Farmacoterapia ocupa locul cel mai important din managementul clinic al diabetului zaharat. Toate componentele \"triadei ingrijirii\" au un rol deosebit, dar, prindu-le global, este clar ca ele functioneaza pentru ca farmacoterapia sa se poata desfasura in conditii optime. Asa se explica de ce segmentul pietei farmaceutice adresat DZ a avut in ultimii 10 ani o extindere extraordinara. Astfel, de la 3.8 miliarde USD in 1995, cu o rata de crestere anuala de 20%, s-a ajuns in 2005 la 17.5 miliarde USD investiti in farmaco-terapia DZ [16]. Expansiunea se datoreaza atat medicatiei orale, cat si insuli-nelor (elul 2.8).
Dupa cum se remarca, modificarea pietei terapiei orale este spectaculoasa. Ea se datoreaza atat cresterii prevalentei DZ tip 2 la nivel mondial cu aproximativ 5-8%)/an [17], cat si aparitiei si utilizarii tot mai frecvente a tiazolidindionelor, medicamente eficiente, dar costisitoare. La acestea se adauga implementarea si aplicarea in practica a concluziilor studiului UKPD [12] care a demonstrat caracterul evolutiv al DZ tip 2, precum si beneiiciile controlului glicemic intensiv. Ca atare, in Statele Unite, 70% dintre persoanele cu DZ tip 2 sunt tratate cu o asociere de doua medicamente antihiperglicemi-ante orale, iar 10% primesc tripla asociere orala.
Desi mai redusa, expansiunea pietei de
insulina se explica prin:
* Necesitatea intensificarii controlului glicemic
* Aparitia analogilor de insulina
* Administrarea toi mai frecventa a insulinei cu \"pen\"-uri in locul clasicelor seringi
Predictia pentru 2010 confirma cresterea consumului pentru toate cele trei tipuri de medicamente antihipergliccmiante, totalul pietei urmand sa ajunga la 27.9 miliarde USD [16].In practica, medicamentelor antihipcrglicemiante li se adauga si cele folosite pentru controlul celorlalti factori de risc sau a conditiilor asociate, motiv pentru care farmacoterapia denepotimedicatie (\"polypharmacy\"). In SUA s-a calculat ca numarul pacientilor care utilizeaza mai mult de 5 medicamente concomitent, a crescut de la 18.2% in 1991 la 29.9% in 2000 [18].
Daca farmacoterapia este importanta in managementul clinic, atunci calitatea sa este si mai, importanta, fiind conditionata de tripla cunoastere: a pacientului, a medicamentelor si a ghidurilor/ strategiilor terapeutice.
» Cunoasterea pacientului, sub toate aspectele sale clinico-meolice, functionale, organice, comportamentale, inclusiv disponibilitatea cooperarii la tratament, si social-economice
» Cunoasterea medicamentelor: caracteristici farmacodinamice si farmacotinctice. mod de administrare, titrarc, eficienta clinica, efecte adverse, precautii, contraindicatii, parametrii de monitorizare, locul lor in ghiduri precum si aspectele referitoare la raportul cost-eficienta
» Cunoasterea ghidurilor/ recomandarilor internationale si nationale bazate pe edente, precum si aplicarea lor in practica, indidualizat si flexibil, concomitent cu optimizarea stilului de ata si educatia terapeutica, in functie de: rezultatele monitorizarii, evolutia si progresia bolii, aparitia complicatiilor.
Astfel, farmacoterapia din
diabetul zaharat trebuie prita ca o decizie ce are nevoie de o pregatire m vederea actiunii, adica a managementului clinic prin care se obtin rezultatele: controlul multifactorial si prevenirea complicatiilor (ura 2.2):
Pregatirea pentru actiune se bazeaza pe cunoasterea pacientului, a medicamentelor si a conditiilor economico-legislativc Decizia se refera la silirea obiectivelor terapeutice, a tipului de strategie (conventionala sau intensiva) si a algoritmului terapeutic Actiune prin aplicarea managementului clinic bazat pe metodele TEME: terapie, educatie, monitorizare si evaluare Evaluarea rezultatelor prin obtinerea controlului multifactorial si prevenirea complicatiilor specifice si a comorbiditatilor In toate etapele judecata clinica este suverana!
Cunoasterea medicamentului se refera atat la proprietatile Iui farma-cocineticc si farmacodinamice, cat si la modul de administrare. In acest sens ilustrativa este administrarea dinamica a medicatiei antihipeglicemiante in trei faze [19]:
» Faza de initiere, adica inceperea medicatiei pe baza unor criterii silite cum ar fi: starea controlului glicemic, dateie clinice si particularitatile medicamentului.
» Faza de ajustare prin titrare in care, in functie de valorile glicemice, se face titrarea progresiva a dozelor pana la realizarea unui bun control glicemic, care poate fi obtinut cu dozele maximale sau submaximale ale medicamentului.
» Faza de mentinere se refera la silirea dozelor de intretinere la care se ajunge prinlr-o titrare regresiva, adica reducerea treptata a dozelor in functie de valorile glicemice si, edent, in limitele unui bun control glicemic
Aceste etape, particulare fiecarui medicament, trebuie parcurse in scopul obtinerii treptate a unui bun control glicemic, cu reducerea semnificativa a riscurilor aparitiei efectelor secundare.In practica este important sa identificam barierele care impiedica realizarea unei farmacoterapii de calitate. Ele se datoreaza medicului, medicamentului, pacientului sau sistemului de sanatate (elul 2.9).
Adeseori factorii bariera\" se intrica, realizand in final cunoscuta discrepanta intre teorie si practica. Se aplicain aceste conditii adevarul conform caruia stim mai mult decat putem, dar putem mai mult decat facem\".
O intrebare frecventa este ce fel de medicamente folosim: generice, originale sau noile clase?
Genericele trebuie sa aiba un loc bine silit in farmacoterapie, cat timp, alaturi de avantajele economice. indeplinesc criteriile farmacodinamice, farmacocinetice si de bioechivalenta.
Noile clase de medicamente ridica probleme deosebite. in controlul glicemic s-au impus in ultimii ani tiazolidindionele si analogii de insulina. Combinatiile fixe de preparate orale sau de insulina sunt de asemenea prescrise frecvent. Sunt deja introduse in practica incretin-mimeticeie, inhibitorii dipeptidil peptidazei-4, amilina si blocantii sistemului endocanabinoid.
Acceptarea in practica diabetologica atat a genericelor, cat si a noilor clase de agenti farmacologici sau a noilor formule de administrare (combinatii fixe etc), trebuie insa realizata prin respectarea urmatoarelor conditii [20]:
» Cuantificarea oportunitatii si a beneficiilor introducerii lor in terapie. In labelul 2.10 se prezinta un astfel de model de cuantificare [20].
» Existenta unor trialuri randomizate si controlate [21 ] care sa furnizeze edente. Acestea la randul lor se vor converti in ghiduri de practica medicala bazate pe edenta [22].
» Informarea prompta si corecta a pacientilor atat asupra medicamentelor cat si asupra consecintelor clinico-biologice pe termen scurt sau a celor pe termen lung, adica prevenirea complicatiilor [23].
» Cost si eficacitate abile cu cele ale medicamentelor existente.
» Posibilitatea asocierii cu alte medicamente.In cadrul managementului clinic este necesara evaluarea rezultatelor farmacoterapiei. Ea este posibila prin triada eficientei\", adica a: Controlului multifactorial Preventiei complicatiilor cronice Ameliorarii calitatii etii
Ce ne rezerva itorul?
Edent, marile sperante se leaga de medicamentul care ar putea ndeca diabetul. Cred ca suntem inca departe de acel moment.
O alta speranta este legata de polypill\", adica pilula care sa contina mai multe medicamente a caror eficienta in prevenirea complicatiilor cardiovasculare a fost dovedita. In felul acesta ar putea fi mult optimizata aderenta/ complianta pacientului, care reprezinta una din marile bariere ale farmacoterapiei multifactorialc.
Terapia genetica si imunoterapia sunt alte domenii spre care se indreapta optiunile itorului. Farmacogenomica, impreuna cu nutrigenomica, meolomica si protcomica vor ajuta la analiza aprofundata a fiecarei persoane, identificand astfel genotipul pentru care un anume medicament sau un anume tip de aliment ar putea avea eficienta optima [i 5].
In concluzie importanta si complexitatea farmacoterapiei in triada ingrijirii\" persoanei eu DZ este un fapt demonstrat de practica reala. Aplicarea sa este conditionata de triada cunoasterii\": a pacientului, a medicamentului si a ghidurilor, care va permite o ificare indidualizata, referitoare la fiecare factor de risc. complicatie sau comorbiditate. Efectele farmacoterapiei multifactoriale se evalueaza prin triada eficientei\"; controlul multifactorial, prevenirea complicatiilor si ameliorarea calitatii etii.
