Aplicarea in practica a triadei ingrijirii\" se face in doua mari etape:
» abordarea initiala si
» abordarea continua
Aceste etape sunt parte integranta a aceluiasi proces complex al ingrijirii. Diferentierea o facem tocmai pentru a sublinia caracterul dinamic, evolutiv si flexibil care, edent, se refera si la un continut adaptat specific fiecarei etape de ingrijire. De fapt, abordarea initiala si cea continua nu pot fi delimitate net, desi este edent ca abordarea unei persoane in primele zile, saptamani sau luni de la diagnosticarea diabetului este semnificativ diferita de cea care se practica la 10 ani de la diagnostic, chiar daca structura triadei\" se pastreaza.
Triada ingrijirii\" in abordarea initiala
Abordarea initiala se refera la primele contacte ale diabetologului si ale echipei multidisciplinare de ingrijire cu persoana careia i S-a depistat
diabetul zaharat, prin aplicarea triadei ingrijirii\". In cadrul primului contact cu pacientul, medicul diabetolog va efectua o evaluare comprehensiva, bazata pe anamneza detaliata, pe examenul obiectiv si pe explorarile paraclinice, a starii de sanatate a persoanei, a eventualelor cunostinte pe care aceasta le are despre diabetul zaharat, a tratamentelor actuale/anterioare adresate hiperglicemiei. precum si a stilului de ata si a statutului socio-economic. Consecutiv evaluarii complete a acestor parametri se va efectua diagnosticul complex al bolii, al complicatiilor sale, al riscului
cardiovascular si al eventualelor comorbiditati, urmand ca, ulterior, sa fie silite obiectivele multifactoriale, atat pe termen scurt, cat si pe termen lung, ale ingrijirii. O data silite diagnosticele si obiectivele terapeutice multifactoriale, se va initia managementul clinic prin patru metode: terapie, educatie, monitorizare si evaluare. Acronimul pentru aceste metode este TEME.
Terapia se realizeaza prin optimizarea stilului de ata si farmacoterapie, adresate atat controlului glicemic, cat si controlului tuturor factorilor de risc asociati. Acestea vor fi indidualizate in functie de caracteristicile clinice, biochimice si patogenetice ale fiecarei persoane cu diabet.
Educatia specifica are un rol fundamental de asigurare a suportului teoretic si practic care sa permita persoanelor cu
diabet implicarea activa in controlul bolii. Se urmaresc astfel prevenirea complicatiilor, cresterea sperantei de ata si a calitatii etii. Conceptul actual al educatiei specifice in diabetul zaharat prevede investirea persoanelor cu cunostinte, deprinderi, atitudini, care sa le permita luarea unor decizii terapeutice, adaptarea la diverse situatii, autocontrolul si auto-observarea. Acest transfer al ingrijirii diabetului de la medic spre pacient se poate realiza doar printr-o educatie bine structurata, indidualizata si continua. Metodele realizarii educatiei specifice sunt multiple, se aplica concomitent cu tratamentul si in functie de posibilitati.
Ideala este abordarea interdisciplinara, in echipa (persoana cu diabet, familia, diabetolog, medic de familie, psiholog, dietetician, asistent educator), ceea ce presupune insa o reala colaborare si unitate intre membrii echipei. Sedintele de educatie se pot desfasura sub forma de discutii, prezentari teoretice si practice asociate cu materiale scrise, afise, brosuri, prezentari deo. Acestea trebuie adaptate ca limbaj si continut, astfel incat sa fie pe intelesul pacientului, trebuie sa corespunda domeniilor de interes ale pacientului si sa nu contina mai mult de 4-5 notiuni noi pe sedinta, notiuni care ulterior vor fi reluate.In cadrul abordarii initiale pacientului ii va fi explicat diagnosticul si faptui ca DZ este o boala cronica ce nu poate fi ndecata, dar care, prin diverse metode poate fi controlata, prevenind astfel aparitia complicatiilor cronice. in aceasta etapa vor fi furnizate pacientului informatii de baza, care permit persoanei acomodarea cu noua situatie. Unul din cele mai importante aspecte ale educatiei specifice zeaza cresterea aderentei si/sau a compliantei pacientului la tratament si la programul de automonilorizarc.
Monitorizarea persoanelor cu diabet este o actiune obligatorie si permanenta, ce trebuie aplicata la toate nivelele asistentei medicale, in cadrul ingrijirii integrate a DZ tip 2. Vor fi monitorizati atat parametrii biochimici, clinici si antropometrici, cat si stilul de ata, factorii familiali si ambientali, eventualele efecte adverse ale medicatiei.
Monitorizarea include si screeningul complicatiilor cronice care consta in efectuarea examenului de picior, examenului oftalmologie (acuitate zuala, examinarea retinei), examenului functiei
renale si a examenului cardiovascular.
De asemenea, o componenta deosebit de importanta a monitorizarii in diabetul zaharat o reprezinta automonitorizarea glicemica care, impreuna cu educatia specifica, ajuta persoana cu diabet in luarea deciziilor terapeutice.
Evaluarea eficientei managementului clinic urmareste asigurarea calitatii ingrijirii medicale la toate nivelele de asistenta, importanta sa fiind cruciala in etapa abordarii continue (modulul 2.2.2).
Suportul psihosocial, organizatoric, economic st legislativ sunt aspecte importante, dar, din pacate, adesea neglijate. Suportul psihosocial se refera la depistarea precoce a tulburarilor emotionale, si la evaluarea modului in care persoana se adapteaza etii familiale si socio-profesionale, in conditiile auto-managementului bolii. Problemele pe care la pune depistarea diabetului zaharat si apoi managementul acestuia asupra pacientului, familiei si anturajului sunt dintre cele mai complexe. Acestea sunt motivele pentru care suportul psihosocial, ca parte esentiala a triadei ingrijirii\" trebuie asigurat inca de la primul contact cu persoana cu diabet prin ificarea optimizarii psihologice si sociale, in scopul realizarii unei cat mai bune integrari a persoanei in familie si in societate. In acest context se vor avea in vedere si inlesnirile organizatorice (accesul la medicul de familie si la medicul specialist diabetolog, farmacii, medicamente), legislative si facilitatile economice (gratuitatea medicamentelor si a testelor pentru automonitorizare).
Triada ingrijirii\" in abordarea continuaIngrijirea continua se refera la continuitatea managementului clinic pe termen lung. Monitorizarea eficientei terapeutice si a evolutiei clinice si evaluareaperiodicapot adauga noi elemente la diagnostic (de exemplu, aparitia unei complicatii sau diagnosticarea unei comorbiditati) sau pot edentia noi aspecte psihosociale care trebuie rezolvate. Astfel, terapia si educatia vor fi adaptate corespunzator, iar managementul clinic in totalitate va fi permanent ificat, modificat si integrat pentru a corespunde noilor situatii impuse de caracterul evolutiv al DZ tip 2.
Educatia terapeutica se va efectua cu ocazia fiecarei consultatii, referindu-se la obiectivele tratamentului, metodele terapeutice, complicatii acute si cronice, riscul cardiovascular, notiuni de contraceptie, sarcina, autocontrol si automonitorizare, situatii speciale (calatorii, evenimente mondene, afectiuni intercurente). Anual se va face o evaluare globala a cunostintelor teoretice si a modului de abordare in practica.
Monitorizarea: importanta monitorizarii in ingrijirea continua consta in asigurarea controlului meolic prin adaptarea permanenta a managementului clinic, in scopul prevenirii si depistarii precoce a complicatiilor si a eventualelor comorbiditati si a cresterii calitatii etii. La fel ca in etapa initiala, vor fi monitorizati parametrii climco-meolici si antropometrici, stilul de ata, factorii familiali si ambientali, eventualele efecte adverse ale medicatiei, frecventa si severitatea episoadelor de hipo-sau hiperglicemie, factorii de-risc si comorbiditatilc, precum si complicatiile cronice specifice ale diabetului zaharat.
Evaluarea eficientei managementului clinic urmareste asigurarea calitatii ingrijirii medicale la toate nivelele de asistenta si zeaza aspecte din domeniile:
/. Structural: referitor la componenta si calitatea echipei de ingrijire, accesul persoanelor la educatie, dietetician si laborator performant
2. Functionai, prind numarul de persoane aliate la risc, procent de persoane diagnosticate si tratate, colaborari cu alte specialitati, indicatori economici
3. Clinico-biologic: care se refera la obiectivele terapeutice pe termen scurt si pe termen lung.
Suportul psihosocial: managementul DZ poate impune multe indicatii cu importante consecinte psihologice cum ar fi:
» Schimbarea unor obiceiuri alimentare
» Deprinderea unor abilitati noi, ca de exemplu administrarea insulinei
» Prevenirea, recunoasterea si tratamentul hipoglicemiilor
In plus, evolutia bolii si posibilitatea aparitiei complicatiilor inva-lidante sunt elemente care pot determina
tulburari in adaptarea familiala si sociala a persoanei.
Acestea sunt doar o parte din motivele pentru care asigurarea permanenta a suportului psihosocial are o importanta majora in abordarea continua a diabetului zaharat.
In plus, aspectele organizatorice, economice si legislative trebuie sa sustina persoana cu diabet pentru ca aceasta sa beneficieze de o ingrijire optima pe tot parcursul evolutiei bolii.
Implementarea in practica a standardelor ingrijirii pentru diabet este insa destul de dificila. Studiul NHANES (National I lealth and Examination Survcy 2001-2002) a demonstrat ca dintre persoanele cu DZ tip 2 [6|: 50.2% nu au atins obiectivul pentru A1 c 64.6% nu au atins obiectivul pentru LDL colesterol 52.3% nu au atins obiectivul pentru HDL colesterol
» 48.6% nu au atins obiectivul pentru trigliceride
53.0% nu au atins obiectivul pentru
tensiunea arteriala [6] Aceste edente deceptionante sunt sustinute si de rezultatele studiului AUDIT (Analysis and Understanding of Diabetes and Dyslipidaemia: Improng Treatment) [7J, iar pentru realitatea din tara noastra marturie stau datele provenite din studiul EPIDIAB conform carora, la persoanele cu DZ tip 2, obiectivele lipidice sunt atinse doar in proportie de 16-25%, cele pentru controlul tensional la 25-50% dintre pacienti, obiectivele controlului ponderal in 5-30% din cazuri, iar in ceea ce priveste controlul glicemic, acesta este realizat doar la 10-35% dintre persoane [8].In literatura au fost descrise diverse programe care sa faciliteze transpunerea metodelor complexe ale ingrijirii pentru diabet in practica reala, cele mai eficiente fiind [5]:
a- Cresterea nivelului de competenta profesionala a eebipci de ingrijire prin programe educationale structurate.
» Implementarea in cadrul sesiunilor de educatie specifica a programelor de auto-ingrijirc
» Aplicarea recomandarilor ghidurilor internationale, atat de catre echipa de ingrijire, cat si de catre pacient. Accesibilitatea unor ghiduri \"de buzunar\" care sa contina sumarizarea celor mai importante recomandari s-a dovedit extrem de eficienta in ameliorarea aderentei !a metodele ingrijirii pentru diabet
» Implicarea medicului de familie in monitorizarea persoanelor cu diabet si identificarea celor care nu au atins obiectivele terapeutice
» Organizarea de cursuri pentru medicii de familie pe teme specifice de ingrij ire a DZ
a- Existenta unei retele informatizate prin care datele persoanei sa fie accesibile atat specialistului diabetolog, cat si medicului de familie
» Posibilitatea formarii unei echipe compiexe de ingrijire care sa cuprinda, pe langa medici, un numar suficient de dieteticieni, psihologi, asistenti sociali care sa lucreze sub directa indrumare a medicului
» Ameliorarea colaborarii cu medici din alte specialitati si cu educatorii pentru diabet
Strategia generala a managementului clinic
In cadrul \"triadei ingrijirii\", managementul clinic ocupa un loc deosebit. Complexitatea sa rezulta din necesitatea aplicarii metodelor TEME pentru fiecare din obiectivele multifactoriale care trebuie realizate in scopul obtinerii unei ingrijiri optime.
Astfel, pentru fiecare obiectiv terapeutic sau factor de risc asociat, se vor aplica concomitent cele patru elemente ale managementului clinic, toate avand o importanta deosebita pentru abordarea globala a persoanei cu diabet si obtinerea unui control adecvat al tuturor factorilor de risc cardiovascular.
Aplicarea metodelor managementului clinic trebuie sa fie:
» Precoce. Trialuri clinice randomizate de mare anvergura [10,11,12] au demonstrat ca initierea precoce a terapiei destinate obtinerii controlului glicemic se asociaza cu reducerea riscului de aparitie a complicatiilor micro- si macrovascularc specifice DZ. Observatiile clinice au ca suport un fenomen biochimic complex, denumit \"memorie meolica\". Existenta acestei \"memorii\" impune precocitatea si agresitatea interventiilor farmacologice pentru atingerea atat a unui bun control glicemic, cat si pentru controlul tuturor factorilor de risc care pot genera stres oxidativ si reactii de glicozilare.
» Intensiva. Unul din cele mai importante trialuri clinice randomizate care a at eficienta a doua tipuri de management clinic asupra reducerii factorilor de risc cardiovascular la persoanele cu DZ tip 2, studiul STENO-2, a demonstrat ca interventia intensiva, mul tifactoriala si centrata pe atingerea obiectivelor a determinai reducerea riscului
cardiovascular si a complicatiilor microvasculare cu aproximativ 50%. ativ cu tratamentul conventional [14].
a- Multifactoriala. Necesitatea abordarii multifactoriale in scopul obtinerii unui bun control asupra tuturor factorilor de risc, complicatiilor si eomorbiditatilor, este sustinuta de aceleasi studiu STENO-2 [14].
» Indidualizata in functie de profilul clinico-mcolic al fiecarei persoane cu diabet. Argumente in plus pentru personalizarea managementului clinic sunt oferite de farmacogenomica si nutrigenomica, doua specialitati in continua dezvoltare, care studiaza variabilitatea inter-indiduala a raspunsului terapeutic la medicatie sau la optimizarea stilului de ata, pe baza caracteristicilor genotipului [15].
Beneficiile managementului clinic se apreciaza prin:
» Evaluarea controlului multifactorial
» Optimizarea preventiei primare/secundare a complicatiilor specifice
» Ameliorarea calitatii etii
