Abdomenul acut netraumatic cuprinde o entitate polimorfa de afectiuni care au ca element comun caracterul de urgenta in stabilirea diagnosticului concomi¬tent cu necesitatea primelor masuri terapeutice.
Durerea acuta abdominala este elementul dominant si a fost definita ca un simptom care debuteaza cu mai putin de o saptamana de momentul prezentarii la medic, necesitand internare in spital si care nu a fost investigata sau tratata .
Conditiile in care apare durerea acuta abdominala sunt exprimate procen¬tual in urmatorul tabel (dupa IrviN).
Tabelul I
Cauza %
Durerea abdominala nonspecifica 35
Apendicita acuta 17
Ocluzia intestinala 15
Durerea de cauza urologica 6
Litiaza biliara 5
Diverticuloza colonica 4
Traumatismul abdominal 3
Neoplasmul abdominal 3
Ulcerul perforat 3
Pancreatita acuta 2
Sub 1% se intalneste in:
- exacerbari ale bolii ulceroase
- ruptura de anevrism de aorta
- cauze genitale -colita
- cauze medicale
- ischemie mezenterica
- gastroenterita
- altele
Cauzele durerii abdominale nespecifice (tabelul II) Infectii virale
Gastroenterite intestinale Parazitoze intestinale
Colon iritabil Cauze genitale Durerea psihosomatica Durerea de perete abdominal
Excluzand din expunerea noastra traumatismul abdominal, care face obiec¬tul unei prezentari aparte, subliniem ca anamneza si examenul clinic constituie elementele de baza in stabilirea diagnosticului. Ele trebuie sa se regaseasca in bagajul de cunostinte medicale de baza al oricarei specialitati medicale, deci inclusiv al absolventilor facultatilor de medicina dentara. Entitatile patologice prezentate in tabelul I au ca suport al durerii acute abdominale,intlamatia seroasei peritoneale.
Desi termenul de acut presupune debutul brusc cu o perioada scurta de instalare a durerii, o anamneza atenta poate surprinde existenta simptomatologiei mult mai devreme, odata cu implicarea inervatiei vegetative.
Expresia clinica este durerea de tip visceral de intensitate mica, imprecis localizata in regiunea celiaca.
Afectarea inervatiei somatice schimba caracterul durerii; aceasta devine in¬tensa, localizata in dermatomerul de proiectie al organului lezat - element im¬portant in stabilirea diagnosticului clinic.
Ulterior,durerea,devine generalizata in intreg abdomenul. Intensitatea du¬rerii este atat de mare, incat schimba,fizionomia bolnavului putand ajunge, in conditii de sepsis prelungit, la faciesul,peritoneal, caracterizat prin accentuarea pometilor obrajilor si in fundarea ochilor in orbite. Orice miscare a abdomenului exacerbeaza durerea, ceea ce face ca pacientul sa stea imobil, sa adopte pozitii antalgice (de obicei de tlexie a coapselor, ghemuiT), prezentand o respiratie de tip toracic. Durerea se insoteste de aparare musculara abdominala care poate merge pana la contractura musculara. in unele situatii, cum ar fi
ulcerul perforat, contractura abdominala imbraca aspectul de "
abdomen de lemn" si se asociaza cu o
pareza a musculaturii netede a tubului digestiv, ceea ce duce la asa-zisa ocluzie a peritonitei. Aceasta exemplifica teoria lui Dieulafoix, care afirma ca intlamatia unei seroase are drept consecinta pareza musculaturii subiacente si contractura celei supraiacente.
Examenul fizic constata hiperestezie cutanata, aparare musculara la palpare Si un semn extrem de important - semnul resortului clasic (manevra BlumberG). Aceasta manevra consta dintr-o apasare blanda si progresiva a abdomenului pan la aparitia senzatiei de
durere (daca aceasta apare, se mai micsoreaza un pic 'PasareA), urmata de decomprimare brusca. Pozitivitatea manevrei este data de durerea aparuta strict la decomprimare. Amintim, de asemenea, manevra Murphy care este pozitiva in coleeistita acuta si consta din aparitia unei dureri vii L Palpare subcostal drept, in cursul unui inspir profund.
Examenul fizic poate sa cuprinda si tuseul rectal sau vaginal care uneori dj za asa-zisul "tipat al Douglas-ului". Acesta nu este absolut ne sar de cautat in prezenta celorlalte semne. "i ci examenului fizic se va proceda la efectuarea Dupa efectuarea anamnezei si examene clinice care sa sustina primelor masuri terapeutice concomiten diagnosticul clinic in cadrul «amenuji pozm »patologice in elaborarea diagnosticului diterenj .
Contrar a ceea ce se postula pana d^Cu a administrarii de antialgice opiaw^' ^ 1Crespiratori, la ora actuala s-a in dinamica a bolnavului si ar depr ima cresterea confortului dovedit ca aceasta medicatie este benefica. Dimpotr va crestea confortulu pacientului favorizeaza ulterioare examinari amanuntite incat la ora actuala abtinerea de la medicatia antialgica este considerata o practica medicala cruda
' Medicul trebuie sa ia decizia de interventie chirurgicala sau de nonmter-ventie. in caz de interventie chirurgicala este necesar sa se stabileasca momentul acesteia, in
regim de urgenta sau de programare in conditii elective.
Dificultatea si responsabilitatea actului decizional sunt mari mai ales la tineri, unde este dubiul apendicitei acute atipice, la varstnici, unde este de luat in consideratie ischemia mezenterica, sau in caz de ocluzie intestinala, unde se impune aprecierea suferintei vasculare a segmentului de tub digestiv implicat.
Acest lucru face necesara examinarea repetata a bolnavului si efectuarea de teste paraclinice, care au ca scop atat elaborarea diagnosticului pozitiv si diferential, cat si stabilirea profilului bioumoral si functional pe aparate pentru aprecierea riscului anestezico-chirurgical.
Al te manifestari clinice
Cresterea temperaturii cutanate asociata, la valori mari, de frisoane care semnifica bacteriemie cu indicatie de recoltare a hemoculturii. Hipertermia, in special in cursul serii, este un element relativ nespecific care se asociaza durerii.
Greturi asociate cu
varsaturi bilioase in afectiuni hepato-bilio-pancreatice, sau fccaloide in obstructii digestive vechi (semn de gravitatE).
Tulburari de tranzit cu
constipatie prelungita, sau absenta completa a scaunului in afectiuni ocluzive, sau
diaree de tip iritativ in afectiuni inflamatorii.
Tulburari
urinare de tip disurie, polakiurie, hematurie, piurie, in afectiuni urologice cu rasunet digestiv, sau in afectiuni digestive localizate in vecinatatea cailor urinare.
EXPLORAREA PARACLINICA
Determ in ari bio u m orale
Hemoleucograma poate arata:
- hemoconcentratie cu cresterea hematocritului in ocluzia intestinala.
- leucocitoza in contextul procesului inflamator Avantajul il ofera timpul scurt de realizare a investigatiei Proteina C reactiva este un alt indicator al inflamatiei ' '
Testele hepatice pot indica citoliza hepatica cu crestei, precum colecistita acuta, pancreatita acuta, ulcerul perforat, fara a permite discriminarea intre ele.
Amilazele sunt si ele crescute in procesele inflamatorii sus-mentionate, dar cresterea de cateva ori a valorilor normale argumenteaza, intr-un context clinic sugestiv, o pancreatita acuta.
Cresterea bilirubinei, prin componenta sa directa, semnifica o obstructie in scurgerea bilei, iar cresterea ei prin componenta indirecta poate arata un proces de hemoliza in cadrul unui proces septic cu punct de plecare abdominal. Cres¬terea ambelor componente concomitent cu transaminaze foarte mari apare in he¬patita acuta virala.
Alterarea testelor de coagulare poate da informatii asupra rezervelor func¬tionale hepatice si ridica probleme in legatura cu cresterea riscului anestezico-chirurgical intr-o prezumtiva interventie chirurgicala.
Ionograma este modificata in ocluzia intestinala.
Echilibrul acido-bazic este inclinat spre acidoza in procesele septice, sau spre alcaloza in obstructii digestive inalte cu varsaturi importante.
Sumarul de urina, cu aparitia in exces a hematiilor si leucocitozelor, poate permite identificarea unei litiaze urinare cu infectie consecutiva, care poate avea o simptomatologie atipica din punct de vedere al topografiei si caracterelor durerii, mimand un abdomen acut chirurgical.
Investigatii radiologice
Aceasta este o investigatie imagistica care se poate efectua rapid dupa prezentarea pacientului la spital si da informatii pretioase in stabilirea diagnos¬ticului, dar si in elaborarea indicatiei si strategiei tratamentului chirurgical.
Radioscopia abdominala simpla (fara substanta de contrasT) poate arata:
- imagine de hipertransparenta de aspect semilunar, localizata in hipocon-drul drept la examinarea in ortostatism si marginita de o opacitate superioara care apartine diafragmului si una inferioara apartinand ficatului.
Aceasta semnifica existenta unui pneumoperitoneu (gaz in cavitatea peri¬tonealA), care este consecinta perforarii unui segment cavitar al tubului digestiv. Desi a fost considerata patognomonica pentru diagnosticul de ulcer perforat si statea la baza certificarii medico-legale a indicatiei chirurgicale, exista nume¬roase exceptii, iar contextul clinic poate permite o abordare nonoperatorie chiar si in prezenta pneumoperitoneului.
- imagini de hipertransparenta suprapuse intr-un plan orizontal unor ima¬gini de opacitate si care definesc nivelele hidroaerice.
Acestea apar in contextul unor ocluzii digestive si semnifica acumulare de gaz si lichid in ansele dilatate. Ele pot da informatii asupra sediului obstructiei; astfel, prezenta de nivele mici situate centroabdominal argumenteaza o ocluzie a intestinului subtire, iar prezenta unor nivele mari situate in partile laterale ale abdomenului arata o ocluzie la nivelul colonului cu obstructie in portiunea sa distala sau anorectala. O imagine hidroaerica situata supraombilical intr-un con¬text clinic adecvat poate fi ceea ce este cunoscut ca "ansa santinela" in pan¬creatita acuta si semnifica pareza digestiva in vecinatatea procesului inflamator pancreatic. Prezenta nivelelor hidroaerice nu poate diferentia ocluziile prin strangulari de ansa de cele fara strangulare. Ele pot avea insa semnificatie pentru stragulan in contextul asocierii cu alte criterii precum peritonism, febra, tahicardie leucocitoza.
Daca starea clinica a pacientilor nu permite examinarea radiologica in orto statism, ea se poate realiza in decubit lateral.
Tot radiografia abdominala simpla poate evidentia prezenta unor opacitai care sa semnifice prezenta unor calculi cu continut ridicat de saruri de calciu. Prezenta unor astfel de imagini in hipocondrul drept ridica problema apartenen¬tei renale sau veziculare. Examinarea suplimentara de profil poate elucida dile¬ma: opacitatile situate anterior de coloana vertebrala apartin veziculei biliare, iar cele care se sumeaza cu opacitatile corpurilor vertebrale apartin rinichiului.
Examinarea radiologica cu substanta de contrast
Aceasta se poate adresa aparatului urinar, folosind o substanta de contrast care se concentreaza si elimina renal - urografie, sau cailor biliare folosind o substanta care se concentreaza si elimina biliar - colangiografie.
Daca urografia poate da informatii pretioase pentru diagnosticul diferential al unui abdomen acut chirurgical evidentiind prezenta unor calculi radiotrans-parenti precum si starea functionala a rinichiului, valoarea colangiografiei a sca¬zut odata cu examinarea ecografica de rutina.
Examinarea radiologica cu substanta de contrast poate fi utila in confirma¬rea sau infirmarea unei perforatii ulceroase, fara insa a putea diferentia un pa¬cient cu perforatie acoperita de unul fara perforatie. Utilitatea examenului rezida si din faptul ca jumatate din pacientii cu ulcer perforat nu prezinta imagine de pneumoperitoneu.
De asemenea, este necesara aceasta examinare pentru confirmarea acope¬ririi unei perforatii ulceroase in strategia terapeutica nonchirurgicala adresata unor anumiti pacienti cu ulcer perforat riguros selectionati.
Investigatiile radiologice cu substanta de contrast administrata prin clisma -irigografie - permit diferentierea unei obstructii mecanice de pseudo-obstructia functionala cunoscuta si sub termenul de ileus spastic.
In divertieulita acuta irigografia poate confirma prezenta de diverticuli, precum si pierderea de substanta de contrast in cadrul unei perforatii diverti-culare, care poate fi cauza unei peritonite secundare generalizata sau localizata.
Asocierea tomografiei computerizate nu da informatii suplimentare, dar poate permite ghidarea unui drenaj percutan in cazul identificarii unei colectii peridiverticulare.
Asocierea ecografici poate identifica un perete colic ingrosat sau o colectie paracolica in cadrul diverticulitei.
Ecografia
Investigatie noninvaziva rapida si de rutina, aduce informatii valoroase in abdomenul acut netraumatic.
- Detectarea de lichid intraperitoneal care se poate asocia ulcerului per¬forat, colecistitei acute, apendicitei acute, strangularii de intestin, rupturii de chist ovarian. in colecistita acuta ecografia are o senzitivitate de peste 95% si d nu numai prezenta calculilor, dar si un perete vezicular ingrosat si mn Murphy pozitiv (durere la compresiunea cu transductorul in hipocondrul drepT).in apendicita acuta, un apendice inflamat neperforat e evidentiat cu o senzitivitate de 81% si o specificitate de 100%; pentru apendicele perforat senzitivitatea scade la 29%.
Ultrasonografia s-a dovedit utila si in diagnosticul anevrismului aorti bolilor cailor urinare si al urgentelor ginecologice. Ea detecteaza si o ansa intestinala dilatata, fara peristaltica, cu lichid intraperitoneal asociat, argumen¬tand o ocluzie intestinala cu strangulare de ansa.
Tomografia
Rolul acesteia in managementul abdomenului acut netraumatic este relativ mic, cu exceptia pancreatitei acute, unde permite identificarea necrozei pancrea-tice, precum si ghidarea acului pentru drenaj percutan si recoltare de fluid pentru examen bacteriologic, manevra valoroasa si in diverticulita acuta.
Paracenteza
Permite identificarea unei perforatii intestinale, a unui infarct intestinal, sau prezenta de sange intraperitoneal. O varianta imbunatatita este lavajul peritoneal care are o acuratete de 93%.
Introducerea laparoscopiei a diminuat valoarea acestei investigatii.
Laparoscopia
Aceasta a devenit nu numai o investigatie extrem de valoroasa, dar permite si un act terapeutic consecutiv. Ea a schimbat mentalitatea chirurgului in incerti¬tudinea diagnosticului de la "asteapta si vezi" la "priveste si vezi".
Laparoscopia a scazut laparotomiile albe (fara identificarea unei leziunI), a apendicectomiilor nenecesare si a permis rezolvarea durerii de cadran abdominal drept inferior la femeie unde patologia apendiculara se intrica cu cea gineco¬logica.
In varianta de minilaparoscopie anestezia generala nu mai este necesara, datorita folosirii unui dispozitiv optic si a unui instrumentar chirurgical miniatu¬rizat, care creste caracterul miniinvaziv al interventiei.
Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este
interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii. Termeni
si conditii - Confidentialitatea
datelor
