perioadele de iarna, iar rinitele alergice au caracter sezonier (contactul cu alergeni, poleN).
- Rinitele alergice au rinoree apoasa iar rinoreea din viroze este de regula galben-verziue.
- Rinoreea cu sange este frecventa, dar nu are semnificatia hemoptiziei (sputa cu sangE).
- Obstructia nazala completa cu pierderea mirosului apare in polipoza nazala.
Tusea
Este cea mai frecventa manifestare a infectiilor tractului respirator inferior. Este un semn cardinal in bronsitele cronice dar apare si in alte conditii.
Fumatorii au tuse matinala cu sputa redusa cantitativ.
Atitudinea corecta in tuse este stabilirea etiologiei si nu tratamentul imediat.
Sputa
Sputa mucoasa este clara si alba. Sputa galbena este datorata prezentei materialului celular: celule epiteliale bronsice, neutrofile sau eozinofile.
Sputa galbena nu inseamna obligatoriu infectie, poate contine numei eozinofile, de ex. in astmul bronsic.
Producerea unei canitati mai mari de 100ml sputa pe zi sugereaza bronsiectazie.
Sputa hemoptoica poate fi cu striuri de sange pana la hemoptizie franca.

In cazul hemoptiziei trebuie stiut ca:

1. Cea mai frecventa cauza de hemoptizie este infectia acuta respiratorie
2. Alte cauze sunt infarctul pulmonar, cancerul bronhopumonar, tuberculoza
3. Sputa aerata, rozata apare in insuficienta renala" class="alin2">edemul pulmonar acut
4. In bronsiectazii sputa hemoptoica este amestecata cu material purulent
5. Hemoptiziile masive apar in bronsiectazii sau TBC
6. Cauze neobisnuite de hemoptizie sunt sindromul Goodpasture, hemosideroza pumonara, stenoza mitrala cu hipertensiune pulmonara secundara, tulburarile de coagulare, malformatii vasculare pulmonare, tumori benigne sa.
Obligatoriu se va efectua de urgenta examen Rx pulmonar +/- bronhoscopie.
Spre deosebire de sangeraea digestiva superioara sau din sfera ORL in cazul hemoptiziei sangerarea este precedata de tuse sau de gadillatura retroternala, sangele fiind aerat, alcalin.
In sangerarea digestiva pH-ul este acid, este exprimata prin vasatura, poate contine resturi alimentare.

Dispneea

Dispneea este perceputa ca nevoia de a creste efortul respirator si este resimtita de pacient ca o senzatie neplacuta. Pacientii descriu dificultate la respiratie, o presiune toracica sau sete de aer.

Dispneea de cauza respiratorie poate fi:

- Brusc instalata prin: o Inhalarea de corpi strainio Pneumotorax spontano Embolismul pulmonar
- Instalata progresiv:o Astmul bronsico Pneumonie masivao Pleureziio Neoplasm bronhopulmonar
- Instalata progresiv, in ani de zile:o Bronsita cronica si emfizemul pulmonaro Bolile profesionale fibrozante
- De cauze non-pulmonare: anemii progresive, hipertiroidismul sa.
Ortopneea
Ortopneeea este definita ca lipsa de aer in pozitia culcata, ceea ce obliga bolnavul la pozitie sezanda. Apare in cresterea presiunii in capilarul pulmonar cu semne clinice de insuficienta respiratorie sau poate fi un semn de congestie pulmonara in insuficienta ventriculara stanga.
Dispneea paroxistica nocturna, spre deosebire de ortopnee, este un simptom de insuficienta cardiaca, a ventriculului stang si trezeste pacientul din somn cu lipsa acuta de aer. Apare la subiecti cunoscuti cu boli cardiace (ischemice, valvulare, hipertensivi sA).

Tahipneea si hiperpneea

Sunt definite prin cresterea frecventei respiratiei, similar cu ceea ce se intampla in timpul efortului fizic. La subiectii normali, hiperventilatia determina scaderea presiuniii partiale a CO2.
In bronhopneumopatiile cronice obstructive (BPOC) efortul accentueaza cresterea CO2 prin existenta unor anomalii intre ventilatia si perfuzia tesutului pulmonar : zone de tesut pulmonar normal perfuzate sunt slab aerate si invers, zone normal aerate sunt slab perfuzate.
Wheezingul
Wheezingul sau respiratia suieratoare Este datorata limitarii fluxului aerian respirator de orice cauza. Nu este diagnostica pentru astmul bronsic, poate sa apara si in emfizemul sau in bronsitele cronice.
Durerea toracica
Cea mai frecventa durere toracica de cauza respiratorie este cea pleuritica. Este accentuata de miscarile respiratiei si poate fi localizata precis de pacient. Durerea iradiata in umar sugereaza un proces de iritatie a pleurei diafragmatice, in timp ce durerea retrosternala iradiata la baza gatului este de obicei de origine cardiaca.
Examinarea aparatului respirator
Atentie la cianoza, statusul mental si gradul de vigilenta, dispneea de repaus, utilizarea musculaturii accesorii in timpul respiratiei.
Cianoza centrala se refera la culoarea buzelor si a limbii, si indica o presiune partiala a oxignului sub 6kPa asociata cu cianoza patului unghial, tegumente, extremitati. In cianoza periferica culoarea buzelor si a limbii este normala si se datoreaza unei insuficiente circulatorii periferice cu desaturarea hemoglobinei in periferie prin staza.
In hipocratismul digital dispare santul dintre patul unghial si unghie, prin cresterea vascularizatiei si a curburilor unghiale in toate sensurile, cu expansiunea extremitatilor degetelor.
Cauzele mai frecvente de hipocratism digital sunt:

- carcinomul bronsic

- boli supurative cronice: brosiectazii

- fibroze pulmonare

- boli cardiovasculare: boli congenitale cianogene, endocardita bacteriana subacuta

Investigatii

Teste de rutina
Hemoglobina este de regula crescuta in insuficienta respiratorie - hipoxia cronica determina poliglobulii secundare (ex. in insuficientele respiratorii cronicE).
Leucocitoza apare in infectiile acute bacteriene. Infectiile virale si TBC sunt de regula asociate cu leucopenie. In infectiile cu germeni Gram negativi avem leucopenie cu neutropenie.
Testele de inflamatie sunt pozitive in procesele inflamatorii cronice sau in infectiile bacteriene.

Examenul sputei

Aspect macroscopic
Aspectul galben verziui apare in inflamatiile din infectiile tractului respirator sau alergii.
Hemoptizia sugereaza bronsiectazie, neoplasm pulmonar, TBC avansat sa.
Testele microbiologice sunt utile in suprainfectii bacteriene, TBC (coloratie Ziehl-NielseN).
Recoltarea sputei prin aspiratia transtraheala: implica introducerea unui ac prin membrana cricotiroidiana, chiar deasupra carinei, pentru recoltarea de produse patologice in situatii speciale (pacienti necooperanti, expectoratie ineficienta, sA).

Explorarile radiologice

Radioscopia pulmonara (incidenta antero-posterioara sau de profiL) poate arata: un sindrom de condensare in pneumonii, atelectazii ; desen reticular accentuat bilateral in peneumopatiile interstitiale; imagini nodulare localizate sau diseminate, caverne in TBC ; epansament pleural; fibroza in grade variate; atelectazie sau colaps pulmonar.
Imaginile radiologice nodulare pulmonare pot fi date de:
- Metastaze pulmonare - de regula multiple ;
- Tuberculomul - leziune TBC stabilizata cu calcificari centrale ;
- Abces pulmonar - de regula imagine de condensare cu nivel

hidroaeric ;

- Peurezii inchistate - de regula localizate interlobar ;

- Chiste hidatice ;

- Noduli reumatoizi - rar ;

- Adenocarcinoame pulmonare, forme periferice

- Leziunile miliare sunt opacitati multiple disemminate pe ambele arii pulmonare, de 1-3 mm de etiologie variata: o TBC miliar, o pneumoconioze, o sarcoidoza, o alveolite fibrozante, o edem pulmonar - de regula imagini infilltrative difuze perihilare sa

Tomografia computerizata (TC)

Aceasta presupune rotirea unui tub care emite radiatii X in jurul bolnavului in serii de cercuri complete. Semnalele sunt receptate de o camera cu cristale scintigrafice si sunt procesate cantitativ de un computer care da o imagine bidimensionala. La examenul TC apar tonuri diferite in functie de densitatile diferite ale structurilor traversate de razele X.
Plamanul este 90% aer si 10% tesut moale. TC este exporarea de electie in bolile pulmonare si mediastinale: carcinoame pulmonare, afectiuni ale continatorului si structurilor osoase, afectarea mediastinala in sarcoidoza, limfoame sa.
RMN
Este utila in diagnosticul adenocarcinomului bronsic. Nu este mai performanta decat TC in determinarea metastazelor ganglionare mediastinale.
Investigatii radioizotopice
Scintigrafia de perfuzie cu Technetiu-99m este utila pentru aprecierea pentru distributiei fluxului sangvin pulomonar. Nu poate distinge tromboembolismul pulmonar de alte cauze care determina defecte de perfuzie.
Scintigrafia ventilatie-perfuzie se efectueaza cu Xenon-133 inhalator, gaz a carui distributie este perceputa concomitent cu eliminarea cursorului radioactiv din plaman. Xenon-133 are timp de injumatatire scurt.

Teste respiratorii functionale

Teste ventilatorii
Caile repiratorii inferioare sau centrale - bronhiile de calibru mic si mijlociu - sunt explorate preferential prin PEF si MEF : debitul expirator mediu fortat in timpul eliminarii portiunii mijlocii a capacitatii vitale.

Figura 1. Nomograma PEF in functie de inaltime si greutate

PEF = flux expirator maxim l/min: se efectueaza un inspir maxim pana la capacitatea pulmonara maxima urmat de un expir fortat intr-un tub special, mini flow-metru, care este tinut orizontal si inregistreaza fluxul expirator in primele 2ms.
Se repeta de trei ori si se consemneaza valorile cele mai mari. Are variatii diurne mari, mai ales in astmul bronsic si este influentat de cortizon si de brohnodilatatoare. Valorile nomogramei PEF sunt reprezentatae in figura 1.
Spirometria
Spirometria necesita un aparat special numit spirometru. Se pot determina parametrii care evalueaza functionalitatea pulmonara si principalele volume pulmonare (figura 2. tabelul 1).

Figura2. Principalele volume pulmonare

Valorile normale depind de sex, varsta, inaltime (tabelul 1).

Tabel 1. Valori normale medii la un barbat de 1,70m

CPT Capacitate pulmonara totala = 6000 ml

CV Capacitate vitala = 4500-5000 ml

VR Volum rezidual = 1000-1500 ml

VC Volum curent = 500 ml

VIR Volum inspirator de rezerva = 3000 ml

VER Volum expirator de rezerva = 1000-1500 ml
VEMS Volum expirator maxim/secunda = 3500-4000 ml
VEMS/

CV Raport Tiffneau = 70-85%

FR Frecventa respiratorie = 12-18/min.
V Vol ventilat/min. (VC x FR) = 5000-9000 ml/min.

Volum expirator maxim - VEM.

Volum expirator pe secunda - VEMS, sau volumul expirator fortat, este aerul expirat in prima parte a unei expir fotat si se exprima in procente din CV. Este un excelent indicator al limitarii permeabilitatii brosice. Raportul VEMS/CV normal este in jur de 75%.
In obstructiile bronsice VEMS scade mai mult decat CV astfel ca raportul VEMS/CV scade prin limitarea fluxului respirator (BPOC, astm bronsiC) (tabelul 2).
Daca dupa administrarea de bronhodilaatoare VEMS creste cu 15-20% fata de valoarea initiala, testul este pozitiv si semnificativ pentru caracterul reversibil al bronhospasmului si diagnosticul de astm bronsic.
Este recomndat ca VEMS sa se efectueze inaine si dupa administrarea de bronhodilatatoare si/sau pacientilor cu valori initiale ale VEMS normale sau la limita inferioara a normalului.

Tabel 2. Sindroamele pulmonare in functie de parametrii functionali respiratori

Sindrom CPT VR VR/CPT VEMS VEMS/CV

Sindrom restrictiv Scazut Scazut Normal Scazut Normal
Emfizem pulmonar Crescut Crescut Crescut Scazut Scazut
Sindrom obstructiv Normal Normal Normal Scazut (*) Scazut (*)
Sindrom mixt Scazut Scazut Normal Scazut Scazut
(*) Ameliorat dupa bronhodilatatoare

Alte investigatii specifice :

. Punctia pleurala

. Biopsia pleurala

. Mediastinoscopia

. Bronhoscopia cu fibre optice
. Aspiratia traheobronsica cu lavaj bronhoalveolar
. IDR la PPD (vezi tuberculoza pulmonarA)

Masurarea gazelor sanguine

Tabelul3. Valori normale (in sange capilaR)

PaO2 (mmHG) PaCO2 (mmHG) SaO2 pH
Ventilatie normala 90 - 100 35 - 45 95 - 98% 7,38 - 7,42
Hipoventilatie < 80 (hipoxiE) > 46 (hipercapniE) < 94% < 7,36 (1)
Hiperventilatie = 100 < 33 (hipocapniE) > 98% > 7,42 (2)
1. Acidoza respiratorie noncompensata;

2. Alcaloza respiratorie noncompensata.

Oximetria este utila in fenomenele de insuficienta respiratorie clinic manifeste (tabelul 3).
In diagnosticul crizelor de astm este limitata, deoarece doar crizele foarte severe determina scaderea saturatiei in oxigen a hemoglobinei. Singura aplicatie practica in astma ar fi monitorizarea crizelor la copilul mic, la care efectuarea testelor functionale respiratorii este dificila.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor