1. DEFINITIE

Stare patologica caracterizata prin pierderea constientei, cu disparitia sau reducerea la forme elementare a reactiilor la stimuli externi.

2. DIAGNOSTIC POZITIV AL STARII DE COMA

Este sustinut de constatarea tulburarilor grave de constienta, motilitate voluntara, sensibilitate si reflexe, cu conservarea in grade variabile a functiilor vitale (respiratorie, cardiocirculatoriE).
Pierderea constientei da pacientului care sta cu ochii inchisi, aparenta unui somn profund. Absenta comunicarii prin limbaj este aproape totala. La stimuli externi puternici (durerosI) poate raspunde inadecvat, dar fara restabilirea unei comunicari normale. O metoda rapida pentru evaluarea nivelului de constienta utilizeaza formula A-V-P-U:
A- alert, constient

V- raspunde la stimuli verbali ( verbaL)

P- raspunde la stimuli durerosi ( pain=durerE)

U- inconstient ( unconsciousS)

Motilitatea, sensibilitatea si reflexele sunt absente sau modificate, in raport cu profunzimeacomei. Prima care dispare este motilitatea voluntara, apoi dispar reflexele mai noi din punct de vedere filogenetic: cutanate-abdominale, cremasterian, osteotendinoase.

3. DIAGNOSTICUL PROFUNZIMII COMEI
Cea mai utila in practica dintre clasificari pare a fi cea care imparte evolutia unei come in 4 stadii de profunzime:
Stadiul I - coma superficiala, coma vigila caracterizata prin posibilitatea de trezire clinica, conservarea reflexelor encefalice ( pupilare, corneenE). Controlul sfincterian este pastrat. Nu exista tulburari neurovegetative, cardiorespiratorii.
Stadiul II - bolnavul nu reactioneaza decit la stimuli durerosi, intr-o maniera mai mult sau mai putin adaptata. Este pierdut controlul sfincterian. Reflexul fotomotor diminuat, la fel si reflexul corneean. Nu prezinta tulburari neurovegetative.
Stadiul III - reactiile la stimuli durerosi sunt abolite sau consta dintr-o reactie de decerebrare. Reflexul fotomotor este abolit. Apare insuficienta ventilatorie si alte tulburari neurovegetative.
Stadiul IV - intreaga activitate este abolita, hipotonia este globala; reflexele sunt disparute. Exista o midriaza bilaterala areactiva. Respiratia spontana e abolita si exista tulburari neurovegetative majore. In acest stadiu, cu tot tratamentul simptomatic, starea hemodinamica tinde sa se degradeze.

SCALA GLASGOW
Pentru o evaluare mai obiectiva a profunzimii comei se utilizeaza curent scala Glasgow .
Parametrii sunt urmatorii:a. Raspunsul ocular de deschidere la un stimul sonor sau dureros ( E- eyE)b. Raspunsul verbal la intrebari simple ( V-verbaL) c. Raspunsul motor al membrelor superioare la un stimul dureros sau la un ordin simplu ( M-motoR).
Examinarea va fi efectuata in ordine: E, V, M, si se va stabili totalul. Totalul maxim posibil este de 15 puncte, scorul minim posibil este de 3 puncte.
Coma presupune un scor Glasgow <=7.

Elemente de gravitate ale unei come:

. stop cardiorespirator

. semne de detresa respiratorie acuta

. colaps, soc

. convulsii subintrante

. semne de suferinta a trunchiului cerebral

. scor Glasgow<5

. varsta, teren, tare si traumatisme asociate

. adresabilitate intirziata la medic.

Scala Glasgow

RASPUNS PUNCTE

Ochii deschisi spontan E4

E Deschiderea ochilor la un zgomot, sunet, la auzul numelui E3

Deschiderea ochilor la un stimul dureros E2

Absenta deschiderii ochilor E1

Raspuns adaptat V5

Raspuns confuz V4
V Raspuns nepotrivit, cu cuvinte izolate, fara legatura V3
Raspuns de neanteles (geamatE) V2

Lipsa de raspuns verbal V1

Raspuns motor la membrele superioare la un ordin simplu sau la un stimul dureros M6
M Reactie adaptata "cu aparare" (mana bolnavului intalneste mana examinatoruluI) M5
Reactie cu "retragere" ("in flexie") M4

Reactie de decorticare M3

Reactie de decerebrare M2

Absenta de reactii motorii M1

SCOR TOTAL 15PUNCTE

4. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC A COMELOR

A. CRITERIILE DE ORIENTARE ETIOLOGICA sunt anamnestice si clinice:

Anamnestice : informatiile obtinute de la anturaj pot sugera etiologia comei

DATE ANAMNESTICE SUSPICIUNI ETIOLOGICE

Varsta pacientului Tanar -come infectioase

-intoxicatii

-epilepsie

Varsta medie -hemorgie cerebrala

-coma hepatica, uremica

Varsnic -coma prin ramolisment cerebral

Antecedente patologice Hipertensiune arteriala -hemoragie cerebrala subarahnoidiana

-encefalopatie hipertensiva

Ciroza hepatica -coma hepatica

Nefropatii -coma uremica

Diabet zaharat -coma cetoacidozica hiperglicemica

-coma hipoglicemica

-coma hiperosmolara nonacetoacidozica

Epilepsie

Toxicomanie
Traumatisme craniocerebrale urmate de un interval liber -hematom intracerebral
Fenomene ce preced instalarea comei Convulsii -hipoglicemie

-epilepsie

-intoxicatii

Febra -meningite

-encefalite
Circumstantele in care a survenit coma -dupa traumatisme
-dupa administrarea de insulina
Modalitati de debut Un debut lent progresiv -leziune expansiva intracraniana
Stare confuzionala ce precede coma -encefalopatie metabolica

-etiologie vasculara cerebrala

Locul in care a fost descoperit pacientul Domiciliul -come neurologice

-come metabolice

-intoxicatii

Garaj -coma toxica

Locul de munca -intoxicatii profesionale

In spatiu deschis -come traumatice

Obiecte gasite langa bolnav Seringi -toxicomanii
Flacoane medicamentoase -intoxicatii medicamentuase
Resturi de substante toxice -intoxicatii cu insecticide, solventi organici etc.a. Examen clinic complet poate evidentia modificari care se asociaza preferential cu anumite cauze de coma

DATE CLINICE SUSPICIUNI ETIOLOGICE

Temperatura centrala Febra -meningite

-encefalite

-hemoragie subarahnoidiana

Hipotermie
Tegumente si Coloratie roz-visinie -intoxicatie cu CO
Mucoase Tegumente calde si transpiratii -hipoglicemii

Uscate -cetoacidoza diabetica

-coma hiperosmolara

-coma atropinica

Muscaturi ale limbii -epilepsie

Halena Alcoolica -intoxicatie etilica

Acetonemica -coma cetoacidozica

Fada, gretoasa -coma hepatica

Amoniacala -coma uremica
Respiratia Respiratie Kussmaul -acidoza metabolica
Respiratie Cheyne-Stokes -intoxicatie cu CO

-intoxicatie cu Morfina

-sindroame de hipertensiune intracraniana
Respiratie stertoroasa -come apoplectice profunde

-epilepsie

-uremie

Respiratie Biot -in stadii preagonice

-meningoencefalite grave

Aparatul cardio-vascular Sufluri valvulare, fibrilatie atriala -accident vascular cerebral embolic

Hipertensiune arteriala -coma apoplectica

-coma uremica

-coma eclamptica

Hipotensiunea arteriala -intoxicatie barbiturica

-intoxicatie morfinica

-orice coma grava cu stare de soc
Tahicardie extrema (>180 batai/minuT) -coma atropinica; tireotoxicoza
-orice coma cu stare de soc

Bradicardie extrema -coma meningeana

-come cu sindrom de HIC

-intoxicatie morfinica

-intoxicatie cu organofosforate
Modificari pupilare Midriaza -intoxicatie cu atropina
-intoxicatie cu cocaina

Mioza -hemoragie pontina

-intoxicatie cu organofosforice

-intoxicatie cu morfina

Anizocorie -tumori cerebrale

-abces cerebral

-hematom extradural
Modificari neurologice Sindrom meningean --meningite
-meningoencefalite

-hemoragie subarahnoidiana

Hemiplegie/monoplegie -hemoragie cerebrala

-accident ischemic cerebral

Pareze/paralizii de nervi cranieni/oculomotori -hemoragie cerebrala

-tumori cerebrale

Reflexul cutanat plantar inversat -hemoragie cerebrale

-intoxicatie cu antidepresive triciclice

-intoxicatie cu CO

-hipoglicemie

B. CAUZE DE COMA

1.Coma traumatica

- traumatisme craniene

- traumatisme medulare

- politraumatisme.

2. Come metabolice ( encefalopatii metabolicE)

- coma hipoxica

- encefalopatia hipercapnica

- coma hipoglicemica

- coma hiperglicemica cetoacidotica

- coma hepatica

- coma uremica

- coma de cauza endocrina (Addisoniana, tireotoxica, mixedematoasA )

- hipotermia, hipertermia

- tulburari electrolitice( disnatremie, diskaliemie, deshidratarE)

- carente vitaminice (B1, B6 )

3.Come neurovasculare

- procese de expansiune intracraniene

- epilepsia

- accidente vasculare cerebrale ischemice

- hemoragie subarahnoidiana

- hemoragii meningo-cerebrale.

4.Come toxice

- intoxicatii ,medicamentoase

- intoxicatii cu substante utilizate in industrie, agricultura.

5.Come de origine infectioasa

- encefalite

- meningoencefalite.

5. EXAMENE PARACLINICE
Examenele paraclinice vor fi alese in raport cu ipotezele etiopatogenice formulate anterior.
Se vor efectua la toti bolnavii:
- hemograma , grup sangvin, glicemia, ureeasangvina, creatinina sangvina, ionograma serica , pH sangvin, rezerva alcalina, dozarea gazelor sangvine;
- examen sumar de urina, ionograma urinara

- radiografie pulmonara

- ECG
In functie de suspiciunea etiologica se mai indica :
- colinesteraza serica

- probe toxicologice

- EEG

- examenul fundului de ochi

- punctia lombara si examenul lichidului cefalorahidian; prezenta sindromului de hipertensiune intracraniana contraindica efectuarea punctiei lombare.
- radiografia craniana si de coloana cervicala este indicata cind se suspecteaza o etiologie traumatica a comei.
- tomografia computerizata este esentiala pentru elucidarea diagnosticului etiologic.
- rezonanta magnetica nucleara este superioara tomodensitometriei in diagnosticul comelor de origine ischemica, infectioasa.

6. MASURI GENERALE DE TRATAMENT IN COMA
Coma reprezinta in toate cazurile o urgenta medicala. Extrema gravitate a unei come poate fi determinata de substratul sau etiopatogenic si de asocierea unei detrese vitale. In absenta unui diagnostic etiopatogenic, exista unele principii de abordare terapeutica valabile in orice coma. Acestea trebuiesc aplicate cat mai precoce, preferabil de o echipa medicala bine antrenata si concomitent cu demararea examenelor ce vor stabili etiologia comei, in vederea unui tratament specific.
Algoritmul de abordare a unui pacient in coma urmeaza citeva etape:

1.Aprecierea nivelului de constienta: A-V-P-U.

2. Asigurarea permeabilitatii cailor aeriene si a unei ventilatii adecvate

* Deschiderea cailor aeriene prin:

-metode manuale: extensia capului, ridicarea barbiei, subluxatia mandibulei
-extragerea eventualilor corpi straini , aspirarea secretiilor orofaringiene
-plasarea unei pipe Gudel este indicata datorita riscului de obstructie a cailor aeriene prin -caderea posterioara a limbii .
-intubatia orotraheala este indicata in prezent la orice bolnav cu GSC<= 7.
Scopurile IOT la bolnavul in coma sunt:

- protejarea cailor aeriene

-asigurarea ventilatiei artificiale.

IOT trebuie precedata de:

- ventilatie pe masca cu administrare de oxigen
- eventual administrare de Atropina 0,5-1 mg. i.v.
- metode chirurgicale: cricotiroidotomia, traheostomia.
* Administrarea de oxigen pe masca faciala sau cateter endonazal la toti bolnavii.
* Ventilatie artificiala

Indicatiile ventilatiei artificiale sunt:

- stop cardiorespirator
- coma grad III-IV cu tulburari respiratorii severe
- absenta zgomotelor respiratorii la ambele baze
- frecventa respiratorie este mai mica de 8 resp/ min.
-alterare severa a gazelor sangvine: PaCO2 > 50-55 mmHg si PaO2 < 60mmHg.

Metode de respiratie artificiala:

- ventilatie asistata cu balon Ruben, Ambu;
- ventilatie mecanica - asistata si controlata .
Monitorizarea eficientei ventilatiei artificiale se face:
- clinic; starea de constienta, culoarea tegumentelor, etc;
- pulsoximetrie.

3. Asigurarea circulatiei

Pacientul va fi monitorizat clinic ( TA, puls, frecventa cardiaca, frecventa respiratoriE ) si ECG. In cazul stopului cardiac se va incepe RCR. In rest se vor urmari urmatorii parametrii:

- abord venos periferic

- recoltarea de sange pentru investigatii de laborator
- corectarea tendintei la hipotensiune sau a unui eventual deficit volemic:
- administrarea de solutii cristaloide (ser fiziologic 9/00 , RingeR) sau solutii coloidale ( Dextran, Albumina, HexaetilamidoN).
- Daca aceasta masura nu este suficienta pentru reechilibrare tensionala, se vor administra :
Dopamina-pev 5-15microg/kg/min. 1f=50mg sau

Dobutamina -pev 5-20 microg/kg/min. 1f=250mg.

- tratamentul oricaror aritmii maligne.
4. In orice coma de etiologie neprecizata vom administra:
- Glucoza hipertona : 50ml glucoza 50% sau 3-5f a 10ml glucoza 33% ( pentru o posibila hipoglicemie severA)
- Naloxona (antidotul morfineI) 0,4mg i.v. repetabil
- Tiamina (vitamina B1) pentru o posibila encefalopatie Wernike.
5. Tratamentul convulsiilora. Crizele convulsive generalizate , mai ales repetate, agraveaza evolutia comei si pot duce la deces.
Se va administra Diazepam 5-10 mg.i.v.( 1f=10mG), repetabil la nevoie dupa 5-10 min.
Dupa administrarea primei fiole de Diazepam iv, se poate asocia imediat 1 fiola de Fenobarbital intramuscular ( 1 f=100mG) pentru a grabi oprirea crizelor convulsive.
Dupa incetarea crizelor se administreaza intravenos in perfuzie lenta Fenitoina 500mg-1g ( sub 50mg/miN) pentru a controla in continuare crizele. Daca reapar convulsiile se repeta administrarea de Diazepam.
In caz de esec al tratamentului anterior se recurge la anestezia barbiturica cu Tiopental sub intubatie orotraheala si asistare ventilatorie ( 0,5g Tiopental in 500ml glucoza 5%, pev 10 pic /miN) .
6 Tratamentul edemului cerebral
Pentru diminuarea edemului cerebral se utilizeaza urmatoarele metode:a. administrarea de glucocorticoizi :
- Dexametazona 10mg i.v. ,

- Metilprednisolon 60mg i.v. ,

- Hidrocortizon hemisuccinat 300mgi.v b. administrare de solutii hiperosmolare:
- Manitol 20% 1,5-2 g /kgc. Efectul este rapid si dureaza cateva ore. Se administreaza Manitol 20% 500-1000ml/24ore .
- Uree 1-5 g/kgc i.v.

- Glicerol 1,5g/kgc administrat oral .

Greata si varsaturile sunt frecvent intalnite. c. hiperventilatia este o metoda rapida de scadere a tensiunii intracraniene, dar efectul este tranzitor.
7. Reexaminare clinica si examen neurologic complet
- Anamneza completa:
- istoric recent de traumatism cranian; utilizare de medicamente , droguri
- istoric de diabet, convulsii, hipertensiune, ciroza, afectiuni renale, tulburari neurologice, expunere la toxice ( ex. Monoxid de carboN)

- Reexaminare clinica

- Examen neurologic complet
- Investigatii paraclinice care sa confirme etiologia comei si complicatiile asociate.
8. Alte masuri terapeutice aplicabile la pacientii in coma

-Tratamentul hipertensiunii arteriale

- administrarea de substante hipotensoare : Nitroprusiat, Labetolol, Nifedipina.
Sunt de evitat : Rezerpina, Alfa metil dopa , Guanetidina, Diazoxid, Hidralazina.
- administrarea de diuretice: Furosemid i.v.
La pacientii varstnici sau cunoscuti cu HTA nu se va scadea TA cu mult sub nivelul anterior stiut; se va mentine TA~ 170/100 mmHg datorita riscului de agravare a ischemiei cerebrale.
- Tratamentul antibiotic
Infectia poate agrava o coma de alta origine . Inaintea inceperii tratamentului antibiotic , se recomanda prelevarea de sange pt. hemoculturi , eventual si punctie lombara cu examen complet al LCR.
- Tratamentul hipertermiei/hipotermiei
Hipertermia va fi tratata initial prin mijloace fizice( impachetari recI) si medicamentos.
La pacientii cu hipotermie se va practica incalzirea progresiva astfel incat sa se mentina o temperatura centrala de peste 35 grade.
- Rechilibrarea hidro-electrolitica si acidobazica
Pentru tratamentul riguros al unui dezechilibru hidro-electrolitic sau acidobazic sunt absolut necesare investigatiile de laborator. Atit acidoza cat si alcaloza metabolica severa pot antrena tulburari cu risc vital, dar evolutia rapid mortala este corelata mai ales cu acidoza metabolica. Administrarea de bicarbonat de sodiu 1 mEq/kgc ( 1ml/kgc din solutia molara 84%0 ) in p.e.v se impune cand pH< 7,1, astfel incat pH sa creasca peste 7,2.
Plasarea unei sonde urinare si monitorizarea diurezei este indispensabila pentru o corecta echilibrare hidrica la toti pacientii in coma.
- Controlul starii de agitatie
La bolnavii agitati se va evita administrarea medicatiei sedative atita timp cat diagnosticul nu este stabilit. Uneori bolnavul se linisteste dupa plasarea sa intr-o camera linistita , cu o persoana apropiata alaturi. Dupa precizarea diagnosticului se pot utiliza tranchilizante minore ( ex. Haloperidol 1mg de 2 ori /zi, crescand doza la nevoiE).
- Protejarea globilor oculari
Daca globii oculari raman partial sau complet deschisi , dupa 4-6 ore pot sa apara leziuni erozive corneene care se vor suprainfecta bacterian. Preventiv se va folosi o pomada oftalmica si se va asigura inchiderea pasiva a pleoapelor , ingrijirile locale fiind repetate la fiecare 12 ore cat timp persista coma.
9.Tratamentul complicatiilor si leziunilor asociate (ex. fracturI)

10. Tratament specific - in functie de etiologie

TRANSPORTUL UNUI BOLNAV IN COMAa. Decizia de transport a unui pacient comatos se ia numai dupa tentativa de reabilitare a starii ventilatorii (IOT) si a celei hemodinamice. b. Pe timpul transportului va fi asezat in pozitie de siguranta si se vor lua masuri de prevenire a caderilor si traumatismelor .
Asezarea bolnavului in pozitie de siguranta constituie primul gest atunci cand nu exista detrese vitale ( stop cardiac, stop respiratoR).
Obiectivele acestei manevre sunt:
- protejarea cailor aeriene de riscul inhalarii de continut gastric
- permiterea circulatiei aerului in caile aeriene superioare
- favorizarea circulatiei cerebrale in caz de hipotensiune arteriala.

Tehnici: 1. decubit dorsal simplu

2. decubit dorsal decliv

1. pozitia laterala de securitate

1. Decubit dorsal simplu
Pacientul este culcat pe un plan neted, pe spate, capul este intors intr-o parte( daca nu se suspicioneaza leziuni ale coloanei cervicalE). Pozitia asigura o protectie imperfecta impotriva aspirarii de continut gastric, dar protejeaza creierul in timpul unei hipotensiuni arteriale.
2. Decubit dorsal decliv
Pozitie asemanatoare cu precedenta, dar planul este inclinat astfel incat capul sa fie mai jos decat restul corpului. Desi favorizeaza regurgitatia pasiva , aceasta pozitie ofera o buna protectie contra inhalarii continutului gastric si a colapsului tensional.
3. Pozitia laterala de securitate
Pacientul fiind asezat pe un plan neted, pe spate, salvatorul ia unul din membrele superioare ale bolnavului si il intinde perpendicular fata de axul corpului. Apoi salvatorul va intinde membrul inferior situat de aceeasi parte in axul corpului si flecteaza cealalta gamba a bolnavului astfel incat partea dorsala a piciorului sa vina in contact cu moletul celeilalte gambe ( intinsE).c. Personalul medical ce insoteste bolnavul va contacta prealabil spitalul furnizand informatiile examenului clinic initial.d. Transportul optim presupune ca:
- bolnavul potrivit

- sa ajunga la spitalul potrivit

- in timpul potrivir

- cu mijlocul de transport potrivit

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor