Cancerul colorectal reprezinta o problema de sanatate publica, avand in vedere ca in multe tari europene este primul pe lista neoplaziilor. Chiar daca neoplasmul pulmonar predomina la barbati, iar cel ginecologic la femei, insumarea pe cele doua sexe face ca, in multe state, neoplasmul colorectal sa fie prima cauza de malignitate.
Epidemiologie
In Franta este pe primul loc (15% din totalul cancereloR), iar in Romania este primul dintre cancerele digestive. Frecventa cancerului colorectal variaza cu zona geografica, fiind foarte frecvent in Europa si SUA, dar mai putin frecvent in America de Sud si Africa. Aceste diferente geografice tin in primul rand de obiceiurile alimentare si in oarecare masura de factori genetici.
Incidenta acestui cancer este de aproximativ 30-40 la 100000 de locuitori in tarile din Europa de vest, iar in Romania de aprox. 10/100000 locuitori (cu oarecare rezerve asupra raportariI).
Privitor la raportul dintre sexe, pentru colon, este aproape egal, iar pentru rect, el este in defavoarea barbatilor (B/F aprox. 1,5-2/1).
Problema speciala a acestui cancer este ca el este oarecum prevenibil, deoarece la ora actuala este clar stabilita filiatiunea neoplasmului (adenom-carcinoM), astfel ca depistarea endoscopica activa a polipilor si indepartarea lor vor preveni aparitia. De asemenea, este cunoscut rolul factorului genetic (sindromul LyncH) in aparitia neoplaziei de colon.
Etiopatogenie
Pentru neoplasmul de
colonul simptomatic" class="alin2">colon sunt stabiliti mai multi factori implicati in producerea lui. Astfel exista:
-rolul factorilor alimentari
-rolul (discutabiL) al acizilor biliari
-rolul starilor predispozante.
A)Factorii alimentari sunt implicati in etiopatogenia acestui neoplasm (pe baza unor studii epidemiologicE), considerandu-se ca protectori consumul de verdeturi,
dieta cu fibre, calciul si vitaminele. Factori alimentari negativi sunt considerati: excesul de grasimi animale si proteine,
carnea rosie, alcoolul si aportul caloric excesiv.
B)Rolul acizilor biliari in etiopatogenie ramane discutabil, dar exista studii experimentale care le arata implicarea. Unele studii epidemiologico-clinice au aratat o relatie intre colecistectomie si cresterea frecventei neoplasmului de colon (mai ales de colon drepT). Aceste studii isi asteapta confirmarea.
C)Starile predispozante pentru neoplasm de colon se considera a fi:
-polipii colo-rectali
-polipoza colica familiala
-bolile inflamatorii ale colonului (rectocolita ulcero-hemoragica si boala Crohn cu evolutie indelungatA)
-predispozitia familiala
-sindromul Lynch.
Polipii colo-rectali reprezinta o situatie frecventa in practica gastroenterologica, astfel ca aproape 10% din persoanele de 50 de ani si pana la 30% din persoanele de peste 70 de ani prezinta polipi colonici. Acesti polipi pot fi: adenomatosi (adenoamE) si hiperplazici.
Polipii adenomatosi (polipi adevaratI) sunt de mai multe tipuri histologice: tubulari, tubulo-vilosi si vilosi. Cel mai mare potential de malignizare il au polipii vilosi, iar cel mai mic cei tubulari. Polipii hiperplazici (inflamatorI) nu au potential de malignizare.
Evolutia polipilor spre malignitate pare a tine de factori genetici (familialI), factori metabolici (efectul co-carcinogen al acizilor biliarI) si factori alimentari (efectul negativ al lipsei verdeturilor si fibreloR). Polipii au un risc
malign cu atat mai mare, cu cat au dimensiuni mai mari (in general cei peste 2 cm diametruL), cu cat sunt mai numerosi si au la
biopsie displazie mai severa. Pornind de la aceste premise privind relatia polip-neoplasm, sunt necesare descoperirea prin colonoscopie a polipilor si realizarea polipectomiei endoscopice, realizandu-se astfel cea mai buna profilaxie a neoplasmului recto-colic.
Polipoza colica familiala reprezinta o situatie patologica cu caracter genetic, caracterizata prin prezenta a mai mult de 100 de polipi in rectocolon, ce apar inaintea varstei de 30 de ani. Transmiterea genetica este autosomal dominanta, iar evolutia polipilor spre cancer este regula. De aceea, sunt necesare cercetarea activa a transmiterii in familiile afectate a acestui defect si realizarea colectomiei totale cat mai precoce, inainte de aparitia malignizarii.
Bolile inflamatorii ale colonului cu evolutie indelungata cresc riscul de neoplasm de colon. Acest risc este de aproximativ 10% dupa 25 de ani de evolutie a rectocolitei ulcerohemoragice (riscul incepe sa devina semnificativ doar dupa mai mult de 10 ani de evolutie a boliI). Riscul este mai mic in caz de boala Crohn cu evolutie indelungata.
Predispozitia familiala - reprezinta un risc crescut pentru descendentii unei familii cu cancer de colon (cresterea frecventei cancerului de 2-3 ori pentru rudele de gradul intaI).
Sindromul Lynch sau cancerul colorectal nonpolipoidal ereditar (fara trecerea prin faza de polip si cu implicare ereditara importantA) se caracterizeaza prin prezenta la mai multi membri ai unei familii, aparitia la varsta tanara a cancerului si asocierea, deseori, cu alte neoplazii (cel mai adesea
ovar si endometrU). Criteriile Amsterdam pentru diagnosticul de sindrom Lynch sunt: cel putin 3 membri ai unei familii cu diagnosticul (histologiC) de carcinom colonic, dintre care unul sa fie ruda de gradul I, la o generatie transmiterea sa se faca la doua generatii succesive si cel putin la un caz diagnosticul de cancer sa fi fost pus sub 50 de ani.
Elementele care sugereaza ca este un sindrom Lynch sunt descoperirea unui neoplasm de colon la varsta tanara si agregarea familiala. In acest sindrom, neoplasmul este adesea situat in colonul drept si poate fi sincron (neoplasm cu alta localizare existand in acelasi timP) sau metacron .
Anatomie patologica
Mai mult de jumatate din cancerele de rectocolon sunt situate in rectosigmoid. In ceco-ascendent apar aprox. 20% din cazuri. Histologic, cancerele de colon sunt adenocarcinoame, care macroscopic pot fi vegetante, ulcero-vegetante sau stenozante.
Stadializarea neoplasmului de colon se face fie in sistemul TNM (tumora-nodul-metastazA) sau, mai frecvent, dupa clasificarea Dukes, in urmatoarele stadii (A,B,C si D):
-stadiul A - tumora localizata la mucoasa;
-stadiul B1 - tumora ce ajunge la musculara proprie;
-stadiul B2 - tumora invadeaza intreg peretele colonului
(fara afectare ganglionarA)
-stadiul C - tumora cu prinderea ganglionilor loco-regionali;
-stadiul D - metastaze in organe la distanta.
Supravietuirea postchirurgicala depinde de stadiul Dukes in momentul interventiei, ea fiind la 5 ani de aprox.90% in stadiul A si de aprox. 50% in stadiul C.
Tablou clinic
Tabloul clinic al cancerului de colon este relativ sugestiv in formele avansate de boala.
Semnele cele mai tipice sunt: rectoragia, tulburarile de tranzit, sindromul subocluziv, sindromul anemic.
Rectoragia este un semn important si apare mai ales in neoplasmele cu localizare stanga (este rara in neoplasmul de cecoascendenT). In functie de localizarea neoplasmului, sangele poate fi rosu, visiniu, poate sa fie amestecat cu scaunul, sa-l tapeteze; poate fi doar emisie de scaun sau scaun cu glere. De mare importanta practica este atitudinea pacientului si mai ales a medicului in fata unei rectoragii. Astfel, rectoragia la pacientul adult si varstnic va fi considerata intotdeauna ca posibil maligna si doar dupa excluderea unei cauze serioase se va considera posibilitatea unei boli hemoroidale sau a unei fisuri anale. Folosind aceasta strategie vom avea o sansa mai mare de a descoperi in timp util un neoplasm si de a nu intarzia nejustificat prin supozitia prezentei unor hemoroizi.
Tulburarile de tranzit pot sugera uneori un neoplasm de colon. Constipatia rebela si exacerbata poate sugera un neoplasm de colon stang, iar
diareea poate aparea in neoplasmul colonului drept. Bineinteles ca nu orice tulburare de tranzit poate sugera un neoplasm, dar impreuna cu alte semne, mai ales la un varstnic, poate reprezenta un semnal de alarma.
Sindromul subocluziv, cu oprire intermitenta si incompleta a tranzitului fecalo-gazos, poate ridica suspiciunea de neoplasm de colon.
Sindromul anemic poate fi un semn de neoplasm de colon. Anemia este de tip feripriv (hipocroma, microcitarA) putand fi o anemie usoara sau moderata. Nu este obligatoriu sa fie precedata de rectoragie, deoarece pierderile microscopice sunt frecvente. Dar, in fata unui sindrom anemic fara o pierdere sanguina vizibila, trebuie ca medicul sa se gandeasca la o pierdere microscopica prin colon si deci la un neoplasm .
Neoplasmul de colon este adesea complet asimptomatic, mai ales in stadiile incipiente. Satisfactia descoperirii de catre medic a unei mase tumorale abdominale (neoplasm avansaT) sau a unui ficat tumoral metastatic este nula, deoarece cazul este de obicei depasit terapeutic.
Din nefericire, exista, totusi, cazuri la care diagnosticul de neoplasm de colon se pune cu ocazia unei interventii de urgenta pentru ocluzie intestinala.
Diagnostic
Diagnosticul neoplasmului rectocolonic se face prin urmatoarele mijloace diagnostice:
-rectoscopia rigida
-rectosigmoidoscopia flexibila
-colonoscopia
-irigografia
-testul hemocult.
Rectoscopia rigida necesita un rectoscop rigid, metalic si permite examinarea a aprox. 20-25 cm din rectosigmoid. Aparatul nu este scump, tehnica nu este dificila si permite un diagnostic de cancer rectal. Impreuna cu tuseul anal si anoscopia (care diagnostica patologia canalului anal si a ampulei rectalE), poate evalua corect regiunea distala a tubului digestiv.
Rectosigmoidoscopia flexibila utilizeaza sigmoidoscopul flexibil (fibroscopuL) pentru diagnostic. Permite evaluarea exacta a colonului stang (cel mai adesea pana la unghiul splenic al colonuluI), locul unde se afla 70-80% din neoplasmele de colon. Tehnica este relativ facila, pregatirea pacientului se poate face doar cu clisme (2 clisme cu EnemaX), iar disconfortul pacientului nu este foarte mare (examenul se face si ambulatoR).
Colonoscopia este metoda ideala de examinare a colonului, deoarece poate vizualiza orice leziune in colon si permite preluarea de biopsii. Permite si masuri terapeutice, cum ar fi polipectomia endoscopica (profilaxie secundara a neoplasmului de coloN). Colonoscopia este o tehnica medicala laborioasa, relativ scumpa, cu disconfort pentru pacient (relativ dureroasA) si o pregatire a colonului speciala (purgatie cu 3-4 litri de Fortrans in preziua examenuluI). Este singura care poate evidentia leziuni vasculare ale colonului (angiodisplazia colonuluI),
anemia neexplicata, si poate face si hemostaza endoscopica.
Irigografia evidentiaza colonul prin opacifierea retrograda a colonului cu substanta baritata. Tehnica in dublu contrast (utilizand si aeR) este utila. Nu permite biopsie din leziunile suspecte si nu permite masuri terapeutice (polipectomiE). Tehnica a fost metoda cea mai raspandita de evaluare a colonului, dar are o sensibilitate diagnostica net inferioara colonoscopiei. Metoda este tot mai mult inlocuita de colonoscopie, odata cu cresterea numarului de centre de endscopie de calitate.
In perspectiva, se anticipeaza, folosirea CT spiral ("Colonoscopie virtuala" sau colonografie CT), pentru reconstructia colonului si care sa permita diagnosticul patologiei de tip neoplasm sau polipi mari.
De asemenea in unele centre dedicate ecografia transabdominala si mai ales hidrosonografia pot in unele cazuri sa diagnostice neoplasmul de colon avansat. Echoendoscopia (ecografia transrectalA) permite aprecierea extensiei in straturi a neoplasmului si se foloseste pentru aprecierea extensiei tumorale mai ales in regiunea rectala (ecografie transrectalA).
Testul Hemocult permite determinarea hemoragiilor oculte in scaun. Este un test screenig, populational si se adreseaza persoanelor asimptomatice si care are ca scop descoperirea persoanelor suspecte, ce vor fi supuse apoi examinarilor endoscopice. Testul Hemocult este recomandat se fie facut anual, in general dupa varsta de 50 de ani. Testul Hemocult II, mai modern, nu necesita o pregatire speciala (regim fara carnE) si are o sensibilitate superioara, iar testul hemocult imunologic evidentiaza in scaun prezenta hemoglobinei umane.
Diagnosticul diferential al cancerului de colon
Problemele de diagnostic diferential ale acestei afectiuni sunt date in special de diferentierea rectoragiei. Principalele cauze sunt:
-boala hemoroidala si fisura anala
-boala Crohn
-rectocolita ulcerohemoragica
-diverticuloza colonica
-colita ischemica si colita radica (postradioterapiE)
-angiodisplazia colonica (sangerare predominant in colonul drept, la varstnici, prin leziuni de tip angiomatoS).
In fata unui sindrom anemic, se va cauta daca anemia este de tip feripriv, iar in aceasta situatie, cauza cea mai probabila si mai putin evidentiabila tine de tubul digestiv (esogastric, intestin sau coloN).
Evolutie
Evolutia neoplasmului de colon depinde de momentul descoperii si respectiv operarii. In cazul unui stadiu Dukes A, supravietuirea la 5 ani este de aproximativ 90%, iar in Dukes C de aproximativ 50%. In fata unui neoplasm cu metastaze hepatice (Dukes D), supravietuirea este foarte redusa.
Complicatiile cele mai frecvente ale neoplasmului de colon sunt metastazarea, ocluzia intestinala, perforatia.
Tratament
Tratamentul neoplasmului de colon este cel chirurgical. Interventia se va face cat mai repede, iar tipul de interventie va depinde de localizare. Evaluarea preoperatorie va cuprinde evaluarea extensiei ganglionare cat si a metastazarii pulmonare, hepatice sau peritoneale.
Chimioterapia postchirurgicala este indicata pacientilor din stadiile Dukes B2 si C. Se folosesc scheme ce contin 5 fluoro-uracil, asociat cu acid folinic (sau cu levamisoluL). Avand in vedere cresterea supravietuirii postchimioterapie, este indicat ca, dupa chirurgie, pacientul sa fie trimis pentru continuarea tratamentului la medicul oncolog.
Radioterapia se adreseaza in special cancerului rectal, care, prin pozitia in micul bazin, nu poate fi intotdeauna corect rezecat (cu evidare ganglionarA).
Profilaxia cancerului colonic reprezinta o cerinta actuala a medicinei, avand in vedere locul fruntas al acestui neoplasm in lume.
-profilaxia primara consta din masurile de educatie alimentara care se intind pe un numar mare de ani si care constau din educatia populatiei de a consuma cat mai multe verdeturi, o dieta bogata in fibre (paine integrala, cerealE), calciu si de a reduce grasimile, excesul de proteine (mai ales carne rosiE).
-profilaxia secundara consta in inlaturarea cauzelor ce pot duce la neoplasm colonic, in special descoperirea polipilor si realizarea polipectomiei endoscopice. Descoperirea polipilor in populatia generala este destul de dificila din cauza numarului imens de explorari endoscopice ce ar trebui facute. De aceea, se recomanda teste de tip Hemocult anual sau la 2 ani, dupa varsta de 50 de ani, urmate de colonoscopie la persoanele gasite cu test pozitiv O alta strategie este realizarea unei colonoscopii de control tot la 5 ani, dupa varsta de 50 de ani. Colonoscopia de supraveghere mai trebuie efectuata la persoanele cu risc crescut de cancer: boli inflamatorii ale colonului, la descendentii persoanelor cu cancer de colon, istoric de polipi colonici.
Screeningul molecular genetic va reprezenta in viitor metoda ideala de profilaxie secundara, prin decelarea mutatiilor genetice predispozante pentru neoplasm de colon.
Screningul cancerului de colon este o metoda costisitoare de descoperire a cancerului in stadii incipiente sau a polipilor colonici, dar este absolut indispensabila daca dorim reducerea mortalitatii prin aceasta boala.
Dupa rezectia chirurgicala a unui neoplasm de colon, se poate utiliza dozarea ACE (antigenul carcino-embrionaR), pentru evidentierea aparitiei eventualelor recidive locale. Urmarirea ecografica (la 3 lunI) si CT (6-12 lunI) in primii 3-5 ani pentru eventualele metastaze hepatice este utila.
Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este
interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii. Termeni
si conditii - Confidentialitatea
datelor
